Principles of Bioethics and Ethical Reasoning

นายวิจิตร เงินมาก อายุ 30 ปี ได้ร ับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้หวัด ใหญ่ ผู้ป่วยร้องขอให้แพทย ์สั่ง ยาปฏิชีวนะให้ ท่านจะตัดสินใจอย่างไร

นายยอดชาย ร ักไทย อายุ 36 เพิ่งทราบ ผลการตรวจเลือด ผลบวก HIV ให้ ปี นายยอดชายขอร้องไม่ให้ท่าน บอกผลการ ตรวจเลือดแก่ภรรยา อ้างว่ายังไม่ พร้อม

นายช่วง หนูสง อายุ

68

ประวัติสูบบุหรี่ วันละ

2

ปี อาชีพท าสวน มี ซองมาตั้งแต่อายุ ประมาณ

20

ปี มีอาการไอ หอบ และเหนื่อย ง่าย ได้ร ับการวินิจฉัยว่าเป็น

COPD

มา ประมาณ

1

ปี เคยถูกร ับตัวไว้ในโรงพยาบาล และถูกใส่เครื่องช่วยหายใจมาแล้ว

4

คร ั้ง เนื่องจาก

respiratory failure

อยู่โรง พยาบาลคร ั้งละประมาณ 1 เดือน ขณะนี้

functional class III-IV

คร ั้งนี้ถูกร ับไว้ด้วยเรื่อง

severe pneumonia

และ

respiratory failure

ไม่รู้สึกตัว อยู่ โรงพยาบาลมาประมาณ ร ักษาด้วย

antibiotics 4

สัปดาห ์ ได้ร ับการ เปลี่ยนมาหลายชนิด คร ั้งสุดท้ายได้

ciprofloxacin, bronchodilator

และ

supportive ventilator

ผู้ป่วยยังไม่รู้สึก ตัว และยังมี

moderate hypoxemia

และ

hypercapnia

    

สถานการณ์ปัญหาจริยธรรม ของแพทย ์

สถิติการฟ้องร้องที่แพทยสภา สื่อมวลชน การกระพือโหมความรู้สึกของ มวลชน การแพทย ์เป็นธุรกิจ การสู้ความกันในศาล เริ่มเป็น หนทางของรายได้

ประเด็นปัญหาการฟ้องร้องที่

     

แพทยสภา

โฆษณาการประกอบวิชาชีพเวช กรรมหรือสถาน พยาบาลในลักษณะโอ้อวดเกิน ความจริง ไม่ค านึงถึงความปลอดภัยและ ความสิ้นเปลือง ของผู้ป่วย การท าแท้ง ออกใบร ับรองแพทย ์เท็จ ขาดความร ับผิดชอบในการ

“

ฉันไม่ต้องการให้เธอเป็น หมอ เท่านั้น แต่ ต้องการให้เป็นคนด้วย

”

Ethics

• Sciences of conduct and behavior • Sciences of decision-making - General ethics - Professional ethics Religion Culture

Virtue

Wisdom Tradition

Ethics

Belief Value

Ethics

is about

dilemma

and the

reasons

that we give for our choice of action “should do, ought to do”

Ethical Theories • Deontology (deon = duty) Goal is thought to be the fulfillment of one’s duties or the carrying out of obligations • without regard to one’s desire Consequentialism/Utilitarianism Actions are good or bad based upon their • consequences Virtue ethics

Medicine is about that is the best For the patient

Doing the right thing

has not only a factual but also a moral dimension for the patient

In real life : • Deciding what to do in real life can be complicated • No easy answer • We live in an ethically diverse society • We cannot be saints all the times

Primary Goal of Bioethics “to enhance clinicians’ performance or ability to care for patients and family, leading to better quality of care”

Bioethics • Doing good, avoiding harm • Provides a process to think through complex problems, balance competing needs, views, opinions, values and beliefs • Provides support to reduce moral distress • Provides education on ethics models and techniques • Provides education on relevant legal and policy issues • Dependent on context/culture

The Core Ethical Questions Question 1 :

What does the patient wants ?

(Autonomy)

Question 2 :

What can be done for the patient and what are benefits and harms?

(Benificence / Non-maleficence)

Question 3 :

Are the patient’s requests fair and able to be satisfied?

(Justice)

Principles of Bioethics • Autonomy • Beneficence • Non-maleficence • Justice

Autonomy • Providing patient with information • Enabling patients to make informed medical choices • Respecting patient’s right to refuse treatment • Ensuring openness with patients • Maintaining patient privacy • Helping restore patient’s independence

Some Bioethics Issues • Informed consent • Confidentiality • Truth telling • Withholding information • Substitution decision-making • Refusal of treatment • Advanced directives • Maternal-fetal conflict

Some Bioethics Issues • Double effects • Withholding life-sustaining treatment • Medical futility • Mistake • Conflict of interest • Palliative care • Resource allocation • Research ethics

The Ethical Decision Procedure 1. Recognize that the case raises an important ethical problem 2. What is the dilemma ?

What is the problem that has to be solved?

3. What are the alternatives?

Determine reasonable alternative courses of action

The Ethical Decision Procedure 4. What are the key consideration?

5. Decide on a resolution to the problem 6. Consider your choice critically When would you be prepared to alter it?

Consider the options of others Know your resources

Analytic Framework Medical factors Patient Preference Quality of life Contextual features

Medical Factors • How was the diagnosis made?

• Does it fulfill any of the goals of treatment?

• What are the treatment alternatives • Is the proposed treatment useless?

• What is the prognosis?

Patient Preferences • What does the patient want?

• Does the patient have the capacity to decide? If not, who will decide for the patient?

• Do family members feel?

Quality of Life • Quality of residual life • What is the patient’s subjective acceptance of likely quality of life?

• What are the views of the care providers about the quality of life?

• Less than minimal?

Contextual Features • Social, legal, economic, and institutional circumstances • Cultural belief • Support system and availability e.g. inability to pay for treatment, inadequate social support

The Ethics Decision Procedure 7. Action required :

Do the right thing!