Transcript Automonitoreo Dr. Commendattore
Automonitoréo de glucosa y cetonas, su utilidad clínica.
HOSPITAL PRIVADO Córdoba, Argentina - 03 de Junio de 2011
DR. VICTOR COMMENDATORE Especialista en Endocrinología Master en Diabetes Jefe del Sevicio de Endocrinología, Diabetes y Nutrición, Hospital San Martín de Paraná – ER Vocal Titular de la SAD Expresidente del Cap. Litoral de la SAD •
Quien diserta, no presenta conflictos de interés.
Evolución tecnológica para el Control de la Diabetes
Bombas de Insulina Sensor de Glucosa Experimentación con la Orina Insulina en inyecciones 1776 1900s 1922 Tiras para pruebas de orina 1977 1978 Tiras para medir las Glucemia (y glucómetro-reflectómetro) 1999 Reempla zo de la Célula b Páncreas Artificial José Costa Gil
Concepto sobre automonitoreo
El automonitoreo es un procedimiento que se acuerda entre el médico y el paciente, para obtener información respecto al estado metabólico en diferentes situaciones, y sustentar las decisiones mediatas e inmediatas por parte del paciente y del equipo de salud dirigidas a alcanzar el mejor control posible y al que
debe acceder
indicación precisa.
toda persona con una
OPINIONES Y RECOMENDACIONES
Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas – SAD 2010
Objetivos
o Conocer diariamente, en forma inmediata los niveles de glucosa y de cetonas, para evaluar el grado de control metabólico y establecer ajustes en el tratamiento.
A En horarios preestablecidos, B Ante situaciones de riesgo potencial.
o Valorar la relación entre la glucosa, las cetonas y el tratamiento.
o Educar a través del registro de la información y acordar estrategias de tratamiento entre el paciente y el equipo de salud con base en los resultados que se obtienen.
OPINIONES Y RECOMENDACIONES
Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas – SAD 2010
Objetivos
o o o Integrar al paciente con el equipo terapéutico para que tenga una participación activa en el control y el tratamiento de su enfermedad; Generar auto confianza y autonomía, ya que permite corregir o afianzar conductas para la toma de decisiones.
Facilitar la comunicaci ó n entre el equipo de salud, el paciente y su entorno.
OPINIONES Y RECOMENDACIONES
Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas – SAD 2010
Deberíamos saber donde estamos, hacia donde vamos y por que lo hacemos…
KUMAMOTO,
Establece umbrales para inicio y progresión de MA HbA 1c % > 6.5% GA > 110 mg / dl GPP > 180 mg / dl Motoaki Shichiri et al: Long-Term Results of the Kumamoto Study on Optimal Diabetes Control in Type 2 Diabetic Patients, Diabetes Care 23 (Suppl. 2): B21–B29, 2000
RECOMENDACIONES PARA ADULTOS CON DM:
CONTROL GLUCEMICO capilar • Pico de glucosa posprandial en plasma capilar 1 - 2 hrs. luego del inicio de la ingesta 180 mgr / dl.
Standards of Medical Care in Diabetes, Position Statement, American Diabetes Association, Diabetes Care, Vol. 33, S11-61, Supp. 1, 2010
En los servicios de salud en los que no se cuente con Hb A1c, o su determinaci
ó
n para evaluar el grado de control de la DM no sea totalmente confiable, se deber
í
a aumentar la frecuencia del AMG y realizarlo en lo posible con gluc
ó
metros.
OPINIONES Y RECOMENDACIONES
Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas – EN PRENSA
MONITOREO DE LA GLUCEMIA EN DM 1
DCCT y MA
CONVENCIONAL INTENSIFICADO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6 años de seguimiento promedio The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. NEJM 14, 329:977-986, 1993
DCCT, Reducción del Riesgo de MA
D C C T T I T C
Prev. 1a RD RR % 76 IC 95% 62-85 Prev. 2a RD RR % 54
RR = Reducción de Riesgo
IC 95% 39-66 Desarr. RDP y NP Severa RR % IC 95% Aparición microalb.
RR % IC 95% 47 14-67 39 21-52 Aparición macrop.
RR % IC 95% 54 19-74
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. NEJM 14, 329:977-986, 1993
CONTROL GLUCEMICO DURANTE EL EDIC
(Epidemiology of Diabetes interventions and complications)
12 Grupo Convencional Grupo Intensivo 10 8 6 p<0.001 p<0.001 p<0.001p=0.002 p=0.04 p=0.08 p=0.04 p=0.58 p=0.83
DCCT Cierre 1 2 3 4 5 6 7 8 Años de EDIC The Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study: Sustained Effect of Intensive Treatment of Type 1 Diabetes Mellitus on Development and Progression of Diabetic Nephropathy, JAMA 290: 2159-2167, 2003
DCCT / EDIC, Reducción del Riesgo de ND
8 años pos DCCT DCCT Inten.
DCCT Conv.
Nuevos casos de Microalb.
RR % IC 95% P 59 39-73 < 0.001
Nuevos casos de Macroalb.
RR % IC 95% P 84 67-92 < 0.001
Creatinina > 2 mg / dl Diálisis y Transplante N° 5 19 P < 0.004
N° 4 7 P NS
RR = Reducción de Riesgo The Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study: Sustained Effect of Intensive Treatment of Type 1 Diabetes Mellitus on Development and Progression of Diabetic Nephropathy, JAMA 290: 2159-2167, 2003
MONITOREO DE LA GLUCEMIA EN DM 1 The Northern California Kaiser Permanente Diabetes
registry: estudio de cohorte, n=24.312, estudió la asociación entre AMG en 1996 y la 1er HbA1c en 1997.
• El AMG ≥ 3/día en DM1, se asoció con mejoría clínica y estadística del control glucémico, en relación al AMG menos frecuente (HbA1c -1%, P=<0,0001)
Karter AJ, et al: Self-monitoring of blood glucose levels and glycemic control: the Northern California Kaiser Permanente Diabetes registry. Am J Med 111:1–9, 2001
MONITOREO DE LA GLUCEMIA EN DM 1
El AMG debe realizarse tres o más veces al día en pacientes con multiples dosis de insulina o bomba de infusión
Standards of Medical Care in Diabetes, Position Statement, American Diabetes Association, Diabetes Care, Vol. 31, S12 – 54, 2008
FRECUENCIA Y MOMENTOS PROPICIOS DEL AMG EN DM1
• FRECUENCIA La cantidad diaria mínima indispensable es de 3.
• CUANDO LOS CONTROLARÍAN USTEDES?? • MOMENTOS PROPICIOS Estos serán antes del desayuno, almuerzo y cena; agregando si se estimara necesario, antes de la merienda, 1 o 2 horas desde el comienzo de las comidas, en horarios nocturnos, antes, durante y después del ejercicio, ante la sospecha de hipo o hiperglucemia, etc.
OPINIONES Y RECOMENDACIONES
Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas – SAD 2010
FRECUENCIA Y MOMENTOS PROPICIOS DEL AMG EN DM1
CONTROLES SUGERIDOS
o Paciente estable: (1.100 al año), mínimo 3 controles diarios o Paciente lábil, con dosis múltiples de insulina: mínimo 5 controles diarios (1.825 al año), o Paciente en tratamiento con infusor: controles diarios (1.825 al año).
mínimo 5
OPINIONES Y RECOMENDACIONES
Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas – SAD 2010
AUTOMONITOREO DE CETONAS
SINTESIS DE CUERPOS CETONICOS
Trigliceridos Lipasa H. sensible NEFA Glicerol Acetil-CoA 2Acetil-CoA Acetoacetil-CoA Acetoacetato Acetona 1 - 1 6 - 1 ß-OHB
Monitoreo de la ceto-acidosis diabética
T.M. Wallace T.M. and Matthews D.R. Review, Recent advances in the monitoring and management of diabetic ketoacidosis. From the Oxford Centre for Diabetes, Endocrinology and Metabolism, Churchill Hospital, Oxford, UK. Q J Med, 97: 773–780, 2004
Monitoreo de la ceto-acidosis diabética
T.M. Wallace T.M. and Matthews D.R. Review, Recent advances in the monitoring and management of diabetic ketoacidosis. From the Oxford Centre for Diabetes, Endocrinology and Metabolism, Churchill Hospital, Oxford, UK. Q J Med, 97: 773–780, 2004
Guia para el uso ambulatorio de monitores de cetonas
chequear cetonas con G > 15 mmol/l (270 mgr/l) ß-OHB < 1.0
*
ß-OHB 1.1–3.0
ß-OHB > 3 Valorar Tto. G.
* mmol / l G= glucosa C= cetonas IR=insulina Rápida
Adicionar IR + Abundante agua Rechequear G y C a la hora Adicionar IR + abundante agua + control médico urgente Si G y C bajaron, Rechequear cada hr.
hasta C < 1.0
Si no bajaron, IR + control médico > 3.0 control médico urgente
T.M. Wallace T.M. and Matthews D.R. Review, Recent advances in the monitoring and management of diabetic ketoacidosis. From the Oxford Centre for Diabetes, Endocrinology and Metabolism, Churchill Hospital, Oxford, UK. Q J Med, 97: 773–780, 2004
MONITOREO DE LA GLUCEMIA EN DM 2 En no insulinotratados
MONITOREO DE LA GLUCEMIA EN DM 2 Estudio observacional longitudinal con revisiones cada año por 5 años, relacionando AMG si o no y Hb A1c, n 1.286 al inicio y 531 al final 0 2 4 6 8 10
Hb A1c BASAL REVISION 1 REVISION 2 REVISION 3 REVISION 4 REVISION 5 Dieta, sin AMG Dieta, con AMG HO, sin AMG HO, con AMG Insulina, sin AMG Insulina, con AMG En el inicio, 70% de los pacientes realizaban AMG entre 2 y 7 a la semana, media de 4. Los datos longitudinales y transversales no mostraron diferencia estadística entre usuarios y no usuarios.
Davis W. et al: Is Self-Monitoring of Blood Glucose Appropriate for All Type 2 Diabetic Patients? The Fremantle Diabetes Study, Diabetes Care 29:1764-1770, 2006
MONITOREO DE LA GLUCEMIA EN DM 2 Estudio randomizado, prospectivo, abierto, de tres brazos paralelos, relacionando HbA1c cada 3 meses
0 12 meses
n 453 intenso AMG + intensa intervención en CEV (150) DM2 sin insulina con AMG (151) grupo control (152) Control Vs. AMG de < intensidad Control Vs. AMG de > intensidad + motivación intensiva - 0.14 % (IC 95 % - 0.35 a 0.07) - 0.17 % (IC 95 % - 0.37 a 0.03) PUB-MED: Farmer A. et al, Blood glucose self-monitoring in type 2 diabetes: a randomised controlled trial. Health Technol Assess. 2009 Feb;13(15):iii-iv, ix-xi, 1-50.
MONITOREO DE LA GLUCEMIA EN DM 2 En no insulinotratados
MONITOREO DE LA GLUCEMIA EN DM 2 The Northern California Kaiser Permanente Diabetes
registry: estudio de cohorte, n=24.312, estudió la asociación entre AMG en 1996 y la 1er HbA1c en 1997.
• El AMG con cualquier frecuencia, en DM2 no farmacológicamente tratados, se asoció con una reducción en la HbA1c del 0,4%, comparado con aquellos sin AMG (P<0,0001) • El AMG al menos 1/día en DM2 farmacológicamente tratados, se asoció con mejoría clínica y estadística del control glucémico, en relación al AMG menos frecuente (HbA1c -0,6%, P=<0,0001)
Karter AJ, et al: Self-monitoring of blood glucose levels and glycemic control: the Northern California Kaiser Permanente Diabetes registry. Am J Med 111:1–9, 2001
MONITOREO DE LA GLUCEMIA EN DM 2
REVISION: AMG en DM2 no insulinizados
• n 1.285 DM que no usaban insulina, desde 6 estudios randomizados – prospectivos.
• HbA1c -0,39% (IC 95% -0,56 / -0,21) P <0,001, respecto a quienes no realizaron AMG.
UKPDS: RRR de MA fue de un 37% por cada 1% de descenso de la HbA 1c (IC95% 33-41%, P<0.0001), -0,39% = RRR 15% Welschen L. et al: Self-Monitoring of Blood Glucose in Patients With Type 2 Diabetes Who Are Not Using Insulin A systematic review , Diabetes Care 28:1510-1517, 2005
MONITOREO DE LA GLUCEMIA EN DM2 AMG en tratados sin insulina, Revisión y metanálisis Quince estudios, N = 3270 Reducción de la HbA1c entre con y sin AMG: 0.31% (IC 95% 0.44 a 0.17) Falta de deteccíon de la hipoglucemia: RR 2.10, (IC 95% 1.37 a 3.22) AMG más frecuente Vs. menos frecuente no mostró cambios significativos de la HbA1c: 0.21% (IC 95% - 0.57 a 0.15) CONCLUSIÓN: el AMG se asoció con mejor control glucémico, no habiendo mejoría a mayor frecuencia Sabin A. et al, Self-monitoring of blood glucose in non-insulin treated patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis Current Medical Research & Opinion Vol. 25, No. 12, 2009, 2903–2913
MONITOREO DE LA GLUCEMIA EN DM 2 Estudio longitudinal entre nuevos y prevalentes usuarios de AMG
Análisis de la asociación entre DM2 que iniciaron AMG n=16.091
, usuarios previos n=15.347
, y control glucémico como HbA1c, pertenecientes a tres grupos: 1 sin tratamiento farmacológico, 2 HO, 3 Insulina.
EXCLUIDOS: inicios o cambios de medicación, AJUSTADO POR: edad, sexo, frecuencia de insulina, comorbilidades, adherencia, fumar, nivel socioeconómico. CONCLUSIONES: inicialmente el AMG mejora con significación estadística la HbA1c en todos, pero continua beneficiando solo a los farmacológicamente tratados.
Karter A. et al: Longitudinal Study of New and Prevalent Use of Self-Monitoring of Blood Glucose, Diabetes Care 29:1757-1763, 2006
MONITOREO DE LA GLUCEMIA EN DM 2 Estudio randomizado, prospectivo, abierto, de dos brazos paralelos, relacionando HbA1c cada 3 meses n 273 DM2 sin insulina
0
AMG perfil pre y posprandial cada mes
6 meses
AMG perfil pre y posprandial cada 2 semanas
HbA1c no cambió en el grupo de
Bonomo K, et al: Evaluation of a simple policy for pre and post-prandial blood glucose self monitoring in people with type 2 diabetes not on insulin. Diab Res Clin Pract. 2010, 87 (2) 246 251.
The German multicentre RetrOlective Study ‘Self-monitoring of Blood Glucose and Outcome in Patients with Type 2 Diabetes’ (ROSSO, Nº 3.268, 6.5 años de seguimiento retrospectivo): análisis de regresión univariado y multivariado según dos modelos Martin S et al, for the ROSSO Study Group: Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes and long-term outcome: an epidemiological cohort study, Diabetologia, 2006, 49: 271–278
The German multicentre Retrolective Study ‘Self-monitoring of Blood Glucose and Outcome in Patients with Type 2 Diabetes’ (ROSSO): Curvas de Kaplan - Meier para finales fatales y no fatales: a y b toda la población, c y d solo los no insulinotratados Martin S et al, for the ROSSO Study Group: Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes and long-term outcome: an epidemiological cohort study, Diabetologia, 2006, 49: 271–278
MONITOREO DE LA GLUCEMIA EN DM 2
• En los pacientes que usan insulinoterapia no optimizada, terapias no insulínicas o solo planes nutricionales, el AMG puede ser usado para alcanzar los objetivos glucémicos.
Standards of Medical Care in Diabetes, Position Statement, American Diabetes Association, Diabetes Care, Vol. 33, S11-61, Supp. 1, 2010
CONCLUSIONES
• • • • Los resultados dependerán, de cómo las lecturas del AMG hayan sido usadas para modificar el automanejo por parte de los pacientes y el cuidado por el personal de salud.
Los Trabajos Randomizados Prospectivos, no proveyeron algoritmos dependientes del AMG para el mejor manejo de la enfermedad, autoajuste de la medicación, ni modificaron las intervenciones por parte del equipo de salud.
La conclusión es que la evidencia muestra resultados aún controvertidos.
La razón es que el AMG no es más que una herramienta para conducir una intervención terapéutica.
Kolb H et all, Review: On what evidence-base do we recommend self-monitoring of blood glucose? diabetes research and clinical practice 87, 2010, 150 – 156
• El AMG es un procedimiento que se concertará con el paciente de acuerdo al tipo de diabetes, la edad, el estado y la estabilidad metabólica, los objetivos y formas de tratamiento, al modo de vida, adaptado a los hábitos y actividades y a la presencia o no de comorbilidades o complicaciones.
• Su prescripción incluye asimismo, la aceptación por parte del paciente, la enseñanza del método, la implementación y la tutorización.
OPINIONES Y RECOMENDACIONES
Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas – SAD, 2008
FRECUENCIA Y MOMENTOS PROPICIOS DEL AMG EN DM2 ¿USTEDES QUE PROPONDRÍAN?
FRECUENCIA Y MOMENTOS PROPICIOS DEL AMG EN DM2
1
Pacientes en tratamiento con dieta y ejercicio, o más metformina, TZD, análogos del GLP 1, o inhibidores de la DPP IV y sus posibles combinaciones o Con HbA1c dentro del objetivo terapéutico: semana para posprandial la detección de hiperglucemia (104 al año).
o Con HbA1c fuera del objetivo terapéutico: 2 por 1 al día en diferentes horarios ante el inicio o titulación del tratamiento, intercurrencias, tratamientos con drogas que aumenten la insulinorresistencia o alteren la función de la célula beta y cuando no se cuente con HbA1c periódica o confiable (365 al año).
OPINIONES Y RECOMENDACIONES
Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas – SAD 2010
FRECUENCIA Y MOMENTOS PROPICIOS DEL AMG EN DM2
2
Pacientes en tratamiento con dieta y ejercicio más sulfodrogas solas o asociadas a otros agentes orales o Con HbA1c dentro del objetivo terapéutico: se recomienda el AMG diferentes horarios detectar hipoglucemias, e hiperglucemias posprandiales.
o Con HbA1c fuera del objetivo terapéutico: frecuencia a intercurrencias, tratamientos 1 al día posprandiales en esquema “diagonal” inicio con 3 veces por semana como mínimo (156 al año), en diferentes horarios pre y o drogas ajustes que con el objeto de (365 al año), de aumentar su tratamiento, aumenten ante insulinorresistencia o alteren la función de la célula beta y cuando no se cuente con HbA1c periódica o confiable.
en la
OPINIONES Y RECOMENDACIONES
Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas – SAD 2010
FRECUENCIA Y MOMENTOS PROPICIOS DEL AMG EN DM2
3
Pacientes en tratamiento con dieta y ejercicio insulinorrequirentes (una o más dosis de NPH o bifásicas) más agentes orales o Con HbA1c dentro del objetivo terapéutico: en esquema “diagonal” (365 al año).
1 control diario o Con HbA1c fuera del objetivo terapéutico: periódica o confiable, en períodos de titulación o inestabilidad, intercurrencias, tratamientos con drogas que aumenten la insulinorresistencia o alteren la función de la célula beta y cuando no se cuente con HbA1c 2 controles diarios en diferentes momentos pre y posprandiales o al acostarse (730 al año).
OPINIONES Y RECOMENDACIONES
Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas – SAD 2010
FRECUENCIA Y MOMENTOS PROPICIOS DEL AMG EN DM2
4
Pacientes DM2 en tratamiento insulínico optimizado (infusores o dosis múltiples): o AMG igual que en DM1 con este tipo de tratamiento.
OPINIONES Y RECOMENDACIONES
Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas – SAD 2010
MONITOREO DE LA GLUCEMIA POSPRANDIAL
Contribución relativa de la hiperglucemia posprandial y de ayuno a la HbA1c 80 70 60 50 40 30 20 10 0 70% 30% 70% 30% <7.3
GPP 7.3 - 8.4
GPA 8.5 - 9.2 9.3 - 10.2
HbA1c (Quintiles) >10.2
GPP = Glucemia Postprandial; GPA = Glucemia Plasmática en Ayunas Adaptado de Monnier, L, et al, Diabetes Care 2003; 26 (3): 881-885
MONITOREO DE LA GLUCEMIA POSPRANDIAL
El AMG puede ser apropiado para alcanzar los objetivos postprandiales.
Standards of Medical Care in Diabetes, Position Statement, American Diabetes Association, Diabetes Care, Vol. 33, S11-61, Supp. 1, 2010
ASPECTOS ECONOMICOS
COSTO - BENEFICIO
El comercio mundial de los MG y sus descartables ascendía en el año 2002, a 2.700 millones de dólares, con un crecimiento estimado anual del 10 al 12%
Gunn BB, et al. Standarized evaluation of instrument for self monitoring of blood glucose by patients and technologist. Clinical Chemistry 50: N
°
6, 1068-1071, 2004.
Costo total anual por paciente en €, tratamiento con ADOs solamente: 1.934 € con AMG y 1.982 € sin AMG Neeser K and Weber C. Cost Impact of Self-Measurement of Blood Glucose on Complications of Type 2 Diabetes: The Spanish Perspective. Diabetes Technology & Therapeutics, Vol. 11, N
°
8, 509–516, 2009.
Costo total anual por paciente en €, tratamiento con ADOs + Insulina: 3.451
€ con AMG y 4.167
€ sin AMG Neeser K and Weber C. Cost Impact of Self-Measurement of Blood Glucose on Complications of Type 2 Diabetes: The Spanish Perspective. Diabetes Technology & Therapeutics, Vol. 11, N
°
8, 509–516, 2009.
Costo total anual por paciente en CZK, tratamiento con ADOs + Insulina:
Costo por paciente-año en la COHORTE con ADOs
Weber C et al, Impact of self-measurement of blood glucose on complications of type 2 diabetes: economic analysis from a Czech perspective. Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No. 2, 2010, 289–296
Costo total anual por paciente en CZK, tratamiento con ADOs solamente:
Costo por paciente-año en la COHORTE con Insulina + ADOs
Weber C et al, Impact of self-measurement of blood glucose on complications of type 2 diabetes: economic analysis from a Czech perspective. Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No. 2, 2010, 289–296
COSTO-EFECTIVIDAD DEL AMG EN DM2 NO INSULINOTRATADOS Cameron C et al, Cost-effectiveness of self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus managed without insulin. CMAJ, 2010, 182 (1), 28 – 34.
COSTO-EFECTIVIDAD DEL AMG EN DM2 NO INSULINOTRATADOS Cameron C et al, Cost-effectiveness of self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus managed without insulin. CMAJ, 2010, 182 (1), 28 – 34.
PREGUNTAS:
1. ¿Quien no indicaría AMG 3 o más veces al día en DM1?
2. ¿Y si el paciente con DM1 no acepta este esquema?
3. ¿Deberíamos indicar AMG a todos nuestros pacientes con DM2? 4. ¿Vale la pena el AMG fuera del marco de la educación terapéutica?
LUEGO SEGUIMOS…
METODOS PARA EL EVALUACIÓN DE LA VARIABILIDAD GLUCÉMICA DESDE EL AMG
REPORTE DE DATOS DE AMG COMPUTARIZADO
REPORTE DE DATOS DE AMG COMPUTARIZADO
REPORTE DE DATOS DE AMG COMPUTARIZADO
REPORTE DE DATOS DE AMG COMPUTARIZADO
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REPORTE DE DATOS DE AMG COMPUTARIZADO
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