Transcript Zasady antybiotykoterapii ciężkich zakażeń w

ZBIGNIEW RYBICKI
KLINIKA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII
WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY
W WARSZAWIE
( 1)
ZAKAŻENIA SZPITALNE WIADOMOŚCI OGÓLNE
• Problem dotyczy całego świata.W Europie narastają od północy na
południe.Zakażenia są główną przyczyną braku możliwości wyleczenia chorych w
OIT.
• W krajach o najwyższych standardach sanitarnych (Skandynawia ,Holandia)
częstość zakażeń szpitalnych wynosi 5-10% i jest to wynik do zaakceptowania.Niższe
wartości raczej świadczą o niedoszacowaniu.
• Generuje olbrzymie koszty.UE 5 milionów zakażeń 50000 zgonów 7,5 miliarda
euro.USA 5 milionów przypadków 5 miliardów dolarów.
• Śmiertelność w OIT na przestrzeni lat mimo postępu w medycynie pozostaje na
podobnym poziomie około 30%.
• Pierwszy OIT powstał w Danii ( prof.,Ibsen) w Kopenhadze w roku 1953.Ogłoszone
wyniki w roku 1958 wśród 259 pacjentów 93 zmarło 35.9%.
• Norwegia 1000 łóżkowy szpital śmiertelność mniejsza w roku 1987 -36% niż w roku
1997- 39%.
• Wiele elemetów składa się na to że w OIT koncentrują się problemy zakażeń.
• Znamienne były słowa pierwsze pielęgniarki Florence Nightingale zamieszczone w
Notes of Hospital w roku 1863 Pierwszy wymóg jaki musi spełnuć szpital to nie
pogorszyć choroby z jaką pacjent został przyjety.
• (2)
PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH
• Ze względu na coraz mniejszą skuteczność antybiotykow związaną z narastaniem
na nie oporności bakterii jedyną drogą powstrzymania zakażeń jest profilaktyka.
• W roku 2000 World Health Organization (WHO) –jeśli nie podejmiemy wysiłków na
rzecz zwalczania zakażeń cofniemy się do ery przedantybiotykowej.
• METODY STOSOWANE W PROFILAKTYCE:
• 1.Dobre prawo dotyczące monitorowania i rejestracji zakażeń
• 2. Mycie rąk i odkażanie roztworem spitytusu.W roku 2009 wiele państw
przystąpiło do programu,,Clean care is safe care,,dotyczacego przestrzegania
standardów podczas odkażania i mycia rąk ( przed nałożeniem rękawiczek po
zdjęciu)
Efekty można też mierzyć ilością zużywanego spirytusu.W dużym szpitalu w Paryżu
dzięki kampanii promocyjnej mycia i dezynfekcji rąk zwiększono zużycie spirytusu w
latach 1965—74 z 30 litrów dzienne do 1000 co skutkowało obniżeniem o 2/3
zakażeń gronkowcami i wyeliminowanie zakażeń Enterokokami oprnymi na
wankomycyne.
Poprzez edukacje i motywacje należy dążyc do wyrobienia wśród personelu dobrych
nawyków jednocześnie stawiając cele które można praktycznie zrealizować .
W jednym z badań lepiej pod tym względzie wypadły pielegniarki niż lekarze.
(3)
PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH
•
•
•
•
•
•
•
•
Chlorheksydyna jest podstawowym środkiem antyseptycznym do:
1.dekontaminacji jamy ustnej roztwór 0,12%-0,2% .
2.Zmywanie całego ciała roztwór 4%
Przestrzeganie zasad aseptyki według przyjętych procedur do cewnikowania żył
centralnych,pęcherza moczowego.
Zasady prewencji VAP u pacjentów zaintubowanych:
1.Pozycja w łóżku z uniesionym tułowiem o 45 stopni
2.Dezynfekcja jamy ustnej roztworem hlorheksydyny
3.Odsysanie z okolicy pod głosnią
4.Kontrola sedacji w celu jak najkrótszej wentylacji
Wdrożenie tych prostych czynności spowodowało obniżenie liczby VAP z 19,2 do 7,5
na 1000 dni wentylacji mechanicznej.
Stosowanie własściwej odzieży - krótkie rekawy,codzienna zmiana odzieży jeśli nie
było potrzeby wymiany ze względu na kontaminacje, pranie poza
szpitalem,eliminacja ozdób na dłoniach.
Kontrolowane procesy sterylizacji i jaknajszersze stosowanie sprzętu
jednorazowegp uzycia
(4)
OPORNOŚĆ BAKTERII NA ANTYBIOTYKI
Problem narastania oporności na antybiotyki dotyczy całego świata chociaż nie w
jednakowym wymiarze szczególnie w odniesieniu do bakterii G ujemnych.
Oporność Ac.baumani na imipenem wynosi na Malcie 90,9%,Turcji 39% a w Estonii i
Szwecji 0%.
Oporność nabyta -jej szybkie rozprzestrzenianie się zależy od sposobu przekazywania
cech odporności z wykorzystaniem ruchomych części DNA zwanych transpozomami
co umożliwia kontaktowania się z sobą bakterii z różnych gaunków
Wielooporne bakterie i grzyby posidają zdolność do tworzenia biofilmu
zorganizowanej struktury posiadającej zdolność komunikowania się w jej obrębie
.Biofilm odziela bakterie od kontaktu z antybiotykiem i dla pokonania tej barier
konieczne są wysokie stężenia antybiotyku.Ponad 200 genów u Pseudomonas
odpowiedzialonych jest za procesy tworzenia biofilmu.Biofilm łatwo powstaje na
sztucznych materiałach wprowadzonych do organizmu.
Oporność naturalna- 1. Enterokoki na wszystkie cefalosporyny
2.Sterotrophomonas maltofilia na karbapenemy 3.Mycoplasma pneumoniae na
antybiotyki β laktamowe 4.Listeria monocutogenes na cefalosporyny 5.proteus sp.
na kolistynę .6.Acinetobacter sp.na astreonam. 7.E. faecium na penicylinę
8.E.casseiflavus i Gallinarum na wankomycyne.
(5)
KLINICZNY WYMIAR OPORNOŚCI NABYTEJ NA ANTYBIOTYKi
bakterie G ujemne
• Mechanizm operności ESBL (extended spectrum beta lactamases) głównie
K.pneumoniae i E.Coli ale również inne bakterie G ujemne.
• Praktycznie do leczenia wykorzystywane są karbapenemy.Penicyliny z inhibitorami
tylko pod kontrolą E testów ,Wrażliwość możę istnieć w stosunku do
fluorochinolonów,aminoglikozydów i kotrimoksazolu.Oporność na wszystkie
cefalosporyny.
• Beta laktamazy AmPC- ( Enterobacteriaceae,Pseudomonas,Acinetobacter)
przydatne jedynie karbapenemy.Bardzo niepewne działanie cefalosporyn IV
generacji. Oporność na cefalosporyny I do III generacji
• Karbapenemazy-( Pseudomonas, Acinetobacter) kolistyn, Tygecyklina ,sulbactam
tylko Acinetobacter.
• Karbapenemazy MBL( metalo beta lactamases) Enterobacteriaceae,S.maltophilia
Tygecyclina.fluorochinolony,tykarcylina/sulbactam,kotrimoksazol
• Klepsiella pneumoniae karbapenemases (KPC) -K,pneumoniae,E coli inne
Enterobacteriaceae,Pseudomonas ( bardzo łatwe przenoszenie
)kolistyna,tygecyklina, czasami aminoglokozydy i fluorochonolony.
• New Dehli metalo β karbapenemases-K.pneumoniae, E.coli .
Karbapenemaza OXA 48 -Enterobacteriaceae
• Wszystkie karbapenemazy rozkładają karbapenemy
(6)
EUROPEJSKIE BADANIA DOTYCZĄCE ROZPRZESTRZENIANIA
BAKTERII WYTWARZJĄCYCH KARBAPENEMAZY
• Karbapenemazy wytwarzane przez Enterobacteriaceae :
endemie w Italii, Grecji
• Endemie KPC Italia,Grecja ; rozprzestrzenianie interregionalne
Macedonia, Serbia,Rumunia, Bułgaria,Cypr
• OXAB 48 rozprzestrzenianie interregionalne
Bułgaria,Macedonia,Serbia
• NDM rozprzestrzenianie interregionalne Bułgaria,Macedonia
Serbia,Estonia Łotwa.
• (7)
KLINICZNY WYMIAR OPORNOŚCI NABYTEJ
Bakterie G dodatnie
MRSA ( methicillin resistant Staphylococcus aureus) MRCNS( methicillin
resistant coagulase negative Staphylococcuc aureus) wankomycyna,teikoplanina,linezolid, daptomycyna ,tygecyclina,ceftarolina.
Czasem sulfonamidy
C- ( Community)MRSA - jak wyżej .Możliwa wrazliwość na
aminoglikozydy,tetracykliny,sulfonamidy,linkozamidy
VRSA( vancomycin resistant S.aureus) VISA ( vancomycin intermediate
S.aureus) linezolid, ceftarolina ?
VRE ( vancomycin resistant Enterococcus) E.faetium typ A oporność na
wankomycyne i teikoplanine wrażliwość na linezolid,tygecycline, Typ B
oporność na wankomycene , wrażliwość na teikoplanine,
linezolid,tygecykline Typ C wrażliwy na wankomycyne i wszystkie
wymienione antybiotyki.
Streptococcus pneumoniae penicylina po potwierdzonej
wrażliwości,Empirycznie cefalosporyny III
generacji,lewofloksacyna,wankomycyna
MSSA ( methicillin sensitive S.aureus) oporność na
penicyline,ampicyline,tykarcyline,piperacyline z wyboru kloksacylina .Drugi
wybór penicylina/inhibitor,cefalosporyna I ,II generacji
(9)
ZMIANA FLORY BAKTERYJNEJ W OIT NA PRZESTZRENI LAT
• EPIC I ( Europeaan Prevalence of Infection in Intensive Care) 1955 rok : 1417
OIT,10038 pacjentów s 17 krajów.EPIC II: 2009 rok, 7087 OIT,13796 pacjentów z 75
krajów z całego świata.
• EPIC I 48% pacjentów miało przynajmniej jedno zakażenie z czego 47% dotyczyło
płuc;17,8% zak. Krwi, 17,6% moczu.
• Baktereie G+ 30,1% ( 60% MRSA) Enterobacteriaceae 34,4%,Pseudomonas 28,7%,
Acinetobacter 0% ,19% grzyby.
• 62% otrzymywało antybiotyki ( ztego 52,2% wiecej niż jeden)
• EPIC II 51,3% miało co najmniej jedno zakażenie.Płuca 645,Krew 15,1%,Mocz
14,3%.
• Częstość występowania bakterii G ujemnych wzrosła do 62% w tym Pseudomonas
20% a Acinetobacter 8,7%
• Zakażenia wywołane przez Acinetibacter sp. które dotyczą w wiekszości zapalenia
płuc stanowią bardzo poważny problem terapeutyczny na całym świecie
.Kolistyna w wielu przypadkach pozostaje jedyną opcją terapeutyczną.
• (9)
BAKTERIE WIELOOPORNE MDR ( multidrug resistant )
Według rozporzadzenia Ministra Zdrowia z dnia 23.12.2003roku do
bakterii okreslanych jako alarmowe zalicza się:. MRSA , VISA ,VRSA
VRE oporne na glikopeptydy ,oksazolidony
Enterobacteriaceae z mechanizmami oporności KPC ESBL,AmPC lub
oporn na karbapenemy lub,inne dwie grupy lekow albo polimyksyny
Pseudomonas aeruginosa oporne na karbapenemy,polimyksyny lub inne
dwie grupy leków
Acinetobacter sp. Oporne jak wyżej
Clostridium perfringens i C.difficile
Str.pneumoniae oporna na penicyline lub cefalosporyny III generacji
Grzyby Candida opornre na flukonazol lub inne azole lub echinokandyny
Za patogeny alarmowe uznaje się je po dwukrotnym wyhodowaniu
(10 )
PRZEMYSŁ FARMACEUTYCZNY A NOWE ANTYBIOTYKI
•
•
•
•
•
•
•
•
Liczba antybiotyków produkowana w latach
1983-1987 -16
1988-1992 - 14
1993-1997 - 10
2008-2009 - 1
2012 ceftarolina ( Zinforo ) V generacja cefalosporyn –MRSA
W badaniach 7 inhibitorów beta laktamaz i 2 inhibitory innych struktur.
Nowe karbapenemy cechują się lepszym działaniem ale jednie do bakterii
G+.
• Nie ma perspektywy na nowy antybiotyk dla gram ujemnych MDR
• Pozostaje w wielu przypadkach jedynie kolistyna
• (11)
OGÓLNE ZASADY DOTYCZĄCE ANTYBIOTYKOTERAPII
•
•
•
•
•
Podawać jak najwcześniej- we wstrząsie septycznym każde opóźnienie o godzine od
momentu pojawienia się hipotensji lub zastosowanie niewłaściwego antybiotyku
skutkuje zwiększeniem śmiertelności o 7,6%.Dotyczy to bakterii i grzybów.Posiewy
należy pobrać przed podaniem antybiotyku.W przypadku krwi w momencie narastania
temperatury w objętości nie mniejszej niż 20-30ml trzy razy na dobe.Wytyczne Surviving
Sepsis Campaing zaleca podanie antybiotyku w ciągu godziny od rozpoznania zakażenia
( szczególnie ważne w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych).
Terapia empiryczna do momentu uzyskania odpowiedzi z Pracowni Bakteriologii ma
zasadnicze znaczenie dla przeżycia.W tym okresie należy użyć rozszerzonej
antybiotykoterapii w oparciu o własne dane epidemiologiczne.Musi ona zapewniać
spektrum dla baketrii G+i G- a w niektórych przypadkach i grzybów.
Dawka antybiotyków powinna być maksymalna a nawet może przekraczać oficjalne
dane zawarte w farmakopei.Jest to związane z faktem że penetracja antybiotyków do
tkanek w sepsie ulega obniżeniu.Wynika to z przetaczania dużych objętości płynów(
rozrzedzenie tkanki śródmiąższowej) stosowania katecholamin które przez obkurczenie
naczyń obniżają penetracje oraz w przypadku antybiotyków wydzielanych drogą nerek
zwiekszenie wydalania jako wyraz zwiekszonego przepływu w hiperdynamicznym
okresie sepsy.
Czas antybiotykoterapii różny zależnie od rodzaju zakażenia.Oznaczanie poziomu
prokalcytoniny daje możliwość optymalizacji czasu lecznia(ale nie ma to wpływu na
smiertelność)
(12)
FARMAKODYNAMIKA I FARMAKOKINETYKA ANTYBIOTYKÓW A EFEKTY KLINICZNE
• T>MIC β laktamy,linezolid,erytromycyna,klarynomycyna,linkozamidy.W przypadku
β laktamów stężenie powyżej MIC pomiędzy dawkami powinno trwać 40-50% dla
gronkowców, 60-70% dla Enterobacteriaceae a dla MDR 100%.( efekt
poantybiotykowy dla βlaktamów dla bakterii G+ trwa 2 godz. a dla G- istotny jest
tylko dla karbapenemów(kilka godz.).Brak korzyści przy MIC>5
• Cmax/MIC aminoglikozydy,fluorochinolony ,metronidazol,daptomycyna.Stosunek
stężenia szczytowego po dawce wstępnej do MIC powinien wynosić minimum 10.
• AUC24/MIC - stosunek pola pod krzywą dla ciężkich zakażeń powinien wynosić
powyżej 125 a w przypadku bakterii G- nawet 500.Te kryteria spełniają najlepiej
antybiotyki o długim okresie półtrwania podawane w dużych dawkach (
fluorochinolony ,aminoglikozydy,linezolid,tygecyklina)lub glikopeptydy albo
tetracykliny podawane w schemacie częstszego podawania.
• Antybiotyki hydrofilne –βlaktamy,glikopeptydy,aminoglikozydy.Mają ograniczoną
objętość dystrybucyjną,w niezmienionej postaci usuwane są przez nerki,źle
dyfundują przez błony plazmatyczne zatem są nieskuteczne w stosunku do
Legionella,Chlamydia.
• Antybiotyki lipofilne -fluorochinolony,makroloidy,ryfampicyna,klindamycyna.Mają
dużą objętość dystrybucynją,w znacznym stopniu metabolizowane w
wątrobie,dobrze przenikają przez błony plazmatyczne ,łatwo penetrują do
mózgu(13)
KOJARZENIE ANTYBIOTYKÓW
• Czy terapia skojarzona jest skuteczniejsza od monoterapii??
.Terapię empiryczą należy wykluczyć z rozważań; jest ona najczęsciej stosowana jako
terapia deeskalacyjna –karbapenem + wankomycyna.
Odpowiedź na pytanie nie jest jednoznaczna ale ze wskazaniem na terapię jednym
bakteriobójczym antybiotykiem o właściwościach dobrej penetracji do zakażonych
tkanek.Istnieją publikacje wskazujące na przewagę terapii złożonej ale również nie
potwierdzających korzyści a wskazujących na sumowanie się działań ubocznych
antybiotyków.Są i tacy autorzy którzy sugerują rozpoczęcie leczenia terapią
złożoną,lub stosowanie jej w ciężkich zakażeniach płuc wywołanych przez
Pseudomonas.
W chwili obecnej dopuszczalne są bardzo różne skojarzenia ze względu na
wielooporność bakterii.
Nie należy łączyć;
Antybiotyki bakteriobójcze z bakteriostatykami ze względu na to że antybiotyki
bakteriobójcze najlepiej działają na bakterie w fazie wzrostu. (tetracykliny z
βlaktamami) To klasyczne założenie nie ma przełożenia na praktykę kliniczna.
Antybiotyki mające ten sam mechanizm działania ( linkozamidy i makroloidy hamuja
to samo białko w tym samym mechaniźmie)
Karbapenemów( silny induktorβlaktamaz na który sam jest oporny) z innymi
antybiotykami β laktamowymi które podlegają destrukcji
( 14 )
KOJARZENIE ANTYBIOTYKÓW
• Połączenia klasyczne penicyliny,c efalosporyny, karbapenemy, monobaktamy z
aminoglikozydami lub fluorochinolonami.
• Szczególny synergizm gentamycyna z penicyliną lub ampicylina w leczeniu zakażeń
wywołanych przez paciorkowcw szczególnie zieleniejący i enterokokom przy braku
oporności HLAR.
• Ureidopenicylin i aminogliokozydów wleczeniu zakażeń wywołanych przez bakterie
G ujemne szczególnie Pseudomonas.
• Cefalosporyn i aminoglikozydów w leczeniu zakażeń K.pneumoniae i Pseudomonas
• Karbapenem z aminoglikozydem w leczeniu zakażeń Pseudomonas
• Inne skojarzenia
• Ertapenem +doripenem w leczeniu zakażeń KPC –karbapenemaza ma większe
powinowactwo do ertapenemu który angażuje jego większość umożliwiając
działanie drugiemu karbapenemowi.
• Kolistyna z- karbapenemami ,ureidopenicylinami,fluorochinolonami,tygecykliną
ceftazydymem i ryfampicyną.( wilooporne szczepy Ac.baumani
karbapenem+kolistyna +ryfampicyna)
• Makroloidy z cefalosporynami III gen.fluorochinolonami
• Ryfampicyna z wankomycyną,linezolidem ,cefalosporynami III gen.,kolistyną ( 15 )
KOJARZENIE ANTYBIOTYKÓW
• Większość badań dotycząca kojarzenia antybiotyków szczególnie tych
nieklasycznych skojarzeń ma charakter in vitro.
• Zatem decyzja o konkretnej terapii podejmuje lekarz który musi wziąć pod
uwagę:Toksyczność narządową
• .Do bezpiecznych pod tym względzie należą βlaktamy czym wyższa generacja tym
bardziej bezpieczene ,fluorochinolony oksazolidony ,makroloidy.
• Do niebezpiecznych głównie z powodu nefrotoksyczności
aminoglikozydy,polimyksyny,amfoterycyna B w formie bez połączeń,glikopeptydy.
• Skutkiem ubocznym działania β laktamów jest uszkodzenie błony komórkowej i
uwolnienie zawartości komórki bakteryjnej do krążenia co może nasilać reakcje
zapalną.
• Zdolność penetracji tkankowej .Bardzo dobrze penetrują β
laktamy,ryfampicyna,metronidazol ,fluorochinolony.
• Sczególnym problemem jest penetracja do mózgu chroniona przez barierę krewpłyn mózg-rdz, oraz płuca.
• Barierą dla penetracji antybiotyku są martwe tkanki gdzie nie dopływa krew i
biofilm
( 17 )
CZAS TRAWANIA LECZENIA ANTYBIOTYKAMI
• Bardzo ważne aby podać antybiotyk przed interwencją chirurgiczną zarówno w
profilaktyce jak i interwencji chirurgicznej z różnych przyczyn.
• Zakażenia jamy brzusznej -po chirurgicznej kontroli źródła zakażenia 4-7
dni.Dłuższy okres stosowania antybiotyków ( poza zakażeniem grzybiczym) nie
poprawia wyników.W ranach penetrujących jamy brzusznej wg Eastern Associacion
for Surgery of Trauma USA czas antybiotykoterapii nie powinien przekraczać 24
godzin w maksymalnych dawkach.Ze względu na to iż w Europie 42% B.fragilis
oporne jest na klindamycyne nie należy tego antybiotyku stosować w terapii
empirycznej bez potwierdzenia wrażliwości.
• Zapalenie płuc 8 dni jeśli terapia antybiotykami była właściwa od początku
leczenia.Największa poprawa w wymianie gazowej następuje po 3-5 dniach.W
zakażeniu MRSA większość autorów postuluje 10-14 dni.Długa terapia sprzyja
narastaniu oporności.
• Odcewnikowe zakażenie krwi -bezwzględnie usunąć cewnik.Zakażenie
gronkowcem naskórnym 5-7 dni,inne bakterie 10-14 dni,zakażenia grzybicze 10-14
dni od pierwszego jałowego posiewu.Zakażenie wsierdzia 4-6 tyg
• Pecherz moczowy w większości 7dni.Dłużej u kobiet w ciązy i wadach układu mocz.
• Profilaktyka okołoperacyjna w większości 1-2 dawki.kardiochirurgia 2-3
doby,ortopedia 2-3 doby, chir.naczyniowa 1-2 doby. Zak.kości 6-8miesięcy
METODY PODAWANIA ANTYBIOTYKÓW
•
•
•
•
•
•
•
•
W OIT podstawowym sposobem podawania antybiotyków jest droga dożyla
zapewniająca 100% absorbcje.Może być to forma pojedyńczych dawek, wlewówciągłego lub o przedłużonym działaniu przeważnie 3 godziny w większości poprzedzone
dawką nasycającą.
Podawanie drogą wlewów dotyczy przede wszystkim antybiotyków β laktamowych ze
względu na istotny element jakim jest T>MIC.Tym sposobem można uzyskać wyższe
stężenie w tkankach co jest niezwykle ważne w leczeniu ciężkich zakażeń wywołanych
przez MDR.
Najwięcej doniesień na ten temat dotyczy meropenemu mniej tazocyny,ceftazydymu i
cefepimu,oraz wankomycyny.Jest to po części związane z faktem konieczności
stabilności roztworu w relacji do czasu.Dobre właściwości przejawia meropenem ( ale
tylko preparat oryginalny stabilność 12 godz. w temp. pokojowej)i doripenem ( 24
godziny)
Przy wartościach MIC od 4 do 8µg/ml adekwatne stężenie w surowicy meropenemu
można uzyskać jedynie stosując wlew przedłużony do 3 godzin poprzedzony dawką
bolusową.Dawkowanie w zależności od poziomu kreatyniny we wlewie 180 minut:
2g co 8 godz. przy prawidłowym poziomie; 1g co 8 godz.klirens 30-49ml/min;
1g c0 12 godz. przy klirensie 10-29 ml/min.
W zapaleniu płuc w cystis fibrosis stosowano meropenem w wlewie3-godzinnym 3
gramów co 8 godzin
( 18)
•
•
•
•
•
•
•
METODY PODAWANIA ANTYBIOTYKÓW
Istnieje sporo publikacji na temat korzyści jakie wynikają z sposobu podawania
antybiotyków we wlewach uzyskując zarówno poprawę eradykacji bakterii i
przeżywalności z jednoczesnym obniżeniem kosztów.Z metaanalizy 59 publikacji w tym
14 z randomizacją jaka została opublikowana w roku 2009(CCM) autorzy sugerują
stosowanie wlewów w grupie pacjentów z ciężkimi zakażeniami bakteriami G ujemnymi.
World Society of Emergency Surgery zaleca taki sposób podawania antybiotyków w
grupie chorych z zakażeniami wewnątrzbrzusznymi.
Antybiotyki w aerozolu
Skuteczność aerozoloterapii zależy od czynników natury technicznej która gwarantuje
deponowanie w płucach 40-60% dawki.Wielkość cząsteczki powinna wynosić 1-5 µm co
zapewnia większość nembulizatorów ultradźwiękowych lub z wirującą membraną.
Podawanie ta drogą zapewnia kilkakrotnie wyższe stężenia nawet 25 przekraczjące
MIC.W badaniach doświadczalnych potwierdzono przenikanie amikacyny i ceftazydymu
do krążenia.Kolistyna stosowano do 14 dni nie przenika do krążenia.
Najczęściej stosowana jest kolistyna jako leczenie wspomagające 56000j /kg co 8 godz.
w ciągu 30min.,lub jako zasadnicze leczenie(nie jest to postępowanie standardowe)
200000j/kg co 8 godz.
Amikacyna 400mg co 12 godz,( kontrola stężenia u pacjentów z niewydolnościanerek)
.Gentamycyna 80mg /2ml co 8 godz. Wankomycyna 120mg 2ml soli fizj,co 8 godz.
Ceftazydym (bad.doświadczalne) 25mg/kg co 3 godziny.
(19 )
WPŁYW ANTYBIOTYKÓW NA NERKI
• Stężenie antybiotyków wydzielanych drogą nerek jest wielokrotnie wyższe w moczu w
•
•
•
•
•
•
stosunku do surowicy.Tą drogą wydzielane są β laktamy (oprócz ceftriaksonu i cefoperazonu)
fluorochinolony,wankomycyna,teikoplanina , daptomycyna aminoglikozydy,oraz
amfoterycyna B ale w mechaniźmie kurczu naczyń nerkowych i kwasicy komórek kanalików
nerkowych.
Najlepszą metodą zapobiegania uszkodzeniu nerek jest oznaczanie poziomu w
surowicy.Wartości poziomów szczytowego w 30 min. od podania i podtrzymującego dla
amikacyny wynoszą 20-25 µg/ml i 8µg/ml; gentamcyny ,tobramycyny 6-8 µg/ml i 1,52µg/ml ,netylmycyny 8-10µg/ml i 2µg/ml.
Dla wankomycyny 20-30µg/ml i 5-20µ/ml ( wyższe stężenia w zapaleniu płuc i opon mózgrdz.)
Niewydolność nerek związana z aminoglikozydami przebiega bez oligurii,czynność nerek
powraca po kilku miesiącach ale w niektórych przypadkach konieczne są dializy.
nadwrażliwość –β laktamy ( szcególnie metycylia) rifampicyna,sulfonamidy,wankomycyna
Orientacyjnym sposobem pomocnym w ustaleniu dawki jest iloraz poziomu kreatyniny w
mg/dl pomnożony przez 8-wynik wskazuje co ile godzi można podać normalną dawkę
aminoglikozydu.Można też skozystać z wzoru na przybliżoną wartość klirensu kreatyniny (
140-wiek) x wagaciała/72 x stężenie kreatyniny w mg/dl.
Pierwsza dawka antybiotyku musi być standardowa.
Hipowolemia i kwasica nasilajją toksyczność antybiotyków
INNE PROBLEMY ANTYBIOTYKOTERAPII
• Odstęp Q-T nieprawidłowym odstępem niektóre leki w tym antybiotyki mogą
wydłużać ten odstęp wywołując groźną arytmie zwaną torsade de poinets zwaną
,,baletem serca,,.Potencjalne zagrożenie stwarzają erytromycyna, fluorochinolony
szczególnie moksyfloksacyna ,azole.
• Antybiotykoterapia w ciąży-do antybiotyków względnie bezpiecznych zalicza się
(kategoriaB) penicyliny bez inhibitorów, cefalosporyny, meropenem, klindamycynę,
erytromycyne w postaci czystej.Do kategorii C( większe korzyści dla matki niż ryzyko
działania uszkadzajacego płód należąaminoglikozydy,wankomycyna,linezolid,imipenem,nitrofurodantoina i
trimetoprym( poza I trymestrem ciąży), sulfometoksazol ( poza III trymestrem)
• Przeciwskazane są szczególnie w I trymestrze –tetracykliny,erytromycyna w postaci
połączeń chemicznych,chinolony,kotrimoksazol,azole( z wyboru amfoterycyna,nie
ma danych na temat echinokandyn), metronidazol ?
• Tetracykliny zmiany ubarwienia zębów
Aminoglikozydy uszkodzenie słuchu
Fluorochinolony rozczep kregosłupa,niedorozwój bioder,przepuklina oponoworzdeniowa
Trimetroprim w I trimestrze- uszkodzenia twarzy
Do mleka matki 50-100% erytromycyna,tetracykliny,metronidazol w 30%
cefazolina,kloksacyklina penicylina G
• ( 21 )
ANTYBIOTYKOTERAPIA ZAKAŻEŃ BEZTLENOWCOWYCH
• W praktyce problem stwarzają C.difficile,C.perfringens i Bacteriodes
fragilis.Pierwsza z wymienionych bakterii stanowi powikłanie
antybiotykoterapii,druga zakażonych ran,trzecia zakażeń w obrębie
jamy brzusznej gdzie liczba bakterii beztlenowych wzrasta od jelita
cienkiego do grubego gdzie stosunek bakterii beztlenowych do
tlenowych wynosi 1000:1.
• Do antybiotyków posiadających spektrum dla bakterii beztlenowych
należą :karbapenemy,ampicylina
+sulbaktam,tikarcylina+kw.klawulonowy,piperacylina+
tozabaktam,amoksycylina+kw.klawulonowy,klindamycyna,metronidaz
ol( wydaje się być nadużywany),penicylina,wankomycyna
,chloramfenikol.
• Nie posiadają spektrum cefalosporyny III ,IV generacji,fluorochinolony
( nowa generacja wykazuje działanie ale w wielu przypadkach nie
wystarczające)
• ( 22 )
BIEGUNKI WYWOŁANE PRZEZ CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Wysokie ryzyko-ampicylina i amoksycylina również w połączeniach z inhibitorami
,klindamycyna, cefalosporyny.
Średnie ryzyko fluorochinolony ( nadużywanie C.difficile 027) tetracykliny, makroloidy
Nie ciężkie zakażenie- metronidazol 500mg 3x/dobe przez 10 dni,lub wankomycyna
doustnie 4x 125 mg przez 10 dni lub fidaksomycyna 200mg 2x przez 10 dni.
Pierwszy nawrót- leczenie jak wyżej w kolejności wyboru wankomycyna
,fidaksomycyna,metronidazol.
Wielokrotne nawroty ( w kolejności) Pulsacyjna terapia wankomycyną 5x125mg/dobę
14 dni, nastepnie 2x125 mg przez 7 dni,1xdobę 125 mg,125 mg/dobeę co drugi
dzień przez 8 dni, 125 mg/dobe co trzeci dzień przez 15 dni.
Fidaksomycyna 2x200mg przez 10 dni;wankomycyna 50mg 4x /dobę 10 dni;
metronidazol 500mg3x/dobę przez 10 dni
Leczenie bez antybiotyków –przeciwciała monoklonalne lub serwatka immunologiczna
przeszczep kału
Zakażenie C.difficile stanowi zagrożenie epidemiologiczne
( 23 )
WYBRANE ELEMENTY DOTYCZĄCE ANTYBIOTYKÓW
•
•
•
•
KOLISTYNA –antybiotyk ostatniej szansy w leczeniu G ujemnych
MDR(Acinetobacter,Pseudomonas).Cechuje ją zła penetracja tkankowa w tym do płuc(
dodatkowo aerosol 56 000j/kg co 8 godz.)Według różnych autorów skuteczność w
zapaleniu płuc waha się od 25-75%.Wykazuje działanie nefrotoksyczne i
neurotoksyczne.Z kilku publikacji wynika że toksyczność w stosunku do nerek jest
mniejsza niż ogólnie sądzono, a efekty leczenia zapalenia płuc były podobne jak przy
kuracji karbapenemem.Dawkowanie dożylnie
40 000j/kg co 8 godz.( 3x 3 mil.j).
Niższe dawki nie zapewniają stężenia 2µg/ml które jest konieczne dla zahamowania
wzrosty MDR. Inny sposób to dawka nasycająca 9 mil,nastepnie 4,5 mil. co 12 godzin.
Ryfampicyna działa synergistycznie.
KARBAPENEMY wprowadzone w połowie lat 80-tych okazały się najbardziej skutecznym
antybiotykiem β laktamowym. Istnieją pewne różnice pomiędzy podstawowymi
karbapenemami.Wszystkie posiadają bardzo szerokie spektrum działania a ich
największa przydatność dotyczy terapii ESBL, Acinetobacter. Wadą imipenemu jest
pobudzanie do drgawek szczególnie gdy stosowany jest w stanach zapalnych OUN. Tej
wady nie posiada meropenem.Doripenem posiada szczególnie dobre spektrum w
stosunku do Pseudomonas. Ertapenem jest wygodny w stosowaniu 1xdzienne ale jest
nieskuteczny w stosunki do Pseudomonas,Acinetobacter.
Karbapenemy jak wszystkie β laktamy nie działają na Legionella,Mycoplasma,Chlamydia
( 24 )
WYBRANE ELEMENTY DOTYCZĄCE ANTYBIOTYKÓW
• TYGECYKLINA szerokie spektrum działania G+,G-,bakterie beztlenowe oraz
MRSA,VRE,ESBL.Słabo działa na Pseudomonas.Doświadczenia kliniczne dotyczą
zakażeń jamy brzusznej i tkanek miękkich.Nie jest rekomendowana do leczenia
zakażeń płuc.Według wytycznych FDA powinna być stosowana tylko w tych
sytuacjach gdy nie ma innych możliwości terapeutycznych.
• DAPTOMYCYNA spektrum G+ MRSA,MSSA,Staphylococcus pyogene,E.faecalis
wrażliwy na wankomycynę. Jest inaktywowana przez surfaktant nie nadaje się do
leczenia zapaleń płuc.Rekomendowana jako opcja terapeutyczna w leczeniu
bakteriemii i zapalenia wśierdzia w sytuacji gdy MIC dla wankomycyny jest wyższy
niż 1µg/ml.
• LINEZOLID –osiąga 3,5 krotnie wyższe stężenie w płucach w stosunku do
surowicy.Mimo tego i istnienia kilku dobrze udokumentowanych prac o lepszych
wynikach leczenia zapaleń płuc wywołanych przez MRSA w stosunku do
wankomycyny to metaanaliza tego nie potwierdziła.
• TEIKOPLANINA 2-4 krotnie większa aktywność dla paciorkowców i enterokoków w
stosunku do wankomycyny .Mniejsza toksyczność w stosunku do nerek niż
wankomycyny,dawkowanie nie ulega zmianie do 4 dnia leczenia.Wydaje się że w
leczeniu zapalenia płuc wywołanego MRSA dawki powinny być dwukrotnie większe
niż standardowe 12mg/kg 2x pierwszego dnia następnie 12mg/kg raz dziennie ( 25)
WYBANE PROBLEMY DOYCZĄCE ANTYBIOTYKÓW
•
•
•
•
•
•
WANKOMYCYNA –najpopulaniejszy antybiotyk stosowany w leczeniu zakażeń
wywołanych przez MRSA i Enterokoki, u pacjentów z zakażeniem paciorkowcami a
uczulonych na penicyline., oraz do empirycznego leczenia pacjentów z leukopenią
leczonych cytostatykami.
Z wielu obserwacji wynika że spada wrażliwość gronkowców MRSA na
wankomycynę.Przy MIC 1-2µg/ml klasyczne dawkowanie zapewnia sukces
terapeutyczny w 10%. Dawka 1g co 8 godz tylko u 23,5% zapewniała stężenie 1520µg/ml, nie zanotowano takiego stężenia u żadnego pacjenta który otrzymywał
2g/dobe.Z tego powodu dla szybkiego osiągniecia wysokiego stężenia należy podać
dawkę wprowadzająca 35mg/kg..Staje się konieczne podawanie większych dawek 3-4
g/dobę co łączy się ze zwiekszoną nefrotoksycznoscią szczególnie jeśli terapia trwa
powyżej 14 dni. .W zapaleniu płuc MRSA zaleca się utrzymywanie poziomu
wankomycyny 20-30µg/ml,ale są też doniesienia że wartości powyżej 15 µg/ml nie
przynoszą większych kożyści. Niepowodzenia w leczeniu zapalenia płuc skorelowane
było z wartościami MIC wankomycyny : MIC 0,5µg/ml-22%, 1µg/ml-27%, 2µg/ml-51%
Wankomycynę można podawać we wlewie ciągłym ale nie ma przekonywujących badań
o skuteczności takiego postępowania.
Wankomycynę można kojarzyć z gentamycyną i rymfapicyną
Wankomycyna słabiej działa na MSSA i nie należy używać jej do tego celu
Nie podlega dializie
( 26 )
WYBRANE ASPEKTY ANTYBIOTYKOTERAPII
• NOWE ANTYBIOTYKI
• CEFTAROLINA (Zinforo) V generacja cefalosporyn. Zmodyfikowana cefaloryna która
pozyskała zdolność do przyłączania się PBP2a błony komórkowej gronkowców
opornych na metycilinę.Jest ona 1000 razy lepsza niż ceftriaksonu. MIC dla MRSA
wynosi 0,9µg/ml. Oprócz MRSA spektrum obejmuje MSSA,paciorkowce w tym Str.
pneumoniae oraz Enterobacteriaceae bez mechanizmu oporności ESBL.
• Rejestracja do leczenia zakażeń pozaszpitalnego zapalenia płuc MSSA i
Str.pneumoniae oraz zakażeń tkanek miękkich wywołanych przez MRSA .Opisano
korzyści w leczeniu zakażeń kości i bakterermii wywołanych przez MRSA.
• FIDAKSOMYCYNA ( Dificlir) antybiotyk makrocykliczny skierowany przeciwko
C.difficile .W niewielkim stopniu absorbowany z jelit ,zapewnia wysokie stężenie w
kale,ma długi efekt poantybiotykowy,hamuje wytwarzanie spor i toksyn,nie wpływa
na florę fizjologiczną jelit.
• Wykazuje wiekszą skuteczność przy leczeniu nawrotów niż inne leki poprzez
hamowanie transkrypcji genów odpowiedzialnych za wytwarzanie zarodników
• ( 27 )
RODZAJE ROZPOZNAŃ ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH
Zgodnie z wytycznymi EORTC u chorych z grup ryzyka można rozpoznać
Grzybice inwazyjną potwierdzoną ( proven invasive fungaj disease) przy
obecności pozytywnych badań mikroskopowych i/lub hodowli z dwóch miejsc
jałowych
Grzybice inwazyjną prawdopodobną (propable fungal disease) w
obecności klinicznych cech zakażenia z dodatnimi biomarkerami w co najmniej
dwóch próbkach krwi
Grzybice inwazyjną możliwą (possible invasive fungal disease) w
obecności objawów klinicznych i ujemnych badaniach mikrobiologicznych
(28 )
Candida score
Opracowano na podstawie danych z 73 oddziałów intensywnej terapii,
1699 pacjentów za lata 1998 – 1999 (Hiszpania)
Czynniki, od których zależy korzyść z wczesnego wdrożenia leczenia
przeciwgrzybiczego:
Zabieg chirurgiczny poprzedzający
przyjęcie do OIT
Nie
Tak
Żywienie dożylne całkowite
Nie
Tak
Ciężka sepsa
Nie
Tak
Kolonizacja Candida
Nie
Tak
(
% zakażeń grzybiczych
6,9
16,5
Pkt.
2,8
15,6
1
4,5
28,8
2
4,2
12,3
1
1
Powyżej 2,5 pkt. można oczekiwać korzyści z wczesnego leczenia
przeciwgrzybiczego. Czułość 81 %, specyficzność 74 %.(Crit Care Med. 2006, 34,
730 ( 29)
Użyteczność praktyczna Candida score
Na podstawie obserwacji 58 infekcji wywołanych Candida. Jeśli
CS≤ 3 pkt. inwazyjna kandidiaza 3,8%, 3 i więcej punktów13,8%
.
CS. U pacjentów neutropenicznych upoważnia do wdrożenia
leczenia przeciwgrzybiczego przy niższej punktacji.
Czynnikami ryzyka zakażenia krwi i zgonu to 1. opóźnione
wdrożenie antybiotykoterapii nawet o 12 godzin 2. nieusunięty
cewnik centralny, 3. steroidoterapia, 4. niewłaściwa początkowa
( 30 )
terapia flukonazolem (zbyt niskie dawkowanie)
RODAJE TERAPII PRZECIWGRZYBICZYCH
Terapia profilaktyczna dotyczy chorych z dużym ryzykiem bez objawów
grzybicy w celu zmniejszenia szansy
zakażenia.(immunosupresja,operacje i, reoperacje z naruszeniem
ciągłości p.pokarmowego)
Terapia empiryczna u pacjentów z grzybica inwazyjną możliwą (gorączka
brak reakcji na leczenie antybiotykami) w celu zredukowania
możliwości zakażenia.Strategia kosztowna i niedoskonała
Terapia wyprzedzająca pre-emptive therapy u pacjentów z kolonizacją
stwierdzaną w wielu miejscach, lub narażonych na czynniki związane z
pobytem w OIT
(szczególnie gorączka o nieznanej
etiologii)
Terapia celowana rozpoznana grzybica, leczenie zgodne z
lekowrażliwością
Terapia ratunkowa niestandardowe dawki i kojarzenia leków
( 31 )
ZALECENIA
DOTYCZĄCE
LECZENIA
PRZECIWGRZYBICZEGO
INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA
Oddanie echinokandynom pierwszeństwa w leczeniu ciężkich zakażeń Candida
W przypadkach pacjentów niestabilnych hemodynamicznie z objawami wstrząsu
w leczeniu empirycznym z wyboru są echinokandyny.
U pacjentów stabilnych hemodynaicznie bez objawów uszkodzenia wielonarządowego
do leczenia empirycznego pozostaje flukonazol.
Zweryfikowano rolę amfoterycyny na korzyść echinokandyn.
Oganiczono rolę flukonazolu w profilaktyce kandydemii u noworodków na korzyść
echinokandyn.
Leczenie flukonazolem jako terapii pierwszorzutową należy rozważyć u pacjentów
stabilnych hemodynamicznie którzy nie byli leczeni azolami i nie należą do grupy
Podwyższonego ryzyka zakażenia C.glabrata
Czas leczeni 14 dni od pierwszego negatywnego posiewu,Bezwzględnie należy usunąć
zakażony cewnik centralny.
Terapia step-down- przejście z echinokandyn na flukonazol możliwe u pacjentów
stabilnych hemodynamicznie gdy potwierdzona została wrażliwość
Echinokandyny są skutecznymi lekami w leczeniu kandydemii szczególnie w
pierwszej fazie twrapii(z wyjątkiem C.parapsilosis
fazie terapii ( z wyjątkiem C.parapsilosis)
( 32 )
ZALECENIA
EUROPEJSKICH EKSPERTÓW DLA
KANDYDEMII
Hemodynamiczna stabilność
↓
↓ nie
tak
Echinokandyny
Duże prawdopodobieństwo
szczepów opornych na Flukonazol
↓tak ↓nie
Echinokandyny
Flukonazol
Amfoterycyna
( 33 )
33
Dezoksycholan amfoterycyny B
umieszczony na nośnikach lipidowych
Postać liposomalna (Ambisome) Amfoterycyna jako związek lipofilny
umieszczona jest w błonie liposomu. Lek łączy się z komórką grzyba a
następnie uwalniana jest amfoterycyna B. Znacznie mniejsza
toksyczność mimo większej dawki 3-5 mg / kg / dobę, lepsza
penetracja narządowa, niższe stężenie w nerkach.
Forma koloidalna (Amphocil) - Połączenie 1:1 amfoterycyny z
siarczanem cholesterylu. Dawki 3-6 mg / kg / dobe
Kompleks lipidowy(Abelcet)- Mieszanina amfoterycyny i dwóch
fosfolipidów. Dawka 5 mg / kg / dobę
•Wrażliwość C.albicans 95,6%
Stosując preparaty lipidowe amfoterycyny B osiąga się zmniejszenie
śmiertelności o 28 %, co związane jest z niższą toksycznością leku oraz
68 % spadek powikłań nerkowych
( 34)
Flucytozyna ( Ancotil )
Bardzo szybko narasta oporność w monoterapii.Z tego względu rzadko
stosowany w zakażeniach Candida sp. Ze względu na bardzo dobrą
penetracje do OUN wykorzystywany jest do leczenia zapaleń opon
mózgowo-rdzeniowych szczególnie wywołanych przez C.neoformans w
połączeniu z amfoterycyną.
Wydalany przez nerki dawkę należy zmniejszyć w zależności od poziomu
klirensu kreatyniny.
Dawkowanie 100mg/dobę w czterech podzielonych dawkach.
POSACONAZOL
Należy do grupy azoli. Obejmuje swoim spektrum Candida Aspergillus i
co najważniejsze Zygomycetes które oporne są na inne leki.
Dawka (tylko postać doustna) 400 mg co 12 godzin
(35 )
FLUKONAZOL (DIFLUCAN )
Pochodna triazolu hamuje syntezę steroli w błonie komórkowej
prowadząc do jej uszkodzenia
Szerokie spektrum działania z wyjątkiem Aspergillus sp. C.krusei, C.glabrata (
zależność od dawki), Zygomycetes
WRAŻLIWOŚĆ C.alb.83,3%,C.paraps.70,3% C.tropicalis 62,3% (na podst.1062 izolatów)
Siła działania wzrasta wraz z dawką .W grzybicach układowych
pierwsza dawka 800-1200mg/dobę potem 400mg/dobę
Dobrze penetruje do OUN
Wydalany przez nerki ;dawkę należy zmniejszyć o 50% przy klirensie
Kreatyniny 20-50ml/min i o 75% przy klirensie poniżej 20ml/min
wydłużenie QT zesp.torsade de pointes;wydłuża działanie doustnych
antykoagulantów
Dobrze wchłania się po podaniu doustnym; niewielkie działania
uboczne ; tani; nadużywany.
Stosowany poza leczeniem do profilaktyki szczególnie w chirurgii
jamy brzusznej.
( 36 )
Worykonazol
Pochodna tiazolowa. Hamuje enzym 14  demetylazę sterolu
powodując uszkodzenie ściany grzyba.
Zakres działania i wskazania – Aspergillus szczególnie oporne na inne
środki, Fusarium, Scedosporium (pacjenci z immunosupresją).
Ciężkie zakażenia Candida oporne na flukonazol ale oporność C.krusei
40%
Dawki – dożylnie: 6 mg / kg co 12 godz. pierwszego dnia, potem 4 mg /
kg co 12 godz. z maksymalną szybkością podawania 3 mg / kg / godz. –
potem można kontynuować leczenie doustne 200 mg 2 x dobę.
50 % pacjentów z neutropenią z zakażeniem Aspergillus odpowiedziało
pozytywnie na leczenie.
Dobra tolerancja - wysypka skórna, przejściowe zaburzenia widzenia
Nie poleca się stosowania gdy klirens kreatyniny obniża się poniżej
50ml/min
Ostrożnie stosować u chorych z wydłużonym QT ( zesp.torsade.de
pointes)
Oporność na grzyby z rodzaju Candida narasta w większym stopniu na
azole niż echinokandyny (bad. niemiecko austriackie 2062 izolatów)(37)
OGÓLNE PORÓWNANIE ECHINOKANDYN
Mechanizm działania taki sam dla wszystkich echinokandyn. Polega na hamowaniu syntezy
β1,3 glukanu głównego składnika ściany komórkowej, efektem jest liza komórek grzyba.
Synergizm echinokandyny wykazują synergizm z worikonazolem i amfoterycyną
Moc działania echinokandyny przejawiają działanie bakteriobójcze w stosunku do gatunku
Candida. Oprócz działania zasadniczego na ścianę komórkową wzmagają też wytwarzanie
tlenowych związków o charakterze bójczym wytwarzanych w granulocytach. W stosunku do
Aspergillus mają działanie bakteriostatyczne.
Efekt poantybiotykowy wyraźny stosunku do Candida –wynosi do 12 godzin.Dla Aspergillus
jedynie pół godziny
Aktywność przeciw-grzybicza - wysoka aktywność skierowana jest na Candida albicans,glabrata
tropicalis,dublienensis krusei MIC 50 i 90 dla tych patogenów wynosi ogólnie 0,5µg/ml i 1µg/ml
przy czym jest niższy w stosunku do mikafunginy i anidulafunginy.Mniejsza aktywność
echinokandyny wykazują w stosunku do Candida parapsilosis, lusitaniae, guillermondii
OPORNOŚĆ grzyby z rodzajów Fusarium sp,Rhizopulus sp, Mucorsp,Scedosporium sp są
naturalnie oporne na wszystkie echinokandyny .Spadek wrażliwości na echiokandyny związany
jest z mutacją genu kodującego syntezę β 1,3 glukanu. Oporność naturalna dotyczy w/w
grzybów.Wrażliwość C.albicans-caspofungin 96,2%.anidulafungin 97,2%,mikafungin 97,6%
Zalety mikafunginy –brak dawki wprowadzającej ,niewielka rola degradacji przez CYP3A,jedna
dawka 100mg;można zwiekszyc do 200mg w ciężkim zakażeniu
DIALIZA –echinokadyny nie podlegają dializie CIĄŻA kat. C –zysk/ryzyko
( 38 )
Przydatność poszczególnych grup antybiotyków
w intensywnej terapii
Penicylina naturalna- zakażenia wywołane przez paciorkowce,
razem z klindamycyną w zakażeniu skóry,tkanki podskórnej i
mięśni.Zakażenia opon mózg-rdzen wywołanych przez
N.meningitidis i Str..Pneumoniae jeśli zachowana jest wrażliwość
na ten antybiotyk potwierdzona w oparciu o wartość MIC.
Penicyliny pólsyntetyczne (Syntarpen) z wyboru w leczeniu
zakażen wywołanych przez gronkowe MSSA.W drugiej kolejności
cefalopsporyny I generacji, penicyliny z inhibitorem beta laktamaz.
Penicyliny z inhibitorami bata laktamaz
Piperacylina/tazobaktam/sulbaktam w leczeniu zakażeń
wywołanych przez Ac.baumani,Ps. aeruginosa,- zapalenie płuc
,jama brzuszna .
W leczeniu zakażeń wywołanych przez pałeczki G ujemne
wytwzrzajace ESBL ze względu na efekt in oculum pewne
działanie jedynie w infekcjach układu moczowego,Nie są
wskazane w leczeniu szpitalnych zapaleń płuc.
( 40 )
Cefalosporyny III generacji stosuje się wleczeniu zakażeń
wywołanych przez Enterobacteriaceae nie wytwarzające ESBL ale
wrażliwość z biegiem lat maleje.
Ceftazydym pozostał antybiotykiem mającym zastosowanie w
leczeniu zakażeń wywołanych przez Pseudomonas aeruginosa w
skojarzeniu z aminoglikozydem lub cyprofloksacyna.
Z wyboru w leczeniu zakażen opon mózg-rdz.(dobra penetracja)
wywołanych przez Str.pneumoniae i N.meningitidis
(ceftriakson,cefotaksym) w sytuacji gdy bakterie są oporne na
penicyline.
Cefalosporyny IV generacji (cefepim) w stosunku do III generacji
wykazują lepszą aktywność stosunku do bakterii G dodatnich
Należy pamiętać ze obie generacje nie przejawiają klinicznej
aktywności w stosunku do bakterii beztlenowych wymagają
skojarzenia z antybiotykami aktywnymi do których należą:
metronidazol, klindamycyna, karbapenemy i wszystkie antybiotyki
skojarzone z inhibitorami beta laktamaz.
( 41 )
Karbapenemy najskuteczniejsza ,najbardziej przydatna grupa antybiotyków dla
intensywnej terapii. Uległa od 1988 najmniejszym zmianom oporności.
Imipenem meropenem doripenem z wyboru w leczeniu zakażeń ESBL,Ac.baumani (
nieco lepszy imipenem ( nieco lepszy meropenem) doripenem najskuteczniejszy w
zak,P) Ps.aeuginosa s,aeruginosa.Z wyboru w zapaleniu trzustki
Ertapenem brak aktywności w stosunku do Ps.aerug. Ac.baumani zacowana
aktywnośc dla zakażeń ESBL
Fluorochinolony –bardzo dobra penetracja tkankowa.W monoterapii w zakażeniach
dróg moczowych ;w skojarzeniu z cefalosporynami w leczeniu zapaleń płuc; z
antybiotykami działającymi na bakterie beztlenowe w zakażeniach jamy brzusznej
w tym trzustki; z makroloidami w zapaleniu płuc wywołany przez Str.pneumoniae
;w zakażeniach Stenotrophomonas maltophilia
Głównym chinolonem pozostaje ciprofloksacyna. Fluorochinolony III generacji
lewofloksacyna i IV generacji moksyfloksacyna nie maja dla intensywnej terapii
dużo większego znaczenia niż ciprofloksacyna.Lepsze spektrum dla bakterii G
dodatnich nie stanowi alternatywy dla klasycznych leków używanych do leczenia, a
działanie na bakterie beztlenowe jest niewystarczające. Ich przydatność to leczenie
zakażeń wywołanych przez Str.pneumoniae ewentualnie Stenotrophomonas
maltophilia. Z wyboru w zakażeniach wąglikiem
Dobra penetracja do OUN (przedawkowanie –drgawki)
Makroloidy i tetracykliny do leczenia zakażeń
Chlamydia,Legionella,Mycoplasma.Azytromycyna jako terapia wspomagająca
zakażęń wywołanych przez Pseudomonas.
( 42 )
Tygecyklina – szeroka aktywność aktywność stosunku do wszystkich
bakterii G dodatnich.Dość dobra dla zakażeń ESBL, KPC+ i bakterii
beztlenowych, średnia dla Ac.baumani,zła dla Ps.aeruginosa.
Metronidazol – leczenie zakażeń wywołanych przez bakterie
beztlenowe G+ i G-.Do kojarzenia z antybiotykami nie mającymi
spektrum dla bakterii beztlenowych.
Dobra penetracja do mózgu ( przedawkowanie –drgawki)
Ryfampicyna o ile istnieje wrażliwość do kojarzenia z
wankomycyną w leczeniu zakażeń gronkowca MRS naskórnego;
z cefalosporynami III IV generacji w zapaleniu opn mózg-rdz. i
kolistyną
Ceftarolina(Zinforo) MRSA ,paciorkoce w tym
Str.pneumoniae,Enterobacteriaceae bez oporności ESBL
Fidaksomycyna (Dificlir) B.fragilis
( 43 )
DZIĘKUJE ZA UWAGĘ