Transcript Optimierungs - Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter

St. Gallen, 05.06.2014
Urologische Eingriffe
beim Hochbetagten:
Präoperative Abklärung
und Optimierung
Miodrag Filipovic
[email protected]
Anästhesiologie & Intensivmedizin
Fallbeispiel A
• 89-jähriger Patient in ordentlichem AZ und EZ
• Harnverhalt: Blasenhalsinzision und Cystofixeinlage
• Hypertensive und V. a. Koronare Herzkrankheit
– Anstrengungsdyspnoe 2 bis 3; gelegentlich AP
– Echo: Schwere diastolische Dysfunktion, EF 30%
• (DD Restriktive Kardiomyopthie: Amyloidose)
– BNP 3500 ng/ml
• Kardiologen: “Das OP-Risiko ist deutlich erhöht.
… Kleine Volumenschwankungen können im
Lungenödem resultieren. … “
Fallbeispiel A
Fallbeispiel A
Albert Anker, 1893
Operieren!
Optimieren!
Alternativen?
Operative
Machbarkeit
Dringlichkeit
Benefit
Operieren!
OP-Risiko
Schwere
OptimierungsBegleitermöglichkeit
krankungen
Optimieren!
Alternativen?
Operative
Machbarkeit
Dringlichkeit
Benefit
Operieren!
OP-Risiko
Schwere
OptimierungsBegleitermöglichkeit
krankungen
Optimieren!
Alternativen?
Heilung
Lebensverlängerung
Symptommilderung
Verbesserte Mobilität
Operative
Machbarkeit
Benefit
Dringlichkeit
OP-Risiko
Schwere
Begleiterkrankungen
Operieren!
Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.
Optimierungsmöglichkeit
Optimieren!
Alternativen?
Operative
Machbarkeit
Dringlichkeit Benefit
Vorzeitiger Tod
Delir
Kognitive Dysfunktion
Verlust an Funktion
Pflegebedürftigkeit
OP-Risiko
Schwere
BegleiterOptimierungskrankungen
möglichkeit
Operieren!
Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.
Optimieren!
Alternativen?
Operative
Machbarkeit
Dringlichkeit Benefit
Operieren!
Kardial
Pulmonal
Infekt
Endokrinologisch
Thromboembolie
Hämatologisch
OP-Risiko
Schwere
BegleiterOptimierungskrankungen
möglichkeit
Optimieren!
Alternativen?
Operative
Machbarkeit
Dringlichkeit
Benefit
Operieren!
OP-Risiko
Schwere
OptimierungsBegleiterkrankungenmöglichkeit
Optimieren!
Alternativen?
Mortalität: Einfluss von Begleiterkrankungen
11388 elektive chir. Sanierungen abdomineller Aortenaneurysmen (BAA)
Weibliches Geschlecht (14.4%)
40
Hypertonie
(25.2%)
Diabetes mellitus 30
(4.0%)
COPD (7.6%)
20
Chronische koronare Herzkrankheit (10.5%)
Herzinsuffizienz (3.8%)
10
Chronische Niereninsuffizienz
(3.6%)
0
Odds Ratio (OR)
0.0
1.0
2.0
4.0
Filipovic M, et al. J Epidemiol Community Health 2007; 61: 226-31
6.0
8.0
Albert Anker
Albert Anker
Operative
Machbarkeit
Dringlichkeit
Benefit
Operieren!
OP-Risiko
Schwere
Begleiterkrankungen
Optimierungsmöglichkeit
Optimieren!
Alternativen?
Präoperative Abklärungen - umfassend
http://guidance.nice.org.uk/CG3/NICEGuidance/pdf/English
2003
http://guidance.nice.org.uk/CG3/NICEGuidance/pdf/English
2003
Präoperative Abklärungen - umfassend
http://guidance.nice.org.uk/CG3/NICEGuidance/pdf/English
2003
Präoperative Abklärungen - umfassend
http://guidance.nice.org.uk/CG3/NICEGuidance/pdf/English
2003
Präoperative Abklärungen - zusammenfassend
Untersuchung
EKG
Indikation
Kardiale Risikopatienten/-eingriffe
Höheres Alter
Präoperative Abklärungen - zusammenfassend
Untersuchung
EKG
Thorax-Rx
Indikation
Kardiale Risikopatienten/-eingriffe
Höheres Alter
Kaum je aus „anästhesiologischer“
Indikation
Präoperative Abklärungen - zusammenfassend
Untersuchung
EKG
Thorax-Rx
Indikation
Kardiale Risikopatienten/-eingriffe
Höheres Alter
Kaum je aus „anästhesiologischer“
Indikation
Labor
Gerinnungsparameter
Renale Retentionsparameter
Leberparameter
Hämoglobin
1. Anamnese!
Bei entsprechender Klinik
Bei entsprechender Klink
Vor jeder grösseren OP
Präoperative Abklärungen – Anämie
Analyse von 227‘425 nicht-herzchirurgischen Patienten
•Anämie: 69‘229 (30.4%)
Musallam KM, et al. Lancet 2011; 378:1396-407
Präoperative Abklärungen – Anämie
Analyse von 227‘425 nicht-herzchirurgischen Patienten
•Anämie: 69‘229 (30.4%): Mortalität 4.6% vs. 0.8%
Musallam KM, et al. Lancet 2011; 378:1396-407
Präoperative Abklärungen - zusammenfassend
Untersuchung
EKG
Thorax-Rx
Indikation
Kardiale Risikopatienten/-eingriffe
Höheres Alter
Kaum je aus „anästhesiologischer“
Indikation
Labor
Gerinnungsparameter
Renale Retentionsparameter
Leberparameter
Hämoglobin
1. Anamnese!
Bei entsprechender Klinik
Bei entsprechender Klinik
Vor jeder grösseren OP
ACC/AHA Guidelines;
Circulation 2007;116:1971-96
Modifiziert:
Filipovic M, Zellweger M, Lurati Buse
G, Scheidegger D, Seeberger MD.
Schweiz Med Forum 2008; 8: 935-938
Ziel der präoperativen Evaluation
Erfassung bisher unbekannter oder unterschätzter
kardiovaskulärer Erkrankungen mit grosser
prognostischer Bedeutung und hoher
therapeutischer Priorität
ACC/AHA Guidelines;
Circulation 2007;116:1971-96
Modifiziert:
Filipovic M, Zellweger M, Lurati Buse
G, Scheidegger D, Seeberger MD.
Schweiz Med Forum 2008; 8: 935-938
Prozent
Herzinsuffizienz: Perioperative Bedeutung
Herzinsuffizienz
(nicht-KHK)
30-Tage Mortalität
Herzinsuffizienz
(KHK)
Rehospitalisation
van Diepen S, et al. Circulation 2011; 124: 289-96
Kardiale Rehospitalisation
Prozent
Herzinsuffizienz: Perioperative Bedeutung
Herzinsuffizienz
(nicht-KHK)
30-Tage Mortalität
Herzinsuffizienz
(KHK)
KHK ohne
Herzinsuffizienz
Rehospitalisation
van Diepen S, et al. Circulation 2011; 124: 289-96
Vorhoffflimmern
Kardiale Rehospitalisation
Herzinsuffizienz:
Abklärung
McMurray JJ, et al. Eur Heart J 2012;33:1787-847
Herzinsuffizienz:
Abklärung
Klinik &
Symptome
EKG
Thorax-Rx
BNP
Echo
McMurray JJ, et al. Eur Heart J 2012;33:1787-847
Natriuretische Peptide: BNP
proBNP
NT-proBNP
BNP
McKie PM, Burnett JC. Mayo Clin Proc 2005; 80: 1029-36
Wilkins MR, et al. Lancet 1997; 349: 1307-10
BNP: Präoperative Wertigkeit
Gepoolte Odds ratio
(Mortalität < 6 Monte postop):
4.97 (3.06-8.07)
Positiver prädiktiver Wert
0.24 (0.14-0.38)
Negativer prädiktiver Wert:
0.94 (0.88-0.97)
Lurati Buse G, et al. Anesth Analg 2010: 112:1019-33
BNP: Präoperative Wertigkeit
Gepoolte Odds ratio
(Mortalität < 6 Monte postop):
4.97 (3.06-8.07)
Positiver prädiktiver Wert
0.24 (0.14-0.38)
Negativer prädiktiver Wert:
0.94 (0.88-0.97)
Lurati Buse G, et al. Anesth Analg 2010: 112:1019-33
Neuauflage ab 19.06.2014 verfügbar:
Sekretariat Kardiologie: Frau Claudia Hofmann
Lebensqualität
Morbidität
Perfekt
Tot
Albert Anker
Lebensqualität
Morbidität
Perfekt
Tot
Albert Anker
Lebensqualität
Morbidität
Perfekt
Tot
Zeit
Lebensqualität, Krankheit und Tod: Frailty
Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56
Gebrechlichkeit
Lebensqualität, Krankheit und Tod: Frailty
Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56
Gebrechlichkeit
Lebensqualität, Krankheit und Tod: Frailty
Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56
Gebrechlichkeit
Lebensqualität, Krankheit und Tod: Frailty
Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56
Operative
Machbarkeit
Dringlichkeit
Benefit
Operieren!
OP-Risiko
Schwere
OptimierungsBegleitermöglichkeit
krankungen
Optimieren!
Alternativen?
Frailty
Operative
Machbarkeit
Dringlichkeit
Benefit
Operieren!
OP-Risiko
Schwere
OptimierungsBegleitermöglichkeit
krankungen
Optimieren!
Alternativen?
Frailty
Operative
Machbarkeit
Dringlichkeit
Benefit
OP-Risiko
Schwere
BegleiterkrankungenOptimierungsmöglichkeit
Operieren!
Optimieren!
Alternativen?
Lebensqualität, Krankheit und Tod
Lebensqualität
Morbidität
Perfekt
Tot
Zeit
Lebensqualität, Krankheit und Tod
Lebensqualität
Morbidität
Perfekt
Tot
Zeit
Lebensqualität, Krankheit und Tod
Lebensqualität
Morbidität
Perfekt
Tot
Zeit
Lebensqualität, Krankheit und Tod
Perfekt
Lebensqualität
Morbidität
„Best Outcome“
Tot
Zeit
Lebensqualität, Krankheit und Tod
Lebensqualität
Morbidität
Perfekt
Tot
Zeit
Lebensqualität, Krankheit und Tod
Perfekt
Lebensqualität
Morbidität
„Best Outcome“
Tot
Zeit
Frailty
Clegg A, et al. Lancet 2013;381:752-62
Entscheidungsablauf
„Best Outcome“
Filipovic M, persönliches Vorgehen
Entscheidungsablauf
„Best Outcome“
Wahrscheinlichkeit und notwendige
Mittel für „Best Outcome“
Filipovic M, persönliches Vorgehen
Entscheidungsablauf
„Best Outcome“
Wahrscheinlichkeit und notwendige
Mittel für „Best Outcome“
Patientenwille
Filipovic M, 2012; persönliches Vorgehen
Entscheidungsablauf
„Best Outcome“
Wahrscheinlichkeit und notwendige
Mittel für „Best Outcome“
Patientenwille
Therapieentscheidung
Filipovic M, 2012; persönliches Vorgehen
Entscheidungsablauf – JAMA
Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.
Entscheidungsablauf – Optimierung
Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.
Ethische Aspekte – Entscheidungsablauf
„Best Outcome“
Wahrscheinlichkeit und notwendige
Mittel für „Best Outcome“
Patientenwille
Therapieentscheidung
Reevaluation
Verlauf / Komplikationen
Filipovic M, 2012; persönliches Vorgehen
Ethische Aspekte – Entscheidungsablauf
„Best Outcome“
Wahrscheinlichkeit und notwendige
Mittel für „Best Outcome“
Patientenwille
Therapieentscheidung
Reevaluation
Verlauf / Komplikationen
Filipovic M, 2012; persönliches Vorgehen
30-Tage-Mortalität (%)
Outcome (TURP)
Alter < 80 J.
Alter > 80 J.
TURP
n=38674
Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 424-9.
30-Tage-Mortalität (%)
Komplikationen – outcome
Alter < 80 J.
Alter > 80 J.
Keine Komplikation
n=463‘974
Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 424-9.
Häufigkeit (%)
Komplikationen – outcome
Alter < 80 J.
Alter > 80 J.
≥ 1Komplikation
Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 424-9.
30-Tage-Mortalität (%)
Komplikationen – outcome
Alter < 80 J.
Alter > 80 J.
Keine Komplikation
n=463‘974
≥ 1Komplikation
n=130‘937
Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 424-9.
Häufigkeit (%)
Komplikationen – outcome
Reintubation Myokardinfarkt
CVI
Sepsis
Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 424-9.
Nierenversagen
30-Tage-Mortalität (%)
Komplikationen – outcome
Reintubation Myokardinfarkt
CVI
Sepsis
Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 424-9.
Nierenversagen
Häufigkeit (%)
Nephrektomie – Komplikationen
Altersgruppe
Abouassaly R, et al. J Urol. 2011; 186: 811-6.
Nephrektomie – Komplikationen
Lokale Komplikationen
Häufigkeit (%)
Kardiale Komplikationen
Altersgruppe
Abouassaly R, et al. J Urol. 2011; 186: 811-6.
Fallbeispiel A
• 89-jähriger Patient in ordentlichem AZ und EZ
• Harnverhalt: Blasenhalsinzision und Cystofixeinlage
• Hypertensive und V. a. Koronare Herzkrankheit
– Anstrengungsdyspnoe 2 bis 3; gelegentlich AP
– Echo: Schwere diastolische Dysfunktion, EF 30%
• (DD Restriktive Kardiomyopthie: Amyloidose)
– BNP 3500 ng/ml
• Kardiologen: “Das OP-Risiko ist deutlich erhöht.
… Kleine Volumenschwankungen können im
Lungenödem resultieren. … “
Operative
Machbarkeit
Benefit
OP-Risiko
Schwere
Begleiterkrankungen
Optimierungsmöglichkeit
Dringlichkeit
Operieren!
Optimieren!
Alternativen?
[email protected]
[email protected]
Entscheidungsablauf – WER?
Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.
Entscheidungsablauf – Risiko-Benefit I
Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.
Entscheidungsablauf – Assessment
Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.
[email protected]
Elemente des perioperativen Risikos
BegleiterChirurgie krankungen
OUTCOME
Anästhesie
RISIKO
Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96:1039-41
Elemente des perioperativen Risikos
- Lokalbefund/Krankheitsstadium
- Wahl des chirurgischen Vorgehens
- Durchführung des Eingriffs
BegleiterChirurgie krankungen
OUTCOME
Anästhesie
RISIKO
Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96:1039-41
Elemente des perioperativen Risikos
BegleiterChirurgie krankungen
OUTCOME
Anästhesie
RISIKO
- Präoperative Vorbereitung und Anästhesieplan
- Durchführung der Anästhesie
- Perioperative Behandlung
Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96:1039-41
Elemente des perioperativen Risikos
BegleiterChirurgie krankungen
Anästhesie
- Koronare Herzkrankheit
- Herzinsuffizienz
- Hypertonie
- Diabetes mellitus
- Niereninsuffizienz
- Lungenkrankheiten
- Übergewicht
- Alter, Geschlecht OUTCOME
RISIKO
Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96:1039-41