Transcript dr K. Pisula

dr n. med. Krzysztof Pisula / Grodzisk Mazowiecki
Kliniczne aspekty monitorowania entropi, SPI, NMT w anestezjologii
Jak „standardowe znieczulenie i pewność siebie”
mogą zmienić życie człowieka …
AWARENESS (śródoperacyjny powrót świadomości)
ŚRÓDOPERACYJNY POWRÓT ŚWIADOMOŚCI „AWARENESS”
1. Pierwsze doniesienie – 1950 r. Winterbotton.
2. Kolejne – lata 60 / 70 (brak świadomości o konsekwencjach psychologicznych)
3. Częstość incydentów awareness obecnie wynosi od 0,1 – 0,2 % (tylko w USA średnio u
około 40.000 znieczulanych pacjentów występuje ten problem).
4. Michigan Awareness Classification Instrument – skala klasyfikacji doznań.
5. ESA 2004 r. - stopnie podziału awareness ( w wyniku podziału pamięci na pamięć jawną i
ukrytą (dane 2004 r.)
6. ASA 2006 r. – praktyczne zalecenia dotyczące Awareness
7. Polska - Stanowisko Rady Konsultacyjnej PTAiIT ds. Jakości i Bezpieczeństwa
Znieczulenia w Sprawie Niezamierzonych Śródoperacyjnych Powrotów Świadomości – 2012.
Ryzyko wystąpienia
1. Genetyczna lub nabyta oporność na anestetyki (farmakinetyczna - np. zwiększony
metabolizm związany z nadużywaniem alkoholu, stosowaniem opioidów, amfetaminy;
farmakodynamiczna, np. zmieniona podatność receptora, zwiększone zapotrzebowanie
na środki wziewne)
2. Nietolerująca dużych dawek anestetyku (słaba rezerwa sercowa)
3. Operacje skłaniające do zmniejszonego dawkowania anestetyków (np. uraz
wielonarządowy, osoby w podeszłym wieku z obciążeniami kardiologicznymi, cięcie
cesarskie, zabiegi kardiochirurgiczne w krążeniu pozaustrojowym)
4. Znieczulenie TIVA
5. W pozostałych innych przypadkach w ponad 94% przyczyną jest błąd ludzki bądź
awaria aparatury
ESA – stopnie podziału awareness (w wyniku podziału pamięci
na pamięć jawną i ukrytą /dane 2004 r.)
I.
Wybudzenie z odczuwaniem bólu
II. Wybudzenie ze wspomnieniami (pamięć jawna) bez bólu
III. Wybudzenie bez wspomnień i bólu, możliwe przywołanie zdarzeń z zabiegu
(pamięć ukryta)
IV. Bez wybudzenia
Skala - klasyfikacja doznań –
0
1
2
3
4
5
–
–
–
–
–
–
(Michigan Awareness Classification Instrument)
znieczulenie bez śródoperacyjnego powrotu świadomości
izolowane doznania słuchowe
doznania dotykowe (np. rękoczyny chirurgiczne, obecność rurki intubacyjnej)
ból
paraliż (niemożność ruchu, mowy, oddychania)
doznanie paraliżu i bólu
Dodatkowo, symbol D (distress) służy do określenia chorych, którzy doświadczyli uczuć lęku,
niepokoju, duszenia się, uczucia umierania, zagrożenia śmiercią itd..
Procentowy udział doznań, na które uskarżają się pacjenci
w wyniku wybudzenia w trakcie operacji:



48 %- 100% doznania słuchowe (89% słyszało dźwięki z sali operacyjnej)
48% niezdolność nabrania oddechu, uczucie duszności
10% -28% ból
PTSD – Post Traumatic Stress Disorder (do 40% awareness)
1. niepokój
2. rozdrażnienie
3. zaburzenia snu (koszmary senne)
4. zaburzenia lękowe i depresyjne (myśli samobójcze)
5. ponowne przeżywanie sytuacji traumatycznych
6. nieleczony może doprowadzić do trwałych zmian osobowości
CECHY ZNIECZULENIA
•
•
•
•
Adekwatne znieczulenie
sen (BIS/ Entropia)
zwiotczenie mięśni (TOF)
analgezja (HR/ BP/ SPI)
stabilność hemodynamiczna
ADEKWATNE ZNIECZULENIE
Trzy równorzędne, luźno powiązane składowe
loosely interconnected components
anestetyki
opioidy
środki
zwiotczające
Entropia
GE imagination at work
Entropia
•
miara logarytmiczna stopnia przypadkowości (nieuporządkowania) układu. W analizie
•
sygnału opisuje nieregularność i właściwości nieprzewidywalności sygnału (biały szum).
•
W odniesieniu do mózgu przesłanką do wykonania pomiaru jest stan pełnej aktywności
•
mózgu w oparciu o zapis EEG i FEMG (wyższe stężenia środka anestetycznego w zapisie
•
sygnału EEG–niższa entropia (głębokie znieczulenie), niższe stężenie środka
anestetycznego
•
w zapisie sygnału EEG – wyższa entropia (płytkie znieczulenie).
: Sensors Applications
Skin preparation
Cable connection
GE imagination at work
Electrode placement
Tail fixation
GE Entropy
Sensor
Start monitoring
Entropy Easyfit
Sensor
ENTROPIA - kliniczne zastosowanie
ENTROPIA - kliniczne zastosowanie
Response Entropy
Parametr szybko reagujący, uwzględniający
FEMG
E
N
T
R
RE
68
SE
67
BSR 0%
Burst Suppression Ratio
% płaskich odcinków w sygnale EEG
State Etronomy
Parametr stabilny, bazujący na sygnale EEG
Typowe wartości
•
Gdy pacjent jest
przytomny,
wartości różnią
się od siebie ze
względu na
występowanie
FEMG
Spadek Entropii
wskazuje moment
kiedy pacjent
przestaje reagować.
Obie wartości stabilizują
się podczas operacji,
nagłe piki RE, oznaczają
aktywację FEMG.
Opcjonalny, parametr
BSR, może być
wskaźnikiem zbyt
głębokiego uśpienia.
Nagły wzrost RE, może
być wskaźnikiem
świadczącym o
wybudzaniu się pacjenta.
Ocena przydatności monitoringu opartego na analizie EEG i FEMG.
1. Pomiar głębokości snu anestetycznego (stopnia supresji zapisu EEG z kory mózgowej
pod wpływem wybranych środków: propofol, thiopental, sevofluran, desfluran, izofluran)
2. Entropia jako ważny parametr w monitorowaniu funkcji życiowych w trakcie
znieczulenia.
UWAGA: Podatność na wszelkiego rodzaju zakłócenia (aparatura elektryczna sali
operacyjnej, czynność mięśni czoła EMG/pokrywająca się częstotliwość drżeń EMG z
częstotliwością zapisu EEG – może być zafałszowany odczyt wartości BIS).
SURGICAL PLETH INDEX vs ANI,
S.C., Pupillometry
GE imagination at work
Physiological Reactions to Acute Pain
Acute Pain (like surgical event) stimulates the sympathetic
nervous system and induces :
tachycardia
- Hypertension
- peripheral vasoconstriction
- Sweating
- Lacrimation
92: 1483–
Bao
Awad AA, Ghobashy MAM, Ouda W, et al. Different responses of ear and finger pulse oximeter waveform to cold pressor test. Anesth Analg 2001;
Colloca L, Benedetti F, Pollo A. Repeatability of autonomic responses to pain anticipation and pain stimulation. Eur J Pain 2006; 10: 659–65 Rainville P,
QV, Chre´tien P. Pain-related emotions modulate experimental pain perception and autonomic responses. Pain 2005; 118: 306–18
Consciousness / Nociception
The 2 essential components of General
Anaesthesia :
1. Absence of Consciousness
-> Sedation, Hypnosis = Mental blockade
2. Absence of Pain
-> Analgesia, Antinociception = Sensory blockade
Art of anesthesia lies in adequate dosing of
drugs to reach both mental & sensory
blockade.
SPI is measured with GE (Ohmeda) SpO2 technology
What
Measurement site: finger
Why
How
It uses information from the plethysmographic waveform
and pulse rate
Benefits
Sensors
Plethysmographic
waveform
information
Amplitude:
indicates the site
perfusion
=> Peripheral finger
vasoconstriction
Pulse interval:
reflects the heart rate
=> heart rate acceleration
: painful stimuli
Informacje zawarte w krzywej pletyzmograficznej
SPI?
•
Jest to indeks, który ulega zmianom jeśli
pacjent
reaguje na bolesny bodziec lub podaż
opioidów
podczas znieczulenia ogólnego.
•
•
SPI przyjmuje wartości pomiędzy
100 (wysoka reaktywność)
0 (brak reaktywności)
Miejscem pomiarowym jest zawsze palec
(czujnik pulsoksometrii na palec).
Praktyczne zastosowanie
•
Ważne jest aby utrzymać SPI na poziomie,
na którym nie będą widoczne wysokie
odpowiedzi na impuls chirurgiczny
W praktyce, dzieję się tak w okolicach
wartości 50, jednak mogą występować
znaczne odstępstwa u różnych pacjentów
•
•
SPI nie posiada wartości, którą należy użyskać.
Przy rozpoczęciu monitorowanie i niekiedy
podczas, występuje krótki czas nauki,
te wartości zaznaczone są na szaro i nie
powinny
być brane pod uwagę przy
podejmowaniu decyzji.
Równowaga między tłumieniem i intensywnością bodźca
•
•
SPI może pomóc oszacować balans pomiędzy odczuwaniem
bólu, a ilością podanych leków.
•
•
•
Innymi słowy, SPI odzwierciedla odpowiedź
hemodynamiczną pacjenta na bodziec chirurgiczny
i leki znieczulające podczas znieczulenia ogólnego.
•
•
•
•
•
Odpowiedź hemodynamiczna: w tym przypadku, puls oraz zwężenie
końcówce palca. Może być także
wzrost ciśnienia krwi, pocenie, płacz, ruch etc.
Bodziec chirurgiczny: np. intubacja nacięcia, trokar etc.
Poziom bodźca jest zmienny podczas trwania operacji.
Leki znieczulające: leki należące do grupy opioidów,takie jak: fentanyl,
alfentanil etc.
SPI możliwości wyświetlania BalView
•
•
Okno
parametryczn
e
lub
podzielony
ekran
SPI a pozostałe parametry mierzone podczas znieczulenia
SPI : Clinical Studies coverage / Procedures
Surgical Pleth Index, SPI, has been evaluated in broad range of surgical
operations and in common types of general anesthesias.
SPI : Clinical Studies coverage / Patients
Most of the evaluation
studies are for fully
anesthetized adults
(>=18 yrs) patients
during general
anesthesia.
SPI : Clinical Outcomes
Patient Safety
The results of these studies show that the use of SPI during general anesthesia has
clinical benefits and can result in less unwanted events during surgery and may lower
the use of anesthetics and shorten certain procedure times.
Podsumowanie
•
•
•
•
Adekwatne monitorowanie przy użyciu SPI częściowo zapewnia
odpowiednią podaż środków opioidowych w odpowiedzi na stres
chirurgiczny.
SPI wykazuje znaczącą korelację z podażą śródoperacyjnie środków
opioidowych, natomiast jest bez związku z podażą anestetyków,
zarówno dożylnych jak i wziewnych.
Odpowiedź na stres chirurgiczny w korelacji SPI z parametrami
hemodynamiczynymi monitorowanymi środoperacyjnie jest
niemiarodajne.
Dalsze badania są potrzebne.
ANI : Analgesia Nociception Index
ANI : Analgesia Nociception Index
Physiological process under
control of Autonomic Nervous
System =
Respiration cycle induces a
natural Heart Rate Variability
(HRV), with a fall of PS tone
during inspiration (increasing
HR).
ANI plus and minus
Paediatric and Adult patients
Hypovolemic patients
Conscious and unconscious patients (reliability?)
Arrhythmia
Apnoea (intubation, suction…)
RR< 9rpm
Irregular spontaneous ventilation (speaking, coughing…)
Pace maker
Drugs (atropine, clonidine , ephedrine, catecholamines)
ANI sensors
Electrodes have been designed to retrieve
information related to QRS complex.
The electrodes positioning is aimed
to get a cardiac vector.
Electrodes info
- Disposable only
- Single patient use- max 24 hrs
- Closed pouch lasts 2 years
ANI VS SPI
ANI
State of the art
Application
Sensors
Technology
Publications in peer reviewed
journals- clinical evidence
SPI
Still ´young´ : preliminary and not clinically
validated results
Known technology, Clinically validated at EU
level. On the way for recommendations (see
Bein and Bergman studies)
Paediatric/Adult
Local/GA
Consious/unconscious
Adult
GA
AoA concept: clinical application enforced by
Entropy
Disposable and dedicated
SPO2 sensor
Stand alone device
Integrated in BX50 monitoring
About 5 publications in peer reviewed medical
journal (minor journals)
NO RCT !!
More than 20 peer reviewed medical journal
publications
10 ESA and ASA Congress Abstracts and
Posters
SC : Skin Conductance
Description
Clinical Evidence
MedStorm:
monitor and sensors set up
Reference R
Measure M
Current C
C&R to apply constant voltage between R
and M.
The returned current from M is recorded to
provide info on the skin conductance value
GE internal - For internal use only.
Application fields:
Painful procedures where pupillary monitoring has been
shown to be beneficial:
In the Surgery Unit (AlgiScan):
• Incision
• Post-operative analgesia
• Analgesia evaluation
• Assessment of epidural
• Local anaesthesia during general
anaesthesia
In Intensive Care Unit (NeuroLight):
• Endotracheal suctioning
• Turning / Patient Mobilization
• Pain procedure
AlgiScan:
How does it work?
1. Tetanus Stimulation Electrodes designed for patient (adult?)
deliver a tetanus stimuli at a frequency of 100 Hz for 5 seconds.
Its intensity varies from 10 to 60 mA.
2. Infrared camera consequently measures pupil diameter
(measured in response to noxious stimulation)
3. The recording is performed for a period of 13 seconds (3 seconds prior to stimulation,
stimulation for 5 seconds, 5 seconds after the stimulation).
4. Its variable intensity electric stimulations provide practitioners with the
possibility of validating and forecast the appropriate analgesia level for
surgery actions
AlgiScan:
How does it work?
4 operating modes:
Tetanus
Measurement of PRD
following an operator controlled electric stimulation.
PRD
Measurement of Pupillary reflex dilatation following
a medical nociceptive stimulus
PLR
Measurement of Pupillary Light
Reflex following a light stimulation.
PRD: pupillary reflex dilation
Acoustic measurement of pain in ancient times…
My SPI is above 100!
Monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego NMT
Pomiar odpowiedzi elektrycznej w mięśniu przez czujnik piezoelektryczny
(PZEMG)
Monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego
(NMT)
Użycie monitora przewodnictwa nerwowo-mięśniowego:
•
okazjonalne 28,5%
•
rutynowe 9,4%
•
zawsze 2,4%
•
nigdy 62%
Grayling M, Sweeney BP: Recovery from neuromuscular blocade: a survey of practice. Anaesthesia 2007; 62: 806-809.
TOF
What
TOF
Count
TOF %
Why
How
Benefits
Sensors
Start Up
Block
Onset
Intubation
Block recowery
Block recowery
Block recowery
Extubation
Note: the displayaed in the graph is a simulation of a typical case
NMT - STANDARD POSTĘPOWANIA WPROWADZENIE
•
•
•
•
•
•
•
•
ułożenie na stole + rutynowe procedury
pilling, odtłuszczenie, przyklejenie elektrod
umocowanie dłoni i przedramienia oraz podłączenie urządzenia
natlenienie + opioid + anestetyk
konwersja w TOF
lek zwiotczający mięśnie (depolaryzujący lub niedepolaryzujący)
po zaniknięciu TOF – odczekać 30-90 sekund
intubacja
Wybudzenie
Leki antagonizujące blok – dopiero wówczas, kiedy obecne są co najmniej trzy
odpowiedzi z TOF
Szybka ekstubacja możliwa (w ciągu 10 minut), jeżeli:
- TOF>0,7
- trzy, cztery odpowiedzi po stymulacji TOF
- podana zostanie neostygmina
Bezpieczna ekstubacja przy TOF > 0,9
No removal of endotracheal tube before TOF ratio > 90
- why?
Eriksson LI et al: Functional Assessment of the Pharynx at Rest
and during Swallowing in Partially Paralyzed Humans: Simultaneous
Videomanometry and Mechanomyography of Awake Human
VolunteersAnesthesiology 1997, 87: 1035-1043
14 volunteers; 44 years old or less
Vecuronium to decrease TOF ratio at 60% / 70% / 80%
> swallowing a sip of contrast medium
TOF 60%: 4 aspirated
TOF 70%: 3 aspirated
TOF 80%: 1 aspirated
NMT monitorowanie
•
•
•
Powinno być zastosowane za każdym razem gdy używamy środków
zwiotczających
Powinno być numeryczne
Nie usuwać rurki intubacyjnej gdy TOF nie osiągnie wartości powyżej 0.9 (90%)
GE Healthcare TOF Module
Adekwatne monitorowanie
Anaesthesia
Monitoring
„NA ŻYWCA”
Opis przypadków:
PRZYPADEK I
cytat: „...leżący na stole operacyjnym pacjent słyszy dźwięk piły, przecina
Opis przypadków:
PRZYPADEK II
Kobieta lat 36, żona lekarza, zakwalifikowana do zabiegu diagnostycznego-ginekologicznego w
znieczuleniu ogólnym dożylnym (Propofol).
Zabieg wykonano w prywatnej placówce.
Anestezjolog poinformował pacjentkę, że po podaniu środka zakręci się w głowie,
nic nie będzie pamiętała, mogą wystąpić całkiem przyjemne doznania senne.
Nic takiego nie nastąpiło: „mimo zamkniętych oczu słyszałam pojedyncze zdania lekarzy zarówno
anestezjologa jak i osoby przeprowadzającej zabieg, odczuwany był ból przeogromny przy braku
Dziękuję za uwagę.