Transcript Blankett Fullmakt dödsbo

Fullmakt dödsbo
Fullmakt för
Ärende
Ovanstående är fullmäktig att hos Svenska Läkemedelsförsäkringen AB företräda dödsboet och i övrigt
vidta de åtgärder som är nödvändiga i samband med anmälan om läkemedelsskada för:
Namn
Personnummer (ååååmmdd-nnnn)
Fullmakten innefattar även rätten att ta del av sjukjournaler, läkarintyg och registerhandlingar.
Fullmäktig (ombud)
För- och efternamn
Telefon (inkl riktnummer)
Utdelningsadress (gata, box, e d)
Postnr och ort
Fullmaktshavare (dödsbodelägare)
Fullmaktsgivarens underskrift
Ort och datum
Namnförtydligande
Personnummer (ååååmmdd-nnnn)
Fullmaktshavare (dödsbodelägare)
Fullmaktsgivarens underskrift
Ort och datum
Namnförtydligande
Personnummer (ååååmmdd-nnnn)
Fullmaktshavare (dödsbodelägare)
Fullmaktsgivarens underskrift
Ort och datum
Namnförtydligande
Personnummer (ååååmmdd-nnnn)
Fullmaktshavare (dödsbodelägare)
Fullmaktsgivarens underskrift
Ort och datum
Namnförtydligande
Personnummer (ååååmmdd-nnnn)
PostadressBesöksadressTelefonTelefaxE-post
Box 17608, 118 92 Stockholm
Ringvägen 100, Stockholm
08-462 37 00
08-462 02 92
Webb
[email protected] www.lakemedelsforsakringen.se
Fullmaktshavare (dödsbodelägare)
Fullmaktsgivarens underskrift
Ort och datum
Namnförtydligande
Personnummer (ååååmmdd-nnnn)
Fullmaktshavare (dödsbodelägare)
Fullmaktsgivarens underskrift
Ort och datum
Namnförtydligande
Personnummer (ååååmmdd-nnnn)
Fullmaktshavare (dödsbodelägare)
Fullmaktsgivarens underskrift
Ort och datum
Namnförtydligande
Personnummer (ååååmmdd-nnnn)
Fullmaktshavare (dödsbodelägare)
Fullmaktsgivarens underskrift
Ort och datum
Namnförtydligande
Personnummer (ååååmmdd-nnnn)
Fullmaktshavare (dödsbodelägare)
Fullmaktsgivarens underskrift
Ort och datum
Namnförtydligande
Personnummer (ååååmmdd-nnnn)
Ort och datum
Namnförtydligande
Personnummer (ååååmmdd-nnnn)
PostadressBesöksadressTelefonTelefaxE-post
Box 17608, 118 92 Stockholm
Ringvägen 100, Stockholm
08-462 37 00
08-462 02 92
Webb
[email protected] www.lakemedelsforsakringen.se
www.reklamologi.se
Fullmaktshavare (dödsbodelägare)
Fullmaktsgivarens underskrift