Transcript Maligne Lymfomer

MALIGNE LYMFOMER
Definition:
Maligne sygdomme, ofte klonale, udgået fra
lymfocytter eller lymfoide stamceller
STADIEINDELING EFTER ANN-ARBOR
I.
II.
III.
IV.
Involvering af en enkelt lymfatisk region eller af et enkelt
ekstralymfatisk organ/område
Involvering af 2 eller flere lymfatiske områder på samme
side af diaphragma
Involvering af lymfatiske områder på begge sider af
diaphragma
Diffus involvering af et eller flere ekstralymfatiske organer
A/B: Tilstedeværelse af B-symptomer (træthed, feber, vægttab
og svedtendens)
Prognose vurderes ved :
Aggressivt NHL: Alder, køn, stadium, LDH, performance
status (IPI).
HL: + HgB, S-Alb, Leukocytose, lymfopeni
UNDERTYPER
B-celle lymfomer
T-celle lymfomer

Diffust storcellet B-celle lymfom
Nodale:

Follikulært lymfom


Marginal zone lymfom


Splenisk marginal zone lymfom

Mantle cell lymfom

Burkit lymfom

Perifer T-celle lymfom, uspecificeret
Angio-immunoblastisk T-celle
lymfom
Anaplastisk storcellet T-celle
lymfom, systemisk
Ekstranodale:

NK/T-celle lymfom, nasal type

Enteropatisk type T-celle lymfom

Hepatosplenisk type T-celle lymfom



Subkutant pannicullitis lignende Tcelle lymfom
Mycosis fungoides/Sézary
Anaplastisk storcellet T-celle
lymfom, kutan
HODGKIN LYMFOM


Forekomst: 140/år, bimodal aldersfordeling(15-35 + >
50) overvægt af mænd i forhold til kvinder
Diagnosticeres på baggrund af histologi:
Få Hodgkin og Reed-Sternberg celler omringet af
inflammatoriske non-neoplastiske celler
Fine patologibilleder på http://webpathology.com/case.asp?case=388
Undertypeinddeling efter WHO-klassifikation:
 Nodulær Lymphocytyte predominant (5%)
 Klassisk Hodgkin
 Nodulær sklerose (70%)
 Mixed cellularity (20%)
 Lymfocytrig klassisk Hodgkin (5%)
 Lymphocyte depleted(<5%)
HODGKIN LYMFOM

Symptomer:
B-symptomer
Smerter i involverede lnn få min efter indtagelse af alkohol
hudkløe
hoste og dyspnø hvis lnn fortrinsvist sidder i mediastinum
Objektivt: palperes en/flere uømme gummiagtige forstørrede
lymfeknuder

Paraklinisk:
Ofte normal hæmatologi (ved SIII/IV evt. anæmi, neutrofil leukocytose,
trombocytose og lymfocytopeni)
SR er en god indikator for HL aktivitet
evt. ↑ basisk fosfastase, ↓ S-Alb og ↑ Ca2+ ved avanceret sygdom
Billeddiag: FDG-PET til stadieinddeling
Differentialdiagnoser:
Reaktive benigne tilstande, lymfeknudermetastaser, andre maligne lymfomer
HODGKIN LYMFOM

Behandling:
Tidligt stadium (I): kortvarig kemo (2-3 serier) efterfulgt af
strålebehandling
Intermediært stadium(II): længerevarende kemo (4-6 serier)
efterfulgt
af strålebehandlig
Avanceret stadium (III/IV): kemoterapi, og kun hvis der er
restsygdom, gives strålebehandling.
Ved recidiv: højdosis kemo og KMT
Kemo-regime: ABVD (Adriamycin, Bleomycin, Vinblastin, dacarbazin)



Forløb: Ubehandlet er klassisk HL altid dødelig.
Prognose er god i de tidlige stadier med en 5-års overlevelse på > 90 %
hos patienter i stadium 1 og 2 uden almensymptomer.
Prognosen er bedst lymphocyte predominance og ringet ved lymphocyte
depletion.
B-cellelymfomer
Diffust storcellet B-cellelymfom
Diffus proliferation af maligne B-lymfocytter (fra B-celle
immunoblaster), som er mindst dobbelt så store som normale
lymfocytter.
 Forekomst : Hyppig, ca. 300/år, 36 % af alle maligne
lymfomer. Ses i alle aldersklasser, men hyppigst hos
ældre/midaldrende.
Kan optræde primært, eller mindre hyppigt efter
transformation fra indolente lymfomer, oftest follikulært
lymfom
Patologi:
- Cellerne er positive for et eller flere pan-B-celleantigener
(CD19, 20, 22, 79)
- Ekspression af Bcl-6 og CD10 er favorable prognostiske
markører, mens Bcl-2 associeres med et mere aggressivt
forløb.
- Infiltraterne er hyppigst nodale, men ekstranodale tilfælde
forekommer også, bl.a. i muskulatur, bløddele og gonader,
sjældent i mediastinum.
B-celle lymfomer
Diffust storcellet B-cellelymfom
Kliniske fund:
Nodalt 40 %: hyppigste fund er en fast, uøm, let forstørret,
hurtigt
vokset lymfeknude, (kan være > 10cm)
Ekstranodalt 32 %: symptomer pga. trak på organer f.eks. hud,
thyroidea og knogle
Kombination i de resterende 28 %
Behandling:
Lokaliseret (I): R-CHOP hver 3. uge i alt 3 gange efterfulgt af
strålebehandling (95% helbredes)
Avanceret : R-CHOP hver 2-3. uge i alt 6 gange efterfulgt af
strålebehandling
Ved risiko for CNS recidiv: intrathecal profylakse med
methotraxat
Forløbet er aggressivt. Der ses 95 % helbredelse hos ptt. Med
lokaliseret tumor. Femårsoverlevelsen hos ptt. med højeste IPI
score er 25 %
B-celle lymfomer
Follikulært lymfom
Follikulært lymfom består af B-lymfocytter, der ligner normale kimcenterceller
(centrocytter
og centroblaster)
De neoplastiske lymfocytter har en karakteristisk fænotype (CD79+, CD5-, CD10+,
CD23-)


Forekomst: ca. 160 tilfælde/år. Overvejende hos ældre og midaldrende. Udgør
sammen med diffust storcellet B-lymfom 60 % af maligne NHL’er
Patoanatomi:
Infiltraterne er helt/delvis follikulære og består af en blanding af små celler med
uregelmæssige cellekerner (centrocytter) og store celler med vesikulære cellekerner
med en/flere nukleoler (centroblaster).
Man skelner mellem forskellige grader (I-III) afhængig af antallet af centroblaster.
Højere grad = dårligere prognose.

Patogenese: 90% af lymfomerne har BCL2 kromosom-translokation (t(14;18)) 
overekspression af det antiapoptotiske protein bcl-2  forlænget overlevelse af
celler.
Kan transformere sig til diffust storcellet B-lymfom.

Symptomer: Hævede uømme lymfeknuder (ofte gennem mange måneder). Ofte ingen
B-cellelymfomer
Follikulært lymfom

Paraklinisk:







Ofte ingen væsentlige fund
Ved knoglemarvsfortrængning ses pancytopeni
Ved transformation til storcellet B-celle lymfom ses ↑ LDH
Der kan ses en M-komponent
Diagnosticeres ud fra histologi, immunhistologi og molekylærbiologiske
undersøgelser
Differentialdiagnoser: Follikulær hyperplasi (neg. BCL2 farvning), mantlecelleog marginal zone lymfom
Behandling:






Lokaliseret sygdom (I+II): kurativ strålebehandling
Ikke lokaliseret uden symp: afvente behandlingsstart
Ikke lokaliseret + symp: kombinationskemoterapi + rituximab
Ved transformation: som diffust storcellet B-lymfom
Minitransplantation virker lovende
Forløb:
Sygdommen er indolent, men ofte dissemineret med maligne celler i
lymfeknuder, knoglemarv, blod og andre organer.
Varige remissioner er sjældne.
Median overlevelse på 7 år.
Transformation til storcellet, diffust B-celle lymfom ses hos 30%.
Andre B-cellelymfomer
Burkitts lymfom
Aggressivt B-celle lymfom med en meget høj vækstrate.
Tumorcellerne overudtrykker c-MYC, t(8;14), proto-onkogenet c-myc fusioneres med IgHgenet og aktiveres af dennes promoter.

Forekomst: Sjældent i DK. Der findes 3 varianter:
1.
2.
3.





Endemisk Burkitt: optræder i ækvatorial-Afrika, Alle er EBV-positive
Sporadisk Burkitt: resten af verden herunder DK
Immun-associeret Burkitt: optræder hos HIV-inficerede pt, 40% EBV-positive
Patologi:
- Sygdommen kan sprede sig til bl.a blod, knoglemarv og CNS.
- Infiltraterne er diffuse og består af mellemstore celler med rigeligt, basofilt cytoplasma,
ofte med vakuolisering.
- Der ses talrige reaktive makrofager mellem de neoplastiske celler.
Differentialdiagnoser: Diffust storcellet B-lymfom
Symptomer
Udvikler sig hurtigt, ofte over dage-få uger afhængig af sygdommens lokalisation.
Lokalisering: abdomen, knoglemarv, pleura, CNS, testis og mammae.
Behandling: kortvarig intensiv kemoterapi med høj dosisintensitet.
Forløb:
- Sygdommen har ubehandlet et hyperakut, rapidt forløb. Helbredelsen er 80-90% ved
hurtig behandling uden forsinkelser.
- Varige remissioner ses hos ca. 50% af patienterne.
Andre B-cellelymfomer
Marginalcelle-lymfomer:
Lymfomer hvor cellerne udgår fra marginal-zonen i sekundære lymfoide
folikler (MALT, lymfeknuder, milt).


Skyldes ofte helicobacter infektion.
80% opnår remission efter Helicobacter-eradikationsterapi.
Mantlecelle-lymfom:
B-celleneoplasi bestående af monomorfe små lymfocytære celler med
irregulære kerner.


Skyldes reciprok t(11;14)  overekspresion af cyclin D1.
Fleste ptt. præsenterer sig i stadie IV med:





B-symptomer,
Knoglemarvsinvovering,
Universelle lymfeknudesvulster
Ofte med ekstranodal mavetarminfiltration..
Dårligste prognose af alle NHL’er.
T-cellelymfomer
Gruppe af sygdomme der udgår fra modne eller post-thymus Tceller.

Perifert T-celle lymfom, uspecificeret
Ekslusionsdiagnose for T-celle lymfomer der ikke kan
klassificeres.
Den hyppigste forekommende af T-celle-lymfomerne (50%).
Ptt. præsenterer sig ofte med stadie IV sygdom.

Symptomer:
Almen-symp
↑ S-LDH.
Involvering af lymfeknuder, knoglemarv, GI-kanel, lever og
hud.
Dårlig prognose. 50% overlever ikke det 1.år efter diagnose.
Behandles som diffust storcellet B-lymfom uden rituximab (CHOP)
T-CELLELYMFOMER
Storcellet anaplastisk T-celle lymfom, systemisk
T-celle lymfom med infiltrater af lavt differentierede
anaplastiske
lymfocytære celler .
80% af tilfældene en karakteristisk translokation t(2;5), der
medfører ekspression af ALK  prognostisk betydning, da
ALK
+ har en % års overlevelse på 75 %, ALK - 35 %.

Agressivt forløb.

Forekomst: Sjælden. Optræder hyppigst <30 år, flest
mænd. Udgør 30 % af NHL hos børn 3 % hos voksne.
Symptomer: Optræder nodalt og ekstranodalt, herunder
hyppigt i hud, knoglemarv, lunge, lever, bløddele og
knogler. Sjældent CNS og mave-tarmkanalen.

Behandling som ved diffust stor B-cellet lymfom.

T-CELLELYMFOMER
Kutane lymfomer
 Huden er efter GI-kanelen den hyppigste
lokalisation for ekstranodale lymfomer. Der
findes både kutane B-celle- (20%) og kutane Tcelle lymfomer (80%). Behandles med lokal
strålebehandling.
 Systemisk behandling ved primært kutant diffust
storcellet B-cellelymfom.
T-CELLELYMFOMER
Mycosis fungoides:
Infiltration af maligne T-celler i epidermis og dermis.
Patologisk ses Pautrier abscesser = grupper af lymfocytter i epidermis.
Sygdommen er langsomt forløbende. Starter med et ukarakteristisk
hududslæt, så udvikles røde skællende pletter og efterhånden ulcerende
tumorer og generaliseret erytrodermi.
Paraklinisk kan der ses sézary-celler i blodet og forøget P-LDH.
Behandlingen er lokal og palliativ. Der kan anvendes
Steroidcreme,
PUVA (psoralen med ultraviolet A bestråling),
Mechlorethamin,
Retinoider
Biologisk behandling
Elektronbestråling.
Evt. højdosis cytostatisk behandling, COP eller CHOP.
KMT og mini KMT viser lovende resultater.
Responsrater for behandling på mellem 50 og 70 %.
T-CELLELYMFOMER
Sézary syndrom:
Karakteriseret ved erytrodermi, genereliseret lymfadenopati
og
neoplastiske T-lymfocytter (sézary-celler) i hud, lymfeknuder
og
perifert blod.
En variant af mycoides fungoides, men er mere aggresiv.
Symptomer: Svær hudkløe, kulde skærhed, erytrodermi,
alopeci,
hyperkaratose og fissurer i håndflader. Behandles som
Mycosis
fungoides.
PUHA…

Kilder:
Medicinsk kompendium, 17. udg, bind 2,
blodsygdomme, Nyt nordisk forlag.