Transcript 12 DT-urinvagar-Jansson.pdf

DT Urinvägar –
optimering av kontrastfyllnaden i utsöndringsfas
Anton Jansson medicine studerande, Monica Segelsjö röntgensjuksköterska,
Malin Helenius och Pär Dahlman, röntgenläkare.
Akademiska Sjukhuset, Uppsala universitet.
Inledning:
Vid en DT-urografi leter vi efter njurtumörer och tumörer i njurbäcken, uretärer och urinblåsan. Dessa senare,
uroteliala tumörer kan detekteras i både tidig kontrastmedelsfas (kortikomedullär- alt urotelial- alt nefrografisk fas) [1-3] och i utsöndringsfas. I denna studie användes den kortikomedullära fasen.
En förutsättning för god diagnostisk säkerhet i tidig kontrastmedelsfas är att samlingssystemet och urinblåsan
är väl utspända.
För att ha välfylld urinblåsa vid DT-undersökningen
uppmanas patienterna att två timmar innan undersökningen tömma blåsan och sedan dricka 1 liter valfri
vätska och ej tömma blåsan innan undersökningen.
Ofta försämras dock möjligheterna att diagnostisera
uroteliala tumörer i utsöndringsfasen av oönskad skiktbildning mellan urin och utsöndrad kontrast (Fig 1.).
Syfte:
Att studera blåsvolymen och skiktbildningen mellan
kontrast och urin i njurbäcken och urinblåsa om patienterna kissar efter kortikomedullärfasen och genomgår
utsöndringsfasscannet efter 15-30 min.
Målet med studien är att urinblåsan vid utsöndringsscannet skall vara välfylld och utan skiktbildning.
Metod:
Sjuttiotre patienter (medelålder 68 år, intervall 19-92
år) inkluderades i studien. Tjugoen patienter (Grupp
A) i en kontrollgrupp genomgick vanlig DT-urografi
med utsöndringsfas efter 5 min i ryggläge, 33 patienter lämnade DT-bordet, tömde blåsan och genomgick
utsöndringsfasscan efter 15-30 min (Grupp B) och 19
patienter genomgick utsöndringsfasscan i bukläge efter
30 min (Grupp C). Blåsvolymen i artär- och utsöndringsfas beräknades med formeln V=bredd x längd x
djup x 0,57 [4]. Kontrastfyllnadsgraden av njurbäckenet
och urinblåsan skattades enligt en procentuell skala och
uretärerna delades in i tre segment vilka skattades fylld
eller ej fylld.
Resultat:
Blåsvolym och procentuell kontrastfyllnadsgrad i kortikomedullär- och utsöndringsfas presenteras i tabell 1.
Fördelningen av blåsvolymen i kortikomedullärfas hos
de 73 inkluderade patienterna presenteras i Fig 2. Den
procentuella kontrastfyllnadsgraden i njurbäckenen
presenteras i Fig 3. Kontrastfyllnaden i uretärerna presenteras i Fig 4.
Fig. 1.
Exempel på skiktbildning mellan den tyngre jodkontrasten och urin i utsöndringsfasen. I
bild a är 35% av blåsan kontrastfylld och i b är cirka 60% av njurbäckenen kontrastfyllda.
18
16
Medelvärde
Blåsvolym
kortikomedullärfas (dl)
Medelvärde
Blåsvolym
utsöndringsfas
(dl)
Procentuell
kontrastfyllnadsgrad av blåsan
i utsöndringsfas
Tid
(medelvärde)
mellan artär &
utsöndringsfas
(min-max)
14
Grupp A - kontrollgrupp
3,1 (0,2 – 1,3)
3,5 (0,5 – 1,3)
25
5 min
10
Grupp B - kissat ryggläge
2,8 (0,2 – 8,7)
1,5 (0,3 – 6,2)
92
20 min (13-39)
Grupp C - kissat bukläge
3,9 (0,9 – 1,2)
2,8 (1,0 – 11,0)
90
32 min (17-49)
Tabell 1.
Kontrastfyllnaden av urinblåsan förbättras efter miktion.
Blåsvolymen i utsöndringsfas var betydligt mindre efter
miktion i grupp B och C. Den individuella variationen var
dock stor. Tendensen var att efter cirka 30 min var blåsvolymen adekvat för att kunna värdera blåsan avseende förekomst av blåscancer.
antal patienter
12
8
6
4
2
0
<1
Ej kontrastfylld
15,4
Kontrastfylld
62,5
Grupp C
Ej kontrastfylld
5,3
Kontrastfylld
84,6
Kontrastfylld
94,7
Fig. 3.
Även kontrastfyllnadsgraden i njurbäckenet förbättrades,
dvs skiktbildningen mellan urin och kontrastmedel minskade, om patienterna lämnade DT-bordet efter den tidiga
kontrastfasen.
Referenser:
3-4
4-5
5-6
6-7
7-8
8-14
Kontrastfyllnad av Uretärernas olika delar
1. Metser U, Goldstein M, Chavla T, et al. Detection of Urothelial
Tumors: Comparison of Urothelial Phase with Excretory Phase CT
Urography - A Prospective Study. Radiology: 2012; 264: 110-118.
2. McTavish JD, Jinzaki M, Zou KH, et al. Multi-detector row CT
urography: comparison of strategies for depicting the normal urinary collecting system. Radiology 2002;225:783–790.
3. van der Molen, A, Cowan, N, Mueller-Lisse U et al. CT urography: definition, indications and techniques. A guideline for clinical
Andel kontrastfyllda uretärer (%)
Ej kontrastfylld
37,5
Grupp B
2-3
Blåsvolym dl
Njurbäckenkontrastfyllnad (%)
Grupp A
1-2
Fig. 2.
Majoriteten av patienterna hade en blåsvolym <4 dl.
För att vara säkert bedömbar bör urinblåsan vara väl kontrastfylld, helst >4 dl urin i blåsan [5]. Det är närmast osannolikt att patienter med en blåsfyllnad under 3 dl har kunnat följa instruktionerna att under 2h innan undersökningen
dricka 1 liter vätska och ej tömma blåsan. Antingen förstår/
läser inte patienterna kallelsen eller så är det omöjligt att
låta bli att kissa i 2h innan undersökningen. Kanske skall vi
minska tiden till 1h innan undersökningen för att få bättre
compliance.
80
73,7
77
73,7
70
60
47,4
50
53,8
57,9
47,4
47,7
55,3
Grupp A
Grupp B
40
Grupp C
30
20
10
0
Proximal uretärdel
Distalt om
kärlkorsningen
Distalt om sacroiliacaledens nedre
begränsning
Del av uretär
Fig. 4.
Kontrastfyllnaden av uretärerna var väsentligen oförändrad
mellan grupperna.
practice. Eur Radiol 2008 18: 4–17.
4. Hvarness H., Skjoldbye B., Jakobsen H. Urinary bladder volume
measurements: Comparison of three ultrasound calculation methods. Scand J Urol Nephrol 2002, 36: 177–18.
5. Helenius M, .Segelsjo M, Dahlman P, et al. Comparison of four
different preparation protocols to achieve bladder distension in patients with gross haematuria undergoing a CT urography. Radiography 2012;18(3); 206-11.
Slutsats:
Genom att låta patienten tömma blåsan efter kortikomedullärfasen och utföra utsöndringsfasscannet efter
att blåsan fyllt på sig går det att undvika skiktbildning
mellan kontrast och urin.
De patienter som tömt blåsan efter artärfasen har ofta
betydligt mindre blåsvolym i utsöndringsfas. Tendensen
är att efter cirka 30 min delay är blåsvolymen adekvat
för säker bedömning urinblåsan.
Blåsvolymen varierar stort mellan patienterna trots att
alla skall ha följt samma förberedelser. Blåsvolymerna
var överraskande små. Är det för svårt för patienterna
att låta bli att tömma blåsan under 2h innan DT-undersökningen? Eller har patienterna inte förstått/läst kallelsen ordentligt?
Kontakt:
[email protected]