Transcript острая почечная недостаточность. методы экстракорпоральной

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
МЕТОДЫ
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ
ДЕТОКСИКАЦИИ
Подготовка слайдов:
Доцент клиники урологии
УО «ВГМУ»
А.А. ЖЕБЕНТЯЕВ
Развивается всегда при двухстороннем
поражении почек или при поражении
единственной почки.
Причины острого нарушения функций почек:
1. ОПН при множественной травме и после
операций на сердце и крупных сосудах (50%).
2. ОПН госпитальная (30%):
- лекарственная;
- водно – электролитные и гемодинамические
нарушения;
- нетраматический рабдомиолиз;
3. ОПН акушерско – гинекологическая (20%)
ОПН – это внезапно развившееся прекращение всех
функций почек, которое проявляется следующими
признаками: олигурия или анурия, гипергидратация,
дисэлектролитэмия (наиболее важна гиперкалиемия –
причина смерти больных ОПН (остановка сердца) в
фазе олигоанурии), развитие метаболического
ацидоза (накопление кислых продуктов),
гиперазотемия (мочевина, креатинин и другие
продукты азотистого обмена) и уремическая
интоксикация с поражением ЦНС, легких, желудочно
– кишечного тракта.
В случае отсутствия лечения у пациентов
развиваются тяжелые, несовместимые с жизнью
нарушения гомеостаза.
ЭТИОЛОГИЯ,
ПАТОГЕНЕЗ,
КЛАССИФИКАЦИЯ
ОПН
ФОРМЫ ОПН:
- преренальная (гемодинамическая при остром нарушении
кровоснабжения почки →
секреторная анурия);
- ренальная (паренхиматозная – при
поражении почечной паренхимы →
секреторная анурия);
- постренальная (обструктивная –
при остром нарушении оттока мочи
из почек → экскреторная анурия).
ПРИЧИНЫ преренальной ОПН – внезапное ↓АД:
- интраоперационные и послеродовые
кровотечения;
- неадекватное операции обезболивание;
- обезвожживание организма и потеря
электролитов вследствие рвоты, диареи;
- постабортный сепсис и септический шок.
Пусковые механизмы:
1- ↓ сердечного выброса, 2 - острая сосудистая
недостаточность и 3 - резкое ↓ОЦК.
Нарушение системной гемодинамики и
кровоснабжения почек вызывает спазм
внутрипочечных сосудов с перераспределением
кровотока, ишемией коркового вещества и ↓КФ с
развитием олигурии.
ПРИЧИНЫ РЕНАЛЬНОЙ ОПН:
- 1. (75%) острый ишемический канальцевый некроз развивается в
результате прекращения кровотока по капиллярам, оплетающим канальцы
нефронов из-за кардиогенного, гиповолемического, анафилактического и
септического шока, тяжелой дегидратации, коматозных состояний,
операции на сердце и сосудах;
- ишемически – токсический некроз грам- эндотоксин основная причина
распространенного острого повреждения эпителия канальцев при тяжелых
формах ренальной ОПН и полиорганной недостаточности;
- токсический некроз часто вызывается солями тяжелых металлов, ядами
грибов, метил. спиртом, этиленгликолем, уксусной к-той
- лекарственный (токсический) некроз (сульфаниламиды,
аминогликозиды, НПВС, цитостатики, рентгеноконтрастные вещества;
- 2. внутриканальцевая обструкция (пигменты, пат. цилиндры, кристаллы);
- 3. острый тубулоинтерстициальный нефрит (лекарственный,
инфекционный);
- 4. острый пиелонефрит (двухсторонний или единственной почки);
- 5. некротический папиллит;
- 6. кортикальный некроз (акушерский, при анафилактическом или
септическом шоке);
- 7. гломерулонефриты (острый диффузный, обострение хронического);
- 8. поражение почечных сосудов.
ПРИЧИНЫ ПОСТРЕНАЛЬНОЙ ОПН:
Обструкция мочеточников быть вызвана: МКБ,
травма (перевызка) мочеточника/ов, сдавление
мочеточников опухолью мочевого пузыря и простаты,
лучевая терапия опухолей таза, удаление
единственной или единственно функц. почки)
ПАТОГЕНЕЗ: Имеет значение ↑ внутрилоха-ночного
давления с развитием лоханочно – почечных
рефлюксов и нарушения внутрипочечной и
центральной гемодинамики.
Развивающийся пиелонефрит значительно
утяжеляет ОПН.
Подразделение анурий на секреторные и
экскреторные имеет чрезвычайно важное
клиническое значение в связи с принципиально
разной лечебной тактикой!
Многообразие причин ОПН
дает основание считать
данное патологическое
состояние
полиэтиологичным с
разными
патогенетическими
механизмами его развития
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ОПН
I ст. – начальная, совпадает с временем действия
повреждающего фактора (травма, шок, отравление).
Клиника зависит от особенностей повр. фактора;
II ст. – олигоанурическая (чем длительнее – тем
тяжелее поражение почек);
III ст. – полиурическая (восстановление диуреза);
IV ст. – восстановление функции почек
(выздоровление длится 6-12 месяцев).
Особенности течения стадий ОПН и их длительность
зависят от силы повреждающего агента.
Легкая ОПН I ст. - несколько часов - до 2 суток, II ст. –
4-5 дней, III ст. – 2-3 недели;
Средняя ОПН II ст. 2-3 недели, III ст. – 2-3 месяца;
Тяжелая ОПН – гибель почечной паренхимы и
восстановления функции почек не происходит.
КЛИНИКА ОПН
В ОЛИГОАНУРИЧЕСКОЙ
СТАДИИ –
«ВЫПАДЕНИЕ»
ГОМЕОСТАТИЧЕСКОЙ
ФУНКЦИИ
(см. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОПН)
ОЛИГУРИЯ - <500 мл./сут. у большинства больных,
АНУРИЯ - в 3-10% случаев вообще нет мочи как
следствие - ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ – перифирические и
полостные отёки, отёк лёгких, отёк мозга.
изменения ОАМ - гематурия, протеинурия, лейкоцитурия.
АЗОТЕМИЯ – её степень отражает тяжесть ОПН. Для
правильной трактовки азотемии (исключение
экстраренальной азотемии) исследуют уровни
креатинина и мочевины в крови и в моче.
Гиперкатаболическая ОПН (сепсис, полиорганная
недостаточность):
1. Скорость белк. кб 1,5-2,0 г белка/кг массы/сут.;
2. Прирост уровня мочевины крови >30 мг%/сут.;
3. Прирост уровня креатинина крови >0,5 мг%/сут.;
4. Прирост уровня мочевой кислоты >1,0 мг%/сут.;
5. ↓уровня бикарбоната крови >2,0 мэкв/л/сут;
6. Прирост уровня калия крови >0,5 мэкв/л/сут
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ – большое «шумное»
дыхание, признаки поражения ЦНС. Ацидоз ↑ при
гиповентиляции, вызванной тяжелой ↑калиемией,
респираторным дистресс – синдромом, уремией.
Лабораторно - ↓бикарбонатов крови до 13-15 ммоль/л.
АНЕМИЯ – её степень ↑ по мере прогрессирования ОПН,
что связано с кровопотерей (геморрагический диатез с
тромбоцитопенией), сокращением сроков жизни и
гемолизом эритроцитов, ↓продукции эритропоэтина
почками, у 10-30% - острая постгеморрагическая анемия
за счёт желудочно – кишечных кровотечений вследствие
ишемии слизистой и нарушений коагуляции.
ВТОРИЧНЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ И ОСТРЫЕ
ИНФЕКЦИИ – типичные изменения иммунограммы, на
этом фоне ухудшают прогноз ОПН пневмония, абсцессы,
стоматит, инфекции мочевых путей, нагноение п/о ран,
бактериэмия →септицемия, бак. эндокардит…
ПОРАЖЕНИЕ ЛЁГКИХ – при тяжелой гипергидратации
развивается отёк лёгких, проявляющийся острой
дыхательной недостаточностью.
Рентгенологическое исследование: множественные
«облаковидные» инфильтраты в лёгких («водяное
лёгкое»).
Респираторный дистресс-синдром взрослых также
проявляется острой дыхательной недостаточностью с
прогрессирующим ухудшением легочного газоообмена и
диффузными изменениями в лёгких (интерстициальный
отёк, множественные ателектазы), признаками острой
легочной гипертензии и последующим присоединением
бактериальной пневмонии.
При респираторном дистресс-синдроме взрослых
отмечается очень высокая летальность. Это частое
осложнение гиперкатаболической ОПН при септическом
шоке и позднем токсикозе беременных.
ДИАГНОСТИКА
Характерные признаки:
- общее тяжелое состояние;
- значительное ↓диуреза (Д/Д с ОЗМ – катетер в МП!)
- гипостенурия на фоне азотемии (↑мочевины >10
мммоль/л, ↑креатинина >0,17 ммоль/л);
- гиперкалиемия;
- метаболический ацидоз;
- протеинурия, клетки почечного эпителия в ОАМ,
лейкоцитурия и бактериурия при пиелонефрите;
- РРГ - удлинение, отсутствие секреторных сегментов
и афункциональный тип кривой – секреторная ОПН
(пре- и ренальная) , при нарушении экскреции –
постренальная ОПН;
- УЗИ - утолщение паренхимы, ↑плотности - «белая
почка», расширение ЧЛС – обструкция.
ПОСТРЕНАЛЬНАЯ ОПН В АКУШЕРСКОЙ И
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
ПРИЧИНЫ: 1. Перевязка обоих мочеточников;
2. Сдавление мочеточников при распространении рака
шейки матки, рака тела матки или яичников;
ПРИЗНАКИ: анурия, боли в поясничной области;
ДИАГНОСТИКА:
- УЗИ почек: увеличение почек и расширение ЧЛС;
- УЗИ МП: осмотр области шейки и н/3 мочеточников;
- Бимануальное вагинальное и ректальное исследование
→прорастание опухоли;
- Цистоскопия →осмотр слизистой (вторичные
изменения?), осмотр устьев;
- Катетеризация и ретроградная урография →уровень
обструкции.
Д/Д с разрывом мочевого пузыря – травма в анамнезе,
типичная клиника, катетер в МП → цистография, УЗИ.
ЛЕЧЕНИЕ
ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ЗАВИСИТ:
1)этиология (см. выше); 2)форма (ренальная,
пре- или постренальная); 3)стадия ОПН (4 ст.).
Тщательный контроль: масса тела, суточный
диурез, температура тела, АД, Hb и Ht, ЦВД,
степень гидратации, мочевина, креатинин, калий
и натрий сыворотки, КОС.
- Суточное количество вводимой жидкости > на
400 мл. потери с мочой, рвотой, диареей.
Д/Д катаболической (↑↑↑ шлаков и расщепление
собственных белков) и некатаболической ОПН!
- для ↓ катаболизма – >100 мг. АНАБОЛИКОВ в
сутки
- ГЕМОДИАЛИЗ И ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ;
- ДИЕТА витамины В,С,Р,D; безбелковая,
низкокалиевая, высококалорийная (не менее
2000 ккал/сут.).
Часто аппетита нет вообще, +имеется
уремическое поражение ЖКТ или есть
неукротимая рвота! Важное значение имеет:
- ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ – (1) для
сокращения эндогенного катаболизма и (2)
анаболического эффекта (↓ признаков уремии,
синтез белка) используются аминокислоты
(20% растворы заменимых и 8 незаменимых
аминокислот), жиры (интралипид),
концентрированные 40% р-ры глюкозы с
инсулином, минералы и Vit (3000-4000ккал/сут).
- КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРКАЛИЕМИИ при ОПН
первостепенное значение - удаление гематом,
некротизированных тканей – выскабливание,
гистерэктомия, дренирование гнойных полостей,
устранение гемолиза, препараты кальция в/в –
антагонисты до исчезновения изменений на ЭКГ,
коррекция ацидоза, концентрированные растворы
глюкозы с инсулином, лазикс или маннитол,
сорбенты, слабительные, ионообменные смолы;
- КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА
(в/в 200-300 мл./ч р-ры натрия гидрокарбоната
натрия лактата, трисамин - расчёт V по
формулам);
ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРЕНАЛЬНОЙ ОПН
1. Катетеризация мочеточников;
2. Нефростомия (при неудаче катетеризации)
открытым способом или ЧПНС;
3. Операция для устранения препятствия –
снятие лигатуры с мочеточников, УНЦА при
пересечении мочеточника.
Характер операции зависит:
1. Общее состояние больного;
2. Причины обструкции мочеточников;
3. Квалификация оперирующего хирурга;
4. Техническая оснащенность лечебного
учреждения.
ЛЕЧЕНИЕ ПРЕРЕНАЛЬНОЙ ОПН
1. Восстановление ОЦК:
- Коррекция дегидратации и дефицита натрия
(0,9%NaCl, 5% глюк. - по формуле);
- Коррекция гиповолемии (гормоны, трансфузия);
2. Коррекция сердечно - сосудистой недост-ти:
- Противошоковая терапия, выведение из комы;
- Увеличение сердечного выброса;
3. Увеличение почечного кровотока:
- Устранение почечной вазоконстрикции;
- Нормализация функции РАА системы.
ПРАВИЛО: Только после стабилизации АД –
введение мочегонных препаратов!
Тест с маннитолом → нет ответа → острый
ЛЕЧЕНИЕ РЕНАЛЬНОЙ ОПН
I. ЭТИОЛОГИЧЕСКОЕ:
1. Антибактериальная, противовирусная терапия: при
ОПН на фоне сепсиса, острого пиелонефрита;
2. Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез,
гемосорбция) для экзо- и эндотоксинов, лекарств,
свободного миоглобина, гемоглобина, мочевой
кислоты и др…;
II. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ: гипотензивная терапия
(при злокачественной артериальной гипертензии);
устранение массивной внутриканальцевой
обструкции - интенсивная ощелачивающая терапия с
форсированным диурезом, коррекция
гипергидратации и гиперкатаболизма.
III. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ: терапия инфекционных и
геморрагических осложнений.
При ренальной ОПН в первые сутки ОПН
при отсутствии анурии и гиперкатаболизма
попытка консервативной терапии
(фуросемид, допамин) приводит к
восстановлению диуреза в 25-30% случаев
Об эффективности терапии
свидетельствует ↑диуреза со ↓массы тела
на 0,25-0,5 кг. ежедневно.
Быстрое ↓массы тела (>0,8 кг/сут.) +
гиперкалиемия - - гиперкатаболизм!
Потеря массы <0,2 кг/сут. и гипонатриемия
– гипергидратация!
ДИАЛИЗНЫЕ
МЕТОДЫ
ЛЕЧЕНИЯ
ПОКАЗАНИЯ К ДИАЛИЗУ:
1. Ренальная ОПН с гиперкатаболизмом, необратимым
течением (немедленно);
2. Преренальная ОПН, ренальная некатаболическая ОПН
(после попытки консервативной терапии);
3. Постренальная ОПН, при неэффективности
консервативной терапии в течение 2-3 суток:
- продолжающаяся анурия;
- мочевина >35-40 ммоль/л;
- креатинин >0,9 ммоль/л;
- калий >6,5 ммоль/л;
- декомпенсированный метаболический ацидоз;
- гипергидратация с угрожающим отёком лёгких и мозга.
N.B. При одном и том же уровне азотемии тактика может быть
различной при разных формах ОПН.
Особое значение имеет этиология, темпы прогрессирования
вышеуказанных признаков, обратимость на фоне
консервативного и диализного лечения.
ТАКТИКА ПРИ ПОСТРЕНАЛЬНОЙ ОПН
Показания к диализу позднее и реже!
1. Срочное восстановление пассажа мочи из
почек с помощью эндоскопических или
хирургических методов → ОПН ликвидируется;
2. Если несмотря на восстановленный отток
мочи сохраняется анурия и нарастает
гиперкалиемия (обычно бывает при
осложнениях постренальной ОПН:
апостематозный нефрит, уросепсис);
3. При невозможности устранения обструкции
МВС хирургическим методом из-за тяжести
состояния больного.
ОПН В III и IV СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В стадии восстановления диуреза важно
следить за потерями жидкости и
электролитов и своевременно их
восполнять!
Если через 1,5-2 мес. лечения
гемодиализом функция почек не
восстанавливается, это говорит о гибели
почечной паренхимы → систематический
гемодиализ и трансплантация почки.
Выздоровление длится до года (в
тяжелых случаях), больше ОПН→ХПН.
ПРОФИЛАКТИКА ОПН
Профилактика ОПН после септического
аборта:
1. Стабилизация АД, так как
гемодинамические расстройства приводят к
нарушению кровообращения в почках и
ишемии их коркового слоя →ОПН;
2. Срочное очищение полости матки от
остатков плодного яйца – источника сепсиса и
интоксикации (после стабилизации АД);
3. При перфорации матки, метроэндометрите
и тазовом перитоните показано удаление
матки и дренирование брюшной полости.
ПРИНЦИПЫ
ДИАЛИЗА
ДИАЛИЗ – обмен веществ между кровью
пациента с почечной недостаточностью и
диализирующим раствором, проходящий
через полупроницаемую мембрану.
Гемодиализ (ГД) – очищение крови происходит
через полупроницаемые мембраны
(капилляры), заключенные в пластиковую
емкость (диализатор). При стандартном ГД
шлаки и электролиты удаляются диффузией,
избыток воды - ультрафильтрацией.
При перитонеальном диализе (ПД) роль
полупроницаемой мембраны играет брюшина
(диффузия + осмос для воды).
ДИФФУЗИЯ происходит через мембрану по
градиенту концентрации из большей
концентрации в меньшую.
Скорость диффузии зависит от градиента
концентрации, площади и сопротивления
мембраны.
Различные вещества диффундируют с
различной скоростью, что зависит от
молекулярной массы и градиента
концентрации.
Специальный состав диализата позволяет
удалять из крови шлаки (мочевина, креатинин)
и избыток электролитов (K+ и Na+), и наоборот
↓ацидоз крови (ощелачивание).
УЛЬРАФИЛЬТРАЦИЯ происходит через
мембрану по градиенту гидростатического
давления из области более высокого в
область более низкого давления
(нагнетание крови + разрежение со стороны
диализирующего раствора).
Скорость ультрафильтрации для веществ
разной молекулярной массы (вода с
растворенными веществами) одинакова.
Путем ультрафильтрации из крови
удаляется избыток воды.
ОСМОС – перенос воды через мембрану
по градиенту концентрации
растворенных веществ.
Устранение гипергидратации при
лечении ОПН перитонеальным диализом
требует поддержания градиента
концентрации осмотически активных
веществ между кровью и
диализирующим раствором, введенным в
брюшную полость.
Диффузия, ультрафильтрация и осмос
позволяют удалять ненужные вещества из
крови и вносить в кровь недостающие, что
реализовано в «искусственной почке».
Диализ не восстанавливает утраченные
функции почки и не излечивает больных.
Хронический ГД способен на много лет
продлить жизнь пациентов за счет
замедления прогрессирования
уремического поражения внутренних
органов, подготовить больного к
трансплантации почки.
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ
ДЕТОКСИКАЦИЯ
ПЛАЗМАФЕРЕЗ – метод детоксикации,
основанный на разделении крови на форменные
элементы и плазму под общей гепаринизацией.
Этот процесс проводится экстракорпорально с
помощью центрифугирования или за счёт
фильтрации крови через специальный фильтр с
последующим возвращением в организм
форменных элементов.
Полученная плазма (1,8-2,5 литра) с токсинами
удаляется (детоксикация) а в кровь вводятся
плазмозамещающие р-ры (коллоиды (альбумин)
до 60%) + кристаллоиды + СаCl + панангин (К+).
Плазмаферез лучше для детоксикации в 3-6 раз
(занимает 1-2 часа), чем инфузия жидкости,
антидотов и мочегонных.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА:
1. Ведение послеоперационного периода у
больных, оперированных по поводу гнойно –
септических состояний (пельвиоперитонит,
перитонит, гнойные поражения матки, гнойный
пиелонефрит и паранефрит), сепсис;
2. ОПН и ХПН совместно с гемодиализом;
3. Острая кишечная непроходимость;
3. Острая печеночная недостаточность;
4. Предоперационная подготовка больных с
явлениями тяжелого эндо- и экзотоксикоза;
5. Удаление иммунопатогенов, иммунных
комплексов;
6. Гемолиз и ДВС – синдром, болезни крови.
ПРЕИМУЩЕСТВА ПЛАЗМАФЕРЕЗА
1. Не повреждаются форменные
элементы крови;
2. Нет специальных сорбентов;
3. Высокая степень детоксикации;
4. Отсутствует вероятность
микроэмболии частичками угольного
сорбента;
5. Расход гепарина меньше;
6. Нет риска кровотечения из
послеоперационной раны.
ГЕМОСОРБЦИЯ – метод экстракорпоральной
детоксикации, основанный на сорбировании
токсических веществ крови сорбентами.
Сорбент – чаще всего активированный уголь
различных марок или сорбент-гель.
ГД более эффективен по интенсивности
выведения шлаков, фенолов, гуанидина. К+,
Na+, Cl-, H+ на угле не сорбируются.
ПОКАЗАНИЯ (в сочетании с ГД):
1. Острая печеночно – почечная недостаточность (мучительный зуд, уремические
полинейропатия и перикардит, сепсис) ;
2. ОПН на почве лекарственных интоксикаций;
3. Желтухи различного генеза.