Острая почечная недостаточность у детей

Суханов Ю.В.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии СГМУ

Функции почек

• Поддержание ОЦК и других жидкостных сред организма • Поддержание постоянства осмолярности внутренней среды организма • Регуляция pH крови • Экскреция конечных продуктов обмена и чужеродных белков

Анатомо-физиологические особенности почек

• • Более низкая скорость клубочкой фильтрации (СКФ) чем у взрослых: 3 мес - 25 мл\мин; • взрослый -120-130 мл\мин.

• Высокая экскреция с мочой аминокислот, фосфатов, бикарбонатов • Интенсивная реабсорбция Na у доношенных новорожденных. Экскреция Na к 1 году увеличивается в 3 раза

Острая почечная недостаточность (ОПН) N17 Внезапное снижение функции почек, связанное с водно электролитным дисбалансом, приводящее к накоплению метаболитов азота

Острая почечная недостаточность (ОПН) Олигурия не обязательный признак ОПН Интерстициальный нефрит, отравление

нефротоксическими препаратами, неонатальная асфиксия обычно не сопровождаются олигурией

Степень олигурии зависит от гидратации и от сопутствующего использования диуретиков

Олигурия

• <1 мл/кг/час у грудных детей • <0,5 мл/кг/час у старших детей • <400 мл/сут у взрослых

Этиологическая структура ОПН

Период новорожденности: • Гипоксия при асфиксии новорожденных • Генерализованная интра- и постнатальная инфекция • ВУИ (микоплазма) • Тромбоз почечных сосудов

Этиологическая структура ОПН

1 месяц - 3 года: • ГУС – 76% • Тяжелый сепсис, септический шок • Гиповолемический шок различного генеза • Тяжелые электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокалиемия, метаболический алкалоз)

Этиологическая структура ОПН

• 3 – 7 лет: • Вирусные и бактериальные поражения почек • Лекарственный интерстициальный нефрит • Шок (гиповолемический, ожоговый, септический)

Этиологическая структура ОПН

• 7 – 17 лет: • Системные васкулиты (СКВ) • Гломерулонефрит • Шок

Частота

Взрослые • 1% при поступлении • 2-5% в ходе госпитализации • 4-15% после ИК Дети • 10% новорожденные ОРИТ • 2-3% в педиатрическом ОРИТ • 8% после ИК

Летальность

• При олигурической внебольничной ОПН 5% • 80% среди пациентов с полиорганной недостаточностью Причины смертельных исходов • Сепсис • ССН, легочные осложнения

Арне Сёренсен Наполеон Бонапарт страдал сужением мочеточника, атрофией мочевого пузыря, почечной недостаточностью и непроходимостью мочевых путей, что в итоге привело к язве желудка и роковым осложнениям.

Петр I

Умер от прогрессирующей уремии (гломерулонефрита?, отравления

Преренальная ОПН Причины

• Чрезмерные потери – гастроэнтериты – кровотечение – ожоги – непроходимость кишечника – диабет • Сниженный сердечный выброс – ВПС, шок (септический, анафилактический) • Асфиксия • Гемолиз • Полицитемия • Нефротоксичные препараты

Патогенез преренальной ОПН

Снижение ОЦК Активация барорецепторов симпатической нервной и ренин-ангиотензиновой системы ↑Норадреналин ↑Ангиотензин 2 ↑АДГ Почечная вазоконстрикция ↓Гломерулярной фильтрации

Компенсаторные механизмы восстановления почечного кровотока

Снижение почечной перфузии Миогенная ауторегуляция ↑ПГ вазодилатация ↑Ангиотензина2 Афферентная вазодилатация Поддержание гломерулярной фильтрации Эфферентная вазоконстрикция

• Усиление реабсорбции воды и солей (РАС и САС) • Быстрое восстановление перфузии почек по нормализации ОЦК • Длительная гипоперфузия приводит к декомпенсации (почечная вазоконстрикция, ишемия)

Ятрогенное повреждение

• Вазоконстрикторы (НПВС, циклоспорин, ингибиторы АСЕ, такролимус) могут приводить к редукции почечного кровотока с развитием олигурической ОПН • Тиазидовые диуретики, антибиотики (ванкомицин, аминогликозиды), антимикотики (амфотерицин В), декстраны, противоопухолевые препараты, блокаторы Н2 рецепторов,

• • • Ренальная ОПН Причины

Сосудистые

– Гемолитико-уремический синдром (80-90г.) – тромбоз почечной вены – артериальная окклюзия – васкулиты

Клубочковые

– Острый гломерулонефрит

Канальцевые

– Острый тубулярный некроз (ишемия, медикаменты, токсины) – острый интерстициальный нефрит – миоглобинурия – гемоглобинурия – кристалурическая нефропатия – Транзиторная почечная дисфункция новорожденных

Наиболее частые причины ОПН

• ВПС, Острый тубулярный некроз, Сепсис, трансплантация костного мозга Bunchman 226 пациентов • Острый тубулярный некроз, отравление нефротоксическими препаратами 248 пациентов

Патогенез ренальной (врожденной) ОПН Нарушение внутрипочечной гемодинамики Повреждение канальцев ↑Эндотелина; ↓Оксида азота TG обратная связь Вазоконстрикция Застой крови в мозговом веществе Метаболический, Воспалительный, клеточный ответ Гипоксия мозгового вещества Тубулярная Обструкция ↓Гломерулярной фильтрации Утечка Фильтрата в кровь

Острый тубулярный некроз

Острый тубулярный некроз

• Тиазидовые диуретики, антибиотики (ванкомицин, аминогликозиды), антимикотики (амфотерицин В), декстраны, противоопухолевые препараты, НПВС (ПГ), блокаторы Н2 рецепторов • Тяжелые металлы (ртуть, платина, машьяк, висмут, серебро, хром, уран)

Причины

Постренальная – Клапан задней уретры – Обструкция пиело-уретерального соединения (гидронефроз) – Обструкция пузырномочеточникового соединения (мегауретер) – Нефролитиаз – Нейрогенный мочевой пузырь

Клиника

• Ранняя диагностика и коррекция преренальной и постренальной ОПН позволит избежать более серьезных осложнений в виде поражения почечной паренхимы

Клинические симптомы

Симптомы обезвоживания • Тахикардия • Ортостатическая гипотензия • Снижение тургора тканей • Сухость слизистых

Клинические симптомы

Симптомы ОПН • Отеки, анемия • Застойная СН (гепатомегалия, ритм галопа, отек легких) • Артериальная гипертензия (гиперволемия, тонус сосудов) • Энцефалопатия

Клинические симптомы

• Сыпь в виде бабочки, отеки суставов – СКВ • Сыпь на ягодицах и разгибательных поверхностях н/конечностей при б-ни Шенлейн-Геноха • Гипертермия, артралгии, макулопаппулезная и уртикарная сыпь – интерстициальный нефрит • Разнообразная сыпь • Олигурия, пальпация увеличенной почки гидронефроз

Клинические симптомы

Постренальная ОПН • Слабый напор струи, мочеиспускание капельками, пальпация увеличенного мочевого пузыря • Осмотр гениталий на предмет меатостеноза, травмы уретры • Гематурия

Стадии ОПН

Стадии ОПН

• • • • Преданурическая Клиника заболевания вызывающего ОПН.

1 тип – острейшее начало – шок любой этиологии 2 тип – продрома в виде инфекции, олигурия возникает незаметно – ГУС 3 тип – диурез снижается постепенно на фоне основного заболевания

Стадии ОПН

• • Олигурическая Нарастающая азотемия на фоне снижения диуреза Нарушение основных параметров гомеостаза: гипергидратация, метаболический ацидоз, гиперкалиемия, гипонатриемия

Стадии ОПН

• • • • Полиурическая Восстановление выделительной функции, низкая концентрационная способность Астенический с-м (вялость, мышечная гипотония, снижение веса) Возможность развития дегидратации и дисэлектролитемии (гипокалиемия) Присоединение инфекции

Биохимические показатели при почечной недостаточности

Преренальная Ренальная Осмоляльность мочи (мОсмоль/л) Натрий мочи (ммоль/л) Креатинин мочи/плазмы Мочевина мочи/плазмы ЭФрNa + = UrNa x Plcr x 100 Ulcr x PlNa Осмолярность мочи/плазмы > 500 < 20 > 40 > 15 < 1% >1,5 < 350 > 40 < 20 < 5 > 2% <1,1

ОПН - Исследования

• Анализ мочи (микроскопия + посев) • Электролиты мочи • Клинический анализ крови • Натрий (чаще гипонатриемия) • Калий • Бикарбонаты и/или кислотно основное состояние

Калий

• Гиперкалиемия (снижение выделения, повышенная продукция) • Снижение рН на 0,1 сопровождается повышением уровня К на 0,3 ммоль/л • Миолиз, гемолиз, некроз опухоли • Угроза нарушения ритма • Вялость, тошнота, мышечная слабость • ЭКГ заостренный Т, расширение QRS

Гиперкалиемия ЭКГ

• Расширение QRS пи плазменном уровне К˃7,8 ммоль/л

Гиперкалиемия

• Высокий зубец Т

Кальций, Фосфор

• Гиперфосфатемия вторично в результате снижения экскреции, что может приводить к гипокальциемии • Фосфат кальция откладывается в разных тканях • Недостаточное усвоение кальция из кишечника (↓вит. Д) • Ацидоз увеличивает Ca ++ • Избыток соды снижает Ca ++ • Судороги, спазмы, нарушение ритма сердца

КЩС

• Недостаточная экскреция кислот, снижение канальцевой реабсорбции приводит к метаболическому ацидозу • Компенсация метаболического ацидоза осуществляется за счет дыхания.

• рН 7,25; рСО 2 25; ВЕ - 12

ОАК

• Анемия: гемодилюция, снижение эритропоэза, гемолиз • Тромбоцитопения (ГУС, СКВ) • Эозинофилия (интерстициальный нефрит)

Серологические тесты

• Снижение комплемента (С3, С4) – гломерулонефрит, СКВ • АСЛО • Антинуклеарные антитела – СКВ • Антинейтрофильные цитоплазматические антитела васкулит

ОПН - Исследования

• Ультразвуковое исследование почек с оценкой кровотока • Рентгенография грудной клетки – отек легких • Эхо-КГ – оценка ФВ и степени застойной СН • ЭКГ – высокий Т

Лечение

• Устранить причины, приведшие к ОПН • Предупреждение вторичного повреждения • Коррекция имеющихся нарушений • Заместительная терапия

Терапия

• Жидкостная терапия • Коррекция гиперкалиемии • Коррекция нарушений ВЭБ и КЩС • Коррекция артериальной гипертензии • Эфферентная терапия • Хирургическое вмешательство • Диета

Жидкостная терапия

• Цель – поддержание нормоволемии • При гиповолемии - экстренное возмещение раствором Рингера Лактата 20 мл/кг за 30 минут • Контроль массы тела (±0,5-1%/сутки) • Предупреждение перегрузки жидкостью • Стабильность уровня натрия • Использование фуросемида при олигурии с гиперволемией

Инфузионная терапия

• 1/3 ФП или 1,5-1-0,5 мл/кг/сут • Избегать использования бессолевых растворов (5% глюкоза) • Как можно меньше лекарственных препаратов • Контроль веса через 12 часов (±1%)

Стимуляция диуреза • Дофамин 1-5 мкг/кг/мин • Фуросемид 2 мг/кг (до 10 мг/кг) • Манитол (0,2 г/кг)

Коррекция гиперкалиемии

• Коррекция требуется при уровне К выше 5,5-6,5 ммоль/л • Экстренная коррекция при К + >6,5 ммоль/л или наличия высокого зубца Т

ОПН - Гиперкалиемия

• • • • • •

Катионо-обменные смолы

полистирен сульфонат (Kayexalate)

Calcium resonium

ректально). Запоры, ↑Na + 1г/кг орально или

10% глюконат кальция

0.5мл/кг за 5-10 мин; предотвращает эффект гиперкалиемии на миокард

8.4% натрия бикарбонат

1 2ммоль/кг уменьшает гиперкалиемию,имеющуюся в ацидозе

Глюкоза

0.5г/кг/час с инсулином 0.1ед/кг/час), понижая калий, но вытесняется сальбутамолом

Сальбутамол

(стимулятор β-2 адренорецепторов) внутривенно (4мкг/кг в 10мл физ. раствора за 10 мин) небулайзер (2.5мг < 25кг или 5мг > 25кг). Тахикардия!

Диализ

Коррекция ВЭБ

• Предупреждение гипоNa + емии. Отек головного мозга! Не менее 120 ммоль/л • Гиперфосфатемия – карбонат, ацетат кальция • Гипокальциемия – кальция глюконат • Метаболический ацидоз – оральный прием бикарбоната или цитрата натрия. При рН<7,2 внутривенно сода, THAM (трометамин)

Гипертензия

• • • •

Легкая

– ограничение жидкости и соли

Средняя

каналов (напр. нифедипином), β блокаторами (напр. пропранололом) или гидралазин блокаторы кальциевых

Тяжелая

внутривенные инфузии лабетолол 1-3 мг/кг/час или Нитропруссид 0.5-0.8 мкг/кг/мин

Ингибиторы АПФ ?

Артериальная гипертензия

• Ширина манжеты для измерения АД должна составлять 40% от длины плеча • Уровень АД, требующий экстренного вмешательства, определяется выше 95 ‰ интервала

Антибактериальная терапия

• Исключение нефротоксичных препаратов • Уменьшение суточной дозы до ½-2/3 • Уменьшение кратности введения препаратов

Диета

• Стол 7 • Ограничение белка до 1—2 г/кг/сут • Нейтральный азотистый баланс • Рутинное ограничение калия, фосфатов и натрия • Среднецепочечные триглицериды

Эфферентная терапия

Цель диализа – удаление эндогенных и экзогенных токсинов и поддержание жидкостного, электролитного и кислотно-щелочного баланса до восстановления функции почек •Гемодиализ •Перитонеальный диализ •Продленный вено-венозный диализ

Эфферентная терапия

Эфферентная терапия

Общие показания к диализу • Перегрузка жидкостью с увеличением массы 5-7%/сутки • Отсутствие ответа на диуретики • Стойкие нарушения ВЭБ и КЩС • Гиперкалиемия • Стойкая артериальная гипертензия • Уремия с неврологическими осложнениями, перикардитом, плевритом

Лабораторные показания к ГД

• Мочевина более 24 ммоль/л • Креатинин выше 500 мкмоль/л • Прирост мочевины более 21,4-28,5 ммоль/л/сут • Прирост креатинина более 180-440 мкмоль/л/сут • Гиперкалиемия выше 7,5 ммоль/л • Ацидоз с рН≤7,2 и ВЕ˃-12 • Анурия более суток

Продленный вено венозный гемодиализ

• Возможно использование у нестабильных пациентов • Удаление большого количества жидкости у пациента с гипотензией • PRISMA

Перитонеальный диализ

Исследования

•

Предсердный натрий-уретический пептид

– улучшал почечную функцию на модели ишемической ОПН у животных за счет афферентной дилатации артериол • В исследованиях у взрослых уменьшает потребность в диализе, улучшает выживаемость после олигурической ОПН

Исследования

• Изучение роли фактора роста; • Ингибиторов оксида азота; • Антагонистов эндотелиновых рецепторов при ОПН у людей

Хирургические вмешательства

• Установка катетера Нелатона в мочевой пузырь • Цистоскопия с удалением конкрементов • Цистостомия • Нефростомия

Хорош тот лист назначений, из которого более нечего исключить!