Transcript ЭКГ
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСНОВЫ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ
НОРМАЛЬНАЯ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
ФУНКЦИИ СЕРДЦА
АВТОМАТИЗМ - способность проводящей системы
сердца самостоятельно вырабатывать импульсы
ВОЗБУДИМОСТЬ - способность сердца
возбуждаться под влиянием импульсов. Во время
возбуждения образуется электрический ток,
который регистрируется гальванометром в виде
электрокардиограммы.
ПРОВОДИМОСТЬ – способность сердца проводить
импульсы от их возникновения до сократительного
миокарда
СОКРАТИМОСТЬ – способность сердца
сокращаться под влиянием импульсов
ТОНИЧНОСТЬ – способность сердца сохранять
свою форму в диастоле
РЕФРАКТЕРНОСТЬ – это невозможность
возбужденных клеток миокарда снова
активироваться при возникновении
дополнительного импульса
АБЕРРАНТНОСТЬ – патологическое
проведение импульса по предсердиям или
желудочкам
Электрокардиография позволяет изучать:
автоматизм, проводимость, возбудимость,
рефрактерность и аберрантность.
О сократительной функции можно получить
лишь косвенное представление. О функции
тоничности электрокардиография не дает
никаких сведений.
СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ
ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА
АВТОМАТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ПЕРВОГО
ПОРЯДКА - синусовый узел, или узел Киса-
Флака.
Нормальный автоматизм – 60-80 импульсов в
минуту.
По предсердиям возбуждение
распространяется по трем внутриузловым
путям: переднему, среднему и заднему –
трактам Бахмана, Венкебаха и Тореля.
АВТОМАТИЧЕСКИЕ ЦЕНТРЫ
ВТОРОГО ПОРЯДКА
- атриовентрикулярный узел, или узел
Ашоффа-Тавара
- клетки в нижних отделах предсердий и в
начальной части пучка Гиса,
обладающие функцией автоматизма
Автоматизм – 40-60 импульсов в минуту
АВТОМАТИЧЕСКИЕ ЦЕНТРЫ
ТРЕТЬЕГО ПОРЯДКА
- конечная часть пучка Гиса
- правая ножка пучка Гиса
- левая ножка пучка Гиса (ствол, передняя
и задняя ножки)
- волокна Пуркинье
Автоматизм – 15-40 импульсов в минуту.
При возбуждении миокарда создается
электродвижущая сила, которая
распространяется на поверхность
человеческого тела и служит основой для
регистрации электрокардиограммы.
Электрические потенциалы, образующиеся
при работе сердца, можно зарегистрировать
с помощью двух электродов, один из
которых соединен с положительным, а
другой – с отрицательным полюсом
гальванометра. Соединение двух точек тела
человека, имеющих разные потенциалы,
называется отведением.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ
ОТВЕДЕНИЯ
Стандартные отведения:
I – правая рука – левая рука; II – правая рука –
левая нога; III – левая рука – левая нога.
Усиленные отведения от конечностей:
aVR – усиленное отведение от правой руки,
aVL – усиленнон отведение от левой руки, aVF –
усиленное отведение от левой ноги.
ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ
Отведение V1 - IV межреберье справа от грудины;
V2 - IV межреберье слева от грудины;
V3 - на середине между V2 и V4;
V4 - V межреберье по срединноключичной линии;
V5 - V межреберье по передней подмышечной
линии;
V6 - V межреберье по средней подмышечной
линии,
V7 – V межреберье по задней подмышечной линии,
V8 – на той же горизонтали в месте пересечения ее
с лопаточной линией,
V9 – на той же горизонтали в месте ее пересечения
с паравертебральной линией.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ
ОТВЕДЕНИЯ ПО НЕБУ
красный электрод во II межреберье справа от
грудины, желтый – на уровне отведения V7 и
зеленый – на уровне V4
отведение Dorsalis регистрирует разность
потенциалов между красным и желтым
электродами, Anterior – между красным и зеленым
электродами, Inferior – между желтым и зеленым
электродами
V3R, V4R – грудной электрод справа от грудины в
точках, соответствующих V3 и V4
S5 – красный электрод на рукоятке грудины, желтый
электрод – в v межреберье слева рядом с грудиной
НОРМАЛЬНАЯ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
ЗУБЕЦ Р – образуется в результате возбуждения
обоих предсердий
- в норме продолжительность до 0,1 с, а амплитуда не
более 2,5 мм
- положительный зубец Р является показателем
синусового ритма
- должен быть обязательно «+» во ІІ стандартном
отведении, большей частью в І стандартном
отведении и в отведении aVF
- в отведении aVR всегда «-»
- в ІІІ и aVL отведениях может быть «+-» или даже «-»
- в норме зубец Р ІІ > І >ІІІ, зубцы Р II, III, aVF < Т II,
III, aVF
- в отведении V1 в норме двухфазный
ИНТЕРВАЛ PQ – от начала зубца P до начала
зубца Q или R
- изменяется по продолжительности в зависимости от
возраста (удлиняется с возрастом) и массы тела
- зависит от частоты ритма, укорачиваясь при
тахикардии
- в норме составляет 0,12-0,18 с (до 0,20 с).
СЕГМЕНТ PQ - располагается от конца зубца P до
начала зубца Q или R обычно на изолинии.
КОМПЛЕКС QRS – желудочковый комплекс,
регистрируемый во время возбуждения желудочков
- ширина в норме составляет 0,06-0,08 с (до 0,10с)
- с возрастом ширина комплекса QRS обычно
увеличивается, при учащении ритма, наоборот,
уменьшается
- продолжительность лучше определять в стандартных
отведениях или в усиленных отведениях от
конечностей, при этом учитывают наибольшую
ширину комплекса QRS у данного больного
ЗУБЕЦ Q –регистрируется во время возбуждения
левой половины межжелудочковой перегородки
в норме регистрируется в I и aVL отведениях при
горизонтальном расположении ЭОС или
отклонении ее влево или во II, III aVF отведениях
при вертикальном расположении ЭОС или
отклонении ее вправо
обязательно должен быть в в отведениях V4 - V6
регистрация в отведениях V1 – V3 является
патологией
в норме ширина не должна превышать 0,03 с, а
амплитуда должна быть меньше ¼ амплитуды
следующего за ним зубца R
нормальный зубец q не должен быть зазубрен
ЗУБЕЦ R –обусловлен возбуждением желудочков,
амплитуда зависит от расположения ЭОС
при нормальном расположении ЭОС RII>RI>RIII
зубец R может отсутствовать в отведении aVR и
изредка в отведении aVL (при вертикальном
расположении ЭОС)
в грудных отведениях должен нарастать по
амплитуде с V1 по V4, в отведении V1 может
отсутствовать
у молодых (до 30 лет) ЭКГ типа QS может
регистрироваться в V1, V2, а у детей – в V1 – V3.
Однако ЭКГ типа QS в V1, V2 или в V1 – V3 часто
является признаком инфаркта миокарда передней
части межжелудочковой перегородки.
ЗУБЕЦ S обусловлен конечным возбуждением
основания левого желудочка
- может отсутствовать, особенно в отведениях от
конечностей
- амплитуда зубца S постепенно уменьшается от V1,
V2 к отведениям V5, V6, где он может
отсутствовать.
Таким образом, ЭКГ в отведениях V1, V2 в норме
имеет вид rS c малым r и глубоким S; в левых
грудных отведениях V5, V6 - вид qRs или qR с
выраженным зубцом R. Переходная зона, где
амплитуда зубцов R и S приблизительно
одинаковая, обычно расположена в отведении V3,
реже – в V4.
СЕГМЕНТ ST – это отрезок ЭКГ между
концом комплекса QRS и началом зубца T
соответствует периоду возбуждения обоих
желудочков
в норме расположен на изолинии
допускается депрессия до 0,5 мм
подъем в стандартных отведениях не
должен превышать 1 мм
Точка, где оканчивается комплекс QRS, и
начинается сегмент ST, называется точка J.
ЗУБЕЦ Т отражает реполяризацию желудочков
является наиболее лабильным зубцом ЭКГ
как правило, положителен в тех отведениях, где
комплекс QRS в основном представлен зубцом R и
может быть отрицательным в отведениях, где
доминирует зубец S
в норме всегда положителен в I и II стандартных
отведениях и обычно в отведениях аVL и aVF
может быть иногда двухфазным или сглаженным
в отведениях аVL и aVF; отрицательным в
отведении аVL и в III стандартном отведении
в норме T I >T III
в отведении aVR зубец Т всегда отрицательный.
ИНТЕРВАЛ QТ - электрическая систола
желудочков
измеряется от начала комплекса QRS до конца
зубца Т
в норме продолжительность составляет 0,35-0,44 с
зависит от пола, возраста и частоты ритма
существуют таблицы, в которых представлены
нормативы для данного пола и частоты ритма;
превышение норматива более, чем на 0,05с,
свидетельствует об удлинении электрической
систолы желудочков
расчет по формуле Базетта (учитывает зависимость
интервала QT от частоты ритма):
QT (вычисленный) = QT (измеренный) / √ RR (с)
в норме вычисленный QТ не превышает 0,42 с
ЗУБЕЦ U - небольшой положительный зубец,
изредка регистрируемый вслед за зубцом Т
о клиническом значении U известно мало
связан с потенциалами, возникающими при
растяжении мышцы сердца во время периода
быстрого притока крови к сердцу
лучше всего виден в правых грудных
отведениях, особенно при редком ритме
отрицательные зубцы в I, II , V4-V6 обычно
связаны с ишемией миокарда
увеличенная амплитуда почти всегда
указывает на гипокалиемию
СЕГМЕНТ ТР - соответствует диастоле
желудочков и предсердий
регистрируется от конца зубца Т до начала
зубца Р следующего комплекса
в норме расположен на изолинии
продолжительность зависит от частоты
ритма, увеличиваясь при редком ритме и
уменьшаясь при тахикардии
ЭКГ В ОТВЕДЕНИИ AVR
В связи с тем, что полярность оси отведения
aVR противоположна полярности осей
стандартных отведений, ЭДС сердца в
основном проецируется на отрицательную
часть оси этого отведения. Это приводит к
тому, что в норме в отведении aVR зубцы Р и
Т отрицательные, комплекс QRS имеет вид QS
или, реже, rS.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧАСТОТЫ РИТМА
Для определения частоты сердечных
сокращений 3000 делят на число малых
клеточек, или 600 делят на число больших
квадратов, расположенных между двумя
соседними зубцами R. При скорости
движения ленты 25 мм/с для определения
частоты ритма надо разделить 300 на число
больших квадратов между двумя соседними
зубцами R.
НОРМАЛЬНЫЙ СИНУСОВЫЙ РИТМ
наличие зубца Р синусового происхождения,
постоянно предшествующего комплексу
QRS
постоянное и нормальное расстояние РQ
(0,12-0,20 с)
постоянная форма зубца Р во всех
отведениях
частота ритма 60-80 в 1 мин
постоянное расстояние Р-Р или R-R
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА
среднее направление ЭДС сердца в течение всего
периода деполяризации называется электрической
осью сердца
для вычисления ЭОС используют шестиосевую систему
отведений Бейли
угол между электрической осью сердца и осью I
стандартного отведения называется углом α
у здоровых людей угол α колеблется от 0 до +90°.
различают следующие положения ЭОС:
- горизонтальное - угол α от 0 до +40°;
- нормальное - угол α от +40 до +70°;
- вертикальное - если угол α от +70 до +90°
нормальное положение ЭОС (α от +40 до +70°):
RII > RI > RIII, приблизительное равенство зубцов R и S в
отведении aVL
полувертикальное положение ЭОС (α от +70 до +90°);
RII > RIII > RI
вертикальное положение ЭОС (α = +90°):
RII = RIII > RI, RI = SI
отклонение ЭОС вправо (α > +90°):
RIII > RII > RI, SI > RI
Степень отклонения ЭОС вправо определяют по ЭКГ в
отведении aVR:
умеренное отклонение ЭОС вправо - Q(S) > R (α от
+90 до +120°);
резкое отклонение ЭОС вправо - Q(S) = R (α = 120°),
R > Q(S) (α > +120°)
полугоризонтальное положение ЭОС (α = +30°):
RI = RII > RIII, RIII = SIII
горизонтальное положение ЭОС (α от 0 до +30°):
RI > RII > RIII, SIII > RIII, R aVF > S aVF (R aVF = S aVF)
отклонение ЭОС влево (α от 0 до -30°):
RI > RII > RIII, SIII > RIII, S aVF > R aVF
Степень отклонения ЭОС влево определяется по ЭКГ во II
стандартном отведении:
умеренное отклонение ЭОС влево - RII>SII (α от 0 до
-30°)
резкое отклонение ЭОС влево - RII = SII (α = -30°), SII
> RII (α < -30°)
НАРУШЕНИЯ РИТМА
АРИТМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ
НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ АВТОМАТИЗМА
СИНУСОВОГО УЗЛА
Синусовая тахикардия
Синусовая брадикардия
Синусовая аритмия
Остановка синусового узла
Асистолия предсердий
Синдром слабости синусового узла
СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО
УЗЛА
- упорная выраженная синусовая брадикардия
- внезапное периодическое исчезновение синусового
ритма и замена его другими эктопическими ритмами
- периодическое появление синоаурикулярной блокады
- стойкая выраженная брадисистолическая форма
фибрилляции предсердий при отсутствии лечения
- синдром тахикардия - брадикардия
АКТИВНЫЕ ЭКТОПИЧЕСКИЕ
КОМПЛЕКСЫ ИЛИ РИТМЫ
1. Экстрасистолия:
- предсердная
- из атриовентрикулярного соединения
- желудочковая
2. Парасистолия
3. Пароксизмальная и непароксизмальная
тахикардия
- предсердная
- из атриовентрикулярного соединения
- желудочковая
ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
- монотопные и мономорфные – с одинаковым
интервалом сцепления (разница интервалов
сцепления не более 0,06 с) и имеющие
одинаковую форму – и политопные и
полиморфные
- аллоритмия – правильное чередование
экстрасистол и нормальных сокращений
- одиночные и множественные (число
экстрасистол превышает 5 в минуту)
СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ
ЭКСТРАСИСТОЛЫ
Предсердные экстрасистолы
- преждевременное появление зубца Р (+,+- или -), его
деформация
- неизмененный комплекс QRS и зубец Т
- неполная компенсаторная пауза
Экстрасистолы из атриовентрикулярного
соединения
- зубец Р экстрасистолы отрицательный сливается с
комплексом QRS или регистрируется после
комплекса QRS
- неизмененный комплекс QRS и зубец Т
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ
- уширение и деформация комплекса QRS (≥0,12 с),
напоминающего по форме блокаду
противоположной ножки пучка Гиса
- дискордантное расположение сегмента SТ и зубца Т
- отсутствие связи с зубцом Р
- отсутствие ретроградного проведения возбуждения к
синусовому узлу
- полная компенсаторная пауза
Признаки «злокачественности» желудочковых
экстрасистол:
- частота 6 и более в 1 мин
- политопные
- групповые
- ранние «R-на-T»
ПАРАСИСТОЛИЯ
два независимых друг от друга водителя ритма
наличие у эктопического водителя ритма блокады на
входе и блокады на выходе
парасистолы возникают преждевременно и
напоминают по форме желудочковые экстрасистолы
отсутствие фиксированного интервала сцепления
(разница в продолжительности 0,06 с и более)
кратность расстояния между эктопическими
комплексами с наличием общего делителя
регистрация сливных сокращений желудочков
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ
- частота ритма 140-220 в 1 мин
- внезапное начало и окончание приступа
- импульс исходит из эктопического очага
- правильный ритм
- напоминает длинный ряд экстрасистол (более 5),
исходящих из одного участка сердца и следующих
друг за другом через равные промежутки времени с
большой частотой
НЕПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ
- частота ритма не более 140 в 1 мин
- постепенное начало и постепенное окончание
СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ТАХИКАРДИЯ
Предсердная тахикардия
- зубец Р деформирован, двухфазный или отрицательный
- неизмененный комплекс QRS
Тахикардия из атриовентрикулярного соединения
- зубец Р отрицательный сливается с комплексом QRS или
регистрируется после комплекса QRS
- неизмененный комплекс QRS
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
- уширение и деформация комплекса QRS, напоминающего по
форме блокаду противоположной ножки пучка Гиса
- дискордантное расположение сегмента SТ и зубца Т
- диссоциация в деятельности предсердий и желудочков
- желудочковый захват
- сливные сокращения
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
предсердные волны f - хаотическое возбуждение
отдельных мышечных волокон предсердий 350-700 в
мин:
- крупноволнистая форма – 350-450 в 1 мин
- средневолнистая – 450-550 в 1 мин
- мелковолнистая форма – 550-700 в 1 мин
различные расстояния между QRS
Оценка предсерных волн проводится в II, III, aVF, V1,
V3R, V4R и S5.
Синдром Фредерика – сочетание фибрилляции
предсердий с полной поперечной блокадой →
атриовентрикулярная диссоциация с редким
правильным ритмом сокращения желудочков
ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
регулярные предсердные волны F - 220-350 в 1
мин
- правильная форма – стабильная степень АВ
блокады → одинаковое расстояние R-R
- неправильная форма – меняющаяся степень АВ
блокады → различное расстояние R-R
Посттахикардиальный синдром – снижение
сегмента ST, появление сниженных, сглаженных или
отрицательных зубцов Т и удлинение QT после
приступа тахикардии
ТРЕПЕТАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ –
регулярные волны сокращения отдельных волокон
желудочков малой амплитуды с частотой 150-300 в
1 мин
- желудочковые волны крупные, правильной формы и
переходят одна в другую (вид синусоиды)
- изоэлектрическая линия отсутствует
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ -
асинхронная нерегулярная деятельность
многочисленных участков миокарда желудочков с
частотой 150-500 в 1 мин
- желудочковые волны меньшей амплитуды,
нерегулярные, хаотичные, резко деформированы
- изоэлектрическая линия отсутствует