Transcript Clinique et traitement de l`alcoolisme

Clinique et traitement de
l’alcoolisme
Prof. I. Pelc
Ho Chi Minh Ville, novembre 2004
Manque - Traitement
 Vitamines
hydrosolubles et en particulier
thiamine (vitamines B)
 Apport de liquides, de sucres et d’ions
 Médicaments présentant une tolérance et
une dépendance croisée avec l’alcool
(benzodiazépines comme premier choix)
 Antiépileptiques chez certains ?
Schéma de désintoxication
Diazepam (doses dégressives)
Vitamines hydrosolubles
Jus de fruit (1 l 500 / jour)
Semaine 1
Biologie
Semaine 2
Semaine 3
Biologie
Traitement du patient alcoolique
 Entrée
en traitement
 Interruption du comportement de boisson
 Prévention, minimalisation et gestion des
rechutes
 Réadaptation à une vie normale
Entrée en traitement
 Information
et soutien de la famille
 Faire une évaluation de la situation
 Attendre le moment propice au changement
 Entretien motivant avec le patient
La cure de désintoxication
Interrompre la pharmacodépendance
 Evaluation médico-psycho-sociale
 Informer
 Reintroduire un facteur “temps”
 Préparer l’avenir à court terme
 Organiser le suivi
 Restaurer le réseau de communication du patient
avec ceux qui l’entourent

Manque - Traitement
 Vitamines
hydrosolubles et en particulier
thiamine (vitamines B)
 Apport de liquides, de sucres et d’ions
 Médicaments présentant une tolérance et
une dépendance croisée avec l’alcool
(benzodiazépines comme premier choix)
 Antiépileptiques chez certains ?
Après la désintoxication :
abstinence ou reconsommation?
Maintien de l’abstinence
Pharmacothérapie
 Tiapride
(Tiapridal®)
 Disulfiram (Antabuse®)
 Acamprosate (Campral®)
 Antagonistes des opioïdes
Tiapride
 ! Aucune
place dans la désintoxication !
 1 seule étude contrôlée ayant pour
conclusions
– aucune influence sur le comportement de
boisson
– impression subjective de meilleur état clinique
Disulfiram
Mode d’action : inhibition de l’acétaldéhyde
déshydrogénase
 3 études contrôlées

– effet “placebo” très important
– effet adjuvant de la supervision de l’administration
A court terme, peut être utilisé comme contrôle
externe
 A moyen terme, peut devenir un facteur de
contrôle interne

Acamprosate
 Réduction
du nombre de rechutes
 Diminue le nombre total de jours de boisson
 Augmente la compliance du patient au
programme thérapeutique
Psychothérapie de l’alcoolisme
Modèle psychodynamique : non spécifique et
souvent mal adapté
 Modèle systémique : utile si orienté vers le
concept de “co-alcoolisme”
 Modèle cognitivo-comportemental : indispensable
et spécifique si clairement orienté vers la gestion
d’un problème de santé chronique

Evolution cognitive après
désintoxication (I)
premières semaines: “Je ne peux plus
boire”
 Après 2 à 3 mois: “Je peux ne plus boire”
 Après 1 à 2 ans: “Je n’ai plus besoin de
boire”
 Les
Evolution cognitive après
désintoxication (II)
 Passage
progressif d’un contrôle externe à
un contrôle interne
 Augmentation progressive du sentiment
“d’auto-efficacité”
Approche cognitivo-comportementale de la
prévention des rechutes
Principes de base






Eduquer et informer
Renforcer et clarifier le réseau de prise en charge
Prévoir et réduire les conséquences d’une reprise de
boisson
Faire évoluer l’échelle de temps
Renforcer l’auto-contrôle du comportement
Donner un feed-back de l’évolution
Antagonistes des opioïdes

Etudes animales
– Morphine augmente la consommation d’éthanol
– Antagonistes diminuent la consommation
Mode d’action présumé: diminution de l’effet
renforçant de l’éthanol au niveau limbique
 Etudes humaines principalement avec la
naltrexone

Acamprosate
 Acétylhomotaurinate
de calcium
 Agoniste GABA /antagoniste AAE
 Mode d’action inconnu, mais indications
d’un effet sur le syndrome de post-sevrage
 Environ 2000 patients exposés à la
molécule dans 14 essais contrôlés
Pharmacothérapie de l’alcoolisme
Troubles associés
Pharmacothérapie de l’alcoolisme
Troubles associés
 Syndromes
dépressifs
 Syndromes anxieux
 Troubles du sommeil
 Etc...
Etude du sommeil chez le malade
alcoolique désintoxiqué
Désintoxication
Follow up
Diazepam
Sem 1 Sem 2 Sem 3
HAMD
HAMA
HAMD
HAMA
Sem 8
Polygraphie
du sommeil
(patients abstinents)
Alcoolisme et dépression
20
18
16
14
12
S c o re H A MD
10
8
6
4
2
0
Sem . 1
Sem . 3
Valeurs mesurées sur 30 patients consécutifs
Alcoolisme et anxiété
18
16
14
12
10
S c o re H A MA
8
6
4
2
0
Sem . 1
Sem . 3
Mesures effectuées sur 30 patients consécutifs
Sommeil chez le patient alcoolique
désintoxiqué
% des valeurs des témoins
700
600
500
400
Té m oin s
Alc oo liq u e s
300
200
100
0
Du ré e to t.
La te n c e
E v e ils
De lta
P a ra d o x a l
Index d’apnées / hypopnées chez le
malade alcoolique désintoxiqué
< 5
5 - Š 15
> 15
Témoins
< 5
5 - Š 15
> 15
Alcooliques
Regional cerebral blood flows
(%of mean cerebral activity per pixel ± SEM)
C o rt i c a l
re g i o n s
F ro n t a l
L e ft
R ig ht
P a ri e t a l
L e ft
R ig ht
T e m p o ra l
L e ft
R ig ht
O c c i pi tal
L e ft
R ig ht
A lc o holic s
C ontrols
W eek 1
W eek 3
W eek 8
93.3± 0.9**
92.9± 1.0**
9 2.8± 0.9**
9 1.5± 0.9**
101 .1 ± 1 .3
102 .1 ± 1 .4
1 06.7± 2.0
1 04.4± 2.5
94 .9 ± 1 .0
91 .1 ± 0 .9
93.6± 0.9
91.3± 1.1
9 6.1 ± 1.6
9 3.7 ± 1.6
97 .2± 1.4
96 .9± 1.5
101 .9 ± 0 .7
101 .4 ± 0 .7
1 01.8± 0.7
1 02.8± 0.8
104 .7 ± 1 .1
106 .7 ± 1 .5
1 04.8± 1.2
1 04.0± 1.3
107 .2 ± 0 .9
107 .1 ± 0 .8
1 07.9± 0.9
1 06.7± 0.9
110 .6 ± 1 .6
108 .4 ± 1 .5
1 09.6± 1.4
1 09.8± 1.8
Suvi du patient alcoolique
Principes de base






Etablir un plan de suivi clair
Identifier des personnes ressources
Etablir une cohésion entre elles
Moduler l’aide dans le temps (approche multi-axiale)
Maintenir le contact avec la famille (“bilans” réguliers)
Tenir compte de l’état du patient (syndrome “de postsevrage”)
Suivi du patient alcoolique
Intervention sociale
 Travail
social proprement dit
 Développement d’activités gratifiantes en
alternance avec les obligations
 Fréquentation de groupements de buveurs
abstinents
 Rôle important dans l’amélioration de la
compliance au traitement
Modèle cognitif des processus
de changement
(Di Clemente et Prochaska, 1982)
Précontemplation
Rechute
Contemplation
Maintenance
Action
Préparation
Décision
L'alcoolisme : définition et clinique
•
Multiplicité des définitions
•
Ne pas se limiter aux complications
physiques ou psychiques
•
Dépendance psychologique
envie de boire
•
Dépendance physique
syndrome de sevrage
•
Tolérance accrue
•
Perte de contrôle
L'alcoolisme : psychopathologie
•
le nombre d'alcooliques est lié
à l'importance de la consommation
alcoolique dans une région donnée
•
modalités d'alcoolisation
1. contact social
2. goût ou habitude
3. difficultés psychologiques
4. stimulant
5. pharmaco-dépendance
Facteurs d'alcoolisation
(n = 86)
36
levée
d'inhibition
9
86
pharmacodépendance
17
73
diff.psychoaffect.
45
67
goût ou
habitude
44
50
contacts
sociaux
72
0
20
40
60
80
% patients
départ
au sevrage
Prof. I. Pelc - U.L.B. - 1978
100
L'alcoolisme : traitement
•
tenir compte des pathologies diverses
•
prise en charge multidisciplinaire
•
hospitalisation
1. sevrage sous contrôle
2. malade hors cadre habituel de vie
3. amorce de relation de confiance
•
hospitalisation psychiatrique
ou en hôpital général
•
tolérer les rechutes !!!