Transcript ЭКГ

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСНОВЫ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ
НОРМАЛЬНАЯ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
ФУНКЦИИ СЕРДЦА





АВТОМАТИЗМ - способность проводящей системы
сердца самостоятельно вырабатывать импульсы
ВОЗБУДИМОСТЬ - способность сердца
возбуждаться под влиянием импульсов. Во время
возбуждения образуется электрический ток,
который регистрируется гальванометром в виде
электрокардиограммы.
ПРОВОДИМОСТЬ – способность сердца проводить
импульсы от их возникновения до сократительного
миокарда
СОКРАТИМОСТЬ – способность сердца
сокращаться под влиянием импульсов
ТОНИЧНОСТЬ – способность сердца сохранять
свою форму в диастоле

РЕФРАКТЕРНОСТЬ – это невозможность
возбужденных клеток миокарда снова
активироваться при возникновении
дополнительного импульса
 АБЕРРАНТНОСТЬ – патологическое
проведение импульса по предсердиям или
желудочкам
Электрокардиография позволяет изучать:
автоматизм, проводимость, возбудимость,
рефрактерность и аберрантность.
О сократительной функции можно получить
лишь косвенное представление. О функции
тоничности электрокардиография не дает
никаких сведений.
СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ
ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА
АВТОМАТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ПЕРВОГО
ПОРЯДКА - синусовый узел, или узел Киса-
Флака.
Нормальный автоматизм – 60-80 импульсов в
минуту.
По предсердиям возбуждение
распространяется по трем внутриузловым
путям: переднему, среднему и заднему –
трактам Бахмана, Венкебаха и Тореля.
АВТОМАТИЧЕСКИЕ ЦЕНТРЫ
ВТОРОГО ПОРЯДКА
- атриовентрикулярный узел, или узел
Ашоффа-Тавара
- клетки в нижних отделах предсердий и в
начальной части пучка Гиса,
обладающие функцией автоматизма
Автоматизм – 40-60 импульсов в минуту
АВТОМАТИЧЕСКИЕ ЦЕНТРЫ
ТРЕТЬЕГО ПОРЯДКА
- конечная часть пучка Гиса
- правая ножка пучка Гиса
- левая ножка пучка Гиса (ствол, передняя
и задняя ножки)
- волокна Пуркинье
Автоматизм – 15-40 импульсов в минуту.
При возбуждении миокарда создается
электродвижущая сила, которая
распространяется на поверхность
человеческого тела и служит основой для
регистрации электрокардиограммы.
Электрические потенциалы, образующиеся
при работе сердца, можно зарегистрировать
с помощью двух электродов, один из
которых соединен с положительным, а
другой – с отрицательным полюсом
гальванометра. Соединение двух точек тела
человека, имеющих разные потенциалы,
называется отведением.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ
ОТВЕДЕНИЯ
Стандартные отведения:
I – правая рука – левая рука; II – правая рука –
левая нога; III – левая рука – левая нога.
Усиленные отведения от конечностей:
aVR – усиленное отведение от правой руки,
aVL – усиленнон отведение от левой руки, aVF –
усиленное отведение от левой ноги.
ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ
Отведение V1 - IV межреберье справа от грудины;
V2 - IV межреберье слева от грудины;
V3 - на середине между V2 и V4;
V4 - V межреберье по срединноключичной линии;
V5 - V межреберье по передней подмышечной
линии;
V6 - V межреберье по средней подмышечной
линии,
V7 – V межреберье по задней подмышечной линии,
V8 – на той же горизонтали в месте пересечения ее
с лопаточной линией,
V9 – на той же горизонтали в месте ее пересечения
с паравертебральной линией.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ
ОТВЕДЕНИЯ ПО НЕБУ
 красный электрод во II межреберье справа от
грудины, желтый – на уровне отведения V7 и
зеленый – на уровне V4
 отведение Dorsalis регистрирует разность
потенциалов между красным и желтым
электродами, Anterior – между красным и зеленым
электродами, Inferior – между желтым и зеленым
электродами
V3R, V4R – грудной электрод справа от грудины в
точках, соответствующих V3 и V4
S5 – красный электрод на рукоятке грудины, желтый
электрод – в v межреберье слева рядом с грудиной
НОРМАЛЬНАЯ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
ЗУБЕЦ Р – образуется в результате возбуждения
обоих предсердий
- в норме продолжительность до 0,1 с, а амплитуда не
более 2,5 мм
- положительный зубец Р является показателем
синусового ритма
- должен быть обязательно «+» во ІІ стандартном
отведении, большей частью в І стандартном
отведении и в отведении aVF
- в отведении aVR всегда «-»
- в ІІІ и aVL отведениях может быть «+-» или даже «-»
- в норме зубец Р ІІ > І >ІІІ, зубцы Р II, III, aVF < Т II,
III, aVF
- в отведении V1 в норме двухфазный
ИНТЕРВАЛ PQ – от начала зубца P до начала
зубца Q или R
- изменяется по продолжительности в зависимости от
возраста (удлиняется с возрастом) и массы тела
- зависит от частоты ритма, укорачиваясь при
тахикардии
- в норме составляет 0,12-0,18 с (до 0,20 с).
СЕГМЕНТ PQ - располагается от конца зубца P до
начала зубца Q или R обычно на изолинии.
КОМПЛЕКС QRS – желудочковый комплекс,
регистрируемый во время возбуждения желудочков
- ширина в норме составляет 0,06-0,08 с (до 0,10с)
- с возрастом ширина комплекса QRS обычно
увеличивается, при учащении ритма, наоборот,
уменьшается
- продолжительность лучше определять в стандартных
отведениях или в усиленных отведениях от
конечностей, при этом учитывают наибольшую
ширину комплекса QRS у данного больного
ЗУБЕЦ Q –регистрируется во время возбуждения





левой половины межжелудочковой перегородки
в норме регистрируется в I и aVL отведениях при
горизонтальном расположении ЭОС или
отклонении ее влево или во II, III aVF отведениях
при вертикальном расположении ЭОС или
отклонении ее вправо
обязательно должен быть в в отведениях V4 - V6
регистрация в отведениях V1 – V3 является
патологией
в норме ширина не должна превышать 0,03 с, а
амплитуда должна быть меньше ¼ амплитуды
следующего за ним зубца R
нормальный зубец q не должен быть зазубрен
ЗУБЕЦ R –обусловлен возбуждением желудочков,




амплитуда зависит от расположения ЭОС
при нормальном расположении ЭОС RII>RI>RIII
зубец R может отсутствовать в отведении aVR и
изредка в отведении aVL (при вертикальном
расположении ЭОС)
в грудных отведениях должен нарастать по
амплитуде с V1 по V4, в отведении V1 может
отсутствовать
у молодых (до 30 лет) ЭКГ типа QS может
регистрироваться в V1, V2, а у детей – в V1 – V3.
Однако ЭКГ типа QS в V1, V2 или в V1 – V3 часто
является признаком инфаркта миокарда передней
части межжелудочковой перегородки.
ЗУБЕЦ S обусловлен конечным возбуждением
основания левого желудочка
- может отсутствовать, особенно в отведениях от
конечностей
- амплитуда зубца S постепенно уменьшается от V1,
V2 к отведениям V5, V6, где он может
отсутствовать.
Таким образом, ЭКГ в отведениях V1, V2 в норме
имеет вид rS c малым r и глубоким S; в левых
грудных отведениях V5, V6 - вид qRs или qR с
выраженным зубцом R. Переходная зона, где
амплитуда зубцов R и S приблизительно
одинаковая, обычно расположена в отведении V3,
реже – в V4.
СЕГМЕНТ ST – это отрезок ЭКГ между
концом комплекса QRS и началом зубца T
 соответствует периоду возбуждения обоих
желудочков
 в норме расположен на изолинии
 допускается депрессия до 0,5 мм
 подъем в стандартных отведениях не
должен превышать 1 мм
Точка, где оканчивается комплекс QRS, и
начинается сегмент ST, называется точка J.
ЗУБЕЦ Т отражает реполяризацию желудочков






является наиболее лабильным зубцом ЭКГ
как правило, положителен в тех отведениях, где
комплекс QRS в основном представлен зубцом R и
может быть отрицательным в отведениях, где
доминирует зубец S
в норме всегда положителен в I и II стандартных
отведениях и обычно в отведениях аVL и aVF
может быть иногда двухфазным или сглаженным
в отведениях аVL и aVF; отрицательным в
отведении аVL и в III стандартном отведении
в норме T I >T III
в отведении aVR зубец Т всегда отрицательный.
ИНТЕРВАЛ QТ - электрическая систола






желудочков
измеряется от начала комплекса QRS до конца
зубца Т
в норме продолжительность составляет 0,35-0,44 с
зависит от пола, возраста и частоты ритма
существуют таблицы, в которых представлены
нормативы для данного пола и частоты ритма;
превышение норматива более, чем на 0,05с,
свидетельствует об удлинении электрической
систолы желудочков
расчет по формуле Базетта (учитывает зависимость
интервала QT от частоты ритма):
QT (вычисленный) = QT (измеренный) / √ RR (с)
в норме вычисленный QТ не превышает 0,42 с
ЗУБЕЦ U - небольшой положительный зубец,
изредка регистрируемый вслед за зубцом Т
 о клиническом значении U известно мало
 связан с потенциалами, возникающими при
растяжении мышцы сердца во время периода
быстрого притока крови к сердцу
 лучше всего виден в правых грудных
отведениях, особенно при редком ритме
 отрицательные зубцы в I, II , V4-V6 обычно
связаны с ишемией миокарда
 увеличенная амплитуда почти всегда
указывает на гипокалиемию
СЕГМЕНТ ТР - соответствует диастоле
желудочков и предсердий
 регистрируется от конца зубца Т до начала
зубца Р следующего комплекса
 в норме расположен на изолинии
 продолжительность зависит от частоты
ритма, увеличиваясь при редком ритме и
уменьшаясь при тахикардии
ЭКГ В ОТВЕДЕНИИ AVR

В связи с тем, что полярность оси отведения
aVR противоположна полярности осей
стандартных отведений, ЭДС сердца в
основном проецируется на отрицательную
часть оси этого отведения. Это приводит к
тому, что в норме в отведении aVR зубцы Р и
Т отрицательные, комплекс QRS имеет вид QS
или, реже, rS.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧАСТОТЫ РИТМА

Для определения частоты сердечных
сокращений 3000 делят на число малых
клеточек, или 600 делят на число больших
квадратов, расположенных между двумя
соседними зубцами R. При скорости
движения ленты 25 мм/с для определения
частоты ритма надо разделить 300 на число
больших квадратов между двумя соседними
зубцами R.
НОРМАЛЬНЫЙ СИНУСОВЫЙ РИТМ
наличие зубца Р синусового происхождения,
постоянно предшествующего комплексу
QRS
 постоянное и нормальное расстояние РQ
(0,12-0,20 с)
 постоянная форма зубца Р во всех
отведениях
 частота ритма 60-80 в 1 мин
 постоянное расстояние Р-Р или R-R

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА

среднее направление ЭДС сердца в течение всего
периода деполяризации называется электрической
осью сердца
для вычисления ЭОС используют шестиосевую систему
отведений Бейли
 угол между электрической осью сердца и осью I
стандартного отведения называется углом α
 у здоровых людей угол α колеблется от 0 до +90°.
 различают следующие положения ЭОС:
- горизонтальное - угол α от 0 до +40°;

- нормальное - угол α от +40 до +70°;
- вертикальное - если угол α от +70 до +90°

нормальное положение ЭОС (α от +40 до +70°):
RII > RI > RIII, приблизительное равенство зубцов R и S в
отведении aVL
 полувертикальное положение ЭОС (α от +70 до +90°);
RII > RIII > RI
 вертикальное положение ЭОС (α = +90°):
RII = RIII > RI, RI = SI
 отклонение ЭОС вправо (α > +90°):
RIII > RII > RI, SI > RI
Степень отклонения ЭОС вправо определяют по ЭКГ в
отведении aVR:
 умеренное отклонение ЭОС вправо - Q(S) > R (α от
+90 до +120°);
 резкое отклонение ЭОС вправо - Q(S) = R (α = 120°),
R > Q(S) (α > +120°)

полугоризонтальное положение ЭОС (α = +30°):
RI = RII > RIII, RIII = SIII

горизонтальное положение ЭОС (α от 0 до +30°):
RI > RII > RIII, SIII > RIII, R aVF > S aVF (R aVF = S aVF)
 отклонение ЭОС влево (α от 0 до -30°):
RI > RII > RIII, SIII > RIII, S aVF > R aVF
Степень отклонения ЭОС влево определяется по ЭКГ во II
стандартном отведении:
 умеренное отклонение ЭОС влево - RII>SII (α от 0 до
-30°)

резкое отклонение ЭОС влево - RII = SII (α = -30°), SII
> RII (α < -30°)
НАРУШЕНИЯ РИТМА
АРИТМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ
НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ АВТОМАТИЗМА
СИНУСОВОГО УЗЛА
Синусовая тахикардия
 Синусовая брадикардия
 Синусовая аритмия
 Остановка синусового узла
 Асистолия предсердий
 Синдром слабости синусового узла

СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО
УЗЛА
- упорная выраженная синусовая брадикардия
- внезапное периодическое исчезновение синусового
ритма и замена его другими эктопическими ритмами
- периодическое появление синоаурикулярной блокады
- стойкая выраженная брадисистолическая форма
фибрилляции предсердий при отсутствии лечения
- синдром тахикардия - брадикардия
АКТИВНЫЕ ЭКТОПИЧЕСКИЕ
КОМПЛЕКСЫ ИЛИ РИТМЫ
1. Экстрасистолия:
- предсердная
- из атриовентрикулярного соединения
- желудочковая
2. Парасистолия
3. Пароксизмальная и непароксизмальная
тахикардия
- предсердная
- из атриовентрикулярного соединения
- желудочковая
ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
- монотопные и мономорфные – с одинаковым
интервалом сцепления (разница интервалов
сцепления не более 0,06 с) и имеющие
одинаковую форму – и политопные и
полиморфные
- аллоритмия – правильное чередование
экстрасистол и нормальных сокращений
- одиночные и множественные (число
экстрасистол превышает 5 в минуту)
СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ
ЭКСТРАСИСТОЛЫ
Предсердные экстрасистолы
- преждевременное появление зубца Р (+,+- или -), его
деформация
- неизмененный комплекс QRS и зубец Т
- неполная компенсаторная пауза
Экстрасистолы из атриовентрикулярного
соединения
- зубец Р экстрасистолы отрицательный сливается с
комплексом QRS или регистрируется после
комплекса QRS
- неизмененный комплекс QRS и зубец Т
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ
- уширение и деформация комплекса QRS (≥0,12 с),
напоминающего по форме блокаду
противоположной ножки пучка Гиса
- дискордантное расположение сегмента SТ и зубца Т
- отсутствие связи с зубцом Р
- отсутствие ретроградного проведения возбуждения к
синусовому узлу
- полная компенсаторная пауза
Признаки «злокачественности» желудочковых
экстрасистол:
- частота 6 и более в 1 мин
- политопные
- групповые
- ранние «R-на-T»
ПАРАСИСТОЛИЯ






два независимых друг от друга водителя ритма
наличие у эктопического водителя ритма блокады на
входе и блокады на выходе
парасистолы возникают преждевременно и
напоминают по форме желудочковые экстрасистолы
отсутствие фиксированного интервала сцепления
(разница в продолжительности 0,06 с и более)
кратность расстояния между эктопическими
комплексами с наличием общего делителя
регистрация сливных сокращений желудочков
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ
- частота ритма 140-220 в 1 мин
- внезапное начало и окончание приступа
- импульс исходит из эктопического очага
- правильный ритм
- напоминает длинный ряд экстрасистол (более 5),
исходящих из одного участка сердца и следующих
друг за другом через равные промежутки времени с
большой частотой
НЕПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ
- частота ритма не более 140 в 1 мин
- постепенное начало и постепенное окончание
СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ТАХИКАРДИЯ
Предсердная тахикардия
- зубец Р деформирован, двухфазный или отрицательный
- неизмененный комплекс QRS
Тахикардия из атриовентрикулярного соединения
- зубец Р отрицательный сливается с комплексом QRS или
регистрируется после комплекса QRS
- неизмененный комплекс QRS
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
- уширение и деформация комплекса QRS, напоминающего по
форме блокаду противоположной ножки пучка Гиса
- дискордантное расположение сегмента SТ и зубца Т
- диссоциация в деятельности предсердий и желудочков
- желудочковый захват
- сливные сокращения
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
предсердные волны f - хаотическое возбуждение
отдельных мышечных волокон предсердий 350-700 в
мин:
- крупноволнистая форма – 350-450 в 1 мин
- средневолнистая – 450-550 в 1 мин
- мелковолнистая форма – 550-700 в 1 мин
 различные расстояния между QRS

Оценка предсерных волн проводится в II, III, aVF, V1,
V3R, V4R и S5.
Синдром Фредерика – сочетание фибрилляции
предсердий с полной поперечной блокадой →
атриовентрикулярная диссоциация с редким
правильным ритмом сокращения желудочков
ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
регулярные предсердные волны F - 220-350 в 1
мин
- правильная форма – стабильная степень АВ

блокады → одинаковое расстояние R-R
- неправильная форма – меняющаяся степень АВ
блокады → различное расстояние R-R
Посттахикардиальный синдром – снижение
сегмента ST, появление сниженных, сглаженных или
отрицательных зубцов Т и удлинение QT после
приступа тахикардии

ТРЕПЕТАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ –
регулярные волны сокращения отдельных волокон
желудочков малой амплитуды с частотой 150-300 в
1 мин
- желудочковые волны крупные, правильной формы и
переходят одна в другую (вид синусоиды)
- изоэлектрическая линия отсутствует

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ -
асинхронная нерегулярная деятельность
многочисленных участков миокарда желудочков с
частотой 150-500 в 1 мин
- желудочковые волны меньшей амплитуды,
нерегулярные, хаотичные, резко деформированы
- изоэлектрическая линия отсутствует