Transcript Desde la Epidemiología de los Trastornos Obsesivo

Desde la Epidemiología de
los Trastornos Obsesivocompulsivos en la infancia y
la adolescencia
Dr. J.L. Pedreira Massa
Paidopsiquiatra
Hospital Universitario Príncipe de
Asturias. Alcalá de Henares (Madrid)
Factores en determinación del
estado de salud
Fuente: Lalonde (1974)
28%
20%
11%
41%
Impacto de los factores
Estilos de vida
Sistema sanitario
(actualizado estudio
español, 2003)
Factores entorno
Factores biológicos
Clasificación de intervenciones médicas:
•Medicina preventiva
*Medicina curativa
*Atención a discapacitados y convalecientes
Judío:
Moshé Ben Maimón
Árabe:
Abu Imram Musa ben Maimun Ibn Abdalá
Cristianos
Maimónides
Alentó a sus alumnos a “observar y razonar de manera crítica”
Introducción histórica/1
 Siglo
XVII primeras descripciones
acerca de la histeria en los niñ@s
 Landor (1873) primer estudio de
conjunto sobre la histeria infantil
 Dupré (1887) describe la mitomanía en
la infancia
 Freud (1895-1900) describe histerismo
y fobias en la infancia
Introducción histórica/2

Jaspers no cree que existan manifestaciones
obsesivas hasta que se desarrolle un elevado
nivel de conciencia acerca de su propia vida
 Augusto Vidal i Parera (1908) dedica
por primera vez de forma sistematizada un
capítulo al tema de las obsesiones en la
infancia
 Kanner (1935) señala relación de
compulsiones y tics y describe el aislamiento
social e implicación familiar en los rituales
Introducción histórica/3

Despert (1955) realiza el primer estudio
numeroso sobre el tema (65 casos de
obsesiones en la infancia)
 Anna Freud (1965) diferencia entre las
neurosis obsesivas de niñ@s (síntoma sólo o
acompañando otro tipo de cuadros) y adultos
(estructura la personalidad)
 Desde 1980 la serie DSM hace desaparecer la
categoría neurosis, lo que dificulta sobremanera
la comprensión psico(pato)lógica
La epidemiología de los trastornos mentales debe,
al menos, tratar de responder a estas preguntas:
•Qué es el trastorno del que se trate
•Cuántos son los que están afectados de la población
•Dónde se encuentran los afectados
•Cómo se presenta clínicamente el trastorno
•Y, eventualmente, porqué se presenta el trastorno
Fuente: P.E. Muñoz (1981)
Qué es el trastorno obsesivo-compulsivo
en la infancia y adolescencia?
¿Es correcto “Espectro”?/1
 Etimología:
Spectrum
 Significados latinos:
 Figura
 Imagen
 Representación
 Imagen
coloreada que produce la luz
descompuesta por su paso a través de
un prisma
Fuente: Iñaki Sarasqueta (Diccionario etimológico de términos de uso común en Neurología, 2002)
¿Es correcto “Espectro”?/2



Fantasma: Imagen de una persona muerta
Física: Distribución de la intensidad de una radiación en
función de una magnitud característica (longitud de onda,
energía, frecuencia, masa)
 Continuo: El que no presenta interrupción alguna en su
distribución
 Luminoso: Banda matizada de los colores del iris, que
resulta de la descomposición de la luz blanca a través de
un prisma o de otro cuerpo refractor
 Solar: El producido por la dispersión de la luz del sol
 Visible: Parte de la radiación electromagnética
comprendida entre 400-700 nm. de longitud de onda
Medicina: Conjunto de las especies microbianas frente a
las que es activo un antibiótico
Fuente: Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española (2001)
¿Es correcto “Espectro”?/3




Aparición, Fantasma, Visión: Figura irreal,
generalmente horrible, que alguien ve en su
imaginación, a veces como si fuera real.
Aparecido: Difunto que se aparece a los vivos.
Persona que ha llegado a un grado extremo de
delgadez o decadencia física.
Física: Serie de las frecuencias de una
radicación dispersada, que resultan en orden
creciente.
Fuente: María Moliner (Diccionario de uso del español, 2001)
¿Es correcto “Espectro”?/4


Banda matizada de los colores del iris, que
resulta de la descomposición de la luz blanca a
través de un prisma o de otro cuerpo refractor
Distribución de la intensidad de una radiación
en función de una magnitud característica
(longitud de onda, energía, frecuencia, masa).
 Opiniones,
emociones, objetivos,
etc. de rangos diferentes,
especialmente cuando uno de los
extremos del rango es considerado
como opuesto a otro de los
extremos.
Fuente: Collins Cobuild (English Language Dictionary, 1987)
Multiaxialidad vs. Co-morbilidad

Multiaxialidad:




“Múltiples posibilidades
para ver una cosa u
objeto”(Mª.Moliner)
En un proceso existen
diversas posibilidades y
múltiples facetas en su
constitución y contenido
Discrimina dimensiones
en una categoría
Aporta perspectiva

Co-morbilidad:





“Coopera o
acompaña a una
enfermedad”
(Mª.Moliner)
Asociación al azar de
varios procesos
Escasa capacidad
discriminación
Descripción, no
causa-efecto
Concepción operativa
de modelo
Inteligibilidad científica/1
Jorge Wagensberg (2000)
Cada nueva circunstancia, problema, o
situación supone un chispazo entre teoría y
experiencia, pueden ocurrir cuatro cosas:
1) La situación o problema encaja en una
sola clase, la teoría vigente se confirma
2) La situación no encaja en ninguna clase
(paradoja de incompletud), hay que ampliar
la teoría vigente
Inteligibilidad científica/2
Jorge Wagensberg (2000)
3) Una circunstancia, problema, o situación
encaja, con igual derecho, en dos clases
diferentes (paradoja de contradicción), hay
que corregir la teoría vigente
4) Una clase permanece vacía (situaciones,
circunstancias o problemas verosímiles aún
no han sido encontrados), equivale a una
predicción de la teoría vigente
Categorial vs. Dimensional (?)



Categorial describe
síntomas/criterios y lo
dimensional describe
relaciones y niveles de
psicopatología y
semiología
Categorial, sería válido si
se contemplara
habitualmente los
criterios de
exclusión

Peligro de discusiones
estériles, de tipo
profesional o de escuelas
Criterios de exclusión
generales:



Cuando un Trs. Mental es
debido a causa médica como
responsable de alguno o todos
los síntomas
Cuando un Trs. Mental
generalizado incluye en
síntomas definitorios o
asociados los de un Trs. parcial
Disparidad, complejidad,
dificultad o sutileza en los límites
diagnósticos que debe primar la
experiencia y juicio clínico sobre
el criterio descriptivo de
categoría
(Manual DSM-IV, 1994, págs.Intr.6
Manual DSM-IV-TR, 2002, pág. Uso 7)
Advertencia en el uso de
evaluación categorial
 Los
criterios son directrices y su
utilización requiere un entrenamiento
especial
 Es un consenso y no incluyen la totalidad
de las situaciones clínicas posibles
 Los criterios diagnósticos específicos
deben servir como guías y usarse con
juicio clínico, sin seguirse a rajatabla
como un libro de cocina
Manual DSM-IV, 1994, págs. intr. XXII
Manual DRM-IV-TR, 2002, intr. XXXI
TOC infancia y adolescencia:
Rituales normales y patológicos

TOC:





Se acompaña de ansiedad
Al interrumpirse:
agresividad e irritabilidad
Interfiere en organización
vida cotidiana y en su
desarrollo general
Suele ser finalista: mitigar
o suprimir fenómenos
negativos
El ritual se juzga por
padres y maestros como
perturbador

RITUALES NORMALES:





Se vive placentero, lúdico
Su interrupción no
produce alteraciones
Carece de consecuencias
negativas
La finalidad es lúdica o
práctica
No es percibido como
perturbador por padres y
maestros
J. Toro (1995)
Criterios de Judd en TOC
infancia y adolescencia
 Presencia
de síntomas obsesivos y
compulsivos bien definidos
 Los síntomas constituyen la clínica
fundamental
 Los síntomas son lo suficientemente
graves como para interferir el
funcionamiento normal del niñ@
Concepto (casi definitivo) de
TOC en infancia y adolescencia



La existencia en la mente de alguna imagen que arraigue
potentemente y arrastre en pos de sí toda una actividad psíquica,
adquiriendo cierto grado de fijeza, motiva un estado
obsesionante el cual provoca esfuerzos de la voluntad a fin de
ofrecer resistencia, para llegar, como resultado, y según los
casos, a un acto irresistible.
Tales estados determinan la anulación de la forma volitiva dicha
libertad, toda vez que hallándose el individuo bajo la presión de
alguna obsesión impulsiva, se ve imperiosamente arrastrado a la
ejecución de actos ante los cuales la voluntad es impotente
Siendo el origen de las obsesiones verdaderamente la idea fija,
pudiendo adquirir este carácter cualquiera de las innumerables
que la inteligencia es capaz de albergar, de aquí que los temas
de esta enfermedad sean variadísimos y difíciles, por no decir
imposible, de enumerar
Augusto Vidal Parera (1908)
Contenidos (casi definitivo) de
TOC en infancia y adolescencia

Dudas obsesionantes: metafísicas,
escrupulosas, realistas, timoratas, contadoras,
supersticiosas...
 Temores
 Impulsiones: Cleptomanía, piromanía,
cubomanía onomatomanía (aritmomanía,
manía blasfematoria, coprolalia, ecomatismo,
ecokinesia, ecolalia), tics, erotomanía,
dipsomanía
Augusto Vidal Parera (1908)
Cuántos son los niñ@s y adolescentes que padecen TOC?
Factores metodológicos
modificadores de las tasas
 Población
del estudio: general o clínica
(comunitaria u hospitalaria)
 Recogida datos: Monofásica, bifásicas
simplificadas o en doble fase real
 Tipo de estudios: transversales o
longitudinales (poblaciones clínicas o
cohortes de población)
Aún no existen estudios suficientemente extensos
y con consistencia en la metodología epidemiológica
para apoyar las tasas existentes como
tasas basadas en pruebas
Pero.....
Estudios prevalencia TOC infancia y
adolescencia en población general
Autores/año
Tasa
Comentarios
Rutter & cols. (1970)
0,3-0,4 %
UK
Flament & cols. (1989)
0,3-0,4%
USA
Zohar & cols. (1992)
3,6%
Adolescentes
Israel
Valleni-Basile & cols. (1994)
TOC: 3%
Subclínico: 19%
Adolescentes
Douglass & cols. (1995)
4%
Valleni-Basile & cols. (1996)
TOC: 0,7%
Subclínico: 8,4%
Adolescentes
Apter & cols. (1996)
TOC: 2,3%
Subclínico: 3,9%
Adolescentes
Israel
American Academy Child Adolescent
Psychiatry (AACAP, 1998)
1,5-5%
USA
Almqvist (1999)
0,7%
Finlandia
Prevalencia TOC infancia y
adolescencia población clínica
Autores/Año
Tasa
Comentarios
Berman (1942)
0,2%
USA
Despert (1955)
16,9%
Judd (1965)
1,2%
Ingresados
USA
Toro & cols. (1971)
2%
Naciò Catalana
Hollingsworth & cols. (1980)
0,2%
USA
Augspurger & Stewart (1981)
0,1-3%
Mardomingo & cols. (1989)
2,3%
CAM
Thomsen & Mikkelsen (1991)
1,33%
Dinamarca
Toro & cols. (1992)
0,9%
Nació Catalana
Johnson (1993)
Global: 4,6%
Exigencia: 0,7%
UK
Resumen de datos
epidemiológicos TOC infancia y
adolescencia
 Tasa
aceptada: 1,5-5%
 Relación chico/chica: 2/1
 Mayor representación en hij@s únic@s
 No existen disposiciones especiales en
función de nivel socio-económico, clase
social o grupo étnico
Fuente: AACAP, 1998
Prevalencia de comportamientos obsesivocompulsivos en infancia y adolescencia
CBCL ítem 9: Obsesiones/Manías
Población escolar general
20
N = 2076
Niños
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Niñas
15
10
5
0
6
7
8
9
10
11
Niños(157)
N = 291
12
6
Fuente: F.K. Verhulst (1985)
70
Niños (129)
7
8
9
10
11
Fuente: J.L. Pedreira & cols. (2002)
Atención Primaria Pediátrica
60
Niñas(134)
Salud Mental Infanto-juvenil
N = 221
Niñas (112)
2,5
Niños(147)
50
Niñas(74)
N = 221
2
40
1,5
30
20
1
10
0,5
0
6
7
8
9
10
11
Fuente: J.L. Pedreira & E. Sardinero (1999)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16
Fuente: J.L. Pedreira (1990)
Prevalencia de comportamientos obsesivocompulsivos en infancia y adolescencia
CBCL ítem 99: Preocupación excesiva por la
limpieza/pulcritud
Población escolar general
25
Niños
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Niñas
20
15
10
5
N = 2076
0
6
7
8
9
10
11
N = 291
12
6
Niños(157)
7
8
9
Niñas(134)
10
11
Fuente: J.L. Pedreira & cols. (2002)
Fuente: F.K. Verhulst (1985)
Atención Primaria Pediátrica
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
N = 221
Niños (129)
6
7
8
9
Niñas (112)
10
11
Fuente: J.L. Pedreira & E. Sardinero (1999)
Prevalencia TOC infancia-adolescencia
según niveles asistenciales
•Estudios en doble fase
%
•CBCL a padres (ítem 9)
(*)
(*) No utilizan CBCL,
es diagnóstico clínico
Contenidos para reflexionar
La proporción de “obsesiones/manías” es mucho
más elevada que cuando se desciende a los
contenidos concretos referidos en la clínica del
TOC
 Se identifican mejor las compulsiones que las
obsesiones, aunque a todo se le denomina
“obsesiones”
 Existen diferencias culturales a la hora de
informar y evaluar algunos comportamientos
infanto-juveniles
 Aparecen más comportamientos TOC en
atención primaria, que los detectados en
población general y en servicios especializados

Cómo se presenta clínicamente el TOC en niñ@s y adolescentes?
Manifestaciones obsesivas en
infancia y adolescencia/1

Primera infancia:




Desde primer año, hacer caer objeto para ser
recogido (“reacciones circulares” de Piaget)
Segundo año: Ligados al aprendizaje de los
esfínteres (p.e. sólo quiere su orinal, colocar sus
objetos en el mismo lugar)
A partir del tercer año: Ritos al acostarse, llamar
varias veces a la madre, ...
Etapa edípica: Síntomas fobo-obsesivos,
persistencia de rituales nocturnos
R. Diatkine & S. Lebovici (1985), modificada
Manifestaciones obsesivas en
infancia y adolescencia/2
 Latencia:
El funcionamiento del Yo es
fundamentalmente obsesivo:
 Síntomas
o manifestaciones normales (?)
 Aparición tras alteraciones conductuales
de ritos obsesivos
 Cuadro fobo-obsesivo, invalidante
R. Diatkine & S. Lebovici (1985)
Manifestaciones obsesivas en
infancia y adolescencia/3

Adolescencia:





Preocupaciones “metafísicas”, escrúpulos,
masturbación compulsiva y culpógena
Neurosis obsesiva similar a edad adulta
Manifestaciones extrañas, racionalizadas o con
despersonalización (posible psicosis ?)
Conductas antisociales (p.e. cleptomanía, fugas,
exhibicionismo)
Rasgos de carácter obsesivo, excepcionales
medidas de exactitud, exigencia, perfeccionismo
R. Diatkine & S. Lebovici (1985)
Manifestaciones obsesivas en la
clínica neurótica en la infancia y
adolescencia

Rasgos de carácter obsesivo: meticuloso,
parsimonia, sentimiento de contrariedad
interna, sufrimiento psíquico, dudas
 Síntomas obsesivos: aspecto compulsivo con
angustia, sentimiento contrariedad, sentido
realidad conservado, conciencia clara
 Cierto grado inhibición intelectual, se
enmascara con éxito escolar
 Inhibición relaciones interpersonales,
retraimiento social
Formas clínicas de presentación
y/o comorbilidad del TOC en
infancia y adolescencia/1
 Los
perfiles obsesivos en la psicosis
infantil
 Las ideas obsesivas en los trastornos
afectivos y del humor
 Los perfiles fobo-obsesivos en los
trastornos neuróticos o de ansiedad
 Los síntomas obsesivos que
acompañan a síndromes complejos
Formas clínicas y/o comorbilidad:
TOC y psicosis en infancia y
adolescencia/2

Perfil evolutivo de buen pronóstico



Consecuencia de tratamiento precoz y eficaz
La clínica obsesiva aparece como tentativa para
adquirir cierto grado de seguridad, p.e. los rituales
como forma de control mágico
Como forma de expresión de clínica psicótica
en la infancia:


La evolución de pre-psicosis y autismos con buena
evolución
Neurosis de carácter de tipo obsesivo, como
pseudo-self
Formas clínicas y/o comorbilidad:
TOC y trastornos afectivos en
infancia y adolescencia/3

Ideas recurrentes de contenido depresivo
 Baja autoestima y dudas constantes y
crecientes sobre el valor de lo realizado
 Preguntas constantes sobre “sus” temas con
contenido de peligros y atentados acerca del
vínculo, pérdida, muerte, ...
 Realización de rituales que denotan la gran
inseguridad, baja autoestima, ...
Formas clínicas y/o comorbilidad: TOC
y trastornos neuróticos o de ansiedad
en infancia y adolescencia/4

En infancia es frecuente la clínica foboobsesiva, p.e. en ocasiones es difícil discernir
entre ritual y evitación
 No es extraño que la ideación obsesiva
aparezca en trastornos de estrés
postraumático
 La forma de presentación de la ansiedad
suele ser de tipo difusa y/o de separación
 No es extraño que aparezcan expresiones
corporales, p.e. tics, somatizaciones, ideas
hipocondriacas, ...
Formas clínicas y/o comorbilidad:
TOC y síndromes complejos en
infancia y adolescencia/5

Síntomas de la serie obsesiva (ideación) y/o
compulsiva (conductas)
 Suelen manifestarse de forma fobo-obsesiva
 Asociación con clínica psicosomática: Existe
una cierta similitud entre anancastia en lo
obsesivo y alexitimia en lo psicosomático
 Frecuente aparición en el curso evolutivo de
los trastornos del comportamiento alimentario
en la adolescencia
 El síndrome más complejo: Gilles de la
Tourette
Jorge Wagensberg
Es lo mismo, pero no es igual (2000)
Encontrar la esencia oculta común entre dos
cosas aparentemente diferentes equivale a
comprender
(Gravitación: caída de manzana y órbitas de planetas)
Es la inteligibilidad: lo que ayuda a comprender
incluso dos fenómenos aparentemente
iguales resulta que, en esencia, no lo son
(Reflexión lunar en la selva y difracción solar en el desierto)
Dónde se encuentran los niñ@s y jóvenes afectados por un TOC?
Las preguntas fundamentales
 ¿Cuál
es el perfil de utilización de
servicios asistenciales por parte de
los TOC infanto-juveniles?
 ¿Continuidad versus discontinuidad
del TOC de aparición en edades
infanto-juveniles?
Localizar los TOC longitudinalmente
Fuente: GHMM Ten Horn & JL Pedreira (1988)
RACP/1
 Posibilita
cruzar variables clínicas y
sociales, en referencia con datos
oficiales
 Ventajas: Territorialidad, temporalidad,
mismos dispositivos asistenciales
 Inconvenientes: Costoso, complejo,
debate ético sobre confidencialidad
 Importante: Los RACP no solucionan
problemas, los detecta y pone en
evidencia
Fuente: J.L. Pedreira, 1991; J.L. Pedreira &. M. Eguiagaray, 1997
RACP/2
Criterios de longitudinalidad
 De
los procesos:
 Evolución
del proceso
 Eficacia y afectividad de tratamientos
 De
los servicios:
 Evaluación
del servicio
 Evolución de las técnicas terapéuticas
utilizadas
 Adecuación al estado de los conocimientos
científicos (MBE/MBP y PBE/PBP)
Fuente: J.L. Pedreira, 1991; J.L. Pedreira &. M. Eguiagaray, 1997
Continuidad vs, discontinuidad
del TOC infanto-juvenil/1

Meta-análisis de 22 trabajos, en 16 el periodo
de seguimiento oscilaba 1-15,6 años
 Índices medios de persistencia del TOC
diagnosticado en edad infanto-juvenil:


41% para TOC completo
60% para TOC completo o subclínico

La mayoría de trabajos no hacen referencia
al estado de función psicosocial, aunque se
acepta el elevado grado de compromiso
 Confirma los factores predictores de mala
evolución
Fuente: S.E. Stewart & cols, (Act. Psychiatr. Scand. 2004, 110, 1, 4-13)
Continuidad vs, discontinuidad
del TOC infanto-juvenil/2


Seguimiento 23 casos,
seguimiento semestral,
superior a 3 años
 Diagnóstico TOC en
infancia y
adolescencia:

50% mantenían
diagnóstico: Dos tercios
con curso crónico y un
tercio con curso
episódico

Seguimiento 47 casos,
seguimiento semestral,
promedio de 15 años
Evolución clínica de diagnóstico
TOC en infancia y adolescencia:





Fuente: Thomsen & Mikkelsen(1994 y 1995)
Remisión total:
27,7%
TOC subclínicos: 25,5%
TOC episódico (chicas): 21,3%
TOC crónico (incapacitante):
25,5%
Adaptación social en TOC en
infancia y adolescencia:



Adaptación pobre: 21,2%
Adaptación media: 40,4%
Adaptación satisfactoria: 38,3%
Continuidad vs, discontinuidad
del TOC infanto-juvenil/3

Seguimiento longitudinal superior a 11 años
de 55 casos, edad media de inicio TOC 12
años
 71% cumplía criterios en ejes I y/o II
 36% persistía diagnóstico TOC
 70% sufría otro trastorno (afectivos o
ansiedad)
 Trastornos de personalidad diagnosticados:



25,5% Obsesivo-compulsivo
21,8% Evitación
12,8% Paranoide
Fuente: Wewetzer & cols, (1999)
Desarrollo y TOC en infancia
y adolescencia
 80%
de TOC adultos se inician en
infancia, aunque pasen desapercibidos
 Las regiones encefálicas más
implicadas en los TOC son las que
experimentan más cambios en
neurodesarrollo en adolescencia (PET)
Rosemberg & cols. (2000)
Evolución del TOC infanto-juvenil/1

El TOC es un trastorno que tiende a la
cronicidad, evoluciona con oscilaciones y
frecuencia de síntomas variables
 Factores de carácter predictor de mala
evolución:






Menor edad de inicio del cuadro clínico
Persistencia de síntomas graves tras seis semanas
de tratamiento farmacológico adecuado
Antecedentes de tics
Presencia de mayor número y variedad de síntomas
Co-morbilidad, sobre todo con trastorno depresivo
Figuras parentales con antecedentes
psicopatológicos
Evolución del TOC infanto-juvenil/2
 TOC
en infancia y adolescencia presenta
manifestaciones clínicas variadas que se
modifican individualmente con el paso del
tiempo
 A partir de los 13-15 años se incrementa
prevalencia de los TOC, tanto a nivel
clínico como subclínico
Algunos cuadros “curiosos”
 Gilles
de la Tourette: Trabajos
contradictorios y polémica, acerca de su
inclusión en TOC
 Chicas adolescentes: TCA y TOC, hoy
podría considerarse como una patoplastia,
al menos en determinadas circunstancias,
lo que es algo más grave que la mera comorbilidad
Requisitos para saber dónde
 Requisitos
 Selección
metodológicos:
muestral de población general:
Educación, muestra polietápica por
conglomerados
 Al precisar muestra amplia: estudio
multicéntrico
 Doble fase de verdad, sin simulaciones
 RACP
Y, eventualmente, porqué se presenta el TOC
en infancia y adolescencia
Principales perspectivas

Factores genéticos
 Factores traumáticos precoces
 Factores psicológicos:




Psicoanalíticos
Cognitivo-comportamentales
Familiares
Factores neuroquímicos:



Neuroimagen
Neurotransmisión
Neuroinmunológicos
Factores genéticos/1
 Elevada
concordancia de TOC en
gemelos univitelinos (superior al 75%
en la obsesividad y el 33% en TOC
puros), comparados con dizigóticos (en
torno al 40% y 7%, respectivamente)
 Elevadas tasas en familiares de
primer grado: heredabilidad del 44%
para características obsesivas y del
47% para síntomas obsesivos
Factores genéticos/2

El TOC es un trastorno familiar:


Las obsesiones son más específicas del factor
familiar que las compulsiones
La edad temprana de inicio clínico tiene una
influencia familiar mayor
(Nedstadt & cols., 2000)

El factor genético es básico, pero no
suficiente para el TOC, pues presenta
heredabilidad similar a otros trastornos
psiquiátricos
(Van Os, 1998; Nedstadt & cols., 2000)
Factores traumáticos precoces

Los factores traumáticos no son causa
directa de TOC
 Es más razonable pensar:
 Factores desencadenantes
 Aportan temática o contenidos a las ideas
obsesivas
 Desencadenantes de clínica depresiva que
sustenta la temática obsesiva
Factores psicológicos:
Psicoanálisis

Escasos trabajos de evaluación desde la
propia línea teórica, los datos más divulgados
tienen escasa consistencia teóricoconceptual y se utilizan simplificaciones
 Más aplicación en el funcionamiento psíquico
que en el etiológico:


Fijación-regresión del desarrollo psicosexual:
etapa anal
Mecanismos de afrontamiento: formación reactiva
Factores psicológicos:
Cognitivo-comportamental

Su explicación acerca del aprendizaje en la
adquisición de los síntomas tampoco se ha
demostrado de forma satisfactoria
 Aporta explicaciones parciales acerca del
mantenimiento y agravación de los síntomas
 A pesar de la falta de explicaciones causales,
grupos de investigadores aseguran el efecto
positivo de las terapias cognitivocomportamentales en la evolución del TOC
Factores psicológicos:
Familiares



La disfunción familiar, caso de existir, no es factor
suficiente ni clínicamente necesario para explicar la
génesis del TOC
Tampoco existen interacciones familiares específicas
Diferencias significativas débiles se han obtenido con
la característica de sobreprotección familiar:




En las chicas más cuidados maternos y en chicos menor
cuidado paterno
Referido a síntomas y no a cuadros clínicos
Influencia de clínica parental en rigidez o reforzamiento
Más que en la etiología influye en el mantenimiento o
reforzamiento de los síntomas obsesivo-compulsivos,
sea por sobreimplicación o por acomodación
Factores neurobiológicos:
Neuroimagen/1

En los niños más pequeños con TOC mayor volumen
talámico significativamente que controles, disminuye
al iniciarse edad adulta
 A mayor tamaño talámico al inicio del TOC, mejor
respuesta terapéutica
 La importancia depende del momento del desarrollo
en que aparezca
 Afectación corteza ventral prefrontral y ganglios
basales y caudado, de importancia en la regulación
conductual (PET)
 Mayor concentración de glutamato y actividad de
consumo glucosa que en controles (PET)
Rosemberg & cols. (2000)
Factores neurobiológicos:
Neuroimagen/2


Las regiones encefálicas más implicadas en TOC
son las que experimentan a lo largo del desarrollo los
cambios más llamativos en la adolescencia
Las zonas con mayores anomalías en PET:


Localización topográfica: Zonas orbitarias del lóbulo frontal,
córtex cingular y ganglios de la base (núcleo caudado)
Hallazgos:



Hiperactivación, se normaliza tras tratamiento
Mayor sustancia gris en gyrus cingulatus anterior, pero no en el
frontal anterior y disminución de volumen del globus pallidum
No tienen porqué corresponderse con alteraciones
primarias, pudiendo ser mecanismos secundarios de tipo
compesatorio
Fuente: J. Vallejo (1995 y 1999); Rosemberg & cols. (2000); Payá , Arango & cols.
(2003), Szezko & cols (2004)
Factores neurobiológicos:
Neurotransmisión

Glutamato y serotonina en relación inversa
 No existe ni lesión ni localización
fundamentales para TOC en infancia
 El TOC entraña disfunción de redes
neuronales o de regiones cerebrales
moduladas por neuronas 5-HT, lo que se
corresponde con hallazgos de neuroimagen
 En general: resultados contradictorios
Fuente: Rapoport & cols. (1992); Barr & cols. (1994); Hanna & cols. 1995);
Sallee & cols. (1996); Delgado & Moeno (1998); Gilbert & cols. (2000)
Factores neurobiológicos:
Neuroinmunología

Estudios inmunológicos detectan depósitos
de antígenos estreptocócicos en pacientes
graves y resistentes al tratamiento de TOC
en infancia (PANDAS)
(Swedo & cols., 1997; Pelmutter & cols., 1998)

Probabilidad:


Los PANDAS actúan sobre chic@s con
predisposición genética al trastorno
La presencia de PANDAS predispone a padecer
ciertos tipos clínicos en el “espectro” TOC
(Lougee & cols., 2000)
Repercusiones de las preguntas
epidemiológicas

Encontrar el tratamiento más efectivo, según
metodología de PBP/PBE:





Más efectivo: Psicofarmacología+Psicoterapia
cognitiva
Variable efectividad: Psicofarmacología
Baja efectividad: Psicoterapia
Escasa efectividad: placebo
Psicofarmacología:


Tricíclicos y en actualidad ISRS
ISRS: Debate actual con problemas
metodológicos y éticos que deben superarse
Conclusiones iniciales acerca del
TOC en infancia y adolescencia/1

Cuadro clínico complejo, muy polimorfo y con
severidad en el pronóstico
 Datos epidemiológicos: poco fiables por
dificultad en definición de caso (prevalencia
media estimada (fiable): 0.7-0.9% en Europa y
1,5-5% según AACAP)
 Presenta una fenomenología fundamental:



Ideas recurrentes de tipo obsesivo, que originan
angustia clínica
Actos repetitivos de forma compulsiva que,
pretendiendo enjugar la angustia, no lo consiguen o
incluso la incrementan
Funcionamiento egodistónico
Conclusiones iniciales acerca del
TOC en infancia y adolescencia/2
 Evaluación
 Estrés
correcta del contexto clínico:
postraumático y/o AVE en un periodo
no superior a los seis meses
 Tiempo “ocupado” en las obsesiones (ideas
o actos) que va en incremento
 Ansiedad + grado de invalidez social para
las actividades normales de su edad
 Vivencia/reacción familiar (refuerzo?)
Conclusiones iniciales acerca del
TOC en infancia y adolescencia/3
 Importancia
de la historia clínica y
observación, las escalas son secundarias
y solamente confirmatorias
 Etapa del desarrollo:
 Madurez
yóica suficiente (al menos fase
resolución edípica/operaciones concretas)
 Organización defensiva: Rigidez y fragilidad
de las defensas establecidas/utilizadas
Conclusiones iniciales acerca del
TOC en infancia y adolescencia/4

No olvidar las nuevas aportaciones de la
investigación: La importancia de aspectos del
desarrollo neuropsicológico y el impacto de la
inmunopsicología
 Preferencia terapias integradas: 1+2


Psicoterapia: dinámica (poco evaluada); cognitivoconductual (eficaz, por evaluada); Psicoterapia
Interpersonal (fase de desarrollo)
Psicofarmacología:



Tricíclicos: superados, pero...
ISRS: de elección, a pesar del alarmismo actual
Neurolépticos atípicos: de forma particular
Conclusiones iniciales acerca del
TOC en infancia y adolescencia/5
 Para
el tratamiento y la prevención hay
que tener algunos principios básicos:
 Tender
a la integración y a transmitir
flexibilidad, pero también firmeza
 Actuar a tres niveles:
Individual: terapias cognitivas e interpersonales
 Familia: patrones de relación afectiva y/o fijación
 Escuela: patrones de exigencia, aprendizaje y
relación social

Conclusiones iniciales acerca del
TOC en infancia y adolescencia/6

Desde la psicopatología del desarrollo en el caso de los
TOC quedan cuatro preguntas por contestar de forma
consistente y con inteligibilidad científica:
 ¿Cuándo los síntomas obsesivo-compulsivos son
propios de la etapa del desarrollo, aunque sea
exagerado? ... O
 ¿Cuándo son síntomas de otros procesos
psicopatológicos, sean como síntomas de inicio o
como síntomas de recuperación? ... O
 ¿Cuándo los síntomas representan rasgos de un
trastorno de la personalidad sea anancástico,
narcisista o borderline, cuando no del tipo paranoide
o esquizoide? ... O
 ¿Cuándo se corresponde con criterios de neurosis
obsesiva (clásica)?