Transcript Etude analytique et apport de l`imagerie dans les faractures du

A. FATNASSI, K. MRAD DALI, M. OMMEZZINE, N. MAMA,
L. MEDIMEGH, S. AYACHI*, M. TOINSI,
H. KHOCHTALI*, K. TLILI
Service de chirurgie maxillo-faciale*
Service d’imagerie médicale
CHU Sahloul – Sousse, Tunisie.
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Solutions de continuité du condyle mandibulaire avec ou
sans déplacement.
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Touche essentiellement le sujet jeune du sexe masculin.
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Etiologies multiples dominées pas les rixes et les AVP.
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Retentissement fonctionnel et morphologique important
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Le but de ce travail est de souligner, l’intérêt De l’imagerie
et en particulier du scanner (reconstructions MIP et 3D)
dans le diagnostic, la classification et l’implication
thérapeutique.
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L’ étude de dossiers de traumatologie du
service de chirurgie maxillo faciale de Sousse
durant une période de 11 ans allant de janvier
2000 à décembre 2010, a permis de recenser
220 patients présentant des fractures du
condyle mandibulaire.
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Large prédominance masculine
(86%) avec un âge moyen de
25 ans.
Les accidents domestiques ont
représenté l’étiologie la plus
fréquente avec 34% des cas,
suivie par des accidents de la
voie publique (33%) et les
agressions physiques (26%).
1
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Répartition selon
le sexe
 1 Hommes.
 2 Femmes
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Le bilan radiologique a comporté un OPT
dans 92,2% des cas alors que la TDM n’a été
pratiquée que dans 17,7 % des cas
La fracture du condyle mandibulaire était
unilatérale dans 76,4% des cas à
prédominance droite.
Femme de 53 ans, ayant eu dans le cadre d’un poly
traumatisme, un traumatisme facial avec trouble de l’articulé
dentaire (fig.1), il s’agissait d’une fracture capitale unilatérale
gauche et une dislocation du condyle en dehors de la cavité
glénoïde (type VI B) associées à une fracture symphysaire droite
déplacée (fig.2).
La patiente est traitée par une ostéosynthèse de la fracture
para symphysaire qui a réduit l’ouverture de l’arc mandibulaire
et un traitement fonctionnel est appliquée pour le condyle.
L’évolution est marquée par un bon articulé dentaire et une
bonne ouverture buccale avec légère déviation mandibulaire à
gauche, sans dysfonctionnement des ATM (fig.3).
Fig. 1 : Trouble de l’articulé dentaire
initial avec latéro-mandibulie gauche
Fig. 1
Fig. 2a
Fig. 2c
Fig. 2b
Fig. 2 :Fracture capitale gauche avec luxation antérointerne d’un fragment médial (Fig. 2 a ), dislocation
supéro-latérale du ramus gauche avec
raccourcissement de la dimension verticale (Fig. 2 b
et c)
Fig. 3 a
Fig. 3 b
Fig. 3 : Articulé dentaire (fig. 3a) et ouverture buccale (fig. 3b) un an
post opératoire.
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Jeune fille de 16 ans, présentant à la suite d’un AVP et dans le
cadre d’un poly traumatisme, une fracture capitale bilatérale
type VI A à gauche, associée à une fracture para symphysaire
droite et angulaire gauche (fig.4).
Elle a bénéficié d’une ostéosynthèse des deux fractures
parasymphysaire et angulaire en réduisant l’ouverture de l’arc
mandibulaire.
Malgré un traitement fonctionnel bien entrepris l’évolution
était marquée par l’apparition d’une ankylose bilatérale au bout
d’une année.
Une libération chirurgicale a permis une bonne ouverture
buccale et un bon articulé dentaire. Cependant il persistait une
petite déviation mandibulaire à droite (fig.5).
Fig. 4a
Fig. 4b
Fig. 4c
Fig. 4: TDM coupes axiales : fracture para symphysaire droite
et angulaire gauche (fig.4a), fracture sagittale bi capitale
(fig.4b) ,
TDM coupe coronale (fig.4c), reconstruction 3D (fig.4d) :
fracture capitale gauche avec dislocation supéro-latérale du
ramus
Fig. 4d
Fig.5a
Fig. 5b
Fig. 5a :coupe coronale fenêtre osseuse : Ankylose bilatérale des ATM.
Fig. 5 b : Aspect post opératoire après libération des ATM : ouverture buccale
à 35 mm avec petite latéro-déviation à droite.
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Enfant de 4 ans victime d’un accident domestique, chute
d’une hauteur de 1 m sur cage métallique, occasionnant
un traumatisme cranio-facial avec fracture mandibulaire
symphysaire et fracture luxation antérieure de l’ATM
gauche (fig.6).
Réduction par ostéosynthèse (plaque ) réduction de la
luxation et réduction de la fracture (2 fragments
intermédiaires) par plaques d’ostéosynthèse en bon
articulée dentaire
Fig.6a
Fig.6c
Fig.6b
Fig.6
e
Fig.6d
Fig. 6: TDM coupes axiales : fracture para symphysaire gauche (fig.6a), fracture
sagittale capitale (fig.6b) et luxation antérieure du condyle; fosse temporale vide
(fig.6c).
TDM coupe coronale (fig.6d), reconstruction 3D (fig.6e) : fracture capitale gauche
avec dislocation supéro-latérale du ramus et déplacement du fragment médial.
Fig. 7: TDM de contrôle post opératoire : coupes axiale (fig.7a) et coronale
(fig.7b) : réduction de la luxation et de la fracture.
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Femme de 53 ans
AVP, polytraumatisée
Une fracture capitale
unilatérale gauche
avec dislocation de
la tête du condyle en
dedans
A

B
Clichés TDM , en fenêtre osseuse en coupe coronale (A) et
en reconstruction tridimensionnelle (B) montrant une
fracture sous condylienne basse gauche et une facture
comminutive latéro-faciale homolatérale

L’articulation temporo-mandibulaire,
enclavée dans le bloc cranio facial, constitue
une charnière entre l’étage crânien fixe et
l’étage inférieur de la face mobile, suspendue
au crane à la fois par les moyens de fixation
propres et par les muscles élévateurs de la
mandibule.
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En mécanique quand la rupture d’une structure est inévitable, elle est
prévisible en des endroits précis. Les sièges préférentiels des fractures
peuvent être assimilés à des « fusibles mécaniques ».
CONDYLE
ANGLE
SYMPHYSE
ZONES DE FAIBLAISSES
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Les fractures du condyle
mandibulaire peuvent
être:
 Sous condylienne basse.
 Sous condylienne haute .
 Capitales.
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Nous nous sommes référé à la classification
de SPIESSEL & SCHROLL
cette classification se base sur :
 Le siège du trait de fracture
 La relation entre le fragment distal du condyle et la cavité
glénoïde.
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Type I: fracture sous condylienne sans angulation, ni luxation .
Type II: fracture sous-condylienne basse avec angulation
Type III: fracture sous condylienne haute avec angulation
Type IV: fracture sous condylienne basse avec luxation
Type V: fracture sous condylienne haute avec luxation
Type VI: fractures intra capsulaire
Type VI A : déplacement de la partie
médiale de la tête condylienne;
dimension verticale conservée.
 Type VI B : fracture de la partie latérale
du condyle avec raccourcissement de
la dimension verticale
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Type V de la classification de
SPIESSEL & SCHROLL
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Incidence :
 10% des admis aux urgences
 25% des polytraumatisés
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Age et sexe
 Masculin : 89 %
 20 à 35 ans : 70%
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Accident de la circulation : 60%
Agression (rixes) : 20%
Autres:




Accident domestique : 5%
Accident de travail : 5%
Accident de sport : 5%
Divers( balistique) : 5%
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(une fois l’urgence réglée)
Circonstance du traumatisme
Lieu et horaire
Point d’impact +++
Antécédents:
 tares, ttt en cours (anticoagulants…), dysmorphoses, port de
prothèses…
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Statut vaccinal antitétanique

Siège =
 branche montante, condyles, coroné

Elles sont habituellement fermées
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Rechercher
 Béances interarcades
 Trismus ++
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Limitation de l’ouverture buccale :
TRISMUS
 Antalgique : cède à l’induction
anesthésique
 Permanente
 Évaluer l’importance du trismus :
▪ OB à 20 à 40 mm: trismus léger
▪ OB à 10 à 20mm : trismus modéré
▪ OB < 10 mm: trismus serré
F. Déplacées
•Béance inter dentaire ( )
•Décalage (Horizontal ( )
Vertical ( ))
•Latéro-déviation…

Trouble de l’occlusion
dentaire :
 F. unilatérale:
▪ contact molaire homolat.
et béance controlat.
 F. bilatérale:
▪ contact molaire bilatéral et
béance quasi-totale
 Sous condylienne basse extra-
articulaires
 Capitale + sous condylienne haute,
(intra-articulaires 
ANKYLOGENES +++)
 Imagerie : panoramique, face basse,
TDM
 Malgré les nombreux défauts qu’elle présente l’incidence
panoramique des maxillaires demeure un cliché de
référence dans le bilan lésionnel de la mandibule.
 Si l’image obtenue de la mandibule reste d’une exploitation
tout à fait acceptable dans sa portion dentée, elle l’est
beaucoup moins quand il s’agit d’interpréter l’image
déformée des condyles qui ne sont visualisées que dans un
seul plan.
Elle doit être compléter par une incidence face base qui
visualise mieux les condyle mandibulaire.
Panoramique : fx para symphysaire gauche (
)
Fracture sous condylienne haute mandibulaire droite
déplacée en chevauchement ( ).


Fracture sous condylienne basse mandibulaire gauche déplacée en
angulation.
Noter la fracture sous condylienne haute non déplacée du coté
controlatéral.

Elle peut être réalisée d’emblée et doit être
compléter un bilan radiographique
conventionnel.
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Elle est indiquée en première intention dans
le cadre d’un polytraumatisée, permettant
avec un seul examen de réaliser un bilan
lésionnel complet chez un patient ne pouvant
être mobilisé facilement.

L’exploration classique du massif facial se fait
à partir de coupes axiales jointives,
millimétriques en fenêtre osseuse et
parenchymateuse.

L’examen doit être compléter par des
reconstructions dans les plans coronales et
sagittales et en tridimentionnel pour une
meilleure analyse des lésions .

Cliché TDM en coupe axiale (fenêtre osseuse) montrant
une fracture sous condylienne basse mandibulaire
gauche déplacée.

TDM, reconstruction coronale : fracture sous
condylienne basse mandibulaire droite légèrement
déplacée.
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TDM coupe axiale et reconstruction coronale : Fracture sous
condylienne haute mandibulaire droite avec dislocation
totale de l’articulation temporo-mandibulaire.
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TDM en Reconstruction Tridimensionnelle (3D) montrant une
fracture sous condylienne haute mandibulaire gauche déplacée en
chevauchement.
Traitement fonctionnel :
Il consiste à mobiliser rapidement, dès la sédation des
douleurs (4 à 6 jours) le condyle fracturé pour
instaurer une occlusion dentaire normale, restaurer
l'ouverture buccale (45 mm) et une déduction ainsi
qu'une propulsion anatomique.
 Mise en place d’arcs munis de crochets à la canine
supérieure et aux molaires inférieures pour stimuler et
aider cette rééducation par des tractions antéropostérieures.
 Cette rééducation est à poursuivre 6 à 8 semaines.
 Ce traitement est universellement admis à l'heure
actuelle.
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Traitement chirurgical :
Encore rarement exécuté en raison des
difficultés techniques liées à l'abord du
condyle, il progresse néanmoins grâce au
matériel d'ostéosynthèse nouvellement mis
sur le marché (vissage par compression selon
Eckelt, plaques rectangulaires
d'ostéosynthèse).
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Les avantages du traitement chirurgical sont
la restitution anatomique du déplacement de
l'extrémité fracturée, les suites beaucoup plus
rapides et la meilleure tolérance chez le
patient peu coopérant.
Le traitement chirurgical entraîne aussi une
cicatrice cutanée sous-angulo-mandibulaire
ou préauriculaire.
Il ne dispense pas d'une rééducation active à
faire en postopératoire sans attelles.
Elles sont fonction des différentes écoles avec une quasi
unanimité pour l'intérêt du traitement fonctionnel avec ou
sans tractions élastiques.
 Les fractures très déplacées notamment sous condyliennes
avec perte de hauteur du ramus constituent pour beaucoup
d'auteurs une indication chirurgicale.
 Le traitement fonctionnel est préféré chez les enfants de
moins de 15 ans, en cas de fracture articulaire sans trouble de
l'articulé dentaire, en cas de déplacement modéré sans
répercussion sur l'occlusion dentaire.
 L'indication chirurgicale est retenue dans les fractures
condyliennes et souscondyliennes déplacées chez l'adulte.
Entre 12 et 15 ans on peut discuter de l'intérêt d'une
ostéosynthèse.
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L'ankylose temporo-mandibulaire est la
principale complication surtout des fractures
comminutives de l'extrémité articulaire, ou
les patients ayant eu une fracture articulaire
sans rééducation (coma prolongé).
Les cals vicieux sont assez fréquents et ne
sont justiciables d'un traitement qu'en cas de
répercussion sur la fonction mandibulaire
(ostéotomie).
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Les fractures des condyles mandibulaires constituent les
fractures les plus fréquentes de la mandibule
Leur mécanisme est souvent indirecte faisant suite à un
traumatisme du menton.
Les progrès des techniques d’exploration radiologique ont
permis de dresser un bilan lésionnel précis
L’imagerie a un intérêt certain dans le diagnostic de ces
fractures très ankylogénes et qui bénéficient de plus en plus
du traitement chirurgical. En effet, ces fractures surviennent
généralement dans le cadre d’un traumatisme violent et sont
souvent mal diagnostiqués du fait de leur complexité et de
l’importance des lésions associées.