Transcript Folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering

Statens folkhälsoinstitut har sammanställt denna bok för att informera om vissa grundläggande förhållanden, internationella avtal
och organisationer samt möjligheter och farhågor för hälsan och
utvecklingens hållbarhet. Avslutningsvis diskuteras även hur det
svenska folkhälsoarbetet påverkas av globaliseringen och svenska
insatser internationellt med positiva och negativa effekter.
Folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Vad betyder globaliseringen egentligen och hur påverkar den vår
hälsa och förutsättningarna för en hållbar utveckling? Vad betyder
handelsavtal, millenniemål och biståndspolitik för folkhälsan?
Hur påverkas folkhälsan av beslut i FN-organen, Världsbanken
och Världshandelsorganisationen? Kan globaliseringen ha sociala
dimensioner?
Folkhälsa,
hållbar utveckling
och globalisering
Boken riktar sig till politiker, folkhälsoarbetare, hälso- och sjukvårdspersonal, frivilligorganisationer, studerande och andra intresserade.
Tord Kjellström, Carin Håkansta och Christer Hogstedt
Statens folkhälsoinstitut
Distributionstjänst
120 88 Stockholm
statens folkhälsoinstitut
Fax 08-449 88 11
E-post [email protected]
Internet www.fhi.se
R 2005:3
issn 1651-8624
isbn 91-7257-330-9
www.fhi.se
Folkhälsa, hållbar utveckling
och globalisering
Tord Kjellström, Carin Håkansta
och Christer Hogstedt
©Statens folkhälsoinstitut R 2005:3
ISBN: 91-7257-330-9
ISSN: 1651-8624
Grafisk produktion: Typoform
Omslagsfoto: Christer Hogstedt
Tryck: Danagårds Grafiska
Innehållsförteckning
Förord
_______________________________________________________________________________________
Sammanfattning
__________________________________________________________________________
Summary in English/Abstract
7
8
__________________________________________________________
10
Författarpresentationer
__________________________________________________________________
13
Lista över förkortningar
__________________________________________________________________
14
Kapitel 1. En värld utan gränser – perspektiv, definitioner och rättigheter _____
Globalisering, folkhälsa, hållbar utveckling – definitioner och begrepp ________
Att mäta globaliseringens hälsoeffekter ______________________________________________
Globala folkhälsotrender ________________________________________________________________
Den ekonomiska globaliseringens effekter __________________________________________
Globaliseringen av kultur och kunskap _______________________________________________
Hållbar utveckling, mänskliga rättigheter och globala gemensamma nyttigheter _
19
22
25
32
34
37
39
Kapitel 2. Ekonomiska faktorer och internationella avtal _________________________
Ekonomisk globalisering: teorier och kritik ___________________________________________
Utvecklingssamarbete i olika former __________________________________________________
Påverkan av ekonomiska trender på folkhälsan _____________________________________
Globala handelsregler och folkhälsa ___________________________________________________
Slutsatser ___________________________________________________________________________________
43
45
52
57
61
68
Kapitel 3. Hälsa i arbetslivet ____________________________________________________________
Det internationella arbetslivet ___________________________________________________________
Industriella frizoner _______________________________________________________________________
Arbetsmiljörisker och exponeringar ____________________________________________________
Den ökade stressen _______________________________________________________________________
Hälsoeffekter av arbetsmiljön ___________________________________________________________
Migration, människohandel och prostitution ________________________________________
Slutsatser ___________________________________________________________________________________
71
73
79
84
88
89
93
96
Kapitel 4. Den sociala dimensionen __________________________________________________ 99
Sociala och kulturella effekter av ekonomisk ojämlikhet _________________________ 101
Hiv/aids – en social katastrof i många länder ______________________________________ 105
Kampen för den sociala dimensionen ________________________________________________ 109
Slutsatser ___________________________________________________________________________________ 114
Kapitel 5. Levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa? 117
Tobak ________________________________________________________________________________________ 120
Alkohol ______________________________________________________________________________________ 123
Droger ______________________________________________________________________________________ 134
Matvanor ___________________________________________________________________________________ 137
Resvanor ___________________________________________________________________________________ 146
Fysisk inaktivitet __________________________________________________________________________ 151
Slutsatser ___________________________________________________________________________________ 154
Kapitel 6. Miljöfaktorer, hållbar utveckling och hälsa ______________________________ 157
Hållbarhet: att slå vakt om den fysiska och sociala miljön _______________________ 159
Drivkrafter bakom effekter på den globala miljön __________________________________ 164
Global klimatförändring och ozonskiktets uttunning ______________________________ 170
Storskaliga effekter på luftkvalitet _____________________________________________________ 174
Brist på dricksvatten _____________________________________________________________________ 176
Föroreningar i jord och mat ____________________________________________________________ 182
Export av farliga processer, arbetsplatser och avfall _______________________________ 183
Biologisk mångfald _______________________________________________________________________ 186
Ett hållbart utnyttjande av naturresurserna __________________________________________ 188
Slutsatser ___________________________________________________________________________________ 189
Kapitel 7. Globalisering och hälsosystem ____________________________________________ 191
Globala trender och modeller och världsorganisationernas ökade intresse __ 193
Internationella avtal och direktiv ______________________________________________________200
Marknadskrafter __________________________________________________________________________ 205
Hälsosystemens överlevnad ____________________________________________________________208
Infrastruktur _______________________________________________________________________________ 214
Nya frivilligorganisationer _______________________________________________________________ 217
Slutsatser ___________________________________________________________________________________ 219
Kapitel 8. Svensk folkhälsopolitik i globaliseringens perspektiv _________________ 223
Den svenska välfärdsmodellen och dess hållbarhet _______________________________ 225
Är globaliseringen en utmaning mot våra folkhälsomål? _________________________ 228
Folkhälsomål och miljömål – viktiga steg mot ett hållbart Sverige _____________ 238
Sveriges politik för global och hållbar utveckling ___________________________________ 241
Internationellt, nationellt, regionalt och kommunalt ansvar _____________________ 247
Slutsatser ___________________________________________________________________________________ 250
Kapitel 9. Avslutande diskussion och slutsatser
Referenslista
___________________________________
253
_______________________________________________________________________________ 262
förord
7
Förord
Globaliseringen påverkar alla länder och alla människor. Begreppet
används för att beskriva de ekonomiska, sociala och politiska samband
som finns världen över. Globaliseringen har förespråkare och motståndare.
De flesta definitioner av begreppet är tyngda av värderingar. Det som enar
är fokus på det ökande flödet på kapital, varor och tjänster, information,
värdering och levnadsvanor över gränserna. Det är inte en uppgift för Statens
folkhälsoinstitut att ta ställning för eller emot globaliseringen utan att
informera om de förhållanden som diskuteras i debatten kring begreppet.
Globaliseringen har en social dimension som handlar om hälsa, jobb, materiell välfärd, utbildning och demokratiskt deltagande.
Statens folkhälsoinstitut är ett nationellt kunskapscentrum för folkhälsofrågor. Folkhälsan i Sverige och världen påverkas i hög grad av globaliseringens utveckling. Litteraturen är synnerligen omfattande och delvis motsägelsefull. Denna skrift har framställts för att informera om vissa
grundläggande förhållanden, internationella avtal och organisationer, möjligheter och farhågor för hälsosystemen och miljön m.m. Den riktar sig till
politiker, folkhälsoarbetare, hälso- och sjukvårdspersonal, frivilligorganisationer, studerande och andra intresserade.
Utredare Bengt Andersson, avdelningschef Ylva Arnhof, pol.mag.
Malin Rydesjö och docent Liselotte Schäfer Elinder har lämnat värdefulla
underlag till rapporten. Ett stort tack riktas även till professor Ulf Gerdtham
från Lunds universitet, professor Stig Wall från Umeå universitet och
docent Sarah Wamala från Statens folkhälsoinstitut, som har bedömt och
kommenterat hela eller delar av boken.
Många frågor har uppstått som behöver belysas bättre och FHI kommer att
bidra till fortsatta kunskapsinsatser för att säkrare kunna bedöma olika
utvecklingstendenser, internationella avtal och annat som kan ha folkhälsoeffekter. Böcker om globalisering innehåller mycket information och många
illustrativa exempel tillkommer dagligen. Det kommer således att finnas behov
både av kontinuerliga uppdateringar av denna rapport och av tilläggsrapporter.
I första hand publiceras sådant material på FHI:s elektroniska hemsida
www.fhi.se.
Gunnar Ågren
Christer Hogstedt
Generaldirektör
Avdelningschef
8
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Sammanfattning
Den här boken försöker på ett överskådligt sätt beskriva globaliseringens
negativa och positiva effekter på folkhälsan och förutsättningarna för en
hållbar utveckling.
Kapitel ett redovisar viktiga definitioner, begrepp, mätmetoder och tendenser
som behandlas mer ingående i de andra kapitlen.
Kapitel två går djupare in på vad den ekonomiska globaliseringen innebär
och hur den påverkar folkhälsan. Även trenderna inom internationellt
utvecklingsbistånd diskuteras. En relativt ny trend inom folkhälsoarbetet
är blandningen av privata och offentliga aktörer, såväl inom det internationella hälsobiståndet som inom de nationella hälsosystemen. Frihandelspolitiken påverkar även arbetsförhållanden, vilket bl.a. leder till migration,
människosmuggling och ökade inkomstskillnader. Slutligen beskrivs olika
handelsavtal som spelar viktiga roller i globaliseringen av hälso- och
sjukvårdstjänster och produkter.
Kapitel tre behandlar hälsa i arbetslivet. Många arbetare i mellan- och låginkomstländer har farliga och lågbetalda arbeten, andra är arbetslösa. Den
ökade internationella handeln och handelsavtalen leder till globala produktionsprocesser som påverkar människors arbetssituation och stimulerar
till migration. Arbetsmiljön riskerar att försämras då produktionen flyttas
från höginkomstländerna. De speciella s.k. industriella frizonerna som blir
allt vanligare, beskrivs.
I kapitel fyra beskrivs det motstånd som finns mot globaliseringens likriktning av kulturella mönster och andra negativa sociala effekter. Vissa fackföreningar och enskilda organisationer gör viktiga insatser, men även multinationella företag tar ibland sitt ansvar och upprättar uppförandekoder
eller ingår internationella ramavtal med fackfederationer inom vissa branscher.
sammanfattning
9
Kapitel fem behandlar den s.k. globala livsstilen som utvecklas p.g.a. ökade
kommunikationer och delvis påtvingade konsumtionsmönster. Välfärdssjukdomar förknippade med stress, alkohol, tobak och onyttig mat sprider
sig nu till medel- och låginkomstländerna och medför en så kallad dubbel
sjukdomsbörda. Viktiga faktorer bakom denna utveckling är bl.a. de
multinationella företagen som dominerar utbudet av konsumtionsvaror
och höginkomstländernas jordbruksprotektionism, som försvårar jordbruksproduktion i andra länder.
Kapitel sex handlar om miljön och en hållbar utveckling. Å ena sidan finns
internationella konventioner och organisationer som stöder bevarandet av
vår värld. Å andra sidan leder den internationella handeln och ökningen av
privatbilar till hot genom luftföroreningar, skogsskövling, utrotade djuroch växtarter och export av skadliga avfall och processer från hög- till
låginkomstländer. De globala klimatförändringarna kräver global samverkan om inte följderna ska bli katastrofala.
Kapitel sju handlar om hälsosystemen och hur dessa påverkas av de genom
frihandeln framväxande globala hälso- och sjukvårdsmarknaderna och
rekryteringen av sjukvårdspersonal till höginkomstländer.
Kapitel åtta diskuterar hur det svenska folkhälsoarbetet påverkas av globali-
seringen. Regeringens olika strategier för folkhälsa, miljö och global
utveckling tas upp, liksom ett antal utvecklingsprojekt och organisationer
som arbetar för en jämlikare värld och förbättrad folkhälsa. Sveriges
export av snus och alkohol kritiseras.
Kapitel nio sammanfattar och drar slutsatser av de tidigare kapitlen.
10
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Summary in English/Abstract
This book is an attempt to describe the effects of globalisation on public
health and the prerequisites for sustainable development. Both positive and
negative effects are considered.
Chapter one presents relevant definitions, concepts, measurement methods
and trends that are examined in greater detail in subsequent chapters.
Chapter two delves deeper into the essence of economic globalisation and
how it affects public health and international development cooperation. A
growing trend is the mixture of private and public actors in different contexts. At the global level, these public-private partnerships can be seen in
various global funds, financed mainly by the private sector, that sponsor
health-related development projects in poorer parts of the world. They are
also common in the expanding international healthcare markets of services
and products increasingly used by national health providers. Trade agreements play an important facilitating role in the globalisation of healthcare
services and products.
Chapter three examines the connection between health and working life.
Increasing international trade and the creation of trade agreements have
led to global production processes, affecting working life and stimulating
migration. Increased international competition has resulted in strong
pressure to reduce labour costs, with deteriorating working conditions and
unemployment in most countries as a consequence. The chapter discusses
the increase of stress-related health problems in high-income countries and
how workers in middle and low-income countries often have dangerous
and low salary jobs. Export Processing Zones, an increasingly common
phenomenon, are also described.
Chapter four describes various forms of resistance adopted by communities
and organisations against issues such as the “cultural conformity” imposed
by globalisation and the “social dumping” that takes place when production moves from one country to another. Trade unions and NGOs play
important roles in the context of the workers’ right to a decent salary and
summary in english/abstract
11
safe and healthy workplaces, but some companies also develop their own
codes of practice. At the global level, a number of multinational companies
have signed international framework agreements with international trade
union secretariats on issues concerning the wellbeing of workers.
Chapter five analyses the increasingly global lifestyle supported by increased
communications and ever-conforming consumption patterns throughout
the world. Diseases linked to stress, tobacco, alcohol and unhealthy food,
previously found mainly in the industrialised world, are now common in
middle and low-income countries, leading to a “double burden of disease”.
This development is fuelled by the expansion and domination of multinational companies and agricultural protectionism, which in many
countries presents a trade barrier to local agricultural production.
Chapter six deals with the environment and sustainable development. On
the positive side, a number of international conventions and international
organisations deal with sustainable development and work for global preservation. On the negative side, international trade in some cases causes
increased air pollution, forest depletion, and the extinction of flora and
fauna species, as well as the export of hazardous waste and processes from
high-income to low-income countries. If the catastrophic consequences of
global climate change are to be averted, global cooperation is required.
Chapter seven deals with national health systems and how they are affected
by the growing global healthcare markets of services and products and by
the migration of healthcare workers from low-income to high-income
countries. This migration is mainly caused by staff shortages in high-income
countries, but does in some cases lead to a lack of healthcare workers in
the countries of origin. The HIV/AIDS pandemic also contributes to this
shortage in some countries. Most high-income countries have problems
financing their public healthcare sectors because of privatisation, aging
populations and the demand for more sophisticated and expensive treatment methods. The chapter includes information on a number of international networks working for improved and equal access to healthcare
throughout the world.
12
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Chapter eight discusses the way in which globalisation affects Sweden’s public
health efforts at the national level. The Swedish government’s strategies for
public health, the environment and global development are described, as
well as a number of development projects and organisations working for a
more equitable world and improved health. Sweden’s export of snuff and
alcohol is criticized.
Chapter nine summarises and draws conclusions from the earlier chapters.
författarpresentationer
13
Författarpresentationer
Tord Kjellström, är professor (på deltid) och forskare vid Avdelningen för folk-
hälsovetenskap vid Statens folkhälsoinstitut sedan 2002, och har samtidigt
forskningsuppgifter inom områdena hållbar utveckling, miljö, arbetsmiljö
och hälsa vid National Centre for Epidemiology and Population Health vid
Australian National University i Canberra, och vid Wellington School of
Medicine i Nya Zeeland. Han arbetade 12 år inom miljöhälsoprogrammet
vid Världshälsoorganisationen i Genève och har haft många uppdrag inom
utvecklingssamarbetet med länder i Asien och Latinamerika.
Carin Håkansta är politices kandidat och MA Political Sciences med inriktning på internationella relationer och arbetar som utredare på Avdelningen
för folkhälsovetenskap vid Statens folkhälsoinstitut. Hon arbetar för närvarande med utvecklingsprogrammen SALTRA (Centralamerika) och
WAHSA (södra Afrika). Carin Håkansta har arbetat med flera aspekter av
utvecklingssamarbete, senast under fem år på Internationella arbetsorganisationen (ILO) i New Delhi och Genève. På ILO arbetade hon mest med
arbetshälsofrågor, i synnerhet med rökning på arbetsplatser.
Christer Hogstedt är professor och chef för Avdelningen för folkhälsovetenskap vid Statens folkhälsoinstitut sedan 2001 och var dessförinnan professor
i yrkesmedicin vid Arbetslivsinstitutet och klinikchef för Yrkesmedicinska
enheten på Karolinska sjukhuset. Han har samarbetat med många institutioner i USA, Centralamerika och södra Afrika i forsknings- och utbildningsfrågor under två decennier och är inom Statens folkhälsoinstitut
ansvarig för bl.a. utvecklingsprogrammen SALTRA (Centralamerika) och
WAHSA (södra Afrika).
14
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Lista över förkortningar
AfDB
ARV
AU
AZT
BMI
BNP
CAP
CARICOM
CER
CITES
COHRED
CSD
CSR
DAC
DALY
DBCOP
ECAS
EFTA
EG
EPHA
EPZ
EQUINET
EU
EUROPOL
FAO
African Development Bank (Afrikanska utvecklingsbanken)
Antiretroviral behandling. Virushämmande läkemedel, s.k. bromsmediciner, som ges till hivsmittade.
African Union (Afrikanska unionen)
Azidothymidin eller Zidovudine. Det första virushämmande läkemedlet som gavs till hivsmittade.
Body Mass Index (Kroppsmasseindex)
Bruttonationalprodukt (GDP på engelska)
Common Agricultural Policy (EU:s gemensamma jordbrukspolitik)
Caribbean Community (Karibiska gemenskapen)
Closer Economic Relations. Handelsavtal mellan Nya Zeeland och
Australien.
Convention on International Trade in Endangered Species of World
Flora and Fauna (Artskyddsförordningen)
Council for Health Research and Development
UN Division for Sustainable Development (FN:s avdelning för
hållbar utveckling)
Corporate Social Responsibility (Företags samhällsansvar)
OECD:s Development Assistance Committee (OECD:s kommitté
för utvecklingsbistånd)
Disability Adjusted Life Years (Funktionsjusterade levnadsår)
Dibromochloropan
European Comparative Alcohol Study
European Free Trade Agreement (Europeiska frihandelsområdet)
Europeiska gemenskaperna
European Public Health Alliance
Export Processing Zone (Industriell frizon)
Regional Network on Equity in Health in Southern Africa
European Union (Europeiska unionen)
European Police Office (Europeiska polisbyrån)
Food and Agriculture Organisation (FN:s livsmedels- och jordbruksorganisation)
lista över förkortningar
FCTC
FHI
G8
GAIN
GATS
GATT
GAVI
GBC
GDW
GEGA
GFATM
GHI
GPPP
HDI
HIPC
Hiv/aids
HKB
HMO
ICEM
ICFTU
IFA
IFBWW
ILO
15
Framework Convention on Tobacco Control (Ramkonventionen
för tobakskontroll)
Statens folkhälsoinstitut
Group of 8. En informell grupp av ledare från USA, Japan,
Tyskland, Frankrike, Storbritannien, Italien, Kanada och Ryssland
som diskuterar ekonomi och utrikespolitik.
Global Alliance for Improved Nutrition
General Agreement on Tariffs in Services (Allmänna tjänsthandelsavtalet)
General Agreement on Tariffs and Trade (Allmänna tull- och handelsavtalet)
Global Alliance for Vaccines and Immunization
Global Business Coalition on HIV/AIDS
Geopolitical Drugs Watch
Global Equity Gauge Alliance
Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria
Global Health Initiative
Global Public Private Partnerships
Human Development Index. Ett av UNDP framtaget index
som strävar efter att mäta livskvaliteten i olika länder.
Heavily Indebted Poor Countries (Fattiga länder med hög skuldbörda)
Human Immuno-Deficiency Virus/Acquired Immuno-Deficiency
Syndrome
Hälsokonsekvensbedömning
Health Maintenance Organisation
International Federation of Chemical, Energy, Mine and General
Workers' Unions (Internationella förbundet för kemi-, energi-, gruvoch fabriksarbetare)
International Confederation of Free Trade Unions (Fria fackföreningsinternationalen, FFI)
International Framework Agreements (Internationella ramavtal)
International Federation of Building and Wood Workers (Internationella byggnads- och träindustriarbetarunionen)
International Labour Organisation (Internationella arbetsorganisationen)
16
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
International Monetary Fund (Internationella valutafonden)
International Metalworkers’ Federation (Internationella metallarbetarförbundet)
INDEPTH
International Network of field sites with continuous Demographic
Evaluation of Populations and Their Health in developing countries
INTERPOL
International Criminal Police Organisation (Organisationen för
internationellt polissamarbete)
IOM
International Organisation for Migration (Internationella migrationsorganisationen)
IPCC
Intergovernmental Panel on Climate Change (FN:s klimatpanel)
ITPS
Institutet för tillväxtpolitiska studier
MDG
Millennium Development Goals (Milleniemålen)
MERCOSUR El Mercado Comun del Sur (Den gemensamma marknaden i syd).
Frihandelsområde mellan länder i södra Latinamerika.
MKB
Miljökonsekvensbedömning
NAFTA
North American Free Trade Agreement. Ett frihandelsavtal mellan
Mexiko, Kanada och USA.
NGO
Non Governmental Organisation (Enskild organisation)
NHS
National Health Services. Storbritanniens största sjukvårdsleverantör.
OECD
Organisation for Economic Cooperation and Development. Organisation som analyserar den ekonomiska utvecklingen i såväl de 30
medlemsländerna som vissa andra viktigare länder.
OHCHR
Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights
(Högkommissarien för mänskliga rättigheters kontor)
PPP
Purchasing Power Parity (Köpkraftsparitet). Utgår ifrån lagen om ett
pris, d.v.s. att en vara ska kosta lika mycket i två länder, justerat för
gällande växelkurs.
PRS
Poverty Reduction Strategy
PRSP
Poverty Reduction Strategy Paper
QALY
Quality Adjusted Life Years (Kvalitetsjusterade levnadsår)
RSI
Repetitive Strain Injury (Belastningsskador)
SADC
Southern Africa Development Community (Södra Afrikas utvecklingsgemenskap)
SALTRA
Salud y Trabajo en America Central y Panama (Hälsa och arbete i
Centralamerika och Panama). Sida-finansierat utvecklingsprogram
som startade 2003.
IMF
IMF
lista över förkortningar
17
Structural Adjustment Programme (Strukturanpassningsprogram)
Severe Acute Respiratory Syndrome (Akut och allvarligt luftvägssyndrom)
Sida
Styrelsen för internationellt utvecklingssamarbete
SIKA
Statens institut för kommunikationsanalys
SPS
Agreement on the Application of Sanitary and Phytosanitary Measures
(Konventionen om biologisk mångfald med avseende på främmande
arter och genotyper)
TAG
The Amsterdam Group. Organisation som intresserar sig för alkoholkonsumtionens sidoeffekter
TBT
Agreement on Technical Barriers to Trade (Avtalet om tekniska handelshinder)
TBC
Tuberkulos
TRIPS
Agreement on Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights
(Avtalet om handelsrelaterad intellektuell egendomsrätt)
TUAC
Trade Union Advisory Committee to the OECD (Fackliga rådgivande
kommittén)
UD
Utrikesdepartementet
UKDETR United Kingdom Department of Environment, Transport and Regions
UN
United Nations (Förenta nationerna, FN)
UNAIDS
United Nations Programme on HIV/AIDS (FN:s samlade program för
hiv/aids-insatser)
UNCTAD United Nations Conference on Trade and Development (FN:s organ för
handel och utveckling)
UNDP
United Nations Development Programme (FN:s utvecklingsprogram)
UNEP
United Nations Environment Programme (FN:s miljöprogram)
UNESCO United Nations Educational, scientific and Cultural Organisation
(FN:s organisation för utbildning, vetenskap, kultur och kommunikation)
UNI
Union Network International (Kompetens- och tjänsteinternationalen)
UNICEF
The United Nations Children's Fund (FN:s barnfond)
UNIDO
United Nations Industrial Development Organisation (FN:s organisation för industriell utveckling)
UNIFEM United Nations Development Fund for Women (FN:s kvinnofond)
UNODC
United Nations Office on Drugs and Crime (FN:s organ för drog- och
brottsförebyggande arbete)
UNODCCP United Nations Office For Drug Control and Crime Prevention
SAP
SARS
18
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
UV-strålning Ultraviolett strålning
WAHSA
Work and Health in Southern Africa. Ett Sida-finansierat utvecklingsprogram som startade 2004
WCED
World Commission on Environment and Development (Världskommissionen för miljö och utveckling)
WHO
World Health Organisation (Världshälsoorganisationen)
WTO
World Trade Organisation (Världshandelsorganisationen)
1.
EN VÄRLD UTAN GRÄNSER
– PERSPEKTIV, DEFINITIONER
OCH RÄTTIGHETER
1.
EN VÄRLD UTAN GRÄNSER
– PERSPEKTIV, DEFINITIONER
OCH RÄTTIGHETER
Globaliseringen påverkar alla länder och alla människor. I det här kapitlet
ska vi försöka reda ut begrepp och tendenser i globaliserings- och folkhälsodebatten som är av vikt för den här kunskapssammanställningen.
Följande citat kommer från inledningen till rapporten A Fair Globalization,
Creating Opportunities for All (1) undertecknad av Finlands president
Tarja Halonen och Tanzanias president Benjamin William Mkapa.
Rapporten var resultatet av en internationell kommission som tillsatts av
International Labour Organization (ILO) med namnet World Commission
on the Social Dimension of Globalization:
Många inser globaliseringens möjligheter till ett bättre liv. Vi tror att dessa
förhoppningar kan genomföras men bara om globaliseringen styrs bättre
på alla nivåer. Fler människor än någonsin vill undvika att missa globaliseringens tåg, men de vill veta vart det är på väg, och att de färdas med en hastighet som de kan hantera. (…) Vi tror att det dominerande globaliseringsperspektivet måste ändras från en smal koncentration på marknader
till en bredare koncentration på människor. Globaliseringen måste tas ned
från sin höga piedestal i företagens eller regeringarnas mötesrum för att
istället tillgodose människornas behov i samhällena där de lever. Globaliseringens sociala dimension handlar om jobb, hälsa och utbildning – men
det går mycket längre än så. Det handlar om den dimension av globaliseringen som människorna upplever i sina dagliga liv och arbeten – summan
av deras strävan mot demokratiskt deltagande och materiell välfärd. En
bättre globalisering är nyckeln till bättre och säkrare liv för människor
överallt i det 21:a århundradet.
Foto: NASA Goddard Space flight Center/Reto Stöckli och Robert Simmon.
22
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Globalisering, folkhälsa, hållbar utveckling
– definitioner och begrepp
Globalisering har blivit ett av de stora modeorden i massmedia, regeringspropaganda och näringslivsreklam under 2000-talet och mängden litteratur som behandlar globaliseringen växer ständigt (2). Begreppet definieras
av den brittiska nationalencyklopedin som:
En process av världsomspännande ekonomisk integration. Faktorer som
bidragit till globaliseringen inkluderar den snabba utvecklingen av sofistikerad teknologi för kommunikationer, transporter och tjänster, migration
och förflyttning av folk i stor skala, ekonomisk aktivitet som har blivit för
stor för nationella marknader genom industriella sammanslagningar och
affärsgrupperingar som går utanför nationella gränser, och internationella
avtal som minskar kostnaden att göra affärer i utlandet. Globaliseringen
erbjuder enorma potentiella vinster för företag och nationer, men kompliceras av mycket stora skillnader i förväntningar, levnadsstandard, kultur,
värdesystem och lagstiftning mellan olika länder, samt oförutsedda globala
samband mellan orsak och verkan.
Globaliseringsbegreppet används för att beskriva och föreskriva de ekonomiska, sociala och politiska relationerna som finns mellan länder i världen
idag. Som begrepp används det ofta för att beskriva flödena av handel,
valuta och information över gränserna samt uppkomsten av en enda, alltmer integrerad, världsekonomi. Begreppet används som föreskrivande då
man föreslår avreglerade nationella marknader i tron att ett fritt flöde av
handel, investeringar och vinster över statsgränserna skulle främja global
integration och leda till förbättrade ekonomiska, sociala och politiska förhållanden för mänskligheten. Dessa effekter av globaliseringen likställs
ofta med ekonomisk tillväxt, förbättrade levnadsvillkor och demokrati och
presenteras inte sällan med en känsla av ofrånkomlighet, moralisk överlägsenhet och överväldigande tilltro (3).
Ser man närmare på litteraturen och den politiska debatten kring globaliseringen kan man konstatera att det saknas en samstämmighet om hur
begreppet används och vad det beskriver eller föreskriver. De flesta defini-
en värld utan gränser – perspektiv, definitioner och rättigheter
23
tioner och användningar av begreppet, även då det kopplas till hälsa, är
tyngda av värderingar och används sällan på ett neutralt sätt, utan antingen som något positivt eller negativt (4). Det som enar de olika användningarna av globaliseringsbegreppet är ett fokus på det ökande flödet av kapital, varor och tjänster, information, värderingar och levnadsvanor över
gränserna. En annan tanke som enar användningssätten är att de ökande
internationella utbytena och den så kallade informationsrevolutionen leder
till förändrade uppfattningar om tid och plats, eller en ”krympande värld”
(2).
Hälsa definierades i WHO:s konstitution från 1946 på följande sätt:
”Hälsa är ett tillstånd av fullt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande
och inte blott frånvaro av sjukdom eller handikapp. Att åtnjuta högsta
möjliga hälsostandard är en av de grundläggande rättigheterna för varje
människa utan hänsyn till ras, religion, politisk åskådning, ekonomiska
eller sociala förhållanden”. Denna breda definition omfattar individens
relation till gruppen och samhället, och ger hälsa en nyckelroll i den ekonomiska och sociala utvecklingen av ett samhälle.
Medan hälsa gäller individen gäller begreppet folkhälsa den hälsa (eller
ohälsa) som är särskilt viktig för befolkningen eller samhället. Folkhälsa
relaterar alltid individerna till den befolkning de tillhör. Detta kan vara
befolkningen i ett geografiskt område, en speciell samhällsgrupp (t.ex. en
åldersgrupp), ett helt lands befolkning eller hela jordens befolkning. Hälsa
är en resurs för individen medan folkhälsa är ett mål för samhället. Fokus
för folkhälsan är befolkningens hälsotillstånd och att förbättra detta
genom hälsofrämjande åtgärder (5).
Sverige är ett av få länder där det allmänna språkbruket har två olika
ord för sjukvård och hälsovård, och de olika betydelserna står klara för alla
som kan det svenska språket. På engelska används termen ”health care”
som ett övergripande begrepp för både vård av sjuka människor och förebyggande insatser för att undvika sjukdom hos friska. Bristen på ord
avspeglar kanske också en brist på klarhet i tänkandet och att betydelsen av
förebyggande hälsovård i dess bredaste bemärkelse ofta blir bortglömd
t.ex. inom ekonomin. Ett exempel är att i Världsbankens och WHO:s rapporter om ”health costs” eller ”health investments” saknas beräkningar av
hur mycket som investeras i förebyggande hälsovård inom vattenrening,
vägbyggnad, elkraft, med mera (6).
24
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Ett annat ord som kan vara svårt att definiera är hälsosystem, men man
kan sammanfattningsvis säga att hälsosystemen omfattar de strukturer
som bär upp hälso- och sjukvård. WHO definierade begreppet i Världshälsorapporten 2000 som ”Alla aktiviteter vars främsta syfte är att främja,
återställa eller bibehålla hälsa” (7). En stor del av debatten kring hälso- och
sjukvård idag handlar om hur man ska kunna förbättra hälsosystemen.
I diskussionen om globaliseringens effekter på folkhälsa skiljer man på
begreppen internationell hälsa och global hälsa (8). Internationell hälsa
kan definieras som hälsofrågor som berör mer än ett land men kan begränsas av nationella åtgärder: t.ex. vaccineringscertifikat för smittsamma sjukdomar (som kolera och smittkoppor), karantänsbestämmelser för transporter av djur mellan länder och kontrollmekanismer för matvaror som
kan sprida sjukdomar (som mul- och klövsjuka, trikiner).
Internationell hälsa övergår i global hälsa när nationella åtgärder inte
längre kan fungera som barriärer mot sjukdomsspridning eller spridning av
hälsorisker (4). Global hälsa gäller förändringar i den sociala eller fysiska
miljön som det moderna samhällets livsstil skapat. Förr i tiden kunde varje
lands befolkning leva ett relativt isolerat liv baserat på självhushållning
med de lokala naturresurserna. Inuiter i Arktis, jordbrukare i Skandinavien,
och Tuareger i Sahara kunde var och en överleva på helt olika sätt och utan
inbördes kontakter. Krig och spridning av farsoter var de väsentliga hälsoriskerna från andra samhällen. Nu sprids levnadssätt och produkter snabbt
mellan länder. Den ökande användningen av fossila bränslen som energikälla leder till globala klimatförändringar och sammanhängande hälsorisker. Våldsmentalitet, förtryck och tillgång till massförstörelsevapen
leder till terroristhot på global nivå.
Till detta kommer den globala spridningen av skadliga produkter och
vanor som skapar nya risker för global hälsa. En sådan vana är cigarrettrökningen, som ökar i mellan- och låginkomstländer med hjälp av intensiv
annonsering och kommersiella påtryckningar från tobaksproducenterna i
höginkomstländerna (se kapitel 5). Ett annat fenomen är industrier som
använder farliga kemikalier och som flyttar från höginkomstländer till
låginkomstländer. Asbest, som numera är förbjudet i de flesta höginkomstländer, används i ökande utsträckning inom fibercementprodukter för
byggnadsindustrin i låginkomstländer. Dessa är några av de nya hälsoris-
en värld utan gränser – perspektiv, definitioner och rättigheter
25
ker som globaliseringen medför, men som skulle kunna förebyggas med en
hälsoorienterad globalisering.
Hållbar utveckling blev ett nyckelbegrepp i samband med den globala
konferensen om miljö och utveckling i Rio 1992 (9) och beskrivs ofta med
sina tre baskomponenter: ekonomiska, sociala och miljömässiga faktorer.
En god folkhälsa är ett väsentligt mål för hållbar utveckling (Kapitel 6).
Begreppet hållbarhet används för att beskriva hur miljö och hälsa ska
kunna bevaras för framtida generationer trots de påfrestningar som jordens ökade befolkning och dess konsumtion skapar (10), (9). Detta innebär
till exempel att vår generation inte får släppa ut föroreningar så att jorden
blir obeboelig. Dessutom kan vi inte fortsätta att utnyttja fossila bränslen,
framförallt olja, kol och gas, på ett sätt som utarmar denna naturresurs
innan alternativa energikällor har etablerats. Även andra naturresurser,
t.ex. metallmineraler och den biologiska mångfalden, har samma behov av
att skyddas och bevaras (se kapitel 6).
Att mäta globaliseringens hälsoeffekter
Trots att globaliseringen ådrar sig allt större intresse i form av litteratur och
globala initiativ från folkhälsoinstitutioner, saknas det en samstämmighet
om huruvida globaliseringen har positiva eller negativa effekter på folkhälsan (2) Medan vissa lägger tyngdpunkten på ökad livslängd och förbättrade levnadsförhållanden genom globala ekonomiska och tekniska framsteg,
lägger andra tyngdpunkten på globaliseringens negativa effekter: nedbrytningen av sociala och miljöförhållanden, ökade inkomstskillnader mellan
rika och fattiga mellan och inom länderna samt den allt snabbare spridningen av konsumismen (11).
Kan man mäta globaliseringens effekter på folkhälsan? Ämnets komplicerade natur gör det svårt att skapa ett mått som omfattar alla dess orsaker
och effekter men det finns ett antal mått och modeller som mäter en eller
flera av effekterna. Det finns även försök att framställa modeller som analyserar globaliseringens samtliga hälsoeffekter.
Ett vanligt sätt att mäta effekter av globaliseringen är att studera den
ekonomiska tillväxten. Man kan då studera samvariationen mellan något
26
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
mått av den ekonomiska globaliseringen, t.ex. omfattningen av handeln,
och den ekonomiska tillväxten. Det vanligaste måttet på ett lands ekonomiska tillväxt är bruttonationalprodukten (BNP), d.v.s. det sammanslagna
värdet av all varu- och tjänsteproduktion i ett land. BNP mäter emellertid
bara landets produktion och fångar inte andra aspekter av globaliseringen
som miljö- och hälsoeffekter eller inkomst- och konsumtionsnivå och dessas
fördelning i befolkningen.
Att BNP ökat i många länder de senaste decennierna skulle kunna tala
för att globaliseringen haft gynnsamma effekter på människors liv. Men det
finns flera problem med denna hypotes. Det är inte säkert att ökad BNP
automatiskt leder till bättre levnadsförhållanden för alla. BNP-måttet visar
inte inkomstskillnader mellan olika befolkningsgrupper. Det är svårt att
jämföra BNP per person i olika länder eftersom köpkraften är olika i olika
länder.
För att komma tillrätta med det senare problemet kan man justera BNPsiffran så att man får fram det relativa värdet av den inhemska valutan,
d.v.s. hur mycket man kan köpa för den. Detta mått kallas köpkraftsparitet,
eller Purchasing Power Parity (PPP) på engelska, och är ett slags växelkurser som tar hänsyn till skillnader i den relativa prisnivån mellan länder.
Däremot har PPP-måttet samma problem som BNP-måttet, d.v.s. att det
endast mäter produktionskapaciteten i ett land och inte hur denna påverkar livskvaliteten eller folkhälsan i ett land. Världsbankens definition av
fattigdom är baserad på antalet personer med en inkomst som understiger
en dollar per dag. Som vi ska visa i kapitel 2 ökar antalet fattiga i många
låginkomstländer, trots att medelinkomsten går upp.
En mätningsmetod som inriktar sig mer på kvaliteten och utvecklingen i
människors liv är Human Development Index, HDI, som tagits fram av
FN:s utvecklingsprogram UNDP. HDI är ett sammanfattande mått av BNP
per person (justerat för köpkraft), medellivslängden och andelen barn och
ungdomar inskrivna i skolor. HDI kan mätas och analyseras inom olika
befolkningsgrupper, men oftast används begreppet i samband med hälsodata från länder (nationalstater). Även om detta mått har många luckor,
det mäter till exempel inte jämlikhet eller politisk frihet, visar det ändå
skillnaden mellan inkomst och människors välbefinnande.
Det finns flera sätt att mäta inkomstojämlikheten i en befolkning. En
metod som används inom nationalekonomi, och som förordats för beräk-
en värld utan gränser – perspektiv, definitioner och rättigheter
27
ning av ojämlikhet i hälsa, är beräkningen av en s.k. Lorenzkurva som
används för att skatta koncentrationsindex, eller Ginikoefficienten. Koefficienten är ett tal mellan 0 och 1 där 0 representerar total jämlikhet, d.v.s.
att alla människor har lika stora inkomster, och 1 representerar total ojämlikhet, d.v.s. att en person får alla inkomster. Figur 1.1 illustrerar metoden.
Den raka diagonala linjen, CAD, representerar total jämlikhet, d.v.s. att
alla i befolkningen har samma inkomst. De personer som har de lägsta
inkomsterna finns i figuren vid punkten x. Ginikoefficienten anger skillnaden mellan den faktiska fördelningen av inkomster och den helt jämlika
situationen. Ytan mellan den räta linjen och kurvan representerar ojämlikheten av inkomstfördelningen och ju större detta område är, desto större är
ojämlikheten inom en befolkning. Om Ginikoefficienten har värdet 0,28
Figur 1.1 Beräkning av Ginikoefficient (13)
Kumulerad inkomst i procent
100
D
80
Helt jämlikt
Funna värden
60
A
40
B
20
0
X
C
E
Kumulerad andel av befolkningen
28
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
innebär detta att 28 procent av värdet av de samlade inkomsterna skulle
behöva omfördelas för att alla individers inkomster skulle bli helt lika.
Ginikoefficienten beräknas som ytan ACBD (pilbågen i figuren) dividerad
med ytan DACE (den rätvinkliga triangeln). Samma metod går att använda
för att beskriva fördelningen av ohälsa.(12).
Sverige och Japan hör till de länder som har de lägsta värdena på Ginikoefficienten, 25 respektive 24,9, och därmed den minsta inkomstojämlikheten. Detta kan kontrasteras med siffror från vissa låginkomstländer som
har betydligt högre grader av ojämlikhet: 62,9 (Sierra Leone), 70,7 (Namibia)
och 63 (Botswana). Kina, som är det land som vuxit mest ekonomiskt
under senare år och vars minskande antal fattiga påverkat världsstatistiken
i rätt riktning, har trots den starka tillväxten fortfarande en stor inkomstojämlikhet med ett värde på Ginikoefficienten av 44,7. (14)
Box 1.1 Sammanfattning av några inkomstmått
BNP = Bruttonationalprodukten är det samlade värdet av varu- och
tjänsteproduktionen i ett land, oftast under ett år.
PPP = Köpkraftsparitet, vilket innebär att aktuella växelkurser justeras
så att de bättre motsvarar hur mycket valutan är värd i det landet.
HDI = Human Development Index mäter köpkraftsjusterad BNP
sammanvägt med olika mått på mänsklig utveckling.
Ginikoefficienten = Mäter inkomstojämlikheten i ett land.
Vanliga mått på folkhälsan är medellivslängden, d.v.s. den genomsnittliga
livslängden för nyfödda, eller dödligheten, d.v.s. den årliga frekvensen av
dödsfall i befolkningen, i olika sjukdomar. Man kan även se på spädbarnsdödligheten, d.v.s. dödligheten under det första levnadsåret, för att få en
bild av kvaliteten på hälso- och sjukvården och välbefinnandet i ett land.
Inte heller dessa robusta mått ger emellertid någon fullständig bild av folkhälsan eller hur globaliseringen påverkat denna.
En metod för att på befolkningsnivå beräkna tyngden av olika folkhälsoproblem är s.k. funktionsjusterade levnadsår, DALY (Disability
Adjusted Life Years lost), som har utvecklats av Harvard School of Public
en värld utan gränser – perspektiv, definitioner och rättigheter
29
Health, WHO och Världsbanken (15). Resultaten har använts som underlag till folkhälsopolitik, framtidsprognoser och hälsokonsekvensbeskrivningar. WHO använder sig av DALYs för att beräkna den globala sjukdomsbördan. DALYs beräknar ett genomsnittligt antal förlorade år på
grund av funktionsnedsättning och antalet förlorade år på grund av död i
förhållande till en standardiserad förväntad livslängd efter kön och åldersgrupp i de länder som har den längsta livslängden i världen. Genom att gå
igenom alla sjukdomar och dödsorsaker och beräkna antalet friska levnadsår som förloras kan man skaffa sig en bild av hur stor sjukdomsbörda de
olika sjukdomarna leder till, oavsett om de är dödliga eller inte och oavsett
i vilken ålder de drabbar (16), (17). Ju högre DALY är i en befolkningsgrupp, desto sämre hälsa har den.
Ett mått som i viss mån liknar DALYs, men som är populärare hos bland
andra ekonomer, är: s.k. kvalitetsjusterade levnadsår, QALY (Quality
Adjusted Life Years). QALY är ett livslängdsmått som förutom antalet levnadsår också försöker ta hänsyn till livskvaliteten, d.v.s. hälsotillståndet
(16). QALY beräknas genom att intervjua individer och multiplicera antalet
levnadsår med en faktor mellan 0 (inget värde) och 1 (fullvärdigt liv).
QALY används för att kvantifiera skillnaden mellan olika förebyggande
eller behandlande insatser, framförallt om man vill jämföra effekterna av
insatser när behoven är större än tillgängliga resurser. Ju högre QALY är i
en befolkningsgrupp, desto bättre hälsa har den.
Ett problem med såväl DALY som QALY är att de bygger på värderingar, t.ex. hur man viktar följderna av olika sjukdomar mot varandra. Ett
annat problem är var gränsen ska sättas mellan friskt och sjukt och vad
som ska räknas som ohälsa.
En mycket viktig aspekt på folkhälsa är att mäta ojämlikhet i hälsa eller
ojämlikhet i exponeringen för hälsofaror inom olika befolkningsgrupper
men ett generellt accepterat mått har inte ännu utvecklats. En Ginikoefficient som passar för mätning av ojämlikhet i hälsa saknas. Ofta används
dödlighet och medellivslängd för att beskriva hur folkhälsan i medeltal har
förbättrats eller försämrats under de senaste decennierna, utan att eventuella ojämlikheter i hälsa analyseras. Ett annat problem är att i de länder där
folkhälsan är sämst utvecklad har man också stora brister i hälsostatistiken, vilket gör att de siffror som publiceras av länderna själva, eller av
30
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
WHO, FN och Världsbanken, måste tolkas med stor försiktighet. Ofta
underskattas riskerna för olika hälsofaror relaterade till globalisering, som
cigarrettrökning, arbetsmiljöexponeringar, dietförändringar eller trafikskaderisker på grund av brist på uppgifter.
Hälsokonsekvensbedömningar är ett sätt att uppskatta de effekter en
viss företeelse, t.ex. byggandet av en ny väg, kommer få på människors
hälsa. Regeringen har slagit fast att metoder och former för hälsokonsekvensbeskrivningar bör vidareutvecklas så att de på sikt utgör en integrerad del av såväl politiska som andra beslut av betydelse för folkhälsan i
Sverige (18). Ett exempel på sådant arbete är Statens folkhälsoinstituts
hälsokonsekvensbedömning av EU:s jordbrukspolitik (CAP) som utarbetades 1997 inför Sveriges inträde i EU, och dess uppföljning 2003 (19).
Box 1.2 Sammanfattning av några hälsomått
Medellivslängd = den genomsnittliga livslängden för nyfödda.
Dödlighet = frekvensen av dödsfall i befolkningen.
Spädbarnsdödlighet = mått på dödligheten under det första levnads-
året.
DALY = funktionsjusterade förlorade levnadsår, en metod för att
beräkna bördan av olika folkhälsoproblem.
QALY = livslängdsmått som även tar hänsyn till livskvaliteten p.g.a.
hälsotillståndet.
Hälsokonsekvensbedömning = bedömning av hälsokonsekvenserna av
ett planerat beslut.
Under början av 2000-talet har flera försök gjorts att systematiskt analysera globaliseringens hälsoeffekter. Ett av de bästa försöken gjordes av
Woodward et al (20), WHO, vars analysmodell (figur 1.3) anger sambanden mellan globalisering och hälsa och ger en bild av förhållandena mellan
ekonomiska, sociala och hälsovariabler. Syftet med Woodwards modell var
att bidra med en användbar checklista för forskning och analyser av globaliseringens effekter på hälsa i olika länder. Tyngdpunkten ligger på effekterna
av den ekonomiska globaliseringen. Som figur 1.3 visar, menar Woodward
och hans kollegor att det finns direkta såväl som indirekta samband mellan
31
en värld utan gränser – perspektiv, definitioner och rättigheter
globalisering och bestämningsfaktorer för hälsa. Indirekta samband finns
till exempel mellan staten, det enskilda hushållet och hälsorelaterade områden som vatten, avlopp och utbildning. Bland de mer direkta sambanden
finns till exempel individuella riskfaktorer och landets hälsosystem.
Figur 1.2 Modell med begrepp som beskriver sambanden mellan globalisering och hälsa (20)
Drivkrafter, underläggande faktorer och begränsningar
Teknologi
Politik
Ekonomi
Idéer
Globala problem
Globalisering
Öppenhet
Regler och institutioner
Flöden över
gränserna
Världsmarknader
Påverkande faktorer (nationella särdrag)
Hälsofaktorer som har
betydelse på populationsnivå
Hälorelaterade
sektorer
Infektioner
Miljö
Makroekonomi och marknader
Farliga produkters Sociala/kulturella
tillgänglighet
faktorer
Påverkande faktorer
(hushållens / samhällets situation)
Individuella
hälsorisker
Nationell nivå
Politik
Samhälle
Sjukvårdssystem
Hushållens ekonomi
Tillgång på resurser
Investeringar/
kostnader
Regelverk
Näringstillstånd
Resursfördelning
Tidsfördelning
Miljö
Organisation
Finansiering
Genomförande
Livsstil
HÄLSA
Genomsnittlig nivå
Jämlikhet
Tillgänglighet
Kvalitet
Pris
32
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Globala folkhälsotrender
I Sverige och många andra länder har medellivslängden ökat och spädbarnsdödligheten gått ned markant de senaste decennierna. Men bilden är
inte likadan i alla länder. Viktiga globala hälsorisker idag är undernäring,
brist på rent vatten, infektioner, miljöförstöring, farliga arbetsmiljöer,
olyckor, tobak och alkohol (15). Vidare är hälsan i världen mycket ojämnt
fördelad och de internationella skillnaderna har ökat.
• Medellivslängden är 80 år i Sverige medan den bara är 37,6 år i Sierra
Leone.
• Spädbarnsdödligheten är 3 på 1000 födda barn i Sverige medan motsvarande siffra i Mali är 225 på 1000 födda barn, d.v.s. nästan vart fjärde
barn (14).
• Varje år dör mer än 10 miljoner barn, de flesta i låginkomstländer och
av sjukdomar som kan förebyggas.
När man jämför utvecklingen av sjukdomsbilden mellan olika länder,
befolkningsgrupper eller tidsperioder, delar man i allmänhet upp sjukdomarna i smittsamma och icke-smittsamma sjukdomar. I Sverige och andra
OECD-länder har vi genom modernisering, rent vatten, utbildning, förebyggande vård, vaccinationer o.s.v. i stor utsträckning avlägsnat de smittsamma sjukdomar vi tidigare hade problem med, till exempel tuberkulos
och mässlingen. Å andra sidan kvarstår risken för spridning i Sverige av
nya infektionssjukdomar som hiv/aids, sars eller nya typer av influensa
(t.ex. de som sprids från kycklingar). Dessutom är svårbehandlade sjukhusinfektioner ett viktigt problem i modern sjukvård.
I låginkomstländerna däremot är smittsamma sjukdomar fortfarande
den största orsaken till att barn och vuxna dör i förtid även om icke-smittsamma sjukdomar även här har stor betydelse för hälsan på individnivå. I
takt med att barnadödligheten går ned och livslängden går upp blir de ickesmittsamma sjukdomarna snabbt viktigare för landets sjukdomsbörda.
Många av sjukdoms- och dödsfallen i låginkomstländer kan förebyggas
med kostnadseffektiva åtgärder. Genom större spridning av vaccinationer,
vätskeersättning (vid diarré) och hälsosammare bostäder med rent dricksvatten och avlopp har framsteg gjorts de senaste decennierna. Antalet barn
en värld utan gränser – perspektiv, definitioner och rättigheter
33
som dör av diarrésjukdomar har sjunkit från 4,6 miljoner 1980 till 3,3 miljoner 1990, och till 1,5 miljoner 1999 (21). Däremot har dessa förbättringar inte nått alla, och hälsoutvecklingen har gått bakåt i flera av de fattigaste
länderna, speciellt i Afrika (14).
Ett nytt stort hot mot folkhälsan har uppstått i södra Afrika, östra Europa,
före detta Sovjetunionen, Karibien och Sydasien: hiv/aids-pandemin. Två
tredjedelar av de ca 39 miljoner människor som hade dött i aids år 2004
bodde i Afrika. Sjuk- och dödsfallen urholkar såväl hälsosystem som ekonomier eftersom många insjuknar och dör i arbetsför ålder. Ett stort antal
föräldralösa barn skapar sociala problem. Kvinnor är särskilt drabbade av
pandemin. I Afrika söder om Sahara är 57 % av alla hiv-smittade kvinnor
och det är i större grad flickor och kvinnor som tar hand om de sjuka. Det
är också vanligare att hiv-smittade kvinnor förlorar sitt jobb eller sin skolgång och utsätts för diskriminering. (22).
En genomgående trend i såväl hög- som låginkomstländer är den ökande sjukdomsbördan av de icke-smittsamma sjukdomarna. Den ökande
andelen äldre människor i alla länder skapar allt större krav på hälso- och
sjukvården. I vår del av världen lever vi ett alltmer stillasittande liv samtidigt som våra matvanor och motionsvanor försämras. Som en följd av att
låginkomstländer i allt större omfattning anammar konsumtions- och
livstilsmönster från höginkomstländer, stiger risken för vissa icke-smittsamma sjukdomar även där. Denna dubbla sjukdomsbörda behandlas mer
ingående i kapitel 5 om livsstilsfaktorer och kapitel 7 om hälsosystemen.
I tabell 1.1 illustreras utvecklingen i riktning mot en allt större sjukdomsbörda orsakad av riskfaktorer för icke-smittsamma sjukdomar som
sexuellt beteende, högt blodtryck, tobaksrökning och alkoholbruk. Det
använda måttet är DALYs, som beskrevs i avsnitt 1.1. För vissa hälsofaror
fanns det emellertid så lite data och analys att tillgå att deras inflytande
endast delvis kan representeras. Detta gäller till exempel arbetsmiljörisker
(23), där en omräkning som inkluderade alla sannolika hälsoeffekter skulle
medföra att rankningen flyttades från 15 till 3 (5,4 % istället för 1,6 % av
totala DALY).
34
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Tabell 1.1 Rankning av riskfaktorer i beräkningen av den totala sjukdomsbördan (24)
Riskfaktorer
Rankning
DALYs (miljoner)
% av totala DALY
Undervikt, undernäring
1
138
9,5
Sexuellt beteende
2
92
6,3
Blodtryck
3
64
4,4
Tobak
4
59
4,1
Alkohol
5
58
4,0
Brist på rent vatten, renlighet, hygien
6
54
3,7
Kolesterol
7
40
2,8
Inomhusrök från fasta bränslen
8
39
2,6
Järnbrist
9
35
2,4
Övervikt, övernäring
10
33
2,3
Arbetsrisker
15
24
1,6
Den ekonomiska globaliseringens effekter
När det talas om globaliseringen i media eller politiska diskussioner, är det
oftast globaliseringen av världens ekonomiska system som avses. Diskussionerna gäller ofta den idag dominerande ekonomiska modellen, som propagerar för fri handel inom och mellan länder, avskaffade handelshinder,
ökad privatisering och låga skatter (frihandel beskrivs mer ingående i kapitel 2) som kommer att påverka alla. Dels ökar utbudet av produkter och
tjänster, dels drivs allt fler ekonomiska aktiviteter och samhällstjänster i
privat regi, såsom vatten och avlopp, elektricitet, telekommunikationer,
allmänna kommunikationsmedel, utbildning och sjukvård. Dessa förändringar kan ha positiva eller negativa effekter på folkhälsan.
En annan aspekt av den ekonomiska globaliseringen är omfördelningen
av inkomster. Trots att antalet fattiga sjunkit och medelinkomsten stigit i
världen är inkomsterna inte jämnt fördelade inom och mellan länderna: 54
länder var fattigare 2004 än de var 1990. Trots världens ökade medelinkomst lider fortfarande över 800 miljoner människor av undernäring och
en värld utan gränser – perspektiv, definitioner och rättigheter
35
100 miljoner barn i skolåldern går inte i skolan. I kapitel 2 diskuteras hur
stigande fattigdom påverkar folkhälsan och i kapitel 7 behandlas svårigheten att driva tillfredsställande hälso- och sjukvård i dessa fattiga länder. I
Nigeria lägger man till exempel ned 15 dollar årligen per invånare på hälsovård, medan man i Costa Rica har råd med 293 dollar och i Sverige 2 150
dollar (25), (17).
I Figur 1.3 har bruttonationalprodukten per person justerats till den
faktiska köpkraften (PPP). Figuren visar att det trots en uppgång i många
länder kvarstår en stor klyfta mellan de länder som ingår i the Organisation
for Economic Co-operation and Development (OECD) och resten av världen, samt att denna klyfta vuxit under de senaste åren.
Figur 1.3 Bruttonationalprodukt (BNP) per invånare i olika världsregioner 1975–2000 beräknat
som PPP dollar (26)
Köpkraftsjusterad BNP/invånare
PPP dollar per invånare
30 000
25 000
20 000
15 000
10 000
5 000
0
1975
OECD, Höginkomstländer
Centrala och Östra Europa
Arabländerna
Latinamerika
1990
2000
Östasien
Sydasien
Afrika – Söder om Sahara
År
36
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Utanför OECD-länderna är det främst Östasien (framför allt Kina) och
Sydasien (framför allt Indien) som haft en relativt hög utvecklingstakt de
senaste decennierna. Andra länder har stagnerat, som länderna i Afrika
söder om Sahara, eller till och med gått bakåt, som Central- och Östeuropa.
Hiv/aids är en viktig faktor bakom södra Afrikas ekonomiska tillbakagång, men andra faktorer är ländernas skuldbörda och den sociala nedrustning som bl.a. strukturomställningsprogram (som beskrivs i avsnitt 2.2)
orsakat.
UNDP:s mått på mänsklig utveckling, HDI, ger en fullständigare bild av
utvecklingen än BNP (se definition i avsnitt 1.2). Ett exempel på skillnaden
mellan inkomst och utveckling är Bolivia, som trots en mycket lägre BNP
per person än Guatemala ändå har ett högre HDI. Ett annat exempel är
Tanzania, som har samma HDI som Guinea, ett land med fyra gånger så
hög medelinkomst. Tittar man på länder med samma inkomstnivå kan man
se att till exempel Vietnam har en mycket högre HDI än Pakistan eftersom
livslängden och läskunnigheten är högre i Vietnam (14).
Figur 1.4 Förändring av s.k. mänsklig utveckling (HDI) 1975–1999 (26)
Mänsklig utveckling
Stark
650 milj.
Måttlig
1,6 milj.
Svag
1,1 milj.
1975 Främst svag eller måttlig mänsklig utveckling
Antal människor
Mänsklig utveckling
Stark
Måttlig
Svag
900 milj.
1999 Främst måttlig eller stark mänsklig utveckling
3,5 milj.
500 milj.
Antal människor
OBS: Data gäller endast länder för vilka data fanns att tillgå 1975 och 1999
en värld utan gränser – perspektiv, definitioner och rättigheter
37
Figur 1.4 illustrerar hur HDI har förändrats sedan 1970-talet. Antalet
människor som bor i länder med låg HDI gick ned från 1,1 miljarder 1975
till 500 miljoner 1999, medan antalet som bor i länder med hög utveckling
ökade från 650 till 900 miljoner. Samtidigt ökade antalet i mellangruppen
från 1,6 till 3,5 miljarder (14). Dessa siffror döljer dock förhållanden inom
länder och mellan länderna i varje grupp. Som redan nämnts har utvecklingen gått bakåt i de afrikanska länder som drabbats hårt av hiv/aids sedan
1990 samt i vissa transitionsländer1, till exempel Ryssland och Tajikistan.
Globaliseringen av kultur och kunskap
Globaliseringen innebär för många en ny världsbild och nya tankebanor:
en ny ”geokultur” (27). Beteendet och språket ändras via globaliseringen
och levnadsvanor från höginkomstländerna, speciellt från USA, blir normgivande. Geokulturen kommuniceras via massmedia, facktidskrifter, konferenser, Internet och e-post (28), (29), (30), (31).
Meningarna är delade om huruvida denna geokultur är väsentligen bra
eller dålig. Förespråkarna ser det som ett steg mot den så kallade globala
byn, där folk har en gemensam medvetenhet om att leva tillsammans på
samma planet. Andra är oroliga att det dominerande västliga tänkandet
upprepas i jordens alla hörn, kännetecknat av konsumtionshysteri, materialism och individualism (28), (29), (30), (31).
Barber (32) myntar att vi är på väg mot en ”McWorld”, där ekonomiska
och teknologiska krafter kräver integration och likriktning. Folk trollbinds
med snabbt pulserande musik, snabba datorer och snabbmat: MTV,
Macintosh, McDonalds.
Den mest påtagliga effekten av denna geokultur på folkhälsan och dess
riskfaktorer är ändringar i matvanor och livsstil. Vi äter mer mat med hög
fett- och sockerhalt. Vi rör oss mindre eftersom våra jobb i allmänhet inte
kräver samma muskelarbete som forna tiders slit och släp. Vi åker bil i stäl-
1 Transitionsländer är länder som befinner sig i övergången från ett samhällssystem till ett annat
(används mest om de före detta kommunistländer som just nu håller på att införa demokrati
och marknadsekonomi).
38
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
let för att gå eller cykla. Tobaksrökning och alkoholbruk sprids i samband
med geokulturens utveckling.
Ofta nämns Internet och den snabba utbredningen av mobila telekommunikationer i såväl höginkomst- som låginkomstländer som en av de
positiva sidorna av globaliseringen. Nya möjligheter för kommunikation
mellan personer som är belägna långt ifrån varandra är naturligtvis ett sätt
att skapa en typ av global bykänsla. Det kan vara av stort värde, speciellt
för familjemedlemmar som i ökande utsträckning bor långt ifrån varandra
på grund av inflyttning från landsbygd till städer och en ökad migration
mellan länder. Fortfarande kvarstår dock många begränsningar för att
denna teknik ska föra samman folk från helt olika kulturer. Mycket av
informationen på Internet är otillgänglig för dem som inte har tillgång till
datorer, för analfabeter och dem som inte kan läsa de större världsspråken,
framför allt engelska. Internet har skapat möjligheter för framväxten av
globala nätverk av gräsrotsrörelser, t.ex. internationella nätverk mellan
kvinnliga entreprenörer eller mellan miljöorganisationer som propagerar
för större miljöhänsyn i den ekonomiska globaliseringen. Via Internet
inspirerar och informerar grupper i olika länder varandra om planerade
aktioner och ny information. Dessa nätverk spelade en stor roll vid protesterna mot WTO-mötet i Seattle i december 1999 (33).
I begreppet kulturell globalisering inräknas också det ökade utbytet av
kunskap inom folkhälsoområdet (34). Spridningen av vaccinationer och
andra förebyggande hälsoåtgärder till alla länder har varit en avgörande
faktor för att minska barnadödligheten i många låginkomstländer. Den
mest dramatiska framgången på folkhälsoområdet globalt, som ofta
nämns, är utrotningen av smittkoppor år 1977 (35).
Ett inslag i den sociala globaliseringen är migrationen av människor
mellan länder. I Sverige och andra länder bosätter sig folk med en annan
etnisk och kulturell bakgrund än majoriteten, vilket ger upphov till spänningar i samhället men också nya möjligheter att lära känna och uppskatta
andra kulturer. I FN:s utvecklingsorgan UNDP:s årsrapport, Human Development Report 2004 (14), analyseras i detalj det positiva värde för världssamfundet som kulturell mångfald ger, men också de utmaningar vi ställs
inför när människor från olika kulturer lever tillsammans.
en värld utan gränser – perspektiv, definitioner och rättigheter
39
Hållbar utveckling, mänskliga rättigheter
och globala gemensamma nyttigheter
Ökad energianvändning och ökad utvinning av naturresurser, som bland
annat leder till ozonskiktets förstörelse och globala klimatförändringar, är
effekter av den globala spridningen av industriell teknik, jordbruksteknik
och transportsystem. Andra problem är utarmningen av den biologiska
mångfalden, utfiskningen, skogsskövlingen, jorderosion, ökenutbredning,
farliga kemikalier samt brist på färskvatten. Eftersom dessa miljö- och
hälsohot är globala till sin karaktär, krävs det globala åtgärder för att
komma till rätta med dem.
Hållbar utveckling blev ett tema för många av FN:s fackorgan efter
FN:s miljökonferens i Stockholm 1972. Sedan dess har organisationer av
typen FN:s Miljöprogram (UNEP), World Resources Institute, Worldwatch
Institute, FN:s utvecklingsprogram (UNDP), och Världshälsoorganisationen (WHO) systematiskt samlat och analyserat information om jordens
naturresurser, miljöförändringar, befolkning och folkhälsa. En rad globala
miljökonventioner som Klimatkonventionen, Konventionen om biologisk
mångfald och Ökenkonventionen har skapats. Montrealprotokollet från
1987 begränsar utsläppen av substanser som skadar ozonskiktet. Vissa
problem har lösts men flera kvarstår och nya har uppstått.
År 1992 organiserades världskonferensen om miljö och utveckling i Rio
de Janeiro och alltsedan dess har ett stort antal globala konferenser och
toppmöten hållits på olika miljö- och utvecklingsteman av betydelse för
folkhälsan, vilket diskuteras vidare i kapitel 6.
Det senaste globala toppmötet hölls i Johannesburg 2002 och var en
uppföljning tio år efter Rio-mötet. Under samma år hölls en internationell
finansieringskonferens i Monterrey, och resultatet från de båda mötena
blev den så kallade Monterrey Consensus. Denna konsensus innebar att
hållbar utveckling angavs som överordnad princip för FN:s arbete. Fattigdomsbekämpning, hållbara konsumtions- och produktionsmönster samt
bevarande av naturresursbasen för ekonomisk och social utveckling är tre
nödvändiga förutsättningar för hållbar utveckling. En plan med en rad
rekommendationer fastställdes och inbegriper partnerskap mellan länder i
nord och syd, enskilda organisationer och näringsliv (36). Parallellt med
40
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
konferensen pågick en rad aktiviteter för enskilda organisationer i Johannesburg som samlade såväl kritiker av som förespråkare för globalisering
(37).
De olika konferenserna och analyserna har framhållit att hållbarhet är
av väsentlig betydelse för folkhälsan (9). Ett hållbart samhälle har utvecklat möjligheter att ge alla människor en hälsosam miljö, en meningsfull tillvaro med aktivt deltagande i samhället och tillräcklig inkomst för att möta
dagens behov. Hållbarhet innebär också att goda sociala relationer utvecklas inom samhället, så att våld och utslagning minimeras.
FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna inbegriper
hälsa (38). Rätten till hälsa tillhör de ekonomiska, sociala och kulturella
rättigheterna, men ingår även i civila och politiska rättigheter samt så kallade grupprättigheter, exempelvis rätten till utveckling. Mänskliga rättigheter består av universella etiska principer som gäller alla människor oavsett etnicitet, ras, kön, sexualitet, ålder, religion, politisk övertygelse eller
typ av regering man styrs av. Dessa rättigheter ingår som en del av de avtal
som skapades när FN kom till och gäller därför i alla FN:s medlemsländer.
Rättigheterna kan inte åsidosättas av någon politisk instans och inte heller
nekas en människa för att hon inte uppfyllt vissa plikter. Människan har
genom sin blotta existens rätt till en god hälsa och brott mot dessa rättigheter ger ojämlikhet i hälsa. För att välbefinnande och en god hälsa ska
uppnås måste i princip alla mänskliga rättigheter uppnås, liksom innehållet
i Sveriges elva folkhälsomål 2005 (38), (39), (40).
Enligt WHO är hälsa inte bara frånvaro av sjukdom utan även ett tillstånd av välbefinnande och social delaktighet. Hälsa är en viktig dimension
för livskvalitet och en resurs för att nå en social, ekonomisk och personlig
utveckling inte bara på individuell nivå utan också på samhällsnivå. Hälsofrämjande arbete ger människor möjlighet att öka kontrollen över sin hälsa
och att förbättra den (41). Hälsa i en vidare mening är således grunden till
social utveckling och välfärd (42).
Ett annat begrepp som är viktigt i folkhälsosammanhang är globala
gemensamma nyttigheter. Gemensamma nyttigheter brukar definieras som
miljö, hälsa, säkerhet och kunskap. Privata nyttigheter, å andra sidan, kan
ägas och förbrukas. Enligt neoklassisk ekonomisk teori bör dessa gemensamma nyttigheter inte styras av konkurrens på marknaden, eftersom den
kan påverka kvalitet, kvantitet och pris i negativ riktning (43). Därför ser
en värld utan gränser – perspektiv, definitioner och rättigheter
41
man ofta att regeringar reglerar till exempel skol- och ordningsväsendet
samt sjukvården.
Globala gemensamma nyttigheter är den internationella varianten av
allmänna nyttigheter och omfattar flera länder, flera befolkningsgrupper
och flera generationer. Den av Världshälsoorganisationen tillsatta Commission on Macroeconomics and Health (21) definierade globala gemensamma nyttigheter så här: ”Nyttigheter vars karaktär av gemensamhet
(utan konkurrens då det gäller dess förbrukning eller ägande) omfattar mer
än ett par länder eller mer än ett geografiskt område”.2
När det gäller miljö är värdet av de globala gemensamma nyttigheterna
ofta svårt att fastställa och den ekonomiska globaliseringen tar sällan hänsyn till betydelsen av att bevara dem. För icke-förnybara naturtillgångar,
till exempel olje- och gastillgångarna, blir värdet högre ju mindre som finns
kvar. Med ökande kunskap ökar vår uppskattning av värdet av att bevara
den globala miljön, som gör allt liv möjligt.
Även hälsan brukar räknas som en global gemensam nyttighet eftersom
det den bidrar till möjligheterna att upprätthålla ett väl fungerande samhälle.
Det råder dock inte full enighet om vilka delar av begreppet hälsa som bör
falla under beteckningen globala gemensamma nyttigheter. Den traditionella indelningen i smittsamma och icke-smittsamma sjukdomar samt skador har använts när man ska dra gränsen mellan vad som är allmänna eller
privata nyttigheter. Då har bekämpningen av smittsamma sjukdomar räknats till gemensamma nyttigheter eftersom spridningen av sjukdomar mellan individer och länder måste begränsas för att folkhälsan ska kunna
skyddas. Icke-smittsamma sjukdomar och skador räknas till den privata
sfären utifrån motiveringen att de huvudsakligen påverkas av en del individuella val och livsstilar. Då bortser man emellertid ifrån att livsstilen i hög
grad påverkas av ekonomiska resurser, marknadens alternativ och påtryckningar m.m. (44).
Även i Sverige har man uppmärksammat de globala gemensamma nyttigheterna och 2003 tillsattes en internationell arbetsgrupp som beskrivs i
kapitel 8.
2 Den engelska ursprungstexten lyder: ”Goods whose characteristics of publicness (nonrivalry in
consumption and nonexcludability of benefits) extend to more than one set of countries or more
than one geographic region.”
2.
EKONOMISKA FAKTORER
OCH INTERNATIONELLA AVTAL
2.
EKONOMISKA FAKTORER
OCH INTERNATIONELLA AVTAL
Det här kapitlet är en kort introduktion till orsakerna till den internationella
integrationen av världens ekonomier, det internationella regelverk som
satts upp för att styra dessa processer, samt i korthet vad dessa har för
inverkan på folkhälsan. Kapitlet ger också en kort redogörelse för utvecklingen av det internationella utvecklingsbiståndet och dess inverkan på
folkhälsan.
Ekonomisk globalisering: teorier och kritik
Huvuddragen i den ekonomiska globaliseringen är: 1) allt större frihandel
mellan länderna; 2) ökningen av utländska direktinvesteringar; 3) stora
finansflöden mellan länderna. Resultatet av dessa tre processer är allt större
konkurrens på globala marknader. Bakom den ekonomiska globaliseringen ligger i synnerhet två faktorer: policybeslut att minska de nationella
handelshindren samt effekten av vetenskapliga framsteg, särskilt i informations- och kommunikationsbranschen. Dessa två faktorer skapade en
gynnsam miljö för den globaliseringsprocess vi ser idag (1).
De bakomliggande teorierna
Frihandel är benämningen på internationell handel utan myndighetsingrepp, såsom tullar, subventioner, importkvoter, exportbegränsningar
och andra åtgärder som diskriminerar mellan inhemska och utländska
varor och tjänster. Vinsterna beror på ett maximalt utnyttjande av stordriftsfördelar i produktionen och av varje lands komparativa fördelar. Dessutom ska frihandel leda till ett maximalt utbud av olika slags produkter till
Skofabrik i Vietnam. Foto: Tord Kjellström
46
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
konsumenter och producenter. Exempel på detta är hur import av massproducerade radioapparater eller kläder från lågkostnadsländer idag leder till
sänkta konsumentpriser.
Idén om frihandel har debatterats länge. Redan 1776 skrev Adam Smith
i Wealth of Nations att frihandel skulle underlätta arbetsfördelningen mellan och inom länder och att detta i sin tur skulle leda till större arbetsskicklighet, mer effektiv användning av maskiner och andra hjälpmedel, samt
fler tekniska innovationer. Under 1800-talet var striden hård mellan
industrialisterna som var för frihandel och bönderna som ville behålla tullskydd för den egna näringen både i Sverige och i många andra europeiska
länder. Åren innan första världskriget hade frihandelsteorin vunnit många
anhängare; Storbritannien hade total frihandel. Japan och flera europeiska
länder hade mycket låga tullar. Den ekonomiska krisen 1930 gjorde emellertid att många länder höjde tullarna för att skydda sina arbetstillfällen,
men detta förvärrade bara krisen. Med dessa erfarenheter i åtanke beslöt
sig många regeringar efter andra världskriget för att skapa en s.k. reglerad
internationell frihandel, och en rad organiserade handelsregimer och handelsområden växte fram: General Agreement on Tariffs and Trade, eller
GATT, 1947 (som sedermera blev WTO), Europeiska Gemenskaperna,
eller EG, 1957 (som sedermera blev EU) samt Europeiska Frihandelsavtalet, eller EFTA, 1959. Men vägen mot ökad frihandel har inte varit rak.
Samtidigt som tullarna har avskaffats, delvis som ett resultat av de framväxande frihandelsområdena, har andra handelshinder vuxit i omfattning
och betydelse. Detta beror dels på att regeringar inte är helt övertygade om
frihandelns fördelar, dels på att särintressen ofta får politisk prioritet, t.ex.
värnandet om jordbrukssektorn i USA, EU och Japan.
De diskussioner som förs om frihandel i början av 2000-talet har många
likheter med den debatt som rasade i Sverige i slutet av 1800-talet. I Europa
möter kraven på minskat jordbruksstöd stort motstånd från bönderna som
kräver att den protektionistiska jordbrukspolitiken ska finnas kvar. Det
som förändrats är den fart med vilken produktion och handel sker. Även
framväxten av allt större nationella eller multinationella företag som riskerar att slå ut de mindre företagen är ett nytt fenomen.
När Sovjetunionen och andra kommunistiska regimer föll i slutet av
1980-talet uppstod ett politiskt vakuum i de länder där planekonomi hade
ekonomiska faktorer och internationella avtal
47
tillämpats. Frihandelsteorin fick nu ett uppsving och den ledande tesen blev
den så kallade Washington Consensus, ett uttryck som myntades av ekonomen John Williamson år 1989 i sin lista på rekommenderade reformer för
de dåligt växande latinamerikanska ekonomierna. Williamson menade att
han i ett fåtal punkter hade sammanfattat den konsensus som växt fram i
USA:s kongress och politiska administration i Washington samt bland teknokraterna i tankesmedjorna, Internationella valutafonden och Världsbanken (45). Politiken (se box 2.1) utgick från en makroekonomisk analys och
syftade till att skapa budgetbalans, lägre inflation, lägre utlandsskulder och
ekonomisk tillväxt.
Box 2.1 Sammanfattning av innehållet i Washington Consensus (45)
• Fria finansiella transaktioner over gränserna.
• Minskat statligt inflytande över finanspolitik
med tilltro till marknadsmekanismer.
• Privatisering av statliga tillgångar
(till exempel telekommunikationer, dricksvattenförsörjning,
elektricitetsförsörjning, allmänna kommunikationsmedel).
• Fri handel över gränserna.
• Låg inflation.
• Mindre statlig upplåning.
• Låg andel av BNP från bistånd eller lån (gäller låginkomstländer).
Då Washington Consensus ansågs leda till goda resultat i Latinamerika,
blev idéerna snart en ledstjärna för biståndspolitiken och, i olika hög grad,
de flesta länders ekonomiska reformer under 1990-talet. Ett antal händelser gjorde emellertid att alltfler började ifrågasätta det makroekonomiska
synsättet. För det första verkade reformerna skapa politiska oroligheter.
1992 genomförde Hugo Chavez (som 1999 valdes till president) en misslyckad statskupp i Venezuela, trots att landet p.g.a. sina ekonomiska reformer då hade världens högsta ekonomiska tillväxt. Nästa alarmklocka kom
med de mexikanska böndernas revolt i Chiapas 1994, samtidigt som Mexiko
48
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
ingick i frihandelsområdet NAFTA. För det andra reagerade ekonomierna
inte som man hade planerat. Mellan 1994 och 1999 drabbades sammanlagt
tio medelinkomstländer av ekonomiska kriser (Mexiko drabbades 1996). Frihandelsteorins mönsterexempel, de så kallade Asiatiska tigrarna, föll en efter
en i samband med den Asiatiska krisen som startade i Thailand 1997 (45).
Som ett resultat av den allt större externa kritiken mot Washington
Consensus, eller nyliberalismen som denna ekonomiska politik också kallas,
och tvivel i de egna leden, försvann samstämmigheten. Det blev allt tydligare
att fler dimensioner var nödvändiga än bara det endimensionella makroekonomiska sättet att se världen. I utvecklingspolitiken (som diskuteras
vidare i avsnitt 2.2) talas numera om att avlägsna korruptionen, skapa stabila institutioner, jämlikhet och sociala aspekter som en förutsättning för
landets konkurrenskraft – åtgärder som liknar dem man förespråkade på
1940- och 1950-talen (45). Detta nygamla sätt att tänka ledde år 2002
fram till nya riktlinjer för utvecklingspolitiken: the Monterrey Consensus.
Vid den av FN organiserade konferensen om utvecklingsfinansiering i
Monterrey, Mexiko 2002, enades regeringar och multinationella institutioner kring en samling punkter som byggde, till skillnad från Washingtonkonsensusen, på en överenskommelse mellan låginkomstländernas regeringar och de viktigaste finansinstitutionerna, d.v.s. WTO, IMF och
Världsbanken. I Monterrey lovade statscheferna från låginkomstländerna
att bland annat arbeta för bättre styren (utan korruption) och att investera
i sina folk. Det internationella samfundet i sin tur lovade att inte bara hjälpa
låginkomstländerna med att avlägsna sina handelshinder, utan också att
hjälpa dem att på bästa sätt utnyttja sina handelsvinster (46).
Kritiken
En kritik mot frihandelsteorin är att låginkomstländernas ekonomier och
samhällen inte är tillräckligt starka för att tävla mot höginkomstländerna
på samma villkor, eftersom de är relativt nyetablerade och därför behöver
ett visst skydd för inhemsk industri och service. Uppbyggnaden av de
industrialiserade länderna skedde under lång tid i skydd av höga tullar
innan de var så stabila att de vågade öppna sina handelsgränser. Andra kritiker menar att det finns en dubbelmoral inom utvecklingen av en världsomspännande frihandelsregim under WTO (vars handelsavtal diskuteras
vidare i avsnitt 2.4) eftersom främst EU och USA vägrar att ta bort vissa
ekonomiska faktorer och internationella avtal
49
handelshinder som skyddar den egna produktionen, samtidigt som de sätter andra länder under tryck att ta bort sina. Ett annat argument mot frihandelsteorin är att många av de låginkomstländer som avskaffat handelshindren och satsat på export, har blivit fattigare snarare än rikare (1), (40), (47).
EU:s gemensamma jordbrukspolitik, CAP, har kritiserats för att vara
protektionistisk och för att hindra länder utanför EU från att ta sig in på de
den europeiska marknaden. En annan kritik är att CAP inte främjar den
europeiska folkhälsan. Matvanor, rökning och alkohol hör till de allra
största folkhälsohoten i Europa idag. Tabell 2.1 sammanfattar huvudargumenten mot CAP, vilka kommer att behandlas mer detaljerat i kapitel 5.
Tabell 2.1 Konflikten mellan EU:s hälsopolitik och gemensamma jordbrukspolitik, CAP (48)
Folkhälsobehov som de
beskrivs i EU:s folkhälsopolitik
EU:s gemensamma jordbrukspolitik
och dess kostnader för EU:s budget
Ökat intag av frukt och grönsaker
med en faktor 2–4.
Förstör miljoner ton produkter varje år för
att hålla priserna höga (117 miljoner Euro).
Minska konsumtionen av mjölkfett
(mättade fetter).
Subventionerar mjölkbönder så att detaljhandelspriserna hålls låga och överskottet blir konsumerat
(800 miljoner Euro).
Alkohol är en stor riskfaktor för folkhälsan.
Subventionerar vinproduktionen och stimulerar
ökad vinkonsumtion (1 200 miljoner Euro).
Tobaksrökning är den viktigaste
riskfaktorn för förtidig död.
Subventionerar tobaksproduktionen i Europa
(953 miljoner Euro).
Ser man på de tre huvuddragen av den ekonomiska globaliseringen: handel, direktinvesteringar och finansflöden, kan man konstatera att takten
har accelererat sedan mitten av 1980-talet, samt att inte alla gynnats av
effekterna:
1. Världshandeln växte gradvis under 1970-talet, mest mellan höginkomstländerna, för att i mitten av 1980-talet ta fart ordentligt. Men
expansionen i låg- och mellaninkomstländerna var främst koncentrerad
till ett 10-tal länder och de flesta expanderade inte alls. De minst utvecklade ländernas andel av världshandeln (inklusive de flesta av länderna i
södra Afrika) minskade (1)
50
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
2. Sedan 1980-talet har de utländska investeringarna ökat väsentligt som
följd av att de flesta länder infört friare regler som främjar sådana. Men
trots försöken från låginkomstländernas sida att dra till sig utländskt
kapital, har majoriteten av de utländska investeringarna koncentrerats
till ett fåtal länder, främst Kina, Sydkorea, Taiwan, Singapore, Mexiko
och Malaysia (1)
3. Den ekonomiska globaliseringens mest omvälvande förändring är den
snabba integrationen av finansmarknaderna och den stora mängden
finanstransaktioner som görs över gränserna varje dag. De omfattar
mer än 1 000 miljarder dollar per dag. (49). Integreringen gjordes möjlig
dels genom de finansiella avregleringarna, dels genom informationsteknologin som lett till att transaktioner kan göras dygnet runt utan tidsfördröjningar.
Trots att den totala världshandeln ökat från 28 % av världens BNP 1970
till 58 % år 2001 (1) sker denna handel alltså främst mellan de rika länderna
med några få undantag bland låg- och medelinkomstländerna.
Multinationella företag
En av globaliseringens mest påtagliga effekter är koncentrationen av ekonomiskt kapital och makt i ett litet antal stora multinationella koncerner.
Dessa har genom sin storlek betydande möjligheter att utöva påtryckningar på små länder när det gäller acceptans av produkter eller investeringar
av en viss typ. Tabell 2.2 illustrerar var de största multinationella företagen
finns koncentrerade, d.v.s. i USA, Storbritannien, Japan och Frankrike.
Bland företagen placerade som nummer 11–20, återfinns dessutom Tyskland, Hong Kong och Italien. Efterfrågan inom transportsektorn driver i
hög grad de största företagen (som producerar motorfordon och petroleum).
Revolutionen inom telekommunikationer har bidragit till två uppstickare.
ekonomiska faktorer och internationella avtal
51
Tabell 2.2 De 10 multinationella företagen (samt Volvo) med mest utländska tillgångar 2002 (50)
Tillgångar
(Miljoner dollar)
Rankning Företag
Antal anställda
Varor/tjänster
Hemland
Utland
Totalt
1
General
Electric
Elektronisk och
elektrisk utrustning, jetmotorer.
USA
229 001
575 244
2
Vodafone
Telekommunikationer
Storbritannien 207 622 232 870
56 667
66 667
3
Ford
Motorfordon
USA
188 453
350 321
4
BP
Petroleum
Storbritannien
126 109
159 125
97 400 116 300
5
General
Motors
Motorfordon
USA
107 926 370 782
101 000 350 000
6
Royal
Dutch/Shell
Petroleum
Storbritannien/ 94 402
Nederländerna
7
Toyota
Motorfordon
Japan
79 433 167 270
85 057 264 469
8
Total Fina
Elf
Petroleum
Frankrike
79 032
89 450
68 554 121 469
9
France
Telecom
Telekommunikationer
Frankrike
73 454
111 735
102 016
243 573
60 802
94 940
56 000
92 000
17 441
27 367
45 740
71 160
10
Exxon Mobil Petroleum
USA
62
Volvo
Sverige
Motorfordon
165 024 295 222
145 392
Utland
Totalt
150 000 315 000
65 000
111 000
För att få en uppfattning om storleken på dessa företags tillgångar kan man
jämföra General Electrics sammanlagda tillgångar på 575 miljarder dollar,
som är nära tio gånger det totala årliga utvecklingsbiståndet i världen på
58 miljarder dollar (51), (50). General Electrics tillgångar är större än den
sammanlagda bruttonationalprodukten i ett tjugotal länder inklusive
Gambia, Östtimor och Liberia (52).
52
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Utvecklingssamarbete i olika former
Det utvecklingsstöd som utgår till låg- och mellaninkomstländerna är i sig
inte en del av den ekonomiska integrationen, men eftersom det är ett globalt fenomen som kan bidra till att reducera fattigdom och ohälsa är det
viktigt i detta sammanhang. Dessutom påverkar de ekonomiska och politiska teorierna i höginkomstländerna i hög grad biståndspolitiken och mottagarländerna genom de krav eller råd som ges i samband med bidragen
eller lånen.
Begreppet bistånd, som i takt med en perspektivförskjutning ändrat
namn till utvecklingssamarbete, är ett komplicerat begrepp som innefattar
de direkta bidrag, lån, investeringar, och samarbete av annat slag som görs
av de bilaterala eller multilaterala biståndsorganisationerna eller utvecklingsbankerna. Bistånd som sker som direkta bidrag behöver till skillnad
från lånen inte återbetalas.
Det årliga globala offentliga biståndets utveckling har, som figur 2.1
illustrerar, stagnerat. Det högsta värdet 60 000 miljoner dollar nåddes
1994. År 2000 hade det sjunkit till cirka 54 000 miljoner. Som figuren visar
ökade biståndet efter nedgången i början av 1990-talet, men inte tillräckligt för att komma ifatt den tidigare utvecklingen. Stora ökningar behövs
för att uppnå den biståndsnivå som tidigare utlovades, vilken är mer än tre
gånger så hög som den nuvarande (51).
Huvuddelen av denna typ av bistånd ges i form av bilaterala offentliga
bidrag och lån. Resten utgör multilateralt bistånd, främst via Världsbanken och FN-organen. Offentligt bistånd från Sverige ges också till ekonomier i övergång från planekonomi, nämligen Central- och Östeuropa, samt
länder från forna Sovjetunionen (14).
ekonomiska faktorer och internationella avtal
53
Figur 2.1 Offentligt bistånd från OECD-länderna till mellan- och låginkomstländer (miljoner dollar) (51)
70 000
60 000
50 000
40 000
30 000
20 000
10 000
0
1960
1970
1980
1990
2000
dollar, fasta priser basår 2000
dollar, löpande priser
Stagneringen av det offentliga biståndet har främst drabbat 31 av de 49
fattigaste länderna i världen som får allt mindre pengar att röra sig med.
Förra generaldirektören för WHO, Gro Harlem Bruntland, fastslog att hälsosystem som spenderar mindre än ca 60 dollar per person och år inte kan
leverera ett rimligt minimum av service, även om interna reformer och
kostnadsbesparingar genomförs. För att nå en rimlig nivå krävs minst sex
gånger så mycket resurser till hälsosystemen i de minst utvecklade länderna,
vilket går stick i stäv mot trenden i biståndet idag.
54
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
År 1969 uppmanade FN:s Generalförsamling för första gången världens
rika länder att ge 0,7 % av sin BNP i bistånd för att försöka minska fattigdomen. 32 år senare hade endast fem länder lyckats med detta; Danmark,
Norge, Sverige (0,86 %), Nederländerna och Luxemburg. I genomsnitt ligger övriga länders bidrag på 0,22 % av BNP. Vid den internationella FNkonferensen om finansiering av bistånd i Monterrey 2002 avtalade man att
biståndsflöden skulle öka från 52 miljarder dollar år 2001 till 75 miljarder
dollar 2006. Räknat som procent av ländernas BNP skulle denna nivå ändå
vara under 0,3 % av BNP istället för FN:s mål på 0,7 % (51).
De lån som getts ska, till skillnad från bidrag, betalas tillbaka. Även om
räntesatsen har satts lågt är skuldbördan för många låginkomstländer ett
stort problem. Stöd från internationella organisationer som WHO eller
UNICEF ges i form av bidrag och behöver inte återbetalas. När Världsbanken stöder hälsoprojekt så gör de det däremot via lån. I vissa fall ser mottagarlandet lånet som ett bidrag till statskassan som inte nödvändigtvis är
förknippat med åtgärder för att förbättra folkhälsan. Utländska investeringar kan också skapa ett sorts skuldförhållande om äganderätten till
naturresurser eller produktionstillgångar överförs till ett utländskt företag.
Utvecklingsbiståndet används tyvärr inte alltid till fattigdomsbekämpning som det var tänkt. Istället kan pengarna hamna i händerna på de
bemedlade eller användas till militära kostnader. Korruption är ofta orsaken bakom sådana misslyckade insatser. Problem av den typen, samt den
ekonomiska politik som rådde på 80- och 90-talen enligt Washington
Consensus, ledde till att krav började ställas på de låntagande regeringarna.
Ramen kring dessa krav var strukturanpassningsprogrammen (SAP) som
tillämpades av IMF och Världsbanken under åren 1980 till1999. Dessa
program formulerades av ekonomer vid Världsbanken och IMF, och
bestod av strukturella och ekonomiska reformer för de låginkomstländer
som skulle låna pengar. Man ville genom programmen öka låntagarländernas konkurrenskraft på den internationella marknaden, bland annat
genom att krympa den offentliga sektorn och minska offentliga utgifter
genom privatiseringar.
Förändringarna efter SAP ledde i många fall till en försvagning av hälsosystemen och det sociala skyddsnätet. Fattigdomen och osäkerheten ökade
i de fattiga länderna snarare än minskade (45). SAP ledde till att priserna på
offentlig service såsom sjukvård och utbildning höjdes, vilket begränsade
ekonomiska faktorer och internationella avtal
55
tillgången för de fattigaste. Dessutom ökade belastningen på kvinnorna
som fick ta över ansvaret som sjukvårdare i hemmet. Ökade utbildningskostnader drabbade framför allt flickor, som oftare än pojkar togs ur
skolan för att hjälpa till med den ökade arbetsbelastningen i hemmet. Den
minskade skolgången är ett hinder för utveckling och även för det förebyggande arbetet, till exempel med hiv/aids, eftersom det blir svårare att nå ut
med information till analfabeter än till läskunniga. Ytterligare en negativ
konsekvens av SAP var att kraven på ökad export av naturresurser bidrog
till att jorden utarmades, att näringstillförseln minskade, levnadsomkostnaderna ökade och hälsan försämrades. Världsbanken och IMF har själva
medgett att denna politik inte var särskilt lyckosam (45), (53).
Låginkomstländernas skuldbörda anses vara ett av de största hindren
för att de ska kunna öka finansieringen för mänsklig utveckling och bättre
folkhälsa (25). De flesta bidragsgivare stöder initiativ för att lösa skuldfrågan. År 1996 startade Världsbanken och IMF det så kallade Heavily Indebted Poor Countries Initiative (HIPC-initiativet) för de länder som har
störst skuldproblem, Utvalda länder som uppfyller bankernas krav på
strukturanpassnings- och reformprogram får genom HIPC-initiativet skuldavskrivningar för att fattigdomen ska minska.
För att dokumentera och visa att länderna för en medveten makroekonomisk, social och strukturell politik som enlig Världsbanken och IMF
leder till en ”hållbar och sund ekonomi”, uppmanas de sedan 1999 att
utveckla en Poverty Reduction Process (PRS) och presentera Poverty
Reduction Strategy Papers (PRSP). År 2003 hade 32 länder presenterat
sina PRSP till IMF och Världsbanken. Av de 32 länderna var 18 från Afrika, 2 från Latinamerika, 2 från Karibien, 1 från Centralamerika, 4 från
Europa, 4 från Asien och 1 från Mellanöstern. Sammanlagt 27 länder hade
nått HIPC:s decision point (d.v.s. när ett land uppnått en s.k. hållbar skuldnivå med stöd av program styrda av IMF och Världsbanken), 19 länder var
mellan decision point och completion point (d.v.s. då man beslutar att
avskriva landets skulder) och åtta länder hade nått det slutliga målet (54).
HIPC-initiativet kritiseras emellertid för att det inte omfattar alla skuldtyngda länder och för att man fortsätter att ställa villkor på länderna i likhet med SAP-programmen (55). Enskilda organisationer, WHO samt
UNDP har kritiserat PRS-processerna för att leda till en ekonomisk politik
med alltför små resurser till sociala och hälsofrämjande program. Kritikerna
56
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
menar att de PRSP som utvecklats ser ohälsa som en konsekvens av fattigdom, inte som en orsak till fattigdom, och att de därför prioriterar ekonomisk tillväxt framför investeringar i hälsa. Ytterligare en stötesten i flera
PRSP är att de förespråkar egenavgifter för skolgång och sjukvård trots att
Världsbanken erkänt att detta minskar tillgången för de fattiga (55).
En ny trend i finansieringen av utvecklingssamarbetet på hälsosidan är
ett närmare samarbete mellan offentliga och privata institutioner. De
består av olika slags fonder och kallas med ett gemensamt begrepp för Global Public-Private Partnerships (GPPPs). De huvudsakliga aktörerna i
dessa är läkemedelsföretag, internationella organisationer (som WHO och
Världsbanken), statliga myndigheter samt privata fonder, som Bill och
Melinda Gates-stiftelsen. Samarbete av den här typen bedrivs ofta med en
mycket specifik målsättning, till exempel att genomföra vaccinationsprogram. Detta kan vara till stort gagn för folkhälsan och förbättra kvaliteten
på sjukvården och hälsovården i låginkomstländer, men problem kan uppstå när det gäller prioriteringar och prissättning för vården, vilket vi går
närmare in på i kapitel 7.
Sveriges utgångspunkt för det globala utvecklingssamarbetet (se även
kapitel 8) är att bidra till en rättvis och hållbar global utveckling och regeringen vill att alla politikområden ska bidra till denna utveckling (56). I
regeringens skrivelse om Sveriges politik för global utveckling föreskrivs
att: ”Det internationella utvecklingssamarbetet ska på olika sätt skapa
förutsättningar för utvecklingsländer och människor som lever i fattigdom
att dra nytta av de möjligheter som framsteg inom olika politikområden
ger.” (57). I propositionen från 2002 framhålls att hälsofrämjande arbete
är avgörande för ekonomisk utveckling och fattigdomsbekämpning
och att: ”Sverige bör stödja arbetet med att förbättra utvecklingsländernas
egen förmåga att ta ansvar för grundläggande och rättvisa system för
social omsorg samt hälso- och sjukvård.” Särskilt prioriterade områden är
följande:
1. Förebygga och begränsa spridningen av hiv/aids.
2. Driva frågor som rör sexuell och reproduktiv hälsa och dithörande
rättigheter.
3. Verka för ökad tillgång till läkemedel till rimliga kostnader för utvecklingsländernas befolkning. (56)
ekonomiska faktorer och internationella avtal
57
Påverkan av ekonomiska trender på folkhälsan
Finansiella transaktioner eller ökad handel har i sig ingen direkt effekt på
folkhälsa, men analyserar man de strukturella effekterna av globaliseringen
ser man många fenomen som tyder på inverkan. De följande kapitlen i denna
bok tar upp dessa olika aspekter mer detaljerat, men här nämner vi några.
Frihandelns förespråkare framhåller att den fria marknaden automatiskt skapar de förhållanden som ger mest välmåga till alla och att den
minskade fattigdomen leder till minskad ojämlikhet i samhället och ökad
levnadsstandard för människorna, vilket leder till bättre hälsa (58). Läser
man statistiken över antalet fattiga i världen, d.v.s. de som lever på mindre
än 1 dollar per dag, verkar tesen att fattigdomen sjunkit stämma. De fattiga
har minskat från 1,2 miljarder år 1990 till 1,1 miljarder år 2000 (1). Också
medelinkomsterna har stigit – jämför man den prisjusterade medelinkomsten
per capita i världen ser man att den dubblerades från 2 000 dollar år 1975
till 4 200 dollar år 2000 (14).
Problemen med denna teori är för det första att den statistiska minskningen av antalet fattiga främst beror på förbättringar i två länder: Kina
och Indien, där 38 procent av världens befolkning bor. Bara i Kina minskade antalet fattiga från 361 till 204 miljoner under 1990-2000. I Afrika
söder om Sahara ökade däremot antalet fattiga med 82 miljoner, i Europa
och Centralasien med 14 miljoner och i Latinamerika och Karibien med 8
miljoner (1). De stora vinnarna i globaliseringsprocessen är de multinationella företagen, höginkomstländerna samt ett antal mellan- och låginkomstländer som lyckats öka sin export och dra till sig utländska investeringar, som till exempel Kina. Bland globaliseringens förlorare finns de
egendomslösa, minoriteterna, de små företagen och många av de fattiga.
En annan invändning mot teorin är att det saknas säkra bevis för att det är
just globaliseringen som bidragit till ökad ekonomisk tillväxt (59).
Ser man till inkomstskillnader inom länderna kan man konstatera att
ojämlikheten ökat i de flesta länder mellan 1960 och 1990-talen (1). Figur
2.2 illustrerar denna trend. Enligt såväl svenska som internationella studier
finns ett samband mellan inkomst (samt ekonomiska tillgångar) och hälsa:
den s.k. absoluta inkomsthypotesen. Människors hälsa förbättras med
ökande inkomst men i avtagande grad ju högre inkomsten blir. Det finns
också en relativ inkomsthypotes enligt vilken en persons hälsa är avhängig
58
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
personens inkomst i förhållande till medelinkomsten i den referensgrupp
som personen tillhör. Inget klart vetenskapligt stöd finns för denna hypotes.
En tredje hypotes, som kombinerar de två tidigare, kallas ”inkomstojämlikhetshypotesen”. Enligt denna påverkas individens hälsa av såväl den
egna inkomsten som ojämlikheten på områdesnivå. ”Inkomstojämlikhetshypotesen” har funnit stöd i studier av förhållanden i USA, Storbritannien och Brasilien men inte i Sverige (60), (61).
Figur 2.2 Förändringar av ojämlikhet från 1960-talet till 1990-talet (1)
50
21
40
30
15
20
10
1
12
12
7
3
2
Länder med
ökande ojämlikhet
Länder med
konstant ojämlikhet
Länder med
minskande ojämlikhet
Av befolkningen i de 73
studerade länderna bodde
59% i länder av denna typ
Av befolkningen i de 73
studerade länderna bodde
36% i länder av denna typ
Av befolkningen i de 73
studerade länderna bodde 5%
i länder av denna typ
0
Övergångsländer
Utvecklingsländer
Utvecklade länder
Det finns även problem med att använda ländernas inkomster mätt i BNP
som mått på framsteg. Den mäter ett lands produktion i form av produkter
och tjänster, men tar inte hänsyn till hur dessa används. Det innebär till
exempel att produktion av tobak till ett belopp av en miljon kronor ger
samma effekt på BNP-siffrorna som produktion av grönsaker för en miljon
kronor. Tjänsteproduktion som ägnas åt att förebygga sjukdom ger samma
bidrag som tjänsteproduktion inom spelindustrin. Obetalda tjänster i hem-
ekonomiska faktorer och internationella avtal
59
met, som oftast utförs av kvinnor, ingår inte i BNP. Arbetet med att rensa
upp oljeföroreningarna längs Spaniens och Frankrikes kuster, efter den
katastrofala föroreningen från fartyget som sjönk 2002, bidrar till BNP i
dessa länder medan lagstiftning som förbjuder transporter av olja i farliga
enkelskrovsfartyg inte ger något värde för BNP (förutom tjänstearbetet
med lagstiftningens genomförande). Krig kan till och med öka BNP för de
länder som för krig och producerar vapen, trots dess destruktivitet. Relationer mellan BNP och folkhälsa bör därför analyseras noga.
Studerar man folkhälsosituationen i olika länder kan man konstatera
att höga inkomster inte automatiskt leder till bättre hälsa. Lika litet är det
självklart att en stor hälsobudget leder till god hälsa, även om en sådan
givetvis ökar potentialen för att uppnå det (hälsosystemen och deras finansiering behandlas mer ingående i kapitel 7). Jämförelsen av inkomster, förväntad livslängd och hälsokostnader i Danmark och Kuba i tabell 2.3 illustrerar
dessa två argument. Siffrorna anger emellertid främst sjukvårdskostnader och
inte andra typer av hälso-investeringar, t.ex. vatten och avlopp eller förbättrade bostäder.
Tabell 2.3 Jämförelse av livslängd,
BNP per person och hälsokostnader i Danmark och Kuba (PPP dollar) (14)
Land
Uppskattad livslängd
vid födseln (2002)
BNP per
person (2002)
Hälsokostnader
per person (2001)
Danmark
76,6 år
30 940
2 503
Kuba
76,7 år
5 259
229
Ett av problemen med frihandelsteorin är att den förespråkar minimala
statliga ingripanden för att inte störa balansen på marknaden. Detta har
betytt att många regeringar sänkt skatterna samt sålt ut delar av hälsosystemet till marknaden för att skapa mer konkurrenskraftiga sjukhus eller hälsocentraler (detta diskuteras mer detaljerat i kapitel 7). Minskningar i
statsbudgeten samt en minskning av den offentliga sjuk- och hälsovårdssektorn kan i vissa fall förvärra den tudelning av samhället som de ökande
inkomstskillnaderna skapat. Box 2.1 illustrerar hur statlig hälso- och
60
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
sjukvård spelat en stor roll för uppbyggnaden av folkhälsan i de länder som
idag har de högsta hälsonivåerna i världen.
Box 2.1 Kampen mot spädbarnsdödligheten
Det tar i allmänhet mycket lång tid att bygga upp hälsonivån i ett
land. I många låginkomstländer ligger spädbarnsdödligheten kvar på
nivåer som förekom i Sverige för hundra år sedan. Den stora investeringen i hälsosamma bostäder under 1900-talet och förbättringen
av barnens näring via skolmåltider är två orsaker till att svenskarnas
hälsa långsamt förbättrades. En medveten politik att ge en basnivå av
välfärd, bostadskvalitet, utbildning, sjukvård, och äldrevård har
bidragit till en god folkhälsa. I Sverige tog det 70 år att minska spädbarnsdödligheten från 10 procent till 1 procent (1900 till 1970).
I Japan tog det 30 år (1940 till 1970). Japan har nu den lägsta spädbarnsdödligheten i världen medan USA ligger efter såväl Japan som
15 europeiska länder. Detta trots att USA spenderar mer per person
på hälso- och sjukvård än något annat land i världen (24), (62).
En annan dimension av den ekonomiska globaliseringen med hälsokonsekvenser är den internationella konkurrensen som ökat pressen på företag
och arbetare att öka takten och sänka produktionskostnaderna. En positiv
effekt av denna utveckling är att priser gått ned på varor och tjänster, men
den har även i många fall lett till sämre arbetsförhållanden (diskuteras mer
detaljerat i kapitel 3), vilket kan ha mycket negativa effekter på hälsan.
Ytterligare en hälsokonsekvens är det ökande resandet, migrationen och
ökade kontakter mellan olika länder. Å ena sidan har detta lett till spridandet av goda idéer såsom emancipation, solidaritet och demokratisering. Å
andra sidan sprids idag sjukdomar mycket snabbare än tidigare och vissa
kulturer och levnadssätt riskerar att dö ut p.g.a. de starka influenserna från
den västerländska kulturen och dess konsumtionsmönster.
En bra sammanfattning av den ekonomiska globaliseringens olika effekter på folkhälsan finns i det schema som Woodward et al (20) har utvecklat,
se figur 1.3 i kapitel 1.
ekonomiska faktorer och internationella avtal
61
Frihandelsavtalen (se avsnitt 2.4) leder till nya möjligheter men också till
dilemman. För folkhälsan är många av avtalen mycket viktiga. Det gäller
t.ex. avtal om patenträtter som påverkar framställningen av läkemedel,
avtal om tjänster som kan leda till en internationell sjukvårdsmarknad och
avtal om sanitära skyddsåtgärder som reglerar kvaliteten på livsmedel.
Slutligen har frihandeln gett den organiserade brottsligheten möjligheter att skapa internationella nätverk. Dessa illegala nätverk verkar över
hela världen och är ett fenomen som har en mycket negativ effekt på folkhälsan. Förutom människosmuggling och människohandel, eller trafficking,
vilket tas upp i kapitel 3, rör det sig också om vapen, droger, alkohol och
cigaretter, vilka tas upp i kapitel 5.
Globala handelsregler och folkhälsa
Sedan 1980-talet har man arbetat för att göra handel mellan utvalda länder
friare och flera bilaterala avtal och multinationella frihandelszoner har etablerats. För att minimera handelshindren etablerades på global bas GATT
(General Agreement on Tariffs and Trade) år 1947. Regelbundna förhandlingar om hur en friare handel skulle utvecklas hölls, men det gick långsamt
framåt ända till 1980-talet, då takten accelererade. På regional nivå finns
också frihandelszoner, varav de största är Europeiska Unionen (EU) mellan
25 europeiska stater, och North American Free Trade Agreement (NAFTA)
mellan USA, Kanada och Mexico. Andra frihandelszoner är till exempel
Southern Cone Common Market (MERCOSUR) mellan länderna i södra
delen av Sydamerika, Southern African Development Community (SADC)
mellan länderna i södra Afrika och Closer Economic Relations (CER) mellan Australien och Nya Zeeland. Den stora skillnaden mellan EU och de
andra frihandelsområdena är att den europeiska unionen även är en politisk och social union med gemensam valuta, inte bara ett frihandelsområde.
Vissa människor upplever den regionala integrationen som tryggare än den
globala integrationen, kanske därför att regionala beslut tas närmare än
beslut på internationell nivå. De ser de regionala avtalen som en väg mot en
rättvisare och mer demokratisk globalisering (1). Å andra sidan rapporteras att det regionala NAFTA-avtalet inte inneburit att arbetsmiljön förbätt-
62
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
rats för dem som jobbar i maquiladoras3 längs den mexikanska gränsen
(63).
År 1996 etablerades Världshandelsorganisationen (World Trade Organization, WTO). WTO:s mål är att ge stöd åt ett fritt flöde av handel, vara
ett forum för förhandlingar om handel och avgöra handelskonflikter enligt
överenskomna regler på laglig bas. WTO är den enda FN-organisationen
som, förutom FN:s säkerhetsråd, kan påkalla ekonomiska sanktioner mot
medlemsstater som bryter mot överenskomna regler. Detta har gett upphov
till kritik från dem som anser att enskilda länders möjligheter att skydda
hälsa och välfärd har minskat. Enligt WTO:s regler kan ett land enbart
behålla eller införa handelsbegränsningar av hälsofarliga varor om sådana
regler har överenskommits genom internationella avtal (64).
Patentskydd - TRIPS
Ett av de mest omdiskuterade av WTO:s handelsavtal är TRIPS (Agreement on Trade Related Aspects of Intellectual Property Rights). För medlemmar inom WTO måste TRIPS-avtalet tillämpas inom medlemslandet,
vilket innebär patentskydd under 20 år och varumärkesskydd i sju år, vilket
kan förlängas.
Diskussionen gäller framförallt patent på läkemedel. Enligt TRIPS
måste ett företag som vill producera en patentskyddad medicin betala en
avgift (royalty) till det företag som har patent på läkemedlet. Detta system
är ägnat åt att skydda upphovsmannarätten och anses vara ett effektivt
medel för att stimulera uppfinningsanda och att stimulera kommersiell
utveckling av nya uppfinningar. Patent ges i allmänhet under 20 år och
läkemedelsföretagen har därför god tid på sig att producera en ny medicin
medan de har monopol på marknaden. Priset på medicinen kan hållas så
högt att inkomsterna täcker kostnaderna för forskning och utveckling av
medicinen och därutöver ger vinst till det företag som har patent.
TRIPS-avtalet har också betydelse för folkhälsan för att det påverkar
jordbruksnäringen. Om jordbruken till exempel måste betala för sitt utsäde
därför att det blivit patentskyddat, kan resultatet bli försämrade möjlig-
3 Ordet maquiladora används för företag i Mexiko som sätter samman eller förädlar komponenter
som importerats och som sedan exporteras (oftast till USA).
ekonomiska faktorer och internationella avtal
63
heter för självhushåll bland fattiga i låginkomstländerna vilket leder till
ytterligare fattigdom.
Kritiker av TRIPS har påpekat att priserna på nya mediciner för att
behandla t.ex. hiv/aids (se box 2.2), är så höga att människor i låginkomstländerna inte har råd med mediciner som skulle kunna förlänga liv deras
avsevärt och förbättra deras livskvalitet (64). Detta blev en nyckelfråga
under Johannesburgkonferensen om hållbar utveckling 2002, där många
krävde att aids-mediciner skulle tillhandahållas fattiga patienter i låginkomstländerna (där de flesta aidssjuka finns) till självkostnadspris. Läkemedelsföretagen erbjöd sig till slut att genomföra denna åtgärd, men behoven av billigare mediciner för andra sjukdomar i låginkomstländer har inte
kunnat lösas på samma sätt. Förhandlingarna för att finna en kompromiss
för billigare mediciner i låginkomstländerna har fortsatt inom WTO:s ram,
men de har hittills varit resultatlösa.
Box 2.2 TRIPS och aids-mediciner
Ett omdiskuterat exempel kring mediciner och handelsavtal var den
juridiska kampen mellan 39 läkemedelsföretag och Sydafrikas regering
som började 1997. Regeringen hade lagstiftat att det var lagligt i
Sydafrika att parallellimportera läkemedel, vilket innebar att aidsmediciner kunde importeras från Indien för en bråkdel av vad de kostade om de importerades från USA, eftersom de indiska företaget inte
betalade någon royalty till patentinnehavaren i USA. Sydafrikas hälsominister argumenterade att den viktiga medicinen Zidovudine (AZT)
behövdes till 30 000 hiv-infekterade gravida kvinnor som skulle dö
utan medicinen. Sydafrika hade inte råd att betala för medicin från
USA. En internationell kampanj för billigare aids-mediciner med
stöd från många organisationer både inom och utanför Sydafrika
gjorde att läkemedelsföretagen förlorade i anseende och 2001 drog
företagen tillbaka sin stämning av Sydafrika. Samma år höll WTO ett
möte i Doha där slutdeklarationen inkluderade följande princip:
”TRIPS-avtalet ska tolkas och implementeras så att folkhälsan skyddas och tillgången på nödvändiga läkemedel för alla främjas.” (65),
(66)
64
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
TRIPS-avtalet har också effekten att läkemedelsindustrin huvudsakligen
utvecklar mediciner mot kroniska sjukdomar som är vanliga i höginkomstländerna, där man kan garanteras en hög avkastning på försäljningen
under åtminstone den 20-åriga patentskyddstiden (64). Många av dessa
s.k. nya mediciner i höginkomstländerna är egentligen modifikationer av
existerande mediciner. En analys av utvecklingen av nya mediciner under
perioden 1975–1997 (67) visade att av 1 223 nya mediciner som introducerades på marknaden var det bara 379 som erbjöd nya behandlingsmöjligheter, och av dessa var det bara 13 som var av nytta för tropiska sjukdomar
(som fortfarande spelar en dominerande roll i många låginkomstländer).
Tekniska handelshinder - TBT
Ett annat avtal inom WTO är TBT (Agreement on Technical Barriers to
Trade) som avser att undvika att onödiga handelshinder skapas av tekniska
regelverk eller kvalitetskrav på produkter som exporteras.
Kvalitetskrav har betydelse för folkhälsan t.ex. genom att se till att
säkerhetsprodukter som bilbarnstolar verkligen ger det skydd som avses
eller genom att se till att leksaker inte har målats med farliga blyfärger.
Emellertid är kraven på produkterna ofta olika i olika länder och det är inte
alltid klart vad som är ett nödvändigt skydd för hälsan och vad som i själva
verket är protektionism för att den inhemska industrin ska kunna motstå
konkurrensen från billigare importerade varor.
Enligt TBT-avtalet rekommenderas WTO:s medlemsländer att använda
internationellt erkända tekniska krav eller standarder när sådana finns,
men länderna har rätten att ställa högre krav än internationella standarder,
om det kan motiveras (64). Det senare är en nyckelfråga. Hur kan Sverige
motivera ett förbud mot användning av kadmiumfärger i plast eller kvicksilver i tandfyllningar om andra länder inte har samma förbud? De höga
ambitionerna för miljö- och hälsoskydd i Sverige kan undermineras av
WTO:s regler.
Ett exempel på hur denna typ av fråga kan utvecklas är problemet med
asbest. Asbest är en grupp av mineraler i fiberform som har en sådan styrka
och eldfasthet att den kan utnyttjas i byggnadsmaterial, isoleringsmaterial
på maskiner eller i fartyg, bromsband för fordon, och flamsäkra skyddsmaterial. Asbest är också en av de viktigaste orsakerna till yrkesrelaterad
cancer, vilket blev känt redan på 1950-talet. Studier i många länder har
ekonomiska faktorer och internationella avtal
65
senare visat att även en relativt begränsad exponering kan leda till mesoteliom (lungsäckscancer) eller lungcancer 20–40 år senare. De som framför
allt drabbas är arbetare i asbestgruvor och industrier som tillverkar produkter med asbest samt byggnadsarbetare. Box 2.3 beskriver hur asbest
behandlats inom ramen för den internationella handelspolitiken.
Box 2.3 TBT och asbestproblemet
Sedan 1970-talet har asbestanvändningen i stort sett försvunnit i
höginkomstländerna på grund av den stora hälsorisken för arbetarna. Emellertid har asbestindustrin i samarbete med regeringar i länder som utvinner asbest (Kanada, Ryssland, Zimbabwe) marknadsfört asbest som oskadlig om de rätta skyddsåtgärderna används,
samt drivit en aktiv kampanj för ökad asbestanvändning i låginkomstländer. År 1996 införde Frankrike totalförbud mot användning av asbest. Kanada protesterade då till WTO och hävdade att
Frankrikes förbud stod i strid med frihandeln och att asbestförbudet
var ett otillåtet tekniskt handelshinder. Frankrike argumenterade att
förbudet var nödvändigt för att skydda folkhälsan i landet, och fick
moraliskt stöd från flera andra EU-länder som också hade infört eller
planerade att införa asbestförbud. Slutresultatet blev att WTO år
2000 accepterade Frankrikes rätt att införa förbudet av hälsoskäl.
Detta var ett historiskt beslut eftersom det var första gången hälsoskydd hade accepterats som skäl för ett handelshinder. Sedan dess
har flera länder planer på att införa förbud, inklusive låginkomstländer som Brasilien och Vietnam (64), (68).
Sanitära skyddsåtgärder - SPS
Ett avtal som direkt påverkar hälsan för människor, djur och växter, kallas
SPS (Agreement on the Application of Sanitary and Phytosanitary Measures).
Huvudsakligen handlar detta om handel med matvaror, men det är också
till för att minska spridning av sjukdomsagens, skadliga insekter och dylikt
(64). När det gäller kvaliteten och hälsoaspekterna på matvaror har WHO
66
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
och FAO (FN:s jordbruksorganisation Food and Agriculture Organization)
samarbetat under många år inom ramen för Codex Alimentarius, i vilken
expertgrupper diskuterar olika tillsatsmedel till matvaror (t.ex. färgämnen)
och möjliga föroreningar (t.ex. rester av bekämpningsmedel i grönsaker
eller kvicksilver i fisk) och ger riktlinjer för maximala koncentrationer (69).
Denna typ av regler och expertöverenskommelser är självklart till fördel
för folkhälsan i importländerna eftersom man då kan veta att giftrester
eller tillsatsmedel inte kommer att ge skador. Men de sanitära skyddsåtgärderna kan också ha stor betydelse för att förbättra kvaliteten på matvaror
inom låginkomstländerna genom att kontrollsystemen för matvarukvalitet
utvecklas och förbättras.
Det förekommer att enskilda länder genomför skyddsåtgärder som av
andra länder anses gå för långt och det har lett till dispyter inom WTO:s
ram. Ett exempel är EU:s förbud mot import och försäljning av kött från
nötkreatur som hormonbehandlats, en typ av behandling som är vanlig i
USA. USA krävde då att WTO skulle tvinga EU att annullera sitt förbud.
Det var man inte villig att göra, eftersom en hälsorisk inte kunde uteslutas
och motståndet mot hormonbehandlat kött är stort bland konsumenter
och forskare inom EU. Resultatet blev början på ett av de så kallade handelskrigen; USA fick rätt att införa ekonomiska sanktioner mot importerade EU-produkter som straff för hormonköttsförbudet (64).
Ett annat exempel är kvicksilverhalten i fisk, vilket illustreras i box 2.4.
Box 2.4 Kvicksilver i fisk
Ett intressant exempel är handeln med fisk, eftersom vissa ekonomiskt viktiga fisksorter (t.ex. tonfisk, svärdfisk och haj) har naturligt
förekommande höga halter av metylkvicksilver. Denna typ av kvicksilver är mycket giftig och den gav upphov till den famösa Minamatasjukan i Japan på 1950-talet då fisk förorenad med kvicksilver från
en kemisk fabrik konsumerades av lokala fiskare som till följd av det
fick en svår neurologisk sjukdom. Under senare år har studier i Nya
Zeeland och Färöarna visat att när gravida kvinnor konsumerar fisk
med naturligt förekommande metylkvicksilver i mycket lägre halter
ekonomiska faktorer och internationella avtal
67
än i Minamata kan nervsystemet hos deras foster skadas (70). Många
höginkomstländer har haft regler som stoppat importen av fisk med
alltför höga kvicksilverhalter, men efter påtryckningar från fiskindustrin har ofta de mest ekonomiskt relevanta fisksorterna exkluderats från reglerna. Ett exempel är de japanska reglerna som inte
omfattar någon djuphavsfisk, trots att den i många fall överskrider
hälsogränsen som rekommenderas av WHO (71).
Handel med tjänster - GATS
Ett fjärde avtal för att minska handelshinder gäller handeln med tjänster:
GATS (General Agreement on Trade in Services). Syftet med GATS är att
göra det lättare för konsultföretag, sjukvårdsföretag m.fl. att erbjuda och
genomföra tjänster i andra länder än sina hemland. Inom sjukvården är
denna typ av handel mycket begränsad (64), delvis på grund av att de flesta
länder har en mycket liten privat företagsamhet på detta område. De som
kritiserar en globalisering av sjukvårdstjänster ser GATS som ett direkt
instrument för att öka privatiseringen av sjukvård och anser att detta är en
negativ trend (72). Det finns två diametralt motsatta synsätt på tillhandhållandet av sjukvård: ett allmänt system finansierat av skatter eller avgifter
och ägt eller kontrollerat av samhällsmyndigheter, och ett privat system där
sjukvård tillhandahålls av företag som lyder under samma ekonomiska
regler som andra privata företag. Man skulle kunna säga att de två synsätten har representerats av allmän sjukvård i till exempel Sverige, Storbritannien, och Nya Zeeland fram tills dess att privatiseringen började, och
sjukvård i USA som sedan länge dominerats av privat företagsamhet. De
flesta länder har nu ett blandat system. GATS-avtalet gör det lättare att privatisera sjukvården via multinationella vårdföretag och detta har också
understötts av de sjukvårdsreformer som utvecklats och prioriteras av t.ex.
Världsbanken (73).
Andra viktiga områden för folkhälsan där privatiseringen av gemensamma nyttigheter har blivit mycket omdiskuterad är försörjningen av
dricksvatten och elektricitet. Dessa ingår i den grundläggande infrastruktur
som krävs för att kunna skapa och upprätthålla en god folkhälsa (74). Pri-
68
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
vatiseringen av dricksvattenförsörjningen har lett till stora konflikter t.ex. i
staden Cochabamba, Bolivia, där privatiseringen ledde till att hushållens
kostnader för dricksvatten gick upp med 300 %. Befolkningen protesterade
och till slut annullerade staden privatiseringen (se kapitel 6).
Motstånd till den ekonomiska globaliseringen
WTO har kritiserats för att ett ökat patentskydd för läkemedel leder till
ökade priser och minskad tillgång till medicin. Organisationen kritiseras
också för att patentreglerna påverkar tillgången på utsäde, vilket hotar de
fattigare jordbrukarnas livsmedelförsörjning och ekonomi (75). Det diskuteras huruvida WTO medvetet accepterar att höginkomstländer sätter
miljö- och hälsogränsvärden på ett sådant sätt att en orättvis handelspraxis
kan bibehållas (75). Ur ett rättighets- och folkhälsoperspektiv tas därför
initiativ av många aktörer, inklusive WHO, regeringar, hälsoorganisationer och enskilda organisationer för att göra handeln mer rättvis, minska
den ekonomiska och sociala ojämlikheten och på så vis förbättra folkhälsan. Avsnitt 7.6 går mer detaljerat in på hur ett antal enskilda organisationer och nätverk som inom ramen för folkhälsa arbetar med dessa frågor.
Organisationen People’s Health Movement arbetar för att minska
globaliseringens negativa effekter på folkhälsan. År 2000 samlade denna
folkrörelse en stor grupp folkhälsoaktivister från närmare 100 länder
till mötet The People’s Health Assembly. Vid mötet antog man People’s
Charter for Health (se box 7.4 i kapitel 7) i vilken man manar till radikala
förändringar av de globala handelsreglerna och pekar ut de multinationella
företagens handlande som ett hot mot folkhälsan. People’s Health Movement kommer att hålla sin nästa världskonferens i Ecuador i juli 2005.
Slutsatser
Den internationella integrationen av världens ekonomier har historiska
rötter och har haft betydande konsekvenser för folkhälsan, inte minst
genom migrationens och resandets spridande av sjukdomar mellan olika
länder och kontinenter. Frihandelsteorin föddes i slutet av 1700-talet men
fick ett uppsving på 1980-talet, uppbackad av den s.k. ”Washington
Consensus” som etablerades av USA:s regering, Världsbanken och Interna-
ekonomiska faktorer och internationella avtal
69
tionella valutafonden. Huvuddragen i denna frihandelspolitik, eller nyliberalismen som den också kallas, är:
1)
2)
3)
4)
allt större frihandel mellan länderna,
en ökning av utländska direktinvesteringar,
stora finansflöden mellan länderna,
minskade skatter och minskat statligt inflytande över ekonomin.
De som försvarar frihandelspolitiken menar att den leder till att geografi,
naturresurser och arbetskraft utnyttjas maximalt, vilket ska leda till ekonomisk tillväxt för alla om man avlägsnar alla handelshinder. I praktiken
råder oenighet om huruvida det finns ett klart samband mellan globalisering och ekonomisk tillväxt, och kritiker menar till och med att frihandelspolitiken har lett till ökade inkomstskillnader mellan och inom många
länder. Med några undantag har vinnarna av de senaste decenniernas ekonomiska globalisering varit ett antal multinationella företag som har sin
bas i höginkomstländer, samt ett fåtal utvecklingsländer som lyckats med
sina exportsatsningar, t.ex. Kina, Sydkorea och Malaysia.
Storleken på det sammanlagda offentliga biståndet i världen steg kraftigt efter 1960 men stagnerade under 1990-talet; den nuvarande nivån
motsvarar bara en tredjedel av det mål höginkomstländerna fastställde för
30 år sedan. Avstannandet av biståndet har i kombination med politiska
konflikter och hiv/aids-pandemin försvårat situationen för många av de
fattigaste länderna. Samtidigt ställs allt större krav på de mottagarländer
och ämnesområden man vill stödja.
En ny trend inom utvecklingssamarbetet är den ökade betydelsen av privata aktörer genom s.k. privat-offentliga partnerskap. Dessa partnerskap
innebär att multinationella företag och globala fonder arbetar för att
motarbeta utvalda sjukdomar parallellt eller i samarbete med regeringars
och FN:s arbete på det området. Medan ökade resurser till utvecklingsarbetet i sig är positivt, pekar kritikerna på risken att inblandningen av privata personer och näringslivet kan leda till odemokratiska prioriteringar
och beslut som gynnar de inblandade företagen på bekostnad av en bredare
folkhälsoutveckling.
De ekonomiska trenderna påverkar folkhälsan på många olika sätt,
bland annat genom ökat resande och migration samt förändrade arbetsför-
70
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
hållanden. Den friare handeln kan medföra flera värdefulla hälsoeffekter,
såsom lägre priser på varor och tjänster samt en större rörlighet. Samtidigt
leder den till att farsoter lättare sprids mellan länderna samt att internationella kriminella nätverk kan agera friare med ökad smuggling av människor, vapen, alkohol, cigaretter och droger som följd. Ett ämne som diskuteras flitigt är om frihandeln leder till ökande inkomstskillnader, och i så
fall om detta har någon inverkan på människors hälsa. Den vetenskapliga
litteraturen ger olika besked om huruvida det finns ett samband mellan
ekonomisk globalisering och ekonomisk tillväxt, men faktum är att
inkomstklyftorna har ökat i de flesta länder. Det råder oenighet om hur
denna ojämlikhet påverkar hälsan, men däremot finns det klara samband
mellan ökad inkomst och förbättrad hälsa.
Ett internationellt regelverk har skapats inom Världshandelsorganisationen (WTO), som syftar till att skapa hållbarhet, säkerhet och rättvisa i
handeln mellan länder. Följande avtal är intressanta ur folkhälsosynpunkt:
1) TRIPS, avtalet om patenträtter, som omfattar såväl patent på läkemedel
som på produkter viktiga för livsmedelsproduktionen; 2) TBT, avtalet om
tekniska handelshinder, vilket kan leda till svårtolkade situationer kring
vad som anses vara protektionism eller ett nödvändigt skydd för folkhälsan, t.ex. olika länders asbestförbud eller Sveriges alkoholmonopol; 3) SPS,
avtalet om sanitära skyddsåtgärder som ska förhindra att sjukdomar, skadliga insekter och dylikt sprids; 4) GATS, avtalet som täcker handel av tjänster inklusive export och import av hälso- och sjukvård. Trots att WTO:s
olika handelsavtal har skapats för att göra världshandeln rättvisare, kritiseras de för att orsaka det motsatta. Kritikerna menar att handelsregimen
är ett instrument skapat av höginkomstländerna för att på ett legitimt sätt
kunna exploatera låginkomstländerna. Ett antal aktörer som omfattar FNorgan, regeringar och enskilda organisationer, jobbar därför för att handelspolitiken ska ta större hänsyn till hälsoaspekterna.
3.
HÄLSA I ARBETSLIVET
3.
HÄLSA I ARBETSLIVET
Utvecklingen i riktning mot en global arbetsmarknad, där produktionen
till stor del har delats upp i olika komponenter som tillverkas av arbetare i
ett stort antal länder, leder till många förändringar. Arbetstempot stiger och
många tvingas flytta för att hitta ett jobb. Den ökande migrationen leder
till ökad kunskap, nya arbetstillfällen och ibland ökade inkomster, men
medför även risker som spridandet av sjukdomar, diskriminering och dåliga
arbetsvillkor.
Det internationella arbetslivet
Våra jobb har ändrat karaktär under de senaste decennierna. Det gäller
såväl arbetare som tjänstemän, i alla delar av världen och både för våra
arbetsuppgifter och för våra anställningsformer. Vi har i allt högre grad
arbeten som kräver flexibilitet i såväl arbetstid som arbetsuppgifter. Allt
färre har en fast anställning; istället bör den anställde vara beredd att byta
arbetsuppgift, arbetstid och anställningsort beroende på vad företagen
behöver för tillfället.
På grund av den ökade konkurrensen på arbetsmarknaden skruvas
arbetstakten upp i alla länder och vi tvingas arbeta mer och snabbare,
ibland för en lägre lön. Detta är särskilt fallet i de så kallade lågkostnadsländerna, där hög effektivitet och låga utgifter till löner och sociala förmåner är landets eller regionens konkurrensfördel på den internationella
marknaden. De som i låginkomstländerna dras från landsbygden till storstädernas slumområden på jakt efter bättre jobb hamnar oftast i den infor-
Ogräsplockning efter besprutning i Zimbabwe. Foto: Christer Hogstedt
74
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
mella sektorn4 där inget socialt skydd finns att tillgå och arbets- och boendeförhållanden ofta är undermåliga.
Det blir också allt vanligare att man söker sig till ett annat land för att
göra karriär, tjäna pengar eller över huvud taget få ett jobb. Inom hälsosektorn finns samma fenomen. Mängder av filippinska sjuksköterskor lämnar
sina familjer för att jobba i Nordamerika, Europa och andra asiatiska länder. Kubanska läkare åker till Afrika för att ersätta de afrikaner som tagit
chansen att jobba i Europa. Hälsovården försvåras när utbildad personal
flyttar och hälsoeffekterna av alla dessa förändringar är i vissa fall stora.
Orsaken till att jobben har förändrats är främst de teknologiska framstegen som har effektiviserat industrin och jordbruket, samtidigt som
tjänstesektorerna har rationaliserats genom IT-framväxten och ett snabbare
och billigare resande. En annan viktig orsak är, som vi redan har nämnt,
trenden i riktning mot öppnare handel och ökad konkurrens som leder till
snabba geografiska förflyttningar och förändringar av industrier. Privatiseringar och rationaliseringar av den offentliga sektorn har lett till en
mindre statsapparat med färre tjänstemän. Istället anlitar regeringar och
kommuner tjänster från den expanderande privata tjänstesektorn.
Sammanslagningar inom näringslivet har lett till enorma transnationella
företag, både inom tjänste- och varusektorerna. Inom tillverkningsindustrin har företagen delat upp produktionsprocesserna i smådelar och
utlokaliserat dem i de länder som är mest kostnadseffektiva. En del av
denna fragmenterade, utlokaliserade produktion sker i s.k. industriella frizoner, som behandlas mer utförligt i avsnitt 3.4. Antalet anställda i multinationella företag steg från 65 miljoner 1985 till 86 miljoner 1998. Av
dessa anställda bodde ca en tredjedel i USA år 1996. Antalet anställda i
multinationella företags dotterbolag i låginkomstländerna steg från sju
miljoner 1985 till 19 miljoner 1998 (76).
4 ILO definierar informell anställning så här i sin rapport Decent work and the informal economy
(2002): (a) arbetare som jobbar för egen räkning och arbetsgivare som äger och driver företag;
(b) familjemedlemmar som hjälper till, vare sig de arbetar i den formella eller informella sektorn;
(c) arbetstagare som har informella jobb, antingen i den formella eller i den informella sektorn
eller som betald hemhjälp; (d) medlemmar av informella arbetskooperativ och personer som
producerar varor för eget bruk, till exempel i jordbruksodling
hälsa i arbetslivet
75
Effektiviseringen av jordbruk och industri har lett till förflyttningar av
arbetskraften från traditionella yrkessektorer till den expanderande tjänstesektorn i en stor del av världen. I många fall leder detta till urbanisering. I till
exempel Kina, Turkiet och Mexiko pågår nu en enorm inflyttning till städerna från landsbygden, liknande de förflyttningar som skedde i många höginkomstländer under 50- och 60-talen. Figur 3.1 visar hur respektive
yrkesområdes arbetskraft fördelas i olika delar av världen. I länder med de
två mörkare blå nyanserna är tjänstesektorn det största arbetsområdet.
Figur 3.1 Arbetskraften indelad i yrkesbranscher (77)
Dominant tjänstesektor, viss industriell
sektor, obetydlig jordbrukssektor
Dominant jordbrukssektor, viss tjänstesektor
obetydlig industriell sektor
Dominant tjänstesektor, viss jordbrukssektor, obetydlig industriell sektor
Dominant jordbrukssektor, viss industriell
sektor, obetydlig tjänstesektor
76
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Figur 3.2 visar i detalj hur denna förändring i arbetsstatistiken skett i olika
delar av världen under 20 år. Medan jordbrukssektorn har minskat i samtliga länder, har industrisektorn minskat i de europeiska länderna, hållit sig
ganska konstant i de afrikanska länderna och ökat i de asiatiska länderna.
Den mest markanta förändringen är att anställningarna i tjänstesektorn
har ökat i samtliga länder.
Figur 3.2 Anställningsstatistik i åtta länder uppdelad i yrkessektorer (52)
Procent av anställda per yrkessektor, kön, land och år
Procent
100
Jordbruk
Industri
Tjänstesektorn
90
80
70
60
50
40
30
20
0
Sverige
Italien
Chile
Venezuela
Namibia
Kenya
Malaysia
Filippinerna
Sverige
Italien
Chile
Venezuela
Namibia
Kenya
Malaysia
Filippinerna
Sverige
Italien
Chile
Venezuela
Namibia
Kenya
Malaysia
Filippinerna
Sverige
Italien
Chile
Venezuela
Namibia
Kenya
Malaysia
Filippinerna
Sverige
Italien
Chile
Venezuela
Namibia
Kenya
Malaysia
Filippinerna
Sverige
Italien
Chile
Venezuela
Namibia
Kenya
Malaysia
Filippinerna
10
Män
1980
2000–2002
Kvinnor
Män
Kvinnor
Män
Kvinnor
hälsa i arbetslivet
77
Vill man få en ungefärlig bild av alla arbetande i världen får man titta dels
på den totala arbetsstyrkan, dels på andelen yrkesaktiva i världen5. Statistiken över den totala arbetsstyrkan ser mycket positiv ut: den visar att antalet anställda stigit från drygt 2 miljarder 1980 till drygt 3 miljarder 2002.
Den genomsnittliga årliga ökningen av arbetsstyrkan var 1,8 % och andelen kvinnor i arbetsstyrkan steg under samma period från 39 % till 41 %.
Men ser man istället på andelen yrkesaktiva bland dem som är 15–64 år
gamla, ser man att de nya jobben försvinner bland det stora antalet nya
arbetssökande som kommer till arbetsmarknaden varje år. På grund av den
stora folkökningen visar siffrorna en lätt minskning av andelen yrkesaktiva
män, från 87 % 1980 till 85 % 2002, och en lätt ökning bland de yrkesaktiva kvinnorna, från 57 % 1980 till 61 % 2002 (52).
Trots att antalet arbetstillfällen alltså ökat med en tredjedel under de
senaste dryga tjugo åren, har den totala befolkningsökningen motverkat en
förändring i andelen yrkesaktiva. Arbetslösheten är ett stort problem i
många delar av världen och de som har svårast att finna arbete är kvinnor
och unga, vilket illustreras i Figur 3.3.
I de före detta kommunistländerna i Östeuropa, där man knappt kände
till arbetslöshet innan slutet av 1980-talet, ledde de omvälvande ekonomiska
reformerna till höga arbetslöshetssiffror under många år med en tendens
till stabilisering på hög nivå. Litauen hade till exempel 13,8 % arbetslöshet
2000–2002 (52). I södra Afrika beror arbetslösheten till viss del på strukturella problem, men också på kombinationen av den snabba befolkningsökningen och hiv/aids-epidemin. Arbetskraften växer med 2,8 % varje år
samtidigt som den ekonomiska tillväxten bromsas på grund av hiv/aids.
Följden blir en arbetslöshet som ligger runt 30 % i Sydafrika och runt 34 %
5 Med arbetsstyrkan menar vi här ILO:s definition av the total labour force, som omfattar den ekonomiskt aktiva befolkningen. Den omfattar både anställda och arbetslösa, militär personal samt
de som söker jobb för första gången. Den utesluter dock hushållsarbete och annan obetald vård
i hemmet samt arbetarna i den informella sektorn. Andelen yrkesaktiva, eller den så kallade
labour force participation rate, är den andel av befolkningen i åldrarna 15–64 år som är ekonomiskt aktiva: alla människor som bidrar till produktionen av varor och tjänster under en viss
period. Problemen med detta sätt att räkna är att vissa länder har många arbetande barn under
15 år samt att andra har en pensionsålder som är högre än 65. Dessutom råder stora skillnader
i hur olika länder ser på kvinnors arbete.
78
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
i Namibia (78). En faktor som ytterligare förvärrar situationen är utvandringen av kvalificerad arbetskraft till rikare länder, s.k. brain drain, som
diskuteras mer detaljerat i avsnitt 3.6 och kapitel 7.
Figur 3.3 Arbetslöshet år 2003 i grupperna kvinnor, ungdomar och den totala befolkningen, uppdelat efter världsdelar (78)
Procent
30
25
20
15
10
5
0
Latinamerika
Karibien
Östra
Asien
Sydöstra
Asien
I-länder
Övergångsekonomier
Södra Mellanöstern
Afrika och Nordafrika
Totalt
Kvinnor
Ungdomar
Effekterna av arbetslösheten har i många fall förödande konsekvenser. En
allt större del av befolkningen hamnar i den informella sektorn, där lönerna
är låga och det sällan finns något socialt skyddsnät. Dessa arbeten utförs
ofta i ohygieniska och farliga miljöer utan arbetsmiljöskydd. Allt eftersom
den informella sektorn växer i sådana länder som saknar arbetslöshetsförsäkring och socialt skyddsnät, är risken stor att andelen fattiga ökar. I länder med hög befolkningstillväxt och stor informell sektor kan det vara
omöjligt för unga att komma in på den officiella arbetsmarknaden, vilket
medför allvarliga och långvariga sociala och ekonomiska konsekvenser för
individerna och samhället. Om man bortser från arbeten i jordbruket
omfattar den informella sektorn i dag 48 % av arbetena i Nordafrika, 72 %
hälsa i arbetslivet
79
i Afrika söder om Sahara, 65 % i Asien och 51 % i Latinamerika. Vissa länder räknar även in jordbruksarbete i den informella sektorn. Gör man det
stiger siffran från 83 % till 93 % i Indien, från 55 % till 62 % i Mexiko och
från 28 % till 34 % i Sydafrika (79). I Figur 3.4 framgår hur utbredd den
informella sektorn är i vissa delar av världen.
Figur 3.4 Anställda i den informella sektorn som procentandel av den totala arbetskraften (77)
Andel i procent
60
50
40
30
20
10
0
Etiopien
1999
Georgien
1999
Indien
2000
Lettland
1999
Turkiet
2000
Hela landet
Städerna
Landsbygden
Industriella frizoner
För att konkurrera på den allt hårdare internationella marknaden sker
dagens produktion ofta i flera olika länder. En del av denna fragmenterade,
utlokaliserade produktion sker i s.k. Export Processing Zones (EPZs), eller
industriella frizoner som de kallas på svenska. Industriella frizoner upplåts
av regeringar för att dra till sig utländska företag och ökade investeringar
80
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
samt för att skapa arbetstillfällen. De kan se olika ut och omfattar frihandelszoner, speciella ekonomiska zoner, tullager, frihamnar och maquiladoras6.
Från att från början ha varit industrienklaver med enkel monterings- eller
förädlingsindustri, inkluderar zonerna idag högteknologi, finanstjänster
och till och med turistorter. De kan omfatta endast en industri (som läderzonen i Turkiet eller smyckezonen i Thailand), en råvara (som kaffe i
Zimbabwe), en fabrik (i Indien) eller ett enda företag (som i Dominikanska
Republiken). På Mauritius och ön Hainan i Kina har alla industrier frizonsstatus. ILO har följande definition på en EPZ: ”industriella zoner med
särskilda incitament som etablerats för att dra till sig utländska investerare,
i vilka importerat material genomgår något slags förädling innan det
exporteras på nytt (Förf. övers.)” (80). Antalet EPZs har ökat kraftigt, som
figur 3.5 illustrerar.
Figur 3.5 Utbredning av Export Processing Zones (EPZs) 1975-2002 (80)
Antal
3 500
3 000
3 000
2 500
2 000
1 500
1 000
845
500
500
0
25
79
1975
47
176
1986
73
1995
93
1997
116
2002
År
Länder med EPZs
Antal EPzs
6 Ordet maquiladora används för företag i Mexiko som sätter samman eller förädlar komponenter
som importerats och som sedan exporteras (oftast till USA).
hälsa i arbetslivet
81
Majoriteten av de anställda är kvinnor, även om detta inte alltid är fallet i
teknologiska sektorer. Många unga kvinnor har här fått en möjlighet till
inträde på arbetsmarknaden som ger bättre lön och framtidsutsikter än traditionellt arbete i jordbruk eller hemarbete. Anställningssiffrorna är emellertid inte statiska eftersom EPZs är mycket känsliga för internationell konkurrens. Antalet jobb i maquiladoras sjönk till exempel från 1 285 000 år
2000 till 1 086 000 i maj 2002 p.g.a. ökad konkurrens från Kina (80).
I Tabell 3.1 ser vi hur framför allt Kina haft en explosiv ökning av frizoner på senare år; där etablerades de första 18 zonerna år 1997, vilka år
2002 hade utökats till 43 zoner på nationell nivå och 400 på provinsiell
nivå. Idag har landet ca 30 miljoner EPZ-anställda, vilket är tre fjärdedelar
av det totala antalet EPZ-arbetare i världen. Den totala siffran har stigit
från ca 4,5 miljoner år 1997 till över 41 miljoner idag (81), (80).
Tabell 3.1 Antal EPZs och anställda i olika världsdelar 2004 (81)
Export Processing Zones
Geografiskt område
Asien
– varav Kina
Anställda
Antal EPZs
36 824 231
(30 000 000)
749
2 241 821
3 300
Mellanöstern
691 397
37
Nordafrika
440 515
23
Södra Afrika
431 348
64
Nordamerika
330 000
713
Centralamerika & Mexiko
Sydamerika
311 143
39
Transitionsekonomier
245 619
90
Karibiska öarna
226 130
87
Indiska oceanen
127 509
3
Europa
50 830
55
Stilla Havet
13 590
14
41 934 133
5 174
Totalt
82
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Fördelarna med EPZs ur ekonomisk synpunkt är flera. Det som i första
hand eftersträvas är inströmningen av utländskt kapital i landet och ökad
export, och detta har lyckats i många länder. Idag står EPZs för över 80 %
av den totala handelsexporten i Kina, Tjeckien, Ungern, Kenya, Filippinerna,
Malaysia, Mauritius, Mexiko, Senegal, Tunisien och Vietnam. Zonerna
har även hjälpt länder att modernisera exportindustrin. Mauritius (som nu
satsar på finanssektorn) använde sig av zonerna för att uppgradera
industrin från socker till tillverkningsindustri, Sri Lanka gick från gummi
och te till kläder och Costa Rica från kaffe och bananer till kläder och
mikroprocessorer. Värdländerna kan också utnyttja situationen genom att
tillgodogöra sig utländsk kunskap och kapital för att främja den inhemska
exporten (80).
Men det finns många kritiker till fenomenet som anser att arbetarna i
EPZs utnyttjas och är offer för globaliseringen. Från fackföreningshåll
menar man att det är dubbelt tragiskt när produktion utlokaliseras, eftersom det både leder till att många blir arbetslösa i höginkomstländerna och
att arbetare utnyttjas i låginkomstländerna (82). Kritikerna anser också att
de EPZ-anställdas rättigheter sällan respekteras när det gäller övertid, rätten att gå med i en fackförening, löner, arbetsmiljö, semester, tillgång till
mat, transporter, sociala försäkringar och kvinnors särskilda behov, d.v.s.
skydd mot diskriminering samt förmåner i anknytning till graviditet, föräldraledighet och barnavård. I Bangladesh gör frizonerna reklam med följande
slogan: ”no unions or strikes”. Det finns även kritiker som menar att barnarbete förekommer i frizonerna (80).
Trots kritiken mot arbetsförhållanden i många frizoner, visade en undersökning av ILO under åren 1996 till 2000 att de anställda i EPZs huvudsakligen faller under samma lagar som anställda i andra delar av landet.
Arbetsgivare poängterar också gärna att de problem som uppmärksammas
i frizonerna existerar även i resten av landet, och att arbetsvillkoren för
EPZ-anställda ofta är bättre än utanför frizonen. En studie som Världsbanken gjorde 1999 visade dessutom att genomsnittslönen i EPZs tenderar att
ligga över landets minimilön (80).
Problemet torde alltså ligga hos värdländerna själva. Trots att det finns
arbetsmiljölagstiftning i många EPZ-länder saknas kunskap och framför
allt resurser för att se till att de efterlevs. Bristen på yrkesinspektörer är ett
stort problem. Därför finner man idag i många EPZs arbetsstationer utan
hälsa i arbetslivet
83
vare sig ordentliga stolar, skyddsutrustning eller god hantering av farliga
ämnen, samt med dålig hygien och få toaletter.
För många kvinnor i låginkomstländer, främst från landsbygden, betyder arbetsmigrationen eller jobbet i en EPZ i många fall låga löner, hårda
arbetsförhållanden, hälsorisker och kanske diskriminering eller sexuella
trakasserier. I vissa fall leder kvinnors arbete också till att deras män misshandlar dem i ökad utsträckning när de upplever att de förlorar makten
över kvinnorna. Barn är också utsatta och växer ibland upp utan sina föräldrar p.g.a. långa avstånd eller långa arbetsdagar. Men det finns också
positiva aspekter. Box 3.1. tar upp några av de positiva förändringar som
kvinnor i EPZs i Sri Lanka upplever.
Box 3.1 Från lydiga döttrar till självständiga kvinnor
En EPZ-anställd kvinna i Sri Lanka berättar: ”EPZ-arbete är definitivt en bra sak för kvinnor. Jag kan själv försörja min familj genom
det här jobbet. Vi får ökad självkänsla genom att vi tjänar pengar och
köper smycken och kläder utan att vara beroende av våra föräldrar.
Jag tycker det betyder styrka och är en trend för kvinnor att bli självständiga”. Genom arbetet förändras kvinnornas sociala status och de
behandlas med ett nytt slags respekt (83).
Vad man bör göra åt de negativa sidorna av EPZs är omtvistat. Vissa manar
till bojkott av varor som producerats i länder med dåliga arbetsförhållanden. Andra menar att för industrier i utvecklingsländer är EPZs en språngbräda till den globala marknaden. ILO försöker på olika sätt förbättra
regeringarnas kapacitet att inspektera frizonerna, uppgradera zonerna och
ta vara på den förvärvade kunskapen, samt påverka arbetslagarna för att
skapa bättre arbetsförhållanden.
84
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Arbetsmiljörisker och exponeringar
Majoriteten av världens befolkning tillbringar en stor del av sin vakna tid
på arbetet. Arbetet och arbetsmiljön är av största betydelse för vår hälsa.
Ett yrke med bristande arbetsskydd eller alltför hårda och långa arbetsdagar kan kosta oss vår hälsa eller rent av livet. En alltför låg lön kan drabba
både vår egen och vår familjs hälsa. Men förutom att ge oss bröd på bordet,
har arbetet en viktig social funktion i de flestas liv. Det ger oss en känsla av
tillhörighet och kompetens, och att vi behövs. Därför kan arbetslöshet ha
mycket negativa effekter på vår hälsa och välfärd (84).
Tack vare mångårigt arbete för att förbättra arbetsmiljön på arbetsplatser i de utvecklade länderna, främst Nordeuropa och Nordamerika, har de
arbetsrelaterade skadorna och dödsfallen kunnat minskas betydligt. Denna
förändring har till viss del skett på grund av att många riskfyllda arbeten,
såsom tung industri och gruvbrytning, dels har mekaniserats och dels har
flyttats till låginkomstländerna där arbetskraften är billigare och i högre
grad beredd att ta sig an hårt och riskfyllt arbete. Men den förbättrade situationen i höginkomstländerna beror även på många års arbete för att
utveckla arbetsskyddslagar, skyddsombudssystem, föreskrifter och utbildningar, obligatorisk skyddsutrustning samt ett fungerande inspektionssystem. På internationell nivå arbetar WHO och ILO för bättre arbetsmiljö genom att tillhandahålla internationell expertis och vägledning till
behövande länder. ILO:s konventioner och rekommendationer om
arbetshälsa har till syfte att skapa socialt acceptabla ramar för arbetsplatsers hälso- och säkerhetsaspekter, samt ge vägledning till de sociala parterna (regeringar, arbetare och arbetsgivare) om hur man kan förbättra eller
bygga upp landets arbetsmiljösystem.
De största källorna till arbetsrelaterade dödsfall är cancer (32 %), hjärtoch kärlsjukdomar (23 %), olycksfall (19 %) och smittsamma sjukdomar
(17 %) (85). I tabell 3.2 finns några av de viktigaste källorna till sjukdomar,
skador och dödsfall i arbetet.
hälsa i arbetslivet
85
Tabell 3.2 Utvalda arbetshälsorisker, typ av arbetsplats och hälsoeffekter
Riskfaktorer i
arbetsmiljön
Specifika
exponeringar
Exempel på
arbetsplatser
Möjliga
hälsoeffekter
Mekaniska
faktorer
Tunga lyft, repetitiva
Industrier och jordbruk
rörelser, olyckor i maskiner
Ryggskador, amputerade
lemmar, skelettskador,
Repetitive Strain Injury (RSI)
Kemiska risker
Bly, bekämpningsmedel
Industrier och jordbruk
(pesticider), lösningsmedel
Cancer, förgiftning, skador
av centrala nervsystemet,
lever, hud eller lungor samt
fortplantningsproblem
Damm
Inandning av kvarts eller
asbest
Gruvor, gjuterier, fabriker Cancer, silikos
där man tillverkar fiber- (dammlunga)
cementmaterial och
bromsband
Biologiska risker Insektsburna tropiska sjuk- Utomhusarbete som
domar, virus, bakterier,
jord- och skogsbruk,
parasiter, svampar, mögel sjukvårdsarbetare
och organiskt damm
Lunginflammation, astma,
TBC, Hepatit, Malaria, sars,
hiv/aids
Fysiska faktorer
Buller, kyla, värme,
fuktighet
Byggen, jordbruk,
industrier
Hörselskador, köldskador,
värmestress
Psykologiska
faktorer
Stress, våld, skiftarbete,
diskriminering,
arbetslöshet
Alla sektorer, till exempel Sömnproblem, nervositet,
tillverkningsindustri och depression, utbrändhet,
säsongsjobb
högt blodtryck, hjärt- och
kärlsjukdom
Länken mellan globaliseringen och arbetsmiljön kan anas för samtliga
dessa arbetshälsorisker:
Mekaniska faktorer omfattar otillräckligt arbetsskydd mot maskinolyckor och ergonomiska problem eller förslitningsskador som uppkommit
genom repetitiva arbetsuppgifter. De skulle relativt enkelt kunna förebyggas genom att arbetsgivaren gör vissa förebyggande insatser, som att dela
ut skyddsutrustning eller skapa ergonomiska arbetsstationer. Så är emellertid sällan fallet i många länder, och globaliseringens ständigt ökande press
att sänka produktionskostnaderna ger än mindre incitament till arbetsgivarna att tillgodose de förebyggande aspekterna. Uppskattningsvis 10–30
% av arbetskraften i höginkomstländerna och 50–70 % av arbetskraften i
86
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
låginkomstländerna är utsatt för alltför tunga fysiska arbetsbördor och
oergonomiska arbetsförhållanden (86).
De teknologiska och vetenskapliga framstegen leder till alltmer effektiva och sofistikerade produktionsprocesser. Många produkter som används
på arbetsplatser är skadliga för människor, till exempel bekämpningsmedel
i jord- och skogsbruk, eller lösningsmedel i tillverkningsindustri. I höginkomstländerna görs effektiva förebyggande insatser för att skydda arbetarna. När frukterna av de vetenskapliga framstegen sprids till låginkomstländerna följer dessvärre inte alltid de förebyggande insatserna med. Ett
exempel är DBCP (dibromochloropropane), ett kemiskt bekämpningsmedel
som förbjöds i USA på 1980-talet eftersom det ledde till minskad fertilitet
hos män. Produktionen av DBCP stoppades emellertid inte, utan bekämpningsmedlet exporterades till låginkomstländer i flera år efteråt (87).
Dammsjukdomarna är ett problem som höginkomstländerna delvis
sluppit på grund av att gruvdriften där till stor del har blivit utkonkurrerad
av gruvor i låginkomstländer. Förutom säkerhetsriskerna i många gruvor,
som leder till explosioner och andra olyckor, orsakar dammet och gaserna i
gruvorna lungsjukdomar. Exponeringen av asbest är ett annat allvarligt
arbetsmiljöproblem, men det har avtagit i de flesta höginkomstländer där
man har förbjudit dess användande. I låginkomstländer är det dock fortfarande vanligt att man använder asbest i fordonsbromsar och byggmaterial
(några exempel på länder är Kina, Vietnam, Brasilien och Indonesien).
Globaliseringens effekter på de biologiska arbetsriskerna kan man
främst se i den snabba spridningen av sjukdomar som har sin grund i att
människor reser allt mer. Sars (Severe Acute Respiratory Syndrome) är ett
modernt exempel på detta. Sjukdomen spreds från jordbruk i södra Kina
till Hong Kong, Kanada och andra länder inom loppet av bara några veckor
i slutet av år 2002.
De fysiska faktorerna, till exempel exponering för buller, kyla eller
värme, är vanliga på många arbetsplatser, särskilt i låginkomstländerna där
arbetare tvingas arbeta allt hårdare och längre arbetsdagar i fabrikerna för
att hålla produktionskostnaderna nere. Arbetsmiljön i länder med hett klimat är extra krävande. Att skaffa hörselskydd, fläktar, värmeaggregat eller
luftkonditionering innebär ökade utgifter för arbetsgivarna. Box 3.2 illustrerar hur exponering för mycket höga temperaturer kan påverka arbetssituationen i vissa länder.
hälsa i arbetslivet
87
Box 3.2 Värme och arbete i Vietnam
En skofabrik i Haiphong i Vietnam har 2 900 unga kvinnliga anställda
som producerar träningsskor för den europeiska marknaden.
I Haiphong är det väldigt varmt (30–38 grader) i fabriken på sommaren, men relativt kallt (15–20 grader) på vintern. Fabriken har ingen
luftkonditionering och under sommaren måste arbetarna jobba
långa dagar för att klara av den planerade arbetskvoten. Typiska
arbetsdagar på vintern och sommaren ser ut som följer. Arbetarna
måste arbeta minst en timme övertid och minst två extra timmar på
arbetsplatsen under sommaren för att nå produktionsmålet.
Vinter
Sommar
7.30: arbetet börjar
6.30: arbetet börjar
10–10.15: rast
10–10.30: rast
11.30–12.30: rast
11.30–13.00: rast (arbetsgivaren
15–15.15: rast
ger arbetarna gratis bönsoppa)
Slut omkring 18.00 när
15-–15.30: rast
produktionsmålet nåtts.
Slut omkring 19.00.
Samma mål sommar som vinter.
(Informationen tillhandahållen vid personlig intervju mellan T. Kjellström och VD för skoföretag
i Haiphong, Vietnam, 2002.)
Den ökade konkurrensen spelar stor roll för de psykologiska faktorerna i
arbetsmiljön. De alltmer integrerade internationella marknaderna leder till
utlokalisering och en fragmenterad produktionsprocess. I höginkomstländerna leder denna utveckling till allt större krav på arbetarna, som förväntas ha allt högre utbildning och jobba allt hårdare. I låginkomstländerna,
där produktionen i allmänhet är mer arbetsintensiv och arbetarna har lägre
utbildning, skruvas arbetstakten också upp genom konkurrensen mellan
lågkostnadsländerna – den så kallade race to the bottom (man syftar här på
de allt lägre lönerna och försämrade arbetsvillkoren i strävan mot en billigare produktionsprocess). Konsumentgrupper, fackföreningar och andra
grupper agerar för att de multinationella företagen ska tillämpa samma
88
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
arbetsmiljökrav på produktionen i låginkomstländerna som de har i höginkomstländerna (se även kapitel 4).
Den förändrade sammansättningen av arbetskraften har också förändrat kraven på en säker arbetsmiljö. Arbetare i höginkomstländerna lever
allt längre, vilket leder till att vi får fler äldre arbetare som har andra arbetsmiljöbehov till exempel p.g.a. minskad muskelstyrka. Allt fler kvinnor
förvärvsarbetar, vilket leder till att arbetsplatser som tidigare var förbehållna män måste anpassas till kvinnors behov (till exempel genom att ändra
föreskrifter och skyddsutrustning). I många låginkomstländer innebär
kvinnors inträde på arbetsmarknaden en större självständighet, men samtidigt medför detta en sårbarhet som höginkomstländernas kvinnor har
kämpat med i decennier, såsom dubbelarbete, sexuella trakasserier och diskriminering.
Dödliga arbetsolyckor förekommer främst bland oerfarna och unga
arbetare. Enligt ILO dör ca 12 000 arbetande barn varje år i sådana olyckor
(85). När det gäller såväl barnarbete som kvinnornas arbete, har globaliseringen möjliggjort en snabb spridning av information och hälsofrämjande värderingar mellan olika världsdelar. En följd av den starka opinionen
mot barnarbetet i flera länder samt idogt arbete av FN-organen ILO och
Unicef, är att allt fler regeringar i dag förbjuder farligt barnarbete och
erbjuder dessa barn skolgång, eller förbättrar deras arbetssituationer (1).
Kvinnornas frigörelse har utan tvekan också tagit fart med hjälp av värderingar från västvärlden och internationella nätverk som kämpar för kvinnors rättigheter (88).
Den ökade stressen
I både låg- och höginkomstländer leder den ökade arbetstakten till stressrelaterade psykologiska och fysiologiska effekter på hälsan. En av effekterna är den ökade olycksrisken när arbetarna är trötta och stressade. Andra
effekter är högt blodtryck, hjärt- och kärlsjukdomar och sämre psykologisk
hälsa, vilket yttrar sig som depressioner, ökad sjukfrånvaro och i vissa fall
sjukpensionering (i länder med sådana möjligheter). Ökad stress och oregelbundna levnadsvanor kan också leda till ökad konsumtion av alkohol, droger och tobak, vilket i sin tur kan leda till frustration och våld. I flera lågin-
hälsa i arbetslivet
89
komstländer har den ökande konsumismen dessutom drivit många till
skuldsättning, vilket i sig är en orsak till oro och stress. EU-institutet European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions i
Dublin har gjort tre undersökningar av EU-ländernas arbetsmiljö. Den tredje
undersökningen utfördes år 2000 och bestod av intervjuer med 21 500
arbetstagare i de 15 medlemsländerna. Resultatet visade att psykosociala
problem, framförallt stress, blir ett allt större problem på arbetsplatserna.
Figur 3.6 illustrerar hur arbetstakten har ökat sedan 1990 i 15 EU-länder.
Figur 3.6 Arbetstakt och tidspress i arbetet i 15 EU-länder (procentandel av intervjuade arbetstagare) (89)
Procent
70
60
60
54
50
56
48
56
50
40
30
20
10
0
i mycket högt tempo
med korta tidsfrister
1990
1995
2000
Hälsoeffekter av arbetsmiljön
Vilka är då effekterna av de hälsofaror världens arbetare utsätts för?
• Varje år dör mer än 2 miljoner människor p.g.a. arbetsrelaterade skador
och sjukdomar, det vill säga mer än antalet som dör av malaria, aids
eller TBC (85).
90
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
• 270 miljoner olyckor i arbetet resulterar i över 335 000 dödsfall varje år
(85), (1). Många av dessa olyckor leder till hel eller delvis oförmåga att
förvärvsarbeta, vilket har indirekta hälsoeffekter på den skadade arbetarens familj.
• Ungefär 160 miljoner nya fall av arbetsrelaterade sjukdomar uppstår
varje år. Bland dessa finns smittsamma sjukdomar, cancer, lungsjukdomar, hjärt- och kärlsjukdomar, mentala och nervsjukdomar, hörselskador, skelettskador och reproduktionsproblem, som inte sällan leder
till döden. Minst 1,6 miljoner av dessa fall leder varje år till döden (85).
Figur 3.7 Antalet dödliga arbetsolycksfall i olika världsdelar, 2002 (85)
(per 100 000 ekonomiskt aktiva personer)
olycksfallstal per 100 000
30
25
20
15
10
5
Mellanöstern
Latinamerika
och Karibien
Afrika söder
om Sahara
Övriga Asien
med öar
Kina
Indien
Före detta
socialistländer
Etablerade marknadsekonomier
0
EME = Etablerade marknadsekonomier, FSE = Före detta socialistländer, IND = Indien,
CHN = Kina, OAI = Övriga Asien med öar, SSA = Afrika söder om Sahara, LAC = Latinamerika
och Karibien, MEC = Mellanöstern.
hälsa i arbetslivet
91
Figur 3.7 visar emellertid att det finns stora geografiska skillnader i dödsfallsstatistiken. Länderna i Mellanöstern (MEC) har till exempel mer än
fem gånger så många olycksfall som OECD-länderna (EME).
I Tabell 3.3 har olycksfallsstatistiken delats in i olika yrkessektorer. Gruvolyckor, trafikolyckor i transportbranschen och fall från höga höjder i
byggbranschen får olika följder – jämför t.ex. Sverige och Zimbabwe.
Statistik över arbetsrelaterade skador och dödsfall är i nästan alla fall
grova uppskattningar som leder till underskattningar. Många länder saknar eller har en bristfällig rapportering av skador och dödsfall som sker på
arbetet. Det är inte heller alltid lätt att definiera vad som är en arbetsrelaterad skada eller sjukdom. Tar man till exempel en rökande asbestarbetare
som dör i lungcancer, klassar man antagligen dödsorsaken som rökning,
även om exponeringen av asbest under arbetarens yrkesverksamma tid
också var en orsak. En bilolycka som sker på väg till jobbet är ett annat
exempel på vad som vanligen klassas som trafikolycka, men som också
skulle kunna klassas som arbetsskada.
Tabell 3.3 Dödliga arbetsolyckor i olika yrkesbranscher, genomsnittsvärden 1995-2000 (antal
döda per 100 000 ekonomiskt aktiva arbetare i respektive yrkesbransch) (77)
Yrkesområde
Land
Alla yrken
Antal dödsfall i olika länder
Sverige
USA
2,0
5,0
Argentina
15,0
Zimbabwe
20,0
Jordbruk och fiske
20,0
23,0
31,0
20,0
Gruvor
14,0
26,0
27,0
69,0
Tillverkningsindustri
1,6
3,4
13,0
7,5
El, gas, vatten
5,6
---
28,0
13,0
Byggnadsarbete
5,4
15,0
39,0
21,0
Handel och restauranger
0,7
---
8,8
9,0
Transport
4,4
13,0
32,0
65,0
Finans och affärer
0,8
1,4
11,0
4,4
Administration, utbildning, hälsa m.m.
1,0
2,0
6,5
15,0
92
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Vilka konkreta effekter har globaliseringen på arbetsmiljön? Kina är ett bra
exempel på hur den ekonomiska liberaliseringen har påverkat arbetarnas
arbetsförhållanden. Sedan 1980-talet har landet genomgått en omvandling
från jordbruksnation, med mer än 75 % landsbygdsbefolkning, till ett
industrialiserat och urbant land som tar emot flest utländska investeringar i
världen och blir alltmer dominerande på olika exportmarknader. Anledningarna till att Kina blivit så framgångsrikt är: 1) en nästan outsinlig källa
av billig arbetskraft; 2) ett decentraliserat system av löneregler som gör det
lättare för myndigheterna och företag att utnyttja arbetarna; 3) inga självständiga fackföreningar; 4) houku, ett registreringssystem som gör det
möjligt för myndigheterna att reglera hur många arbetare som migrerar
från en provins till en annan. När arbetarna blivit arbetsodugliga på grund
av en olycka eller har blivit för gamla för att hålla uppe det höga arbetstempot (vid 30 års ålder), skickar myndigheterna tillbaka dem till ursprungsprovinsen (90). Box 3.3 beskriver situationen för många kinesiska
arbetare.
Box 3.3 Kinesiska immigrantarbetare
Majoriteten av de som har immigrerat från en provins till en annan
för att arbeta för multinationella företag är unga ogifta kvinnor som
bor i sovsalar, ofta under militärisk disciplin. Enligt en undersökning
bland arbetare i kinesiska skofabriker, som gjorts av Anita Chang,
arbetade dessa kvinnor ofta 11-timmar om dagen och utan någon
ledighet, vilket sammanräknat blir 80-timmars arbetsveckor (18).
Förutom det mycket hårda arbetstempot, som skapar mental stress
och sliter på arbetarna, är arbetsskyddet på många håll undermåligt.
Detta har lett till en rad tragedier i kinesiskt arbetsliv, från fabriksbränder till gruvolyckor och giftexponeringar med ett stort antal
svårt skadade (91). Trots nya lagar, främst en arbetslag 1995 och en
arbetarskyddslag 2002, har regeringen hittills inte angripit problemen på allvar. Provinserna tävlar med varandra för att dra till sig
utländska investeringar, och produktionspriserna de erbjuder blir
hela tiden lägre.
hälsa i arbetslivet
93
Det som ligger bakom svårigheterna att kontrollera arbetsplatsernas
hälsa och säkerhet är framför allt korruption och bristande teknisk
kompetens, men även bristen på yrkesinspektörer (ett problem som
för övrigt finns i de flesta länder). Det finns ca 20 000 yrkesinspektörer som ska se till att Kinas lagar efterlevs, vilket innebär en inspektör
per 35 000 arbetare. Till och med i Pearl River, som är den industriort
som har intensivast produktion just nu, finns bara en inspektör per
20 000 arbetare, jämfört med en per 4 000 arbetare i Hong Kong (91).
Migration, människohandel och prostitution
Människor som flyttar till ett annat land i kristider eller för att tjäna mer
pengar är inget nytt fenomen. De svenska utvandrarna till USA kring det
förra sekelskiftet är ett exempel. Andra exempel är de italienare, spanjorer
och portugiser som for till Latinamerika under 1800- och 1900-talen. Ättlingar till dessa äventyrare, framförallt från Argentina, upprepar nu resan
över Atlanten p.g.a. den ekonomiska krisen i Sydamerika. Anledningarna
till att migrationen (in- och utvandringen) hamnat högt på den internationella politiska agendan är bland annat att den ökade arbetslösheten leder
till motstånd mot invandring och att den ökade terrorismen lett till kraftigare bevakning av gränserna. Andra orsaker är de negativa sidorna av
migrationen, såsom spridningen av hiv/aids eller missförhållanden som
människohandel (eller trafficking), diskriminering, främlingshat och sexuella trakasserier.
Idag är de flesta länder påverkade av migrationen i större eller mindre
grad. Nära hälften av dessa immigranter flyttar från ett låginkomstland till
ett annat och i många länder sker såväl in- som utvandring. Det finns uppskattningsvis 86 miljoner migrerade arbetare i världen varav ca 32 miljoner
i utvecklingsländer. En allt större andel av de migrerande är kvinnor. Detta
beror i viss mån på att familjer återförenas, men också på att allt fler kvinnor nu reser som familjens huvudförsörjare. Den ökade efterfrågan på
94
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
kvinnlig arbetskraft beror på åldrande befolkningar i många höginkomstländer som kräver mer vårdpersonal, men även på en ökande levnadsstandard i vissa utvecklingsländer, till exempel Malaysia och Chile, som leder
till att familjer anställer hemhjälp. Fenomenet beror också på kvinnors
ökade inträde på arbetsmarknaden i höginkomstländerna, där immigranter ersätter de kvinnor som bytt till mer kvalificerade jobb (14), (92).
En fördel med migrationen är att utflyttning kan hjälpa länder med ett
stort befolkningstryck, eller länder med hög arbetslöshet. Migrationen kan
också vara en betydande inkomstkälla för utvecklingsländer. Den som lämnar hemmet för att arbeta utomlands, eller i en annan del av landet, försörjer ofta den egna familjen eller flera familjer med sin inkomst. Vissa länder
har blivit totalt beroende av de hemskickade pengarna. ILO bedömer att
den sammanlagda summan av hemskickade pengar uppgår till 75 miljarder
dollar per år, vilket är 1,5 gånger så mycket som det totala utvecklingsbiståndet i världen (15). Många skickar emellertid inte sina pengar genom
de officiella bankkanalerna, som är dyra, krångliga och ger en dålig växlingskurs. Om man räknar med de summor som skickas inofficiellt till
låginkomstländer, överstiger summan troligtvis 100 miljarder dollar (21).
Andra fördelar med migrationen är den ökade förståelsen mellan olika
samhällen samt det finansiella och mänskliga kapital som kommer till
ursprungslandet då arbetare återvänder med nya kunskaper och idéer. Det
finns även exempel på immigrerade industrianställda i höginkomstländer
som drivit fram en etablering av multinationella företag i hemlandet.
Nackdelarna med migrationen har uppmärksammats alltmer på senare
tid. Trots att det finns immigranter inom alla slags yrken, dominerar de s.k.
3S-jobben (s:en står för smutsiga, skadliga och svåra) bland immigranterna
från utvecklingsländerna. Dessa jobb hör till de farligaste arbetena på
arbetsmarknaden. Ett exempel är Kina, där sådan migration sker såväl
inom landet som till andra länder. Det är ofta jordbrukare på landsbygden
som flyttar till kuststäderna för att ta 3S-jobben som ingen annan vill ta,
För en före detta jordbrukare som tagit det stora steget att bli stadsbo,
känns det ofta som ett mindre steg att sedan flytta till ett annat land.
Man talar också om brain drain-fenomenet, d.v.s. den ökade migrationen av kvalificerad personal från låginkomstländer till höginkomstländer
sedan början av 1990-talet. De flesta länder välkomnar den utländska
arbetskraften, men man vill oftast ha utbildade människor. I exempelvis
hälsa i arbetslivet
95
Australien och Kanada finns ett poängsystem som gör det enklare för professionella, akademiker och affärsidkare från utvecklingsländer att immigrera. Denna politik utarmar låginkomstländernas egna mänskligt kapital.
Anställningsstrategierna ledde år 1990 till att många immigranter från
låginkomstländer i USA hade dubbelt så hög utbildningsnivå som invånarna i sina hemländer. För vården, där efterfrågan på personal blir allt större i
höginkomstländerna p.g.a. åldrande befolkningar, har migrationen fått
katastrofala följder (se även kapitel 7). Särskilt allvarligt är det i södra Afrika,
där hiv/aids och nya vaccinationsprojekt har ökat behovet av personal.
Länder som Ghana och Jamaica har idag fler läkare i utlandet än i hemlandet. (92), (93)
Det finns också en klar genusdimension i problematiken. När mannen
lämnar familjen för ett arbete långt borta blir det kvinnan som får axla hela
ansvaret för familjen. I Kerala i södra Indien finns till exempel en miljon
s.k. Gulffruar vars män jobbar i Saudiarabien, Bahrain eller dess grannländer. Samtidigt är en kvinna som migrerar extra sårbar och kan utsättas för
sexuella trakasserier och diskriminering i värdlandet. Om den migrerande
kvinnan har barn kan det få allvarliga konsekvenser för familjen, i synnerhet barnen, som lämnas kvar. Kvinnor som återvänder från arbete i utlandet möts ibland av sexuella trakasserier, våld och en splittrad familj (92).
Det har också visat sig att migrationen är en viktig orsak till spridningen
av hiv/aids. Män som separerats från sin familj kan bli smittade av prostituerade och föra över sjukdomen till kvinnor då de kommer hem. För att
motarbeta denna utveckling driver många arbetsgivare och regeringar ett
arbete med att öka informationen och ge immigranter och prostituerade
gratis kondomer. Ugandas jämställdhets-, arbets-, och socialminister Bakoko Bakoru uttryckte sin oro för detta under ILO:s årliga konferens i juni
2004: ”Vi behöver arbeta med hiv/aids och migration tillsammans och öka
våra aktiviteter. Vi behöver sikta in oss på de mobila och migrerande
befolkningsgrupperna, med fokus på att förebygga spridningen av hiv/aids.
Jag föreslår att regeringar stärker sin lönepolitik och att migrationen och
de migrerande arbetarnas arbetsförhållanden förbättras genom kollektiva
förhandlingar, så att de kan ha sina familjer i området där de arbetar. Det är
mycket viktigt att vi slutar skilja gifta par åt” (Förf. övers.) (94).
Människohandel eller trafficking är ett fenomen som omfattar våld,
tvång eller falska förespeglingar för att utnyttja arbetare. Begreppet
96
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
trafficking används ofta synonymt med utnyttjande av kvinnor för prostitution, men faktum är att såväl kvinnor och män som flickor och pojkar
blir bortförda för att utnyttjas i olika branscher. I Europa förs ett allt större
antal kvinnor och flickor in från Östeuropa och Centralasien för att arbeta
inom sexhandel, medan män och pojkar från samma regioner utnyttjas i
jordbruk i Spanien, Storbritannien, Schweiz och Frankrike. I själva kärnan
av den internationella människohandeln finns bedrägeri, mutor och lögner.
Människohandlare, eller traffickers, behandlar människor som en handelsvara och behöver inte nödvändigtvis arbeta över landsgränser, även om
de ofta sysslar även med smuggling. Eftersom det är en lönsam bransch
engagerar sig den organiserade brottsligheten alltmer i människohandeln,
och de nätverk som skapas utnyttjas inte sällan för andra slags smuggelgods, till exempel droger eller stulna bilar. EUROPOL har beräknat att
dessa ligor tjänar kring 12 miljarder dollar per år på människohandel (95).
Slutsatser
Den ekonomiska globaliseringen och den intensifierade världshandeln har
haft betydande effekter på arbetsliv och sociala förhållanden. BNP har
ökat i de rika länderna och i vissa låg- och mellaninkomstländer. Den
ökade konkurrensen på marknaderna har lett till en konsolidering av multinationella företag, vilket har inneburit att många näringsverksamheter i de
fattiga länderna antingen har köpts upp eller slagits ut. Det har även lett till
ett hårt tryck för lägre produktionskostnader och ett behov av flexibel personal. Denna nya situation innebär att produktionen snabbt flyttar mellan
områden och länder beroende på var kostnaderna är lägst. Detta leder till
att många plötsligt kan mista sina arbeten och att de arbetande i allt större
grad reser långa sträckor för att finna arbete. Migrationen av arbetskraft
har å ena sidan skapat möjligheter till nya kunskaper och inkomster för
många, men den har även haft negativa effekter på det sociala livet eftersom familjer splittras och hela samhällen bryts upp. Andra negativa effekter är sjukdomar som hiv/aids sprids, samt att de som migrerat diskrimineras och utnyttjas i mottagarlandet. Vissa länder drabbas av brist på
hälsa i arbetslivet
97
utbildad personal, eller brain drain, när de välutbildade flyttar till länder
med bättre löner och karriärmöjligheter. En avart av migrationen är
trafficking, eller människohandel, vilket är ett slags modernt slaveri som
ökat i samband med att handeln ökat mellan länder.
Ett annat nytt fenomen är de industriella frizonerna i vissa låg- och mellaninkomstländer, dit utlokaliserade produktionsprocesser läggs för att minimera kostnaderna. I de flesta frizoner är fackföreningar förbjudna och
arbetsförhållandena betydligt hårdare och sämre än i företagens hemländer, även om löner och arbetsförhållanden ofta är jämförbara med dem
som finns utanför frizonerna. Förutom globaliseringens direkta effekter på
de arbetande människorna, som tvingas jobba allt hårdare och vara beredda
på snabba förändringar, innebär förflyttningar av produktionsprocesser
nya arbetshälsorisker och andra negativa sociala och hälsoeffekter såsom
diskriminering och isolering. Bekämpningsmedel och kemiska processer är
i allmänhet omgärdade av skyddsföreskrifter och regleringar i höginkomstländer. I låginkomstländer har man sällan kompetens eller resurser till
detta. Jordbruksarbetare och industriarbetare exponeras för skadliga och
dödliga substanser.
Det bör vara ett krav att multinationella företag ska garantera samma
respekt för grundläggande arbetsmiljöförhållanden i alla länder.
Kapitel 4. Den sociala dimensionen __________________________________________________ 99
Sociala och kulturella effekter av ekonomisk ojämlikhet _________________________ 101
Hiv/aids – en social katastrof i många länder ______________________________________ 105
Kampen för den sociala dimensionen ________________________________________________ 109
Slutsatser ___________________________________________________________________________________ 114
Kapitel 5. Levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa? 117
Tobak ________________________________________________________________________________________ 120
Alkohol ______________________________________________________________________________________ 123
Droger ______________________________________________________________________________________ 134
Matvanor ___________________________________________________________________________________ 137
Resvanor ___________________________________________________________________________________ 146
Fysisk inaktivitet __________________________________________________________________________ 151
Slutsatser ___________________________________________________________________________________ 154
Kapitel 6. Miljöfaktorer, hållbar utveckling och hälsa ______________________________ 157
Hållbarhet: att slå vakt om den fysiska och sociala miljön _______________________ 159
Drivkrafter bakom effekter på den globala miljön __________________________________ 164
Global klimatförändring och ozonskiktets uttunning ______________________________ 170
Storskaliga effekter på luftkvalitet _____________________________________________________ 174
Brist på dricksvatten _____________________________________________________________________ 176
Föroreningar i jord och mat ____________________________________________________________ 182
Export av farliga processer, arbetsplatser och avfall _______________________________ 183
Biologisk mångfald _______________________________________________________________________ 186
Ett hållbart utnyttjande av naturresurserna __________________________________________ 188
Slutsatser ___________________________________________________________________________________ 189
Kapitel 7. Globalisering och hälsosystem ____________________________________________ 191
Globala trender och modeller och världsorganisationernas ökade intresse __ 193
Internationella avtal och direktiv ______________________________________________________200
Marknadskrafter __________________________________________________________________________ 205
Hälsosystemens överlevnad ____________________________________________________________208
Infrastruktur _______________________________________________________________________________ 214
Nya frivilligorganisationer _______________________________________________________________ 217
Slutsatser ___________________________________________________________________________________ 219
4.
DEN SOCIALA DIMENSIONEN
4.
DEN SOCIALA DIMENSIONEN
Det hårdnande arbetsklimatet och dess negativa hälsoeffekter har stimulerat
till olika slags motreaktioner. Den kulturella förändringen, som i vissa fall
leder till att traditionell kunskap och värdefulla värderingar går i graven,
har också mött motstånd. Hiv/aids-pandemin har i de mest drabbade länderna fått så djuplodande ekonomiska, sociala och ekonomiska konsekvenser att det varit omöjligt för regeringar, fackföreningar, enskilda organisationer och arbetsgivare att förbli passiva. Medan andra kapitel tar upp
sociala sidor av företeelser som migration och konsumtionsmönster,
behandlar detta kapitel några av de aktörer som verkar för förbättrade
arbetsvillkor och hälsa.
Sociala och kulturella effekter
av ekonomisk ojämlikhet
Ekonomisk ojämlikhet och kulturell globalisering kan leda till sociala
effekter som i sin tur ger djupgående kulturella effekter. När äldre traditioner och värderingar går i graven blir ibland delar av befolkningen marginaliserade och deras tidigare bidrag till samhällslivet tappar i värde. Traditionella samhällen med en stark kultur som byggts på sekler av långsam men
stadig utveckling baserad på jordbruk, skogsbruk och fiske, kan få svårigheter att ställa om sig till en ny typ av ekonomi. Tidigare system för gemensamt beslutsfattande som baserats på respekt för äldre människor med lång
erfarenhet kan bli underminerade av mer centraliserade beslut – ekonomisk styrka kommer att bestämma snarare än traditionell kunskap eller
status. Globaliseringen av vissa kulturer kan göra att minoriteter med avvikande kultur, religion, språk eller andra karakteristika blir diskriminerade
eller direkt utstötta ur samhället (14).
Hiv/aids-affischer från arbetsplats i Swaziland. Foto: Carin Håkansta
102
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Denna kombination av ekonomisk ojämlikhet och kulturell globalisering
kan även ses i det konsumtionsmönster som breder ut sig från höginkomstländerna till resten av världen. I kärnan av det nya, globala konsumtionsmönstret finns bland andra bilkulturen, matkulturen, och fritidskulturen, vilka behandlas mer ingående i kapitel 5.
I Human Development Report 2004 framhåller UNDP att kulturell frihet och kulturell mångfald är en förutsättning för god mänsklig utveckling.
Men samtidigt som vissa aspekter av globaliseringen utgör hot, så ger också
globaliseringen möjligheter att utveckla en kulturell mångfald om alla kulturers särarter respekteras så länge de inte inkräktar på de grundläggande
mänskliga rättigheterna. Hälsa är inte bara brist på sjukdom utan ett mycket
vidare begrepp om välbefinnande och goda levnadsförhållanden. Kulturell
frihet kan ses som ett viktigt bidrag till den mentala folkhälsan.
En ekonomisk utveckling som inte tar hänsyn till de kulturella och sociala aspekterna av den lokala befolkningens liv, kan påverka hälsan mycket
negativt. Ett exempel på en sådan utveckling finns i box 4.1.
Box 4.1 Folkhälsoeffekter av gruvutveckling
Ok Tedi-gruvan i Nya Guinea har blivit ökänd för sina effekter på
den lokala miljön, lokalbefolkningens överlevnad och hälsa (96).
Denna gruva för koppar och guld öppnade 1984 och blev inom ett
decennium en av världens största koppargruvor. Ok Tedi-gruvans
dräneringsdamm rasade ihop redan efter en kort tids drift och slaggvattnet släpptes sedan ut orenat i den lokala floden. Detta ledde till
skador på fiskebeståndet, samt förorening av fisk och strandremsor
som användes till odling för husbehov. Föroreningarna innehåller
giftigt arsenik, kvicksilver och cyanider. De sociala och miljömässiga
hälsoeffekterna blev snart uppenbara för lokalbefolkningen, vilket
ledde till protester och en serie rättsfall. Den förstörda livsmiljön kan
ta generationer att återställa. Gruvan ska enligt planer stängas 2010.
Ok Tedi-gruvan skapade arbetstillfällen, men det blev inte många för
lokalbefolkningen. Många gruvarbetare kommer från andra delar av
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
103
landet och bor i logement på gruvans mark. Detta skapar inte ett normalt
socialt liv för gruvarbetarna med risk för skadligt alkohol- och drogmissbruk. Lokalbefolkningens möjligheter till självhushåll minskar,
och de som kan flyttar in till närmaste större ort. Där hamnar de i slumområden, blir ofta arbetslösa och får vålds- och missbruksproblem,
och deras hälsa blir allt sämre. Denna skräckbild är tyvärr inte ovanlig. Industri- och gruvutveckling i stor skala hamnar alltid i konflikt
med lokalbefolkningens sociala traditioner, livsstil och traditionella
livnäring (14).
Väl fungerande sociala och kulturella mönster kan ha upprätthållits under
sekler och givit befolkningen en känsla av socialt sammanhang, samt en
trygghet och stolthet över sitt eget samhälle. Detta sociala kitt som gör individer till medlemmar av en social grupp kan ha många olika former och
beskrivas som socialt kapital (97). Förändringar i människors dagliga liv
kan skapa sociala konflikter inom små eller stora befolkningar. Globaliseringen är ibland orsaken till dessa konflikter. Det är sällan de kulturella eller
sociala skillnaderna som i sig orsakar konflikter utan oftast de socioekonomiska förhållanden och den diskriminering som ligger bakom (14). Ett
antal studier i höginkomstländer har visat hur viktigt det sociala kapitalet
är för folkhälsan (98), (99), (100). I dessa länder kommer bidragen till det
sociala kapitalet t.ex. från deltagande i politiska partier, idrottsklubbar, scoutrörelser, religiösa samfund, volontärverksamhet för att hjälpa grannar i nöd
och andra gemensamma aktiviteter. Intresse, ansvar och aktivt deltagande i
gruppens gemensamma angelägenheter är väsentliga delar av socialt kapital.
I låginkomstländer har socialt kapital oftast mindre formella former,
men gemensamma aktiviteter med ansvar, rättigheter och respekt inom
gruppen bidrar till bättre folkhälsa även här. Ofta handlar det helt enkelt
om överlevnadsstrategier. Befolkningsökningen och vissa aspekter av globaliseringen, urbaniseringen och minskningen av den offentliga sektorn,
leder till en växande informell sektor (en definition av informella sektorn
finns i inledningen av avsnitt 3.1), särskilt i utvecklingsländerna. Här finner man de fattiga och arbetslösa, varav många har flyttat från landsbygden till städerna.
104
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Endast ett fåtal av låginkomstländerna har ett nationellt täckande sjukförsäkringssystem och även om ett sådant finns, är det inte säkert att de
fattiga har råd med eventuella brukaravgifter. Vissa har inte möjlighet att
utnyttja den vård de har rätt till om de inte bor tillräckligt nära ett sjukhus
eller annan tillgänglig vård, och andra kanske avskräcks om det är alltför
krångligt att söka hjälp. Därför tas idag olika slags initiativ till att erbjuda
viss hälso- och sjukvård samt olika former av kooperativa hälsoförsäkringssystem – så kallade mikroförsäkringar har utvecklats.
Mikroförsäkringar kan ta olika former; de kan vara knutna till ett sjukhus, en fackförening eller ett kooperativ och de är oftast begränsade till en
yrkesgrupp eller ett visst geografiskt område, till exempel en by, en stadsdel
eller en region. De är organisationer som verkar självständigt och som saknar en fast inkomstkälla förutom medlemsavgifter och är mindre än försäkringssystem på landsnivå. Gemensamma nämnare för mikroförsäkringar är följande:
• Att de anpassar sig efter medlemmarnas behov; deras arbetsförhållanden och levnadsförutsättningar.
• Att utformandet av försäkringen sker genom medbestämmande, vilket
leder till känsla av ägande och ökat socialt kapital.
• Att det finns en stark länk mellan så kallade bottom-up- och top-downaktiviteter inom hälsoområdet, utan att mikroförsäkringen blir beroende
av regeringens hälsoförsäkringssystem. (101)
Eftersom de flesta medlemmarna i mikroförsäkringarna finns i den informella sektorn, finns det vissa viktiga förutsättningar för att verksamheten
ska vara hållbar: 1) Enkelhet: formaliteterna måste vara så okomplicerade
att även fattiga och analfabeter klara dem utan att bli avskräckta; 2) Överkomlighet: det måste vara så billigt att alla har möjlighet att betala; 3) Närhet: försäkringen måste administreras tillräckligt nära medlemmarna.
Detta liknar för övrigt hur de svenska arbetslöshets- och försäkringskassorna såg ut då de byggdes upp. Exemplet i box 4.2 illustrerar hur ett
mikroförsäkringsprojekt kan se ut.
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
105
Box 4.2 Novaliches Development Cooperative Inc. (NOVADECI)
En grupp kötthandlare grundade NOVADECI 1976 för att klara sig
ur den svåra ekonomiska situationen som uppstod när ett slakthus i
Novaliches på Filippinerna stängdes. Idag är NOVADECI ett av de
största kooperativen i landet. Från att till en början bara varit en
låneinstitution, kan kooperativet nu erbjuda försäkringar, hälsovård
och utbildning. 60% av medlemmarna består av marknadsförsäljare
och de övriga består av småföretagare, egenföretagare i tjänstesektorn samt studenter. Sammanlagt 85 % av medlemmarna arbetar
i den informella sektorn och 77 % är kvinnor som är informella arbetare, främst inom tjänste- och tillverkningsbranscherna. Dessa kvinnor tjänar i genomsnitt 8 000 pesos per månad (ca 1 000 kronor).
NOVADECI Health Care Plan (NHCP) startade 1993. En medlem
betalar 2 000 pesos (267 kronor) i deposition och en årsavgift på 600
pesos (80 kronor). Som medlem har man rätt till gratis läkarbesök,
gratis mödravård, en årlig hälsokontroll och rabatterade laboratorietjänster. Medlemmar som läggs in på sjukhus har rätt till maximalt
10 000 pesos (1 340 kronor) medan en familjemedlem till den försäkrade har rätt till halva det beloppet. (102)
Hiv/aids – en social katastrof i många länder
Hiv/aids är en världskatastrof och ett av våra största hot mot utveckling.
År 2004 levde ca 34–46 miljoner människor med hiv och aids. Av dem
bodde ca 25–28 miljoner i Afrika söder om Sahara. Man räknar emellertid
med att sjukdomen indirekt drabbar hela 150 miljoner människor i Afrika
(22). Även i Asien, Ryssland och flera länder i Karibien och Östeuropa
växer epidemin lavinartat och innebär stora problem för medborgarnas
och samhällets hälsa, utveckling och framtid. En orsak till spridningen av
hiv/aids är den ökande arbetarmigrationen som leder till ett ökat antal
sexuella kontakter.
106
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Det finns dock stora skillnader på hur människor lever med sjukdomen.
I Australien, Europa, Japan och USA lever många aidssjuka någorlunda
normala liv tack vare antiretroviral behandling (bromsmediciner). Då man
identifierade hiv/aids på 1980-talet sattes förebyggande åtgärder, behandling och vård in i höginkomstländerna, med omfattande finansiering och
politiskt stöd i ryggen. Dessa insatser har lett till en minskad spridning av
epidemin. I låg- och mellaninkomstländerna har situationen varit den
omvända. Insatser har gjorts för sent och man har inte tillräckliga resurser
för att effektivt stoppa smittspridningen. Av de sex miljoner aidssjuka som
förväntas dö inom den närmsta framtiden om de inte får behandling, fick
endast 400 000 den behandling de behövde år 2003 (22). Ett särskilt stort
problem är finansieringen av antiretroviral behandling som stoppar virusets
spridning i kroppen, så att den hiv-smittades immunförsvar får en chans att
återhämta sig och den smittade kan leva ett i det närmaste normalt liv.
För att komma tillrätta med finansieringsproblemen har ett antal globala
verksamheter startats. En av de inblandade aktörerna i dessa är FN:s
hiv/aids-program UNAIDS, vars syfte är att främja och ena de olika FNorganisationernas hiv/aids-insatser. Förutom de globala fonder, som presenteras mer ingående i kapitel 7, har FN-organisationer med WHO i spetsen
satt upp målet 3 by 5. Detta innebär att man har som mål att ge 3 miljoner
hiv/aids-smittade antiretroviral behandling senast 2005. Ett problem som
tidigare stod i vägen för detta mål var WTO:s handelsavtal om patenträtter: TRIPS (se avsnitt 2.4). Detta avtal gjorde det svårt för inhemska
läkemedelsföretag att tillverka bromsmediciner till ett lågt pris om de hade
patenterats av stora västerländska läkemedelsföretag. År 2001 antog WTO
därför en särskild deklaration om TRIPS och folkhälsa, som anger att
TRIPS-avtal inte får förhindra medlemsländers åtgärder för att skydda folkhälsan. Kompromisslösningen betyder att länder får tillverka inhemska
versioner av de patenterade medicinerna under vissa förbehåll som innebär
begränsad export. Om inhemsk tillverkning är omöjlig i ett låginkomstland
ska landet kunna importera till sänkta priser (103).
Hiv/aids-epidemin påverkar och urholkar inte bara människors och
familjers hälsa utan även de sociala sambanden och strukturerna, ekonomier, kulturer, värderingar och hela samhällssystem. Ett stort problem är
vad man ska göra med alla föräldralösa barn vars familjer fallit offer för
sjukdomen. Ett annat problem är kvinnornas situation, som drabbas hår-
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
107
dast. Fler kvinnor än män bär smittan och de får ta det sociala ansvaret när
övrig samhälls- eller familjestruktur inte fungerar. Kvinnors höga smittotal
beror oftast på mäns sexuella vanor, särskilt då männen arbetar utanför
hemmet. Könsdiskriminering och fattigdom förvärras av epidemin som ofta
stigmatiserar offren. Dessa kedjereaktioner kan ge stora och långvariga
konsekvenser. Internationella hjälpåtgärder har därför börjat koncentrera
sig på kvinnors situation för att uppnå maximal effekt i samhället (17).
En anledning till att hiv/aids-epidemin tas på så stort allvar av världens
alla länder är, förutom den humanitära aspekten, de allvarliga ekonomiska
följderna. Nära 80 % av dödsfallen i aids i världen drabbar människor i
arbetsför ålder, vilket har varit nära att leda till en kollaps av ekonomierna
i vissa länder i södra Afrika. Industrier har ingen personal på arbetsledarnivå, vårdsektorn förlorar den utbildade vårdpersonalen och skolsystemen
riskerar att bryta samman p.g.a. lärarbrist. I den globala världsekonomin,
där länders ekonomier är alltmer beroende av varandra, har problem i
Afrika eller andra delar av världen konsekvenser för alla länder. En global
undersökning av industriledares åsikter kring hiv/aids effekter på näringslivet utfördes år 2003 i vilken sammanlagt 7 789 industriledare på hög nivå
i 103 länder deltog (104). Resultatet från undersökningen visade följande:
• 47 % av företagen trodde att hiv/aids har eller kommer att ha en negativ
effekt på verksamheten och 21 % ansåg att effekten var mycket allvarlig. I Afrika var motsvarande siffror mycket högre: 89 % och 60 %.
• 32 % av ledarna från Malawi och 39 % av ledarna från Zambia ansåg
att dödsfall, sjukdom och begravningskostnader hade en mycket negativ
effekt på företaget.
• 25 % av ledarna från Kamerun och Namibia ansåg att rekrytering och
utbildningskostnader p.g.a. hiv/aids hade en mycket negativ effekt på
företaget.
• 74 % av de sydafrikanska och 68 % av de moçambikiska ledarna ansåg
att hiv/aids har eller kommer att ha en mycket negativ effekt på samhället
(104).
För att komma tillrätta med den borttynande arbetskraften har arbetsgivare
i många länder, inklusive Sydafrika, Indien och Brasilien, utvecklat särskilda
hiv/aids-policies och program för att förbättra de hiv-positiva anställdas
108
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
situation. De anställda får bland annat förebyggande vård, mediciner,
psykologiskt stöd, skydd mot diskriminering, ändrade arbetsuppgifter om
de blir sjuka, samt i vissa fall familjestöd. Genom att på så sätt främja de
hiv-smittade med friskvård har arbetsgivarnas rekryterings- och utbildningskostnader sjunkit och programmen har visat sig vara kostnadseffektiva.
I såväl Sydafrika som Indien har företagskoalitioner skapats mellan olika
företag som har hiv-program, för att utbyta erfarenheter och sprida idén
till andra.
På global nivå finns två tongivande företagskoalitioner. Det ena är ett
samarbete mellan UNAIDS och World Economic Forum (ett företagsforum
för de 1 000 största företagen i världen samt 200 av de mindre) som heter
The Global Health Initiative (GHI). Syftet med GHI är att ge stöd åt medlemsföretagen i kampen mot hiv/aids. Den andra företagskoalitionen är
The Global Business Coalition on HIV/AIDS (GBC), som startade 1997.
Syftet med GBC är att öka antalet företagsprogram om hiv/aids på arbetet
och i samhället och höja kvaliteten på programmen. Sedan 1998 delar GBC
ut utmärkelser till företag som presterat goda resultat med hiv/aids. År
2003 gavs priset till det indiska företaget TataSteel för deras samhällsprogram Staying Alive, som särskilt vände sig till kvinnor, samt till den brittiska
banken Standard Chartered Bank för deras arbetsplatsprogram Living
with HIV, som omfattar 30 000 anställda i över 50 länder (105). GBC har
också uppmärksammat gruvbolaget Anglo American i Sydafrika, vilket
presenteras närmare i box 4.3.
Box 4.3 Anglo American: hiv/aids bland gruvarbetare i Sydafrika
Gruvbolaget Anglo American sysselsätter 125 000 arbetare i Sydafrika,
varav uppskattningsvis 30 000 (eller 24 %) är hiv-positiva. Gruvarbetare jobbar ofta långt från sina hem och tillfälliga sexuella kontakter är relativt sett vanligare på orter där tillfälliga arbetstagare
jobbar. Detta är orsaken till varför hiv/aids varit särskilt prevalent
bland gruvarbetare och andra mobila yrkesgrupper. År 1992 började
Anglo American med ett preventionsprogram för att bromsa den
alarmerande smittofrekvensen. Från 2002 erbjöd bolaget även anti
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
109
retroviral (ARV) behandling åt de anställda enligt rekommendationer från WHO. Våren 2003 hade sjukvårdspersonal på 32 olika
arbetsplatser utbildats för att kunna ge ARV-behandling och 223
anställda fick behandlingen. Anglo American hoppas att 3 000
anställda ska få behandling innan slutet av 2004 och att man även
ska kunna nå ut med programmet till samhället kring arbetsplatserna. Effekterna av ARV-programmet har varit en nedgång i dödsfall
från 30 % till 3,4 % under det första året och 94 % av de behandlade
arbetarna kunde arbeta normalt i mitten av 2003, till skillnad från
personer med aids som oftast blir sängliggande om de inte får
behandling (106).
Kritiker menar emellertid att arbetsgivare inte tar det ansvar de borde för
de hiv-positiva. Enligt två folkhälsovetare från Boston University försämrades situationen för arbetarna i mer än två tredjedelar av alla sydafrikanska företag mellan 1997 och 1999 genom att arbetsgivarnas subventioner
till hälso- och sjukvård sänktes och egenavgifterna höjdes. Flera andra subventioner försvann samtidigt och en mängd fast anställda byttes ut mot
kontraktsanställda (106).
Kampen för den sociala dimensionen
Frivilligorganisationer och fackförbund har reagerat på globaliseringens
negativa effekter på arbetslivet, d.v.s. högre arbetslöshet, lägre löner, sämre
arbetsmiljö, minskade sociala förmåner och instabilare arbeten. Även om
de flesta numera ser globaliseringen som ett nödvändigt ont och en möjlighet till positiv utveckling, menar många att en social dimension måste läggas
till den ekonomiska dimensionen av globalisering. Detta är en enorm och
komplicerad uppgift. För att diskutera problemet med globaliseringens s.k.
sociala underskott organiserade ILO år 2002–2004 the World Commission
on the Social Dimension of Globalization, vars uppgift var att framställa
en rapport om hur ekonomisk globalisering och arbetsförhållanden påverkar
110
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
varandra. Finlands president Tarja Halonen och Tanzanias president
Benjamin Mkapa ledde kommissionen som bestod av 19 experter från
regeringar, fackförbund och arbetsgivarorganisationer från olika länder (1).
ILO:s arbete uppmärksammades under den internationella konferensen
om biståndsfinansiering i Monterrey i Mexiko år 2002, i vilken regeringar,
WTO, IMF, Världsbanken och FN drog upp linjerna för hur utvecklingspolitiken bör se ut i framtiden. Den gemensamma deklarationen från
Monterrey gav stöd och uppmuntran till ILO:s arbete med den sociala
dimensionen av globaliseringen (46).
Frågan om handelns sociala dimension är emellertid inte enkel. För att
göra övergången till en värld med fri handel skonsammare, föreslog ILO i
mitten av 1990-talet att WTO skulle införa en Social Clause i handelsavtalet, det vill säga en klausul om att handeln skulle knytas till grundläggande
rättigheter för arbetare, såsom rätten att organisera sig och upprätta kollektiva avtal samt förbud mot slaveri, barnarbete och diskriminering.
Under det första WTO-mötet i Singapore stödde USA tillsammans med de
flesta EU-länderna förslaget till en social klausul, men motståndet var hårt;
Japan och andra asiatiska länder gick i spetsen för motståndet. Till slut
beslöt WTO att inte ta med klausulen utan delegerade jobbet till ILO (som
till skillnad från WTO saknar befogenhet att dra länder inför rätta) med
förklaringen: ”Vi avvisar användningen av arbetsnormer för protektionistiska ändamål och håller med om att länders komparativa fördelar, särskilt
i utvecklingsländer med låga löner, inte på något sätt får ifrågasättas (Förf.
övers.)”(18). Därmed kompliceras problemet med brott mot mänskliga
rättigheter och bristande arbetsskydd i de fattiga länderna. Trots att den
internationella fackförenings-federationen ICFTU stöder idén med en social
klausul, är fackföreningar i de sydasiatiska länderna, där barnarbete och
tvångsarbete ofta förekommer, aktiva i motståndsfronten. I Indien hölls
1998 All-India People’s Resistance Forum, en tre dagar lång konferens mot
en social klausul i WTO med delegater från 50 organisationer som representerade bönder, stamfolk och arbetare (107). Följden av denna klyvning
av fackföreningsrörelsen har blivit märkliga allianser, där multinationella
företag tillsammans med NGOs och fackföreningar i de fattigaste länderna
tillsammans motsätter sig sociala regler i handelspolitiken.
Ett annat sätt att föra in en social dimension är att förstärka den regionala ekonomiska och politiska integrationen. I Europa sker detta reger-
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
111
ingssamarbete till exempel genom EU och i södra Latinamerika genom
Mercosur. De regionala samarbetsavtalen skiljer sig emellertid betydligt åt
vad gäller innehållet. De flesta är rena frihandelsfördrag som saknar en
social dimension, medan EU (som har det mest djuplodande samarbetet)
även omfattar sociala, kulturella och politiska dimensioner i sitt samarbete.
Transnationella företag kritiseras ofta för att utlokalisera produktionen
till länder där man inte respekterar de mänskliga rättigheterna, inklusive
rätten till hälsa. Arbetsförhållanden i Export Processing Zones (som
beskrivs i avsnitt 3.2) har särskilt uppmärksammats. Några exempel på
denna kritik är konsumentbojkotten mot Nike, som enligt kritikerna tillåtit
barnarbete i sina fotbollsfabriker i Pakistan och Nepal. Ett annat exempel
är IKEA, som enligt kritikerna köpte in mattor vävda av barn samt andra
föremål framställda under hälsovådliga förhållanden, även detta i Sydasien. För att bemöta denna kritik har begreppet företagens sociala ansvar,
eller Corporate Social Responsibility (CSR), blivit mycket populärt i
industrivärlden. Stora resurser ägnas numera av de transnationella jätteföretagen för att hålla sig undan kritiken från fackföreningar, konsumentorganisationer, miljöorganisationer som Greenpeace, eller människorättsorganisationer, som Human Rights Watch.
Förutom olika program som syftar till att förbättra arbetsplatser eller
sätta barnarbetare i skola, har många stora företag ett offentligt regelverk
med de principer som gäller för dess arbetare. Dessa praktikregler, eller
Codes of Practice, finns ofta tillgängliga på företagets hemsida. För att illustrera hur en sådan kod kan se ut återges i box 4.4 principerna för det
svenska företagets H&M:s praktikregler. H&M:s Internet-sida skildrar
även en inspektion av en av företagets ca 30 Code of Conduct-inspektörer,
som jobbar i Indien (ett utdrag ur denna text finns återgivet i box 4.4).
112
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Box 4.4 H&M:s praktikregler och inspektionsarbete (108)
Inledningstexten till H&M:s sociala uppförandekod lyder:
”För att klargöra våra åsikter för leverantörer, egen personal och
andra intressenter, har vi upprättat en social uppförandekod. Det är
ett icke förhandlingsbart krav från vår sida, att alla våra leverantörer
och deras underleverantörer, utan undantag, ska följa denna kod”.
De olika klausulerna har följande rubriker:
1. Lagliga krav
2. Barnarbete
3. Säkerhet
4. Arbetarnas rättigheter
5. Arbetsmiljö i fabrikerna
6. Bostadsförhållanden
7. Miljö
8. Inspektioner och efterlevnad
Utdrag ur inspektionsrapport:
3 maj 2002, utanför New Delhi. (…) Först går vi noggrant igenom
fabriken och kontrollerar säkerheten och arbetsmiljön. Det handlar
om att det ska finnas brandvarnare, nödutgångar och brandsläckare.
Men också om att det ska vara rent i fabriken och en så enkel sak som
att det ska finnas bra och rena toaletter. Sarobindo passar också på
att fråga några av de anställda om deras namn och ålder. Ett sorts
stickprov som vi senare kan stämma av mot lönelistorna. Vi hittar
förbättringar och nya anmärkningar – allt antecknas noggrant och
markeras i checklistan. Innan vi går tar vi upp alla anmärkningar vi
har hittat med fabrikschefen. Tillsammans diskuterar vi hur fabriken
ska lösa dem. Vi tittar på övertid och går igenom lönelistor och
anställningsbevis. För att kontrollera att listorna stämmer överens
med verkligheten är det bäst att dubbelkontrollera mot de namn vi
har fått från anställda i fabriken. Ibland händer det att jag går runt
med fabriksägaren medan Sarobindo går iväg och pratar med några
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
113
av de anställda för att höra deras åsikter om arbetssituationen. Det
är i de samtalen som man får höra om löner och övertidsarbete,
något som ibland är svårt att läsa sig till från fabrikens egna papper.
Sarobindo är indier och är en enorm tillgång eftersom han kan språket och förstår kulturen. Jag pratar mest engelska med cheferna. Det
mesta på fabriken ser bra ut men några små åtgärder behövs. Belysning bland annat. Fabriksägaren håller med och lovar att ordna detta
till nästa besök. (109)
Inte sällan sker företagens arbete för att förbättra sin bild utåt tillsammans
med organisationer som verkar för en bättre värld. Ett exempel på sådant
samarbete är Global Compact (21), ett arbete som leds av FN tillsammans
med FN-organen ILO (rättigheter i arbetslivet), UNEP (miljöskydd),
OHCHR (mänskliga rättigheter), UNDP (allmän utveckling) och UNIDO
(industriell utveckling). Syftet med Global Compact är att stimulera stora
företag att stödja principer för mänskliga rättigheter, miljö och arbetsförhållanden.
Vissa ser företagsreglerna och de internationella avtalen och verksamheterna som en seger för lobbyaktiviteter mot oetiska arbetsmetoder inom
företagen och ett tecken på företagarnas ökade ansvar och insikt. Andra ser
det som ett uttryck för regeringarnas misslyckande att själva kontrollera
den ekonomiska utvecklingen. De kritiserar företagen för att vara skenheliga
och FN för att vara i de multinationella företagens händer. De menar att
Global Compact är en organisation utan kontroll som ger företagen bra
publicitet, s.k. bluewashing (den blå färgen syftar då på FN:s flagga) (111).
Arbetarorganisationerna är å ena sidan positiva till de frivilliga verksamheter som har startats av företagen, men föredrar de internationella
ramavtal (International Framework Agreements eller IFAs) som har förhandlats fram mellan multinationella företag och arbetarorganisationer.
De internationella ramavtalen har funnits sedan 1988 men de flesta av
de 30 avtal som nu finns har tecknats sedan 2002 (112). Ramavtalen tecknas oftast med en av arbetarfederationerna, det vill säga de internationella
paraplyorganisationer som samlar fackföreningar i samma bransch, men
114
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
även med europeiska eller nationella arbetarorganisationer från olika länder. I tabell 4.2 återges de fem ramavtal med svenska eller halvsvenska företag som finns idag.
Tabell 4.2 Ramavtal mellan svenska företag och arbetarorganisationer (112)
Företag
Arbetarorganisation
IKEA
International Federation of Building and
Wood Workers (IFBWW)
År som ramavtalet slöts
1998
Skanska
IFBWW
2001
SKF
International Metalworkers’ Federation (IMF)
2003
H&M
Union Network International (UNI)
2004
SCA
International Federation of Chemical, Energy,
Mine and General Workers’ Unions (ICEM)
2004
Slutsatser
Som motvikt till globaliseringens negativa effekter på arbetskraft och produktion pågår en rad lokala, nationella och globala verksamheter som syftar till en mer social utveckling. Många företag har antagit uppförandenormer eller praktikregler, s.k. Codes of Practice, för sina anställda i
låginkomstländer efter att ha kritiserats skarpt för låga löner, barnarbete
och undermålig säkerhet. De internationella ramavtalen är en motsvarighet
till dessa praktikregler, men har enligt fackförbunden större legitimitet
eftersom de har utarbetats av arbetsgivarna tillsammans med fackföreningarna. I länder som är drabbade av hiv/aids har många arbetsgivare även
infört stöd och medicinering för att behålla en arbetsför personal. På internationell nivå arbetar FN:s specialorgan och de bilaterala biståndsgivarna
med normsystem och biståndsprojekt för att motverka fattigdom och
utslagning i låginkomstländerna. Ett exempel på detta arbete är ILO:s förslag att en social dimension bör läggas till den ekonomiska dimensionen av
globaliseringen och som tillägg i handelsavtal.
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
115
För dem som inte är integrerade i den globala ekonomin blir det allt svårare att överleva. I de fattigare länderna migrerar de arbetslösa i allt större
omfattning till städerna eller till ett annat land. Där hamnar de oftast i den
s.k. informella sektorn, vilket innebär hårda, lågbetalda och osäkra arbeten
utan något socialt skyddsnät. Situationen är emellertid inte hopplös i den
informella sektorn. Allt eftersom antalet informella arbetare ökar, inser alltfler att även dessa personer behöver stöd och socialt skydd. Regeringsstöd,
utvecklingsbistånd och uppfinningsrikedom bland de informella arbetarna
bidrar idag till att småskaliga finans-, jordbruks- eller kompetensutvecklingsorganisationer samt alternativa socialförsäkringar har skapats.
5.
LEVNADSVANOR
– LEDER EN GLOBAL LIVSSTIL
TILL BÄTTRE ELLER SÄMRE HÄLSA?
5.
LEVNADSVANOR
– LEDER EN GLOBAL LIVSSTIL
TILL BÄTTRE ELLER SÄMRE HÄLSA?
Globaliseringen stimulerar marknadsföring av produkter och ökad konsumtion. Den så kallade konsumismen, som vi känner till i höginkomstländerna sedan åtminstone 1950-talet, sprider sig nu med stormsteg till resten
av världen. Spridningen för med sig ett slags global livsstil som domineras
av produkter, musik, underhållning och attityder från väst, främst från
USA. Dominansen av engelska som världsspråk bidrar också till USA:s roll
som stilbildare.
Ur folkhälsosynpunkt är det framför allt fyra områden som dominerar
i denna livsstil:
• Tobaks-, alkohol- och drogkonsumtion som olika sätt att njuta, koppla
av eller glömma det dagliga slitet.
• Snabbmat med hög fetthalt, låg fiberhalt och högt energiinnehåll som
ett billigt, bekvämt och attraktivt sätt att stilla sin hunger.
• Snabba resor med privata motorfordon eller flygplan.
• Minskningar av den dagliga fysiska aktiviteten genom ökad användning
av maskiner för att utföra de dagliga göromålen i hemmet och arbetet på
arbetsplatsen, samt ökad tid framför teven eller datorn.
Nicaragua. Foto: Christer Hogstedt
120
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Tobak
Tobakskonsumtionen har, kanske mer än alla andra livsstilsattribut som
spridits från höginkomstländerna till övriga delar av världen, blivit en symbol för det dåliga inflytandet av multinationella företag på folkhälsan.
Rökning och olika slags tuggtobak fanns förvisso i andra kulturer också;
européerna lånade idén att röka från urinnevånarna när Amerika koloniserades. Fram till 1900-talet var det främst män i höginkomstländernas
medel- och överklasser som rökte. I dag har Europas och USA:s tobaksbolag genom skicklig marknadsföring lyckats överföra vanan till alla samhällsgrupper i höginkomstländerna inklusive kvinnor och ungdomar, och
även till låginkomstländerna.
Andelen kvinnor som röker ökar och är i många länder lika stor eller
större (som i Sverige) än män. I höginkomstländerna är tobakskonsumtionen nu särskilt utbredd bland de lågutbildade. Men trenden är inte likadan
i alla länder. Medan andelen rökare stagnerar eller sjunker i många höginkomstländer, stiger den kraftigt i mellan- och låginkomstländerna. Där
marknadsförs tobaksprodukter som tecken på en framgångsrik västerländsk livsstil och ett alternativ som anses bättre än inhemska tobaksprodukter, till exempel bidis i Indien eller kreteks i Indonesien som är varianter
på cigaretter. I dessa länder säljs västerländska cigaretter som en symbol för
emanciperade yrkesarbetande kvinnor, precis på det sätt cigaretter lanserades till Europas kvinnor på 1950-talet.
Cigaretterna dominerar tobakskonsumtionen med 96 % av all tobaksförsäljning (113). Det svenska snuset är ett exempel på konkurrerande
tobaksalternativ, och Swedish Match för en idog kamp för att sprida snuset
till länder utanför Sverige med den svenska riksdagens och regeringens
stöd. I kapitel 8 behandlas detta etiska problem mer detaljerat. Statens folkhälsoinstitut är emot snusets spridning till andra länder och påpekar att
snuset är starkt vanebildande och att studier av långtidseffekterna inger allvarliga farhågor (114).
WHO uppskattar antalet rökare i dag till 1,3 miljarder men tror att den
siffran kommer att stiga till 1,7 miljarder år 2025, främst i låg- och mellaninkomstländerna. WHO bedömer att hälften av dessa rökare kommer att
dö i förtid (700–800 miljoner dödsfall under 30–40 år) genom tobaksrelaterade sjukdomar, främst hjärt- och kärlsjukdomar, astma och andra lung-
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa?
121
sjukdomar, lungcancer och andra slags cancer, samt slaganfall. De länder
som har flest manliga rökare i dag finns främst i Latinamerika, Östeuropa,
de före detta Sovjetstaterna samt i östra Asien. Kina har förutom den
högsta konsumtionen också den största produktionen av tobaksprodukter
i världen. Andra länder där över hälften av den manliga befolkningen konsumerar tobak är Tunisien, Guinea, Namibia, Uganda, Kenya, Syrien och
Yemen (113).
Kostnaderna för rökandet är avsevärda. Enligt WHO förlorar världsekonomin årligen 200 miljarder dollar i hälso- och sjukvårdskostnader och
förlorad produktivitet på grund av att rökare är sjuka oftare samt förtidspensioneras eller dör i förtid. Tobaken kostar också rökarna mycket i
inköp förutom priset de betalar i form av sin hälsa. I till exempel Bangladesh, Ghana och Pakistan kostar ett paket importerade cigaretter mer än
en halv genomsnittlig dagslön (113).
Den globala ekonomiska liberaliseringen påverkar även möjligheterna
att begränsa tillgången av tobaksprodukter, vilket enligt Världsbanken är
den effektivaste förebyggande åtgärden för att minska tobakskonsumtionen (3). WTO:s handelsregler om fri rörlighet av varor mellan länder gör
det allt svårare för nationer att förhindra införseln av utländska cigaretter i
landet genom importtariffer eller förbud. Box 5.1 ger ett exempel på hur
detta sker i praktiken.
Box 5.1. Thailand mot USA inför WTO
År 1990 togs ett fall upp i Världshandelsorganisationen i vilket USA
anklagade Thailand för att förhindra import av cigaretter från USA.
Den thailändska regeringen menade att importförbudet på cigaretter,
i synnerhet reklamförbudet, var nödvändigt av folkhälsoskäl för att
förhindra unga och kvinnor att ta efter den västerländska rökkulturen.
WTO gav emellertid USA rätt och tvingade Thailands regering att
öppna sin tobaksmarknad (115), (116).
122
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Många har också farhågor om att WTO ska sätta stopp för de andra styrinstrument som finns för att minska tobakskonsumtionen, till exempel
rekommendationer för nikotinhalter i tobaksprodukter, tobaksskatter, varningstexter, reklamförbud och åldersgränser. Många är oroliga att styrinstrumenten kommer att hamna i riskzonen om WTO tolkar dem som
snedvridande eller diskriminerande faktorer i handeln mellan länder.
Inom EU har det finansiella stödet till Europas tobaksodlare kritiserats
under många år. Trots att tobaksproduktionen bara står för 0,4 % av värdet
på den totala jordbruksproduktionen, subventionerades programmet år
2001 med nästan en miljard euro, vilket utgjorde cirka 80 % av tobaksodlarnas inkomster (19). EU:s bidrag till det tobaksförebyggande arbetet
uppgår bara till en bråkdel av det beloppet. Efter långa EU-förhandlingar
under våren 2004 beslöt man emellertid att fasa ut subventionerna till 2010.
Vad görs då åt utbredningen av tobakskonsumtionen i världen? Bland
annat har enskilda personer, myndigheter och lobbyorganisationer (främst
i USA) sedan 1990-talet genomfört en rad lyckade åtal mot de multinationella tobaksproducenterna, till exempel Philip Morris och British American Tobacco. Dessa åtal har lett till storskalig publicitet och enorma skadeståndsbelopp som bolagen ålagts att betala till enstaka personer och
samhället. Nästan alla dessa skadestånd har överklagats av bolagen och
mycket få har betalats ut.
Många regeringar och WHO satsar numera kraftigt på tobaksförebyggande arbete. För att markera hur allvarligt Världshälsoorganisationen ser
på tobaksproblemet, beslöts 1999 att WHO:s första konvention någonsin
skulle tas fram: The Framework Convention on Tobacco Control (FCTC).
Efter att ha manglats fram under tre års tid antogs ramkonventionen i maj
2003. Regeringarnas stöd för konventionen är stort, vilket visade sig
genom att 168 länder skrev under konventionen. I januari 2005 hade ramkonventionen ratificerats av 51 länder, vilket var tillräckligt många för att
den skulle vinna laga kraft. Reglerna säger nämligen att ramkonventionen
blir internationell lag nittio dagar efter det att 40 ratificeringar uppnåtts.
När ramkonventionen trädde i kraft den 27:e februari 2005, blev den därmed i allra högsta grad en global gemensam nyttighet (vilket diskuterades i
kapitel 1). I stora drag tar ramkonventionen upp internationella normer för
tobakspriser och skatter, tobaksreklam och sponsring, varningstexter,
smuggling och passiv rökning (117).
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa?
123
I ramkonventionens kölvatten märks ökad aktivitet såväl inom tobaksförebyggande arbete som inom lagstiftning. När det gäller rökfria områden
är den genomgående trenden att länder börjar lagstifta för rökfria allmänna platser samt platser där barn eller sjuka vistas. Nästa steg är ofta rökfria
arbetsplatser, och det sista och mest kontroversiella steget att låta hotelloch restaurangsektorn omfattas av lagen om rökfria arbetsplatser. De enda
länder som hade tagit det sista steget år 2004 var Norge, Irland och Nya
Zeeland, men Sverige kommer att följa trenden år 2005. Totalt rökförbud
på alla arbetsplatser finns även i vissa delstater i USA och Australien (118).
Alkohol
Liksom tobakskonsumtionen är alkoholhaltiga drycker ett njutningsmedel
som är nära förknippat med en välmående västerländsk livsstil. Men mängden, sorten och sättet man dricker på skiljer sig beroende på var man bor,
vilka traditioner man har och vad man har råd med. Sverige brukar räknas
in i det så kallade Vodkabältet i norra Europa och Asien, medan södra
Europa och Sydamerika traditionellt räknats till vindrickande länder. Globaliseringens spridning av livsstil, idéer och produkter har emellertid förändrat den bilden. Människor i låginkomstländer dricker i allt större grad
öl och sprit som säljs av multinationella företag som har sin bas i höginkomstländerna. Svenskarna dricker numera mer och mer vin, som tillägg
till den mer traditionella sprit- och ölkonsumtionen, medan till exempel de
vindrickande fransmännen och chilenarna blivit stora öldrickare (8), (9).
Den totala alkoholkonsumtionen
Alkoholkonsumtionen blir alltmer likartad i världen. Totalkonsumtionen i
ett land är en viktig aspekt, bl.a. därför att den signalerar hur stor andel
som dricker för mycket alkohol. Om den andelen är hög, finns en risk att
landet får fler storkonsumenter, att fler blir beroende och att antalet alkoholrelaterade skador ökar. Konsumtionen mäts dels genom försäljningsstatistik och undersökningar av hur mycket vi dricker, dels genom antalet
alkoholrelaterade skador som registreras inom sjukvården. Den måttstock
som oftast används är antalet fall av skrumplever, men alkoholens giftighet
kan även öka risken för psykiska störningar, bukspottkörtelinflammation,
124
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
olika typer av cancer och hjärt- och kärlsjukdomar (inklusive högt blodtryck och slaganfall). Övriga negativa effekter av överdriven alkoholkonsumtion är skador till följd av fall, slagsmål eller olyckor (inklusive trafikolyckor) samt allvarliga sociala konsekvenser som arbetslöshet och
splittrade familjer.
Effekterna av ökad alkoholkonsumtion förvärras i många låginkomstländer på grund av bristen på regelverk och förebyggande respektive läkande
insatser inom alkoholrelaterad hälsovård. Box 5.2 illustrerar hur ökad
alkoholkonsumtion kan leda till mer våld i samhället.
Box 5.2 Grönland och Australien: sambandet mellan alkoholkonsumtion och våldsbrott
• På Grönland sjönk antalet överfall med 17 % och mord eller
mordförsök med 18 % under perioden 1979–1981 då alkoholransonering dämpade alkoholkonsumtionen med 23 %. Året efter
ransoneringen togs bort steg dessa siffror till ännu högre nivåer än
innan ransoneringsperioden.
• Aboriginerna i västra Australien var förbjudna att köpa alkohol
till 1972. Under de 15 åren före 1972 hade dödsfall beroende på
olyckor och våld legat på 4–7 % för män och 2–5 % för kvinnor.
Under åren 1982–1986 (10 år efter hävandet av förbudet) hade
siffrorna stigit till 23 % för dödsfallen bland män och 15 % bland
kvinnor. (120)
Den genomsnittliga alkoholkonsumtionen i världen beräknas till ca 5 liter
per person och år, men siffran mellan olika länder skiftar från 0,1 till 18,4
liter. Siffrorna är dock i viss mån missvisande eftersom det i flera länder
bara är en av flera befolkningsgrupper som dricker. Om majoriteten av
innevånarna inte dricker, ser den totala siffran mycket låg ut. I Sydafrika,
där man 1996 hade en årlig konsumtion av 7,7 liter per person, dricker
majoriteten av de svarta vuxna ingen alkohol alls. Detta betyder att den
verkliga årskonsumtionen i Sydafrika ligger närmare 20 liter ren alkohol
för dem som dricker alkohol. En annan faktor som kan ge vilseledande siffror är skillnaderna i alkoholkonsumtion mellan könen. Med undantag av
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa?
125
Europa, Nordamerika samt Australien och Nya Zeeland är det främst män
som dricker alkohol i världen. (121).
Trots att statistiken över alkoholkonsumtionen i låginkomstländer är
mycket bristfällig, visar beräkningar av alkoholens påverkan på sjukdomsbördan att hälsoeffekterna är betydande (se tabell 5.1). Trots att det globala
genomsnittet för antalet levnadsår som förloras p.g.a. alkoholdrickande är
måttliga 3,5 %, kan det jämföras med de latinamerikanska länderna samt
höginkomstländerna där runt 10 % av DALYs förloras p.g.a. skadlig alkoholkonsumtion.
Tabell 5.1 Den globala sjukdomsbördan som orsakats av alkohol 1990 (15)
Regioner
(enligt Världsbankens uppdelning)
Etablerade marknadsekonomier
Tidigare socialiststater
Disability adjusted life
years lost (DALYs)
10 204 000
Som % av
totala DALYs
10,3
5 193 000
8,3
Indien
4 697 000
1,6
Kina
4 856 000
2,3
Övriga Asien samt öar
5 053 000
2,8
Afrika söder om Sahara
7 603 000
2,6
Latinamerika och Karibien
9 520 000
9,7
666 000
0,4
47 687 000
3,5
Mellanöstern
Världen
I Europa har alkoholkonsumtionen ökat i de traditionellt öldrickande länderna. Holland har till exempel gått från knappa tre liter 100-procentig
alkohol per person och år under åren 1953–55 till nästan 10 liter per person och år fyrtio år senare. Samtidigt har det skett en nedgång i de europeiska länder som konsumerar mest. Frankrike har gått från en genomsnittlig
årlig alkoholkonsumtion på ca 26 liter 100-procentig alkohol per person
och år 1953–55 till ca 15 liter 1993–95 (119).
126
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Alkoholdrickandet kan ha svåra ekonomiska konsekvenser, särskilt för
alkoholkonsumenter i låginkomstländerna. En undersökning av 98 familjer i en slum i Delhi i Indien, där fadern drack tre gånger i veckan visade att
i genomsnitt 24 % av familjens inkomst spenderades på alkohol. En annan
undersökning i Sri Lanka visade att 30 % av familjerna som konsumerade
alkohol spenderade över 30 % av sina inkomster på alkohol (120).
Alkoholindustrin bestämmer vad vi dricker
Vilken typ av alkohol som konsumeras skiftar betydligt mellan olika länder. I Kina, Korea, Laos och Thailand består över 80 % av konsumtionen
av sprit. I Afrika söder om Sahara består majoriteten av alkoholkonsumtionen av öl. En stor del av konsumtionen består av lokalt bryggda eller destillerade drycker som bara säljs och konsumeras i regionen eller landet.
Endast 8 % av den registrerade alkoholproduktionen säljs på den internationella marknaden. Bland de alkoholhaltiga drycker som produceras för
kommersiellt bruk säljs 5 % av ölet, 11 % av spriten och 22 % av vinet till
andra länder (120), (122), (123).
Nu pekar emellertid trenden i riktning mot allt större försäljning av
industriellt tillverkad alkohol i mellan- och låginkomstländerna från multinationella företag som har sin bas i höginkomstländerna. I Afrika märks
påverkan utifrån på att de äldre fortfarande dricker traditionella drycker
som sorghumbaserat öl (sorghum är ett slags gräs med ursprung i Afrika
som växer bra på torra marker) eller palmvin, medan de yngre föredrar den
europeiska typen av kornbaserat öl. I Marocko och Sudan har europeiska
och amerikanska influenser likaledes bidragit till högre alkoholkonsumtion bland yngre än äldre, som av islamitisk tradition dricker relativt lite
alkohol (121). Även om produktionen sker i låginkomstländerna leds i
många fall såväl produktionsprocesserna som marknadsföringen av utländska
företag. De drycker som stiger i popularitet är främst sprit och den typ av öl
som dricks i Europa. De multinationella företagen köper i stor utsträckning
upp eller slår sig samman med lokala alkoholtillverkare och kontrollen över
alkoholproduktionen går således ländernas regeringar ur händerna.
År 1998 producerade de tio största sprittillverkarna, varav åtta har sina
huvudkontor i höginkomstländer, 58 % av den industritillverkade spriten
eller ungefär en fjärdedel av den totala registrerade sprittillverkningen. Av
dessa hade bara ett företag (Indiens UN Group), sin bas i ett låginkomst-
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa?
127
land. Av de ledande spritmärkena år 1994 var 20 av de 25 märkena högst
på listan producerade av de 10 ledande sprittillverkarna (120).
Bland öltillverkarna producerar 20 multinationella företag mer än hälften av den europeiska typen av öl (120). De tio ledande företagen har även
ingått i ett komplicerat nätverk av allianser eller delägarskap med sina konkurrenter, vilket finns illustrerat i box 5.3.
Box 5.3 Exempel från den globala ölmarknaden (120)
• Världsledaren Anheuser-Bush äger 50,2 % av företaget Grupo
Modelo i Mexiko.
• När de brasilianska ölföretagen Antarctica och Companhia
Cervejaria slogs samman 2000 var det Brasiliens största företagssammanslagning någonsin. Det nya företaget kontrollerar 60 %
av Brasiliens ölmarknad.
• Miller Beer (som ägs av cigarettillverkaren Philip Morris)
äger en del av Antarctica samt en del av mexikanska FEMSA.
• Belgiska Interbrew äger också en del av FEMSA.
• Heineken samarbetar med Guinness i vissa länder.
• Guinness är även världens största sprittillverkare sedan de slogs samman med Grand Metropolitan för att bilda det nya företaget Diageo.
De största öltillverkarna brukar i allmänhet skapa en ledarställning i hemlandet innan de börjar expandera i andra länder. När de sedan expanderar
tenderar de att skapa ett slags regionala inflytandeområden. I Sydostasien
dominerar Carlsberg och Heineken med Guinness i allians med Heineken. I
Afrika dominerar South African Breweries och Guinness. I Sydamerika
finns starka allianser mellan de nordamerikanska öltillverkarna och de
lokala företagen. Alkoholmarknaderna i Östeuropa och Kina, som öppnade
sina gränser senare, är än så länge inte dominerade av något företag (120).
Bakom de multinationella företagens ökande inflytande ligger skicklig
marknadsföring, som i många fall är av ett slag som aldrig skulle accepteras
i hemländerna. Till exempel framställs alkoholhaltiga drycker som hälsofrämjande, som en väg mot framgång och popularitet eller som en drog. I
box 5.4 ges ett exempel på hur denna marknadsföring går till. Förutom
128
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
marknadsföringen till allmänheten utgör lobbyverksamhet ett viktigt sätt
att öka alkoholtillförseln och konsumtionen. Regeringar lockas med de
skatteinkomster som alkoholen kan inbringa och lokal tillverkning ses som
ett legitimt sätt att skapa arbetstillfällen.
Box 5.4 Carlsberg i Malaysia
Hur gick Carlsbergs försäljningssiffror i Malaysia från mindre än 5 %
på det tidiga 1970-talet till över 60 % år av ölmarknaden 2000? Svaret
finns i en enda genial annonskampanj: Long Cool Dane-kampanjen.
I tryckta och filmannonser, som främst riktades till landsbygdsbefolkningen, visades en lång, smal blondin i vit baddräkt. I filmerna
spelade hon mot ”the Carlsberg man”, som aldrig får kvinnan men
väl en öl. Parallellt med the Long Cool Dane sponsrades kvinnor
klädda i grönt som välkomnade kunderna vid ingången till barer och
restauranger och gav dem en Carlsberg. Dessutom sponsrades jippon
som skönhetsdrottningturnéer och popbandstävlingar. Nyckeln till
Carlsbergs framgångar låg i att aktiviteterna var knutna till den västerländska eller globaliserade kulturen. (120)
Ett annat slags marknadsföring är de intensiva försöken att skönmåla alkoholens effekter på hälsa. Liksom i tobaksindustrin, där såväl vetenskapsmän som FN-tjänstemän mutats genom åren för att föra fram ”rätt” budskap angående tobakskonsumtionens inverkan på hälsa, har de ledande
alkoholproducenterna varit skyldiga till förvrängningar av sanningen. Ett
exempel på detta är The International Center for Alcohol Policies i
Washington DC som sponsras av tolv alkoholproducenter inklusive Heineken,
Bacardi-Martini och South African Breweries. Ett annat exempel är The
Amsterdam Group (TAG) som skapades 1996 för att behandla ”sociala
problem relaterade till överdriven och opassande alkoholkonsumtion”.
Bland TAG:s femton medlemmar finns Carlsberg, Heineken och Kronenbourg. Trots att båda dessa grupper påstår att deras syfte är att minska
alkoholmissbruk och skapa mer förståelse kring alkoholdrickandet, är det
på högst misstänkliga grunder och båda grupperna skönmålar i viss mån
alkoholens effekter (124), (125).
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa?
129
Europa är i allra högsta grad inblandat i denna globaliserade alkoholmarknad. Europas spritindustri är världens ledande exportör, sysselsätter ca
50 000 personer och exporterar årligen sprit för omkring 4 miljarder euro
(126). Spritexporten är även viktig för Sveriges del, i första hand genom den
storsäljande Absolut Vodka som behandlas mer utförligt i kapitel 8.
I Europa är likriktningen av vilken typ av alkohol som dricks väldokumenterad, bland annat genom EU-projektet European Comparative Alcohol
Study (ECAS) (127). Dessa studier visar att befolkningen i de norra och
östra delarna av Europa dricker alltmer vin och det även finns en trend i
riktning mot att yrkesarbetande kvinnor tar efter männens alkoholmönster. I Sverige säljs till exempel cider och vackert utformade ölflaskor som
speciellt inriktats på arbetande kvinnor. Ett annat exempel är trenden i de
vinproducerande sydeuropeiska länderna, där ungdomar, liksom ungdomar i andra länder, hellre dricker de populära s.k. alcopops (en blandning
av sprit och läsk) och utländsk öl än det inhemska vinet (18), (13), (19).
Alcopops har blivit så populära att myndigheter i flera europeiska länder
oroar sig för effekterna och har bestämt sig för att försöka begränsa konsumtionen med hjälp av en skattehöjning (se box 5.5).
Box 5.5 Frankrike slår till mot alcopops
I juli 2004 godkände det franska parlamentet en ny lag som höjer
skatten på så kallade prêt-à-boire-drycker. Det franska beslutet följde
liknande höjningar i Norge, Tyskland och Schweiz. Man räknar med
att priset på en flaska alcopop i Frankrike kommer att stiga från ca
1,60 euro i dag till mellan 3,20 och 3,50 euro efter januari 2005 då
lagen trätt i kraft. ”Vi vill döda de här nya produkterna genom att
göra dem så dyra att barnen slutar köpa dem” sa Yves Bur i det franska parlamentet. Problemet är att de söta dryckerna blivit mycket
populära bland ungdomar. En undersökning bland tyska ungdomar
visade att de dricker fem gånger mer än ungdomar gjorde 1989 och
alcopops har blivit den populäraste alkoholhaltiga drycken bland
barn och ungdomar under 18 år. I såväl Schweiz som Tyskland dricker
ungdomar hellre alcopops än öl (20). (Financial Times: Double
trouble for alcopops as France cracks down on underage drinking.
7–8/8 –2004)
130
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Figur 5.1 visar hur 15 europeiska länder har ändrat sina konsumtionsvanor
i riktning mot en mer homogen alkoholkultur. De vindrickande länderna
omfattar bland andra Frankrike och Spanien; de öldrickande länderna
inkluderar bland andra Tyskland och Belgien; de tidigare spritdrickande,
nu öldrickande länderna inkluderar bland andra Sverige och Norge (119).
Den klassificeringen är emellertid inaktuell eftersom vin numera är svenskarnas dominerande alkoholhaltiga dryck. I låginkomstländer är det fortfarande vanligast att dricka lokalt och arbetsintensivt producerad alkohol,
d.v.s. som har producerats med traditionella metoder. Men de stora internationella alkoholproducenterna, som säljer kapitalintensivt producerad
alkohol, dvs. som har producerats med en mer mekaniserad arbetsprocess,
erövrar marknadsandelar även där.
Figur 5.1 Tidstrend för alkoholkonsumtion i Europa 1950–1995 (119)
Genomsnittlig årlig alkoholkonsumtion per person i 15 europeiska länder
liter 100-procentig alkohol
20
15
10
5
0
1950
1955
1960
1965
1970
Vindrickande länder (N=5)
Öldrickande länder (N=6)
Tidigare spritdrickande länder (N=4)
1975
1980
1985
1990
1995 År
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa?
131
Drickandet i öst
Effekterna av den ökande alkoholkonsumtionen märks särskilt tydligt i
våra östra grannländer. I transitionsekonomierna i Östeuropa och de forna
Sovjetrepublikerna har alkoholkonsumtionen ökat mycket kraftigt sedan
90-talet och blivit ett stort folkhälsoproblem. Förekomsten av skrumplever
i Slovenien är till exempel 13 gånger högre i de fattigaste delarna av landet
jämfört med Sverige. Att landet även har den högsta andelen självmord i
världen bland män kan också delvis förklaras av den höga alkoholkonsumtionen (19).
I Ryssland är alkoholkonsumtionen en av de viktigaste orsakerna till
försämringen av folkhälsan. Stora förbättringar i medellivslängden noterades under och efter en anti-alkoholkampanj som infördes och sedermera
övergavs på 1980-talet. På 1970-talet var skillnaden mellan den förväntade
livslängden i Ryssland och länder i väst omkring 2–3 år för män och mindre
än ett år för kvinnor. Nu har den skillnaden vuxit till 15–17 år för män och
7–8 år för kvinnor. Man räknar med att den genomsnittliga alkoholkonsumtionen per år ligger mellan 12 och 15 liter i Ryssland, att jämföra med
det globala genomsnittet på 5 liter per år och Sveriges genomsnitt runt 10
liter ren alkohol per individ och år. Men det är inte bara mängden alkohol
som leder till ökad dödlighet, utan även dryckesmönstret. Det kraftiga helgdrickandet leder till akuta sjukdomstillstånd, samt trafikolyckor, skador,
våld och mord. Studier av den kraftigt stigande mordstatistiken i Ryssland
visar att en stor andel av såväl förövare som offer var alkoholpåverkade vid
tidpunkten för mordet (129).
Dryckesvanornas betydelse
Alkoholmönstret är en faktor som fortfarande i hög grad skiljer till exempel de nordiska och de sydeuropeiska länderna från varandra. Medan 42
% av de italienska männen dricker alkohol varje dag, dricker endast 3 %
av de svenska männen varje dag. Motsvarande siffror för kvinnor är 26 %
och 1 %. Bland svenskarna är det däremot vanligast att dricka en gång i
veckan för män eller 2-3 gånger i månaden för kvinnor (130). Paradoxen i
detta är att det koncentrerade drickandet, som alltså är typiskt i de nordiska
länderna, leder till en högre grad av alkoholrelaterade skador. Följaktligen
har man i de skandinaviska länderna, där konsumtionen är mycket lägre än
i Frankrike, mer alkoholrelaterade skador. En undersökning av de alkohol-
132
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
relaterade dödstalen bland människor över 15 år i 15 europeiska länder illustrerade denna paradox. Undersökningen visade att siffran i Italien, där årskonsumtionen ligger runt 9 liter ren alkohol, endast var 1,3 % för män och
0,2 % för kvinnor, medan genomsnittet för Finland, Norge och Sverige, där
konsumtionen är lägre, var 17,7 % respektive 3,1 % (131).
Europa: Likartad alkoholreglering
Även regleringen av alkoholkonsumtionen likriktas i de europeiska länderna.
Skandinavien har en lång tradition av olika slags statliga styrmedel, till
exempel skatter, begränsat antal försäljningsställen, åldersgränser och
reklamförbud. I södra Europa har man traditionellt haft en mer liberal attityd till alkoholförsäljning och konsumtion. Medan de skandinaviska länderna (ibland ofrivilligt) sänker alkoholskatter och förlänger systembolagens öppettider, blir länder som Frankrike, Spanien och Schweiz allt
hårdare när det gäller berusade bilförare och minderårigas alkoholkonsumtion. Denna hårdare linje beror på större medvetenhet om alkoholens
effekter, men även på förändrade beteenden bland framförallt de unga som
dricker mer, och en utbredning av binge drinking, d.v.s. fylla (128), (Financial Times: Double Trouble for alcopops as France cracks down on underage drinking. 7–8/8 –2004)
Handelsregler för alkohol och EU:s subventioner
Handelsavtalen som hör ihop med den ekonomiska globaliseringen, d.v.s.
en friare världshandel, har samma slags effekter för alkohol som för tobak.
Dels blir det lättare för alkoholproducenter att marknadsföra och sälja sina
produkter i andra länder, dels blir det svårare att reglera försäljning och
marknadsföring av alkohol ur ett folkhälsoperspektiv. WTO:s frihandelsavtal är återigen intressanta att belysa. År 1999 klagade EU inför WTO på
Sydkoreas alkoholskatter. EU menade att Sydkoreas 100-procentiga whiskyskatt och 80-procentiga vodkaskatt var diskriminerande och stod i stark
kontrast till den 35-procentiga skatten på Sydkoreas inhemska soju-sprit.
Sydkoreas regering menade att skatterna på whisky och vodka införts på
grund av de ökade hälsorisker ökad import skulle medföra. Till EU-kommissionens glädje vann EU och har nu tillgång till den koreanska alkoholmarknaden som årligen omsätter 5 miljarder Euro.
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa?
133
På regional nivå finns problem som liknar dem man har inom WTO.
I Sveriges fall gäller detta fördjupningen av EU:s inre marknad. Innan
Finland och Sverige gick med i EU 1995, lyckades de två regeringarna förhandla sig till undantag från regeln om fri rörlighet av varor när det gällde
monopolet på alkoholförsäljning. Å andra sidan tvingades de två länderna
sänka alkoholskatterna samt tillåta ökad import av alkohol för eget bruk
från de andra EU-länderna. En annan effekt är en kraftig ökning av den privata alkoholimporten till Sverige från Polen och Sveriges baltiska grannländer sedan de blev EU-medlemmar 2004. Dessa länder har betydligt lägre
alkoholskatter än Sverige. Den ökande importen av relativt billig alkohol
har ökat alkoholkonsumtionen i både Sverige och Finland och monopolen
befinner sig nu i en farozon. EG-domstolens kritik av Sveriges alkoholmonopol samt mot förbudet av alkoholreklam diskuteras mer detaljerat i
kapitel 8.
Förutom att vara världens ledande spritexportör är EU också ledande
både som importör och exportör på den internationella vinmarknaden.
Men vinodlarna kämpar sedan flera decennier med sjunkande efterfrågan
och ökande konkurrens från producenter utanför EU, vilket skapar ett
årligt produktionsöverskott på cirka 25 % av produktionen. Av EU:s jordbruksbudget 2002 gick 2,8 %, eller 1,3 miljarder euro, till vinodlarna. 68
% av det beloppet gick till stödköp av överskottsvin, medan 32 % gick till
bönder som lade om sin produktion till andra (19).
Den allt större tillgången till billigare alkohol är ett problem för folkhälsan. En fördel med de allt öppnare marknaderna är att alla så kallade handelshinder, det vill säga jordbrukssubventioner och exportsubventioner, på
sikt avlägsnas. Detta innebär att bryggerier, sprittillverkare och, framförallt, vinodlare inte längre får produktionsstöd samt att EU eller staten inte
får gå in med exportstöd för att sänka priser på exportprodukter. Troligen
försvinner då vinöverskottet och prisdumpningen. Däremot saknas en
internationell opinion för att behandla alkohol som ett ohälsosamt rusningsmedel snarare än ett livsmedel. Jämför man alkoholen med tobak,
som gick från att behandlas som vilken konsumtionsvara som helst till att
regleras med ett internationellt instrument (ramkonventionen för tobak),
kan man konstatera att folkhälsoarbetet inom alkoholområdet har en lång
väg kvar tills riskerna kan tacklas effektivt.
134
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Droger
Tobak, alkohol och andra droger har mycket gemensamt. De används av
många som ett sätt att slappna av och är en viktig del av användarnas sociala
liv. För andra är drogerna ett sätt att fly från det dagliga slitet och misären.
De flesta av drogerna är beroendeframkallande och blir ett gissel för sina
användare.
På senare år är det främst bland de unga som drogmissbruket ökat som
en del av den växande nöjesindustrin som utformades under 1990-talet.
Droger som cannabis, hasch, ecstasy och kokain brukas inte sällan i kombination med alkohol, tobak och olika slags nöjesaktiviteter (132), (133).
Droger, alkohol och tobak har också det gemensamt att de är skadliga för
vår hälsa. Men det finns en viktig skillnad: illegala droger marknadsförs
inte av företag utan sprids genom kriminella nätverk. På den illegala drogmarknaden saluförs också godkända läkemedel och preparat som kan
användas i dopningssyften. Cannabis är den drog som ökat mest och
behandlas i många länder som en legal drog.
Sammanlagt 185 miljoner människor, motsvarande 3 % av världsbefolkningen, använder sig av droger (eller nästan 5 % av dem som är mellan
15 och 64 år gamla), vilket kan jämföras med tobak som används av 30 %
av världsbefolkningen. Efter en stark uppgång under 1990-talet verkar
emellertid den globala drogkonsumtionen ha stabiliserats. Antalet droganvändare är störst i Nord- och Sydamerika och näst störst i Europa. Mest
har drogmissbruket ökat i vissa låg- och mellaninkomstländer, vilket presenteras i detalj i box 5.6. Medan bruket av traditionella droger som heroin
och kokain minskar, ökar bruket av rekreationsdrogerna cannabis, amfetamin, metamfetamin och ecstasy. Den populäraste drogen är cannabis (150
miljoner användare), följd av amfetaminliknande preparat (amfetamin och
metamfetamin 30 miljoner samt ecstasy 8 miljoner), kokain (13 miljoner)
samt olika opiater (15 miljoner varav heroin 9 miljoner) (134).
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa?
Box 5.6 Världstendenserna för olika droger
Opium/heroin. Medan drogmissbruket stabiliserats eller minskat i
nästan all delar av världen, ökar konsumtionen kraftigt i Kina. Antalet registrerade heroinister blev femton gånger större från 1990 till
2003 och är nu över en miljon människor. Även Ryssland och vissa
länder i Karibien, Central- och Sydamerika har noterat en ökning
(134). Missbrukarantalen är höga i de delar av Asien där opium
odlas och framställs, nämligen de s.k. Gyllene triangeln och Gyllene
halvmånen, liksom längs heroinets vägar till andra marknader. I dess
spår har också organiserad brottslighet följt. Den globala omsättningen av den brottsliga verksamheten uppskattas till 500–1 500
miljarder dollar per år. Enbart narkotikahandeln svarar för 200–400
miljarder dollar per år(135). Detta innebär att narkotikahandeln är
världens näst största näringsgren (136).
Kokain. Medan kokainkonsumtionen har stabiliserats i Nordamerika,
stiger antalet användare i Europa, Sydasien och Främre Orienten
(134).
Cannabis. Det är den drog som har ökat mest under senare år, framförallt i Europa, Asien, Afrika och Latinamerika. Globalt räknar
man med 150 miljoner användare (134).
Amfetaminliknande droger. De ökar, men inte lika kraftigt som tidigare
år. Kina och Singapore noterade kraftiga ökningar, liksom Thailand
där antalet personer som behandlades för metamfetaminmissbruk
ökade kraftigt mellan 1995 och 2001. I Europa och Nordamerika
verkar nivåerna stabiliserats. Ecstasy är emellertid mycket populärt
– även om konsumtionen stabiliserats i Europa och Nordamerika,
sprids drogen snabbt i låg- och mellaninkomstländerna. Större delen
av världsproduktionen av ecstasy (MDMA eller analoger, d.v.s. närbesläktade preparat) sker i Europa, men har nu även kommit igång
i Asien (134).
135
136
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Under 1980- och 1990-talen skedde en globalisering av drogmarknaden.
Handeln hade förvisso redan tidigare omfattat många länder: de drogproducerande länderna (Afghanistan, Colombia och andra), destinationsländerna (främst Europa och USA), samt transitländerna (Iran, Nederländerna, Karibien med flera). Det nya var nu att drogerna producerades på
många fler platser, och att nätverken blev större och mer sofistikerade.
Coca, som tidigare odlades i Bolivia, Peru och Colombia, odlas numera även
i Ecuador, Brasilien, Venezuela, Panama och Guyana. Laboratorier för att
framställa kokain har upprättats i Argentina och Chile. Opium odlas på alla
kontinenter, särskilt i Sydostasien, Centralasien, Turkiet, Egypten och
Centralamerika. På senare år har opiumvallmon börjat odlas även i Anderna
i Sydamerika men centrum för denna odling är fortfarande i Afghanistan.
Räknas Myanmar (Burma) in svarar Asienregionen för ca 90 % av all
odling.
Denna droghandel mellan olika länder har ökat enormt de senaste 2030 åren och är nära knuten till andra kriminella aktiviteter som rån, olagligt spel, prostitution, vapensmuggling och handel med människor (135).
Förklaringen till utbredningen finns bland annat i de ökade möjligheterna
att förflytta pengar som den ekonomiska globaliseringen fört med sig.
Ökad handel och transporter över gränserna har även gjort det lättare att
smuggla in illegala varor (137), (138).
En ytterligare konsekvens av drogmissbruket är spridandet av hiv/aids
mellan sprutnarkomaner som delar sprutor. Uppskattningsvis finns idag 13
miljoner sprutnarkomaner i världen varav 8,8 miljoner i Östeuropa,
Central-, Syd- och Sydostasien, 1,4 miljoner i Nordamerika och en miljon i
Latinamerika (134).
En komplicerande faktor, som även i viss mån existerar i tobaksfrågan,
är att narkotikaproduktionen skapar arbeten och inkomster i låginkomstländer. Det är inte lätt att finna alternativa sysselsättningar åt coca- eller
opiumodlande bönder i exempelvis Colombia eller Afghanistan; i synnerhet inte arbeten som ger så höga inkomster.
Efter terroristattacken mot USA 11 september 2001, har USA och andra
länder trappat upp arbetet mot de kriminella nätverken som organiserar
droghandeln. Dessa nätverk sträcker sig numera över hela världen och
omfattar såväl enskilda brottslingar som rysk maffia, politiker och terroriströrelser. Enligt organisationen Gepolitical Drugs Watch (GDW), som är ett
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa?
137
EU-finansierat nätverk med ca 200 journalister, forskare och biståndsarbetare, återfördes 350–400 miljarder dollar från droghandeln till den globala
ekonomin år 1999. De s.k. drogkungarna i norr använder enligt GDW
banker i syd för att tvätta droginkomsterna, som sedan investeras i låginkomstländerna (i t.ex. guld, diamanter, kaffe eller kakao), och bidrar
till korruptionen av politiker och byråkrater. Terroristorganisationer i
Afghanistan, Colombia och Angola samt spanska ETA hör till dem som till
viss del finansierar sina aktiviteter genom droghandel (BBC: Globalization
boosts drug profits, 2000). Ett annat sätt att försöka minska den internationella droghandeln under senare år är att utöka samarbetet mellan olika länders poliskårer, till exempel genom INTERPOL och EUROPOL. År 2000
antog FN en konvention om transnationell organiserad brottslighet (United
Nations Convention against Transnational Organized Crime), som trädde i
kraft år 2003. Sverige ratificerade konventionen den 30 april 2004.
Matvanor
Trots att ca 770 miljoner människor i världen saknar säker tillgång till mat
varje dag, blir andra delar av befolkningen allt tjockare. I somliga befolkningsgrupper i höginkomstländerna är hela 50–70 % överviktiga. Ser man
på situationen i världen i början av 2000-talet är fler personer (över 300
miljoner) feta, d.v.s. med en BMI 7 över 30, än underviktiga (ca 225 miljoner), d.v.s. med en BMI som är 17 eller mindre (139). Hur påverkar denna
tilltagande fetma folkhälsan?
Övervikt är en av de riskfaktorer som bidrar till de icke-smittsamma
sjukdomarna, främst hjärtsjukdomar, diabetes typ 2 och vissa typer av
cancer. Dessa sjukdomar ökar ständigt i såväl höginkomstländer som
låginkomstländer, och utgör idag ca 60 % av alla dödsfall i världen och 47
% av sjukdomsbördan. Uppskattningsvis kommer dessa siffror att stiga till
73 % respektive 60 % år 2020 (24). En oroväckande trend är att antalet
dödsfall som orsakas av icke-smittsamma sjukdomar stiger snabbast i
7 Body Mass Index (BMI) är en beräkning av en människas längd i förhållande till hennes vikt,
vilket anger om hon är underviktig (BMI under 17), normalviktig, överviktig (BMI 25 eller mer)
eller fet (BMI 30 eller mer).
138
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
låginkomstländerna, där redan idag 66 % av dödsfallen sker. I såväl höginkomst- som låg- och mellaninkomstländer ser man en utveckling i riktning mot ökande övervikt främst i låginkomstgrupperna (140). Antalet
personer med överviktsrelaterad diabetes förväntas fördubblas till 300 miljoner mellan 1998 och 2025 och tre fjärdedelar av denna ökning kommer
att drabba människor i låg- och mellaninkomstländer (141). De flesta av
riskfaktorerna för dessa sjukdomar har ett samband med kost och motion:
högt blodtryck, hög kolesterolhalt i blodet, otillräcklig konsumtion av
frukt och grönsaker, övervikt, otillräcklig motion, alkohol- och tobakskonsumtion (34). Figur 4.2 illustrerar paradoxen med att många låg- och
mellaninkomstländer kämpar med såväl övervikt som undervikt.
Figur 5.2 Övervikt och undervikt i ett antal låginkomstländer (142)
Peru
Tunisien
Colombia
Brasilien
Costa Rica
Cuba
Marocko
Chile
MexiKo
Togo
Zimbabwe
Kina
Mali
Ghana
Haiti
Senegal
Etiopien
Indien
50
40
30
Stark undervikt
Undervikt
Övervikt
20
10
0
Procent 0
av befolkningen
10
20
30
40
50
En beräkning av viktindex, Body Mass Index (BMI), visar om en
individ får otillräckligt med föda eller väger för mycket. I många
utvecklingsländer föreligger båda problemen samtidigt.
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa?
139
Hur har vi då hamnat i en sådan skev situation att nära en miljard människor svälter och omkring hälften av människorna i välfärdsländerna äter så
mycket att de blir sjuka?
En av orsakerna är, som nämndes i kapitlets inledning, att allt fler människor går från de traditionella sätten att leva och konsumera, mot en global livsstil som i hög grad påverkas av en multinationell nöjes- och konsumtionsindustri. De multinationella snabbmatskedjorna, till exempel
McDonald’s eller Burger King, spelar i detta sammanhang en viktig roll, liksom enskilda produkter som Coca-cola. Med sina stora resurser och skickliga
marknadsföring blir de snabbt populära när de tar sig in på nya marknader.
Särskilt bland unga och låginkomsttagare får den snabba och relativt billiga
maten snabbt anhängare (143). En annan orsak till den ökande fetman är
den allt större tillgängligheten till maskiner, TV-apparater, bilar, datorer och
mat till lägre priser. Dessa framsteg leder till bekvämlighet och andra fördelar, men också till mindre fysisk aktivitet och mer stillasittande.
Den ekonomiska globaliseringen påverkar också våra matvanor.
WTO:s handelsregler leder å ena sidan till att det blir allt enklare för
utländska livsmedelsföretag att ta sig in på nationella marknader och konkurrera med traditionella matvaror. Å andra sidan stimulerar de öppnare
marknaderna till att multinationella livsmedelsjättar skapas, som med sin
massproduktion och sitt massiva kapital har möjlighet att konkurrera ut
lokala livsmedelstillverkare genom marknadsföring och låga priser, och på
så sätt likrikta livsmedelsutbudet i världen. Då småskaligt jordbruk slås ut
finns en risk att landet inte längre klarar sin egen matförsörjning, vilket kan
få mycket allvarliga konsekvenser (143), (144). Maten som framförallt
marknadsförs i dag har högre energitäthet, större portionsstorlekar, lägre
näringsinnehåll samt högre fett-, socker-, och salthalt jämfört med för
några decennier sedan, och bidrar därmed till överviktsproblemen (140),
(145).
Trenden i riktning mot multinationella livsmedelsjättar märks tydligt i
Latinamerika (se box 5.7), där marknaden för jordbruksprodukter sedan
1970-talet kraftigt svängt från traditionella försäljningsmetoder som torgmarknader och småskaliga produktionsformer, till att domineras av stora
livsmedelskedjor som handlar stora partier och i många fall har utländska
ägare. Idag köper till exempel argentinarna 57 % och panamanerna 54 %
av sina livsmedel i snabbköp (144).
140
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Box 5.7 CARHCO, en livsmedelsjätte i Centralamerika (144)
Den första vågen av snabbköpskedjornas inträde var i slutet av 1980talet, då marknadsliberaliseringar ledde till att mindre affärer och
kedjor köptes upp av lokala och regionala kedjor. Den andra stora
vågen kom under 1990-talet då de regionala frihandelsavtalen
(NAFTA för Mexiko och MERCOSUR för Brasilien och Argentina)
och strukturanpassningsprogrammen underlättade utländska direktinvesteringar. Utländska snabbköpskedjor slogs samman med eller
köpte upp lokala kedjor, vilket ledde till en stor förändring av kedjornas ägarstrukturer. 60–80 % av de största snabbköpskedjorna i Latinamerika ägs idag av multinationella företag. Störst dominans har de
tre största livsmedelsförsäljarna i världen: Royal Ahold, med bas i
Nederländerna; Carrefour, med bas i Frankrike; och Wal-Mart, med
bas i USA.
Fallet CARHCO i är ett belysande exempel på den här utvecklingen. La Fragua, som är den största livsmedelskedjan i Guatemala, gick
1999 samman i en joint venture med Ahold. Tre år senare gick La
Fragua/Ahold samman med CSU, som var den största livsmedelskedjan i Costa Rica, och redan en multinationell kedja med affärer i
Nicaragua, Honduras och El Salvador. Den nya skapelsen kallas
Central American Retail Holding Company (CARHCO), med 253
affärer och 1,3 miljarder dollar i årlig omsättning.
Jordbruksprotektionism
Avregleringarna av jordbruksmarknaden, som har lett till stora förändringar
i ägarstrukturer och konsumtionsformer i låg- och mellaninkomstländer,
har bemötts av starkt motstånd från jordbruksnäringen i höginkomstländerna, främst i USA, EU och Japan. Rädslan för konkurrens från medeloch låginkomstländerna har lett till en jordbruksprotektionism som gynnar
höginkomstländernas bönder, men är en belastning för såväl höginkomstländernas hälsa och ekonomi som låginkomstländernas utveckling. Enligt
OECD uppgick det totala jordbruksstödet i de 30 OECD-länderna till 350
miljarder dollar år 2003. I den summan ingick 235 miljarder i direkt jord-
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa?
141
bruksstöd, 55 miljarder i form av forskning, rådgivning och inspektioner,
samt 28 miljarder i matbidrag till fattiga (främst i USA). Detta betyder i
praktiken att 31 % av jordbrukarnas inkomster i de rikaste länderna kommer från olika slags regeringsstöd medan deras konkurrenter i låg- och
mellaninkomstländerna oftast inte får något stöd alls (146).
Förutom att den är mycket kostsam, har den protektionistiska jordbrukspolitiken negativa konsekvenser för den egna och andra befolkningars ätvanor. I bidragssystemen ges bönderna incitament att producera så
mycket som möjligt, vilket i kombination med de effektiva jordbruksmetoderna skapar ett stort livsmedelsöverskott i höginkomstländerna. I EU produceras exempelvis 20 % mer mjölk än vad som efterfrågas. Hälften av den
överblivna mjölken säljs till sänkta priser till låginkomstländer (till exempel Ghana och Dominikanska Republiken). Den andra hälften säljs till
EU:s livsmedelsindustri, där man främst producerar ohälsosamma produkter som kakor och glass av överskottet (19).
Följderna av denna protektionistiska politik är dubbelt negativa för
låginkomstländernas jordbruk. För det första får de konkurrens av höginkomstländernas subventionerade livsmedel på hemmamarknaden. För det
andra försvårar höginkomstländernas importtariffer deras möjligheter att
ta sig in på utländska marknader och utveckla sin exportsektor (147), (19).
Box 5.8 illustrerar hur EU:s jordbruksprotektionism påverkar sockerbönderna i andra länder.
142
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Box 5.8 Effekterna av EU:s sockerpolitik (147)
Varje år producerar EU ett sockeröverskott på ca 5 miljoner ton.
Detta överskott dumpas i andra länder genom ett system av direkta
och indirekta bidrag. Det dumpade sockrets låga priser förstör de
inhemska sockermarknaderna i flera låginkomstländer, samtidigt
som EU håller importen ute genom handelshinder. EU spenderar idag
3,30 euro i bidrag för att exportera socker till ett värde av en euro. De
som går i täten för att behålla EU:s sockerpolitik är bland andra stora
sockerföretag, varav de sex största tog emot ca 819 miljoner euro i
exportbidrag 2003.
En beräkning av vad utvecklingsländerna förlorar genom EU:s
sockerpolitik visar följande siffror: 494 miljoner dollar för Brasilien,
151 miljoner dollar för Thailand och 60 miljoner dollar för såväl
Sydafrika som Indien. Etiopien, Moçambique och Malawi förlorade
sammanlagt 238 miljoner dollar år 2001.
Om man översätter exportförlusterna som orsakats av EU:s sockerpolitik till individuella länders förluster kan man konstatera att:
• Moçambiques årliga förluster är lika stora som den totala budgetutgiften för jordbruk och landsbygdsutveckling,
• Etiopiens förluster är lika stora som den årliga utgiften på
hiv/aids-program,
• Malawis förluster är större än landets årliga budget för primärvården.
En annan negativ konsekvens av den globala konkurrensen som pressar
ned priserna på jordbruksprodukter, är att jordbruksmetoderna blir allt
intensivare. För att stödja ett mer skonsamt användande av markerna i
Europa, har EU i reformeringen av sin jordbrukspolitik (se CAP 2003)
beslutat att frikoppla marknadsstödet från produktionsvolymen. Det betyder att en större del av bidragen nu blir direktstöd utan krav på en vilken
storlek produktionen ska ha. Stödet kommer även att kopplas till normer
för miljö, livsmedelssäkerhet och djurskydd.
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa?
143
Vad kan man då göra åt den sneda fördelningen av livsmedel i världen?
Vad gör man när 350 miljarder dollar går till jordbrukare som producerar
alltför mycket mat, främst till människor som äter alltför mycket, samtidigt
som 11 miljarder dollar skulle räcka för att köpa mat till de 770 miljoner
människorna som svälter? Enligt FAO beror problemet främst på bristande
politisk vilja. Under WTO:s pågående förhandlingsrunda (den så kallade
Doha-rundan som inleddes 2001) har höginkomstländernas exportunderstöd och importhinder debatterats och kritiserats. Den 1 augusti
2004 kom WTO-medlemmarna överens om ett ramavtal som innebär att
exportunderstöd förbjuds och att jordbruksunderstöd skärs ned kraftigt i
de handelsavtal som blir slutprodukten då Doharundan avslutas (148).
Skulle det göra stor skillnad om man införde total frihandel på den globala jordbruksmarknaden, d.v.s. avlägsnade alla jordbruksunderstöd i de
rika länderna (främst EU, Japan och USA)? Figur 5.3 ger en uppfattning av
hur stora summor det handlar om. Den undre linjen visar nettobiståndet8,
d.v.s. det sammanlagda värdet av lån och bidrag från de rikare till de fattigare länderna. Den övre linjen visar OECD:s uppskattning av det totala
jordbruksstödet 9.
8 Nettobiståndet är det totala biståndet minus bidrag för militära ändamål och utvecklingshjälp
till mer utvecklade länder och övergångsländer.
9 Denna uppskattning inbegriper olika slags produktionsstöd, olika slags tjänster som gynnar
produktionen (till exempel marknadsföring och inspektioner), samt konsumentstöd (till exempel
prishöjningar för att gynna jordbruksproducenterna).
144
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Figur 5.3 Jordbruksstödet i biståndsperspektiv (51), (149)
Jämförelse mellan utvecklingsbiståndet och jordbruksstödet i OECD 1986-2002
Miljoner dollar (löpande priser)
400 000
300 000
200 000
100 000
0
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
OECD-ländernas nettobistånd till utvecklingssamarbete
OECD-ländernas totala jordbruksstöd
Strategi för bättre matvanor
Information och utbildning framställs ofta som det bästa sättet att öka
människors fysiska aktivitet och minska efterfrågan på onyttig mat. Detta
skedde senast under WHO:s årliga generalförsamling när dokumentet Global
strategy on diet, physical activity and health lades fram (140). Men andra
åtgärder för att minska inflytandet av den s.k. obesogena miljön10 krävs
också. Dels kan man ge skolbarn eller arbetstagare incitament att röra sig
mer genom flexiblare arbetstider och tillgång till motionslokaler eller lekställningar, dels kan man underlätta för fotgängare, cyklister och dem som
pendlar med allmänna färdmedel så att fler lämnar bilen hemma. (19),
(150).
En annan strategi som diskuteras är att reglera konsumtionen genom
moms eller skatt på antingen konsument- eller produktionsnivå, s.k. eko10 En obesogen miljö stimulerar till överkonsumtion av energirik mat och dryck och begränsar
möjligheterna till fysisk aktivitet.
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa?
145
nomiska styrmedel. En skatt på produktionsnivå är i princip vad man har i
dagens reglerade jordbrukspolitik, vilket resulterar i högre matpriser
genom subventioner till mindre effektiva jordbruk. Den typen av åtgärder
ogillas av jordbruksekonomer och är en av de stora stötestenarna i WTOförhandlingarna. En annan strategi är att beskatta på konsumentnivå, det
vill säga att reglera efterfrågan med hjälp av skatter på onyttig mat eller
subventioner av nyttig mat. Då drabbas inte låginkomstländerna av skyddstullar och låginkomsttagarna har råd med nyttiga livsmedel (19).
Orättvisorna på den globala livsmedelsmarknaden påverkar låginkomstländerna på olika sätt. Om jordbruksproduktionen tynar bort på
grund av sjunkande livsmedelspriser blir landet beroende av livsmedelsimport från andra länder. Man drabbas också av en urbanisering av före detta
jordbrukare som ofta hamnar i kåkstäder för att jobba i den informella sektorn, samt en övergång från traditionell mathållning till snabbmat, vilket
också har en negativ effekt på folkhälsan. Ett sätt att komma tillrätta med
dessa problem är att ta bort importtullarna i höginkomstländerna för att
underlätta låg- och mellaninkomstländernas inträde på världsmarknaden.
Ett ytterligare sätt är att sluta med dumpningen av överskottsprodukter
från höginkomstländerna så att inte låg- och mellaninkomstländernas
inhemska marknader förstörs. Man kan också stödja utvecklingen av
inhemsk produktion av nyttiga livsmedel till konkurrensmässiga priser, för
att skapa en motvikt mot den importerade näringsfattiga snabbmaten.
Man skulle slutligen kunna tänka sig ett internationellt instrument av
samma typ som ramkonventionen för tobakskontroll. Ett sådant instrument skulle vara ett sätt att främja en typ av globala gemensamma nyttigheter, nämligen mat- och näringssäkerhet 11 och minskad övervikt. Det
skulle kunna reglera marknadsföringen av onyttiga livsmedel, reklam och
utbud av onyttiga livsmedel i skolor, standardförpackningar och innehållsmärkning av livsmedelsprodukter, samt eventuellt skatte- eller prisincita-
11 Den av FAO organiserade konferensen World Food Summit (1996) enades om följande definition
av mat- och näringssäkerhet: ”Food security exists when all people, at all times, have physical
and economic access to sufficient, safe and nutritious food to meet their dietary needs and food
preferences for an active and healthy life.” Tyngdpunkten ligger alltså på tillgång, tillgänglighet,
stabilitet och användning.
146
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
ment för att minska efterfrågan på onyttig mat (145). Det som gör ett
sådant internationellt regelverk för mat mer komplicerat än tobakskonventionen är emellertid att tobakskonsumtion är helt och hållet skadligt för
hälsan, medan födoämnen är något vi inte kan vara utan, även om de
ibland är vår värsta fiende.
Resvanor
En annan av våra levnadsvanor som påverkas av globaliseringen är resandet. Den ekonomiska utvecklingen leder till att arbetsplatser, bostäder och
service koncentreras till städer. Dessutom ökar städernas befolkning i vissa
fall snabbt. Denna urbanisering skapar ett starkt behov av transporter av
människor till och från arbetsplatser och serviceinrättningar. Sverige har
genomgått denna urbanisering under många decennier. Koncentrationen
av folk i städer har den fördelen att det blir mer ekonomiskt fördelaktigt att
tillhandahålla allmänna kommunikationsmedel, däremot blir det ekonomiskt ohållbart att fortsätta med dessa i glesbygden, vilket gör det ännu
mer oattraktivt att bosätta sig där. Städerna expanderar så mycket att privatbilen för många människor blivit det bekvämaste transportmedlet.
Trenden i riktning mot stora affärscentra i utkanterna av städerna på
bekostnad av de mindre affärerna i centrum är ytterligare en faktor som
bidrar till bilåkandet. Resandet mellan städer och länder har ökat både
med bil och med flyg medan tågtrafik, som i allmänhet är ett energisnålare
färdsätt, har haft svårt att konkurrera utan statliga subventioner.
Trenden i riktning mot ökad bilism (som finns illustrerad i figur 5.4)
understöds med hjälp av lobbying och annat inflytande från de ekonomiskt
mycket viktiga transnationella företagen som tillverkar bilar, säljer drivmedel och bygger vägar. Ett drastiskt exempel på den nuvarande trenden är
det fenomenala stadsbyggandet i Kina, där västerländska modeller för
stadsplanering används och de snabbt växande städerna karaktäriseras av
skyskrapor och motorvägar (Financial Times Weekend – House & Home:
How to build an enduring eastern city, 2004).
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa?
147
Figur 5.4 Tidstrend för det globala antalet motorfordon 1930–1995 (151)
Antalet fordon (miljoner)
700
600
500
400
300
200
100
0
1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995
Personbilar
Övriga fordon
I Sverige har privatbilismens tillväxt nästan avstannat, men fortfarande
ökar antalet bilar per invånare. Cirka 150 000 nya bilar registreras varje år
i Sverige trots att det har investerats stora summor för att förbättra kollektivtrafiken såväl inom som mellan olika städer. Varutransporter har i allt
större utsträckning flyttats över från järnväg till lastbil. Framkomlighet
och hastighet i transporterna, både för personer och varor, är viktiga drivkrafter för denna utveckling, speciellt eftersom de ekonomiska kalkylerna
för nya transportinvesteringar ger mycket höga värden för tidsvinster.
Motorfordonstrafik medför flera viktiga folkhälsoeffekter (Tabell 5.2).
Det mest uppenbara folkhälsoproblemet är det ökade antalet skador i trafikolyckor. Cirka en miljon människor dör varje dag i trafiken och antalet är
på väg uppåt, framför allt i låginkomstländer. Medan dödligheten i trafik-
148
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
olyckor har minskat med 58 % i Sverige och 63 % i Kanada från 1975 till
1998, har den ökat med mer än 200 % i länder som Kina och Colombia
(47, 48). I många låginkomstländer består ökningen av motorfordon framför allt av motorcyklar, och deras utsatta läge vid kollisioner eller kullkörningar gör att skadorna blir speciellt svåra.
Tabell 5.2 Folkhälsoproblem relaterade till motorfordonstrafik
Folkhälsoproblem
Bidrag till den globala sjukdomsbördan
Möjliga förebyggande insatser
Skador i
trafikolyckor
Snabbt ökande olycksfrekvens i låginkomstländer; hög dödlighet och stor påfrestning
på akut sjukvård (152)
Investeringar i kollektiva transportsystem och gångtrafik i
stället för privatbilism
Effekter av
fordonens
luftföroreningar
Ökande luftföroreningar från motorfordon
i de flesta storstäderna i låginkomstländer;
relaterade dödsfall fler än trafikdödligheten (153)
Som ovan plus hybridmotorer för
fordon och annan teknik för låg
föroreningshalt
Effekter av
trafikbuller
Förutom störningseffekten anses det nu
att ökat blodtryck kan vara en viktig hälsoeffekt med risk för ökad dödlighet (154)
Stadsplanering som undviker
nära kontakt mellan bostäder och
trafikstråk; bullerskydd mellan
vägar och byggnader
Effekter av
minskad
fysisk aktivitet
Ett ökat resande med motorfordon i stället
för att gå eller cykla bidrar till att den
fysiska aktiviteten minskar
Stadsplanering som skapar gångvänlighet för skolor, arbetsplatser,
affärer, etc.; allmänna kommunikationsmedel i stället för privata fordon; gångvänlig bostadsoch arbetsmiljö minskar risken
för fetma (155)
Effekter av
vägarnas
intrång i miljön
Leder till stress och färre möjligheter till
fritidsaktiviteter
Stadsplanering som skapar
friområden och goda miljöer
Den ökade bilismen har också lett till en stagnation av den globala
cykelproduktionen (se figur 5.5), till stor del orsakad av förändringar i
Kinas transportsystem. Ovanan vid motorfordonstrafik i låginkomstländer
och de höga hastigheter som bilar och motorcyklar kan nå gör också att
många fotgängare, främst fattiga människor, lever farligt längs vägar och
gator. Akutsjukvården räcker inte till för att behandla alla de skadade, vilket ytterligare bidrar till att försämra folkhälsan. Den globala epidemin av
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa?
149
trafikskador har inte getts tillräcklig uppmärksamhet hittills, men förslag
på internationella förebyggande insatser håller på att utarbetas (152).
Figur 5.5 Den globala produktionen av cyklar 1950–2001 (156)
Miljoner
120
100
80
60
40
20
0
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2010
Luftföroreningar från motorfordon är ett annat stort folkhälsoproblem.
Jämförelser av hälsokonsekvenser i Europa och Nya Zeeland (se tabell 5.3)
visar att det troligtvis är fler personer som dör av bilavgaser än av trafikolyckor. Det har visat sig vara svårt att få bukt med detta luftföroreningsproblem på grund av den ökande bilismen, och det tar lång tid att
introducera fordon med minskade avgasutsläpp på marknaden (157). Bilåkandet, mätt som kilometer per invånare, ökar även i Sverige, och utvecklingen går mot fler tunga och fyrhjulsdrivna bilar (så kallade stadsjeepar)
vilket är negativt för energikonsumtionen och medför luftföroreningar
(157).
150
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Tabell 5.3 Jämförelse av hälsokonsekvenser i fyra länder: dödsolyckor i trafiken och beräkningar
av dödsfall som har orsakats av motorfordons luftföroreningar (153), (158)
Befolkning
(miljoner)
Dödliga trafikolyckor
(alla åldrar)
Dödsfall p.g.a. avgaser
(åldrar: 30 år och högre)
Frankrike
58,3
8 919
17 629
2,0
Österrike
8,1
963
2 411
2,5
Schweiz
7,1
597
1 762
3,0
Nya Zeeland
3,7
502
399
0,8
Land
Proportion
(avgaser/olyckor)
Trafikbuller är en annan miljöexponering som ökar med ökande motorfordonstrafik. Hälsoeffekterna inkluderar sömnsvårigheter, stress, höjt blodtryck, samt störning av kommunikation i hem, skolor och på arbetsplatser.
I länder med relativt kallt klimat utgör fönster ett visst skydd mot trafikbullerexponering inomhus, men i varmare länder sover man helst med öppna
fönster och fattiga människors bostäder har ofta inga fönster alls. En
stadsplanering som inte tar hänsyn till bullereffekterna bygger in framtida
hälsoproblem i själva infrastrukturen. I Sverige är trafikbuller den i särklass vanligaste miljöexponeringen som folk är medvetna om. Miljöhälsoutredningen 1996 uppskattade att 400 000 personer stördes av trafikbuller
dagligen (159).
En folkhälsoeffekt av bilismen som fått mycket uppmärksamhet under
senare år är bristen på fysisk aktivitet, som har ett klart samband med
fetma (160), (155). Förorternas tillväxt över stora arealer i USA, där allmänna kommunikationsmedel oftast helt saknas, har lett till att bilen (eller
motorcykeln) blivit det främsta sättet att röra sig, med fetma och de andra
folkhälsoproblemen som följd (161).
Det är uppenbart att de gammaldags resvanorna (att gå, cykla eller åka
tåg) har stora miljö- och hälsofördelar, men dessa kan enbart tillgodogöras
om stadsplaneringen och transportsystemen är anpassade till ett sådant
resande. Globaliseringens trend i riktning mot allt mer privat bilism, framför allt i låginkomstländer, underminerar och försämrar de kollektiva
transportsystemens hållbarhet och försämrar folkhälsan.
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa?
151
Naturligtvis är de flesta låginkomstländers transportmöjligheter outvecklade, t.ex. när det gäller antalet bilar per invånare, och de ska inte
missunnas att bygga upp ett effektivt transportsystem, men globaliseringens utvecklingsmodell leder snabbt till en storskalig bilism som har många
sidoeffekter. En anledning till att drivkraften mot ett motorfordonsbaserat
transportsystem är så stark, är att de ekonomiska kalkyler som ligger till
grund för större transportinvesteringar är fokuserade på tidsvinster i transporterna och oftast ignorerar kostnaderna för de folkhälsoproblem vi här beskrivit. Ytterligare en effekt av bilismen är de stora växthusgasutsläppen och den
därmed sammanhängande globala klimatförändringen (se kapitel 6).
Fysisk inaktivitet
Det dagliga livet för många fattiga i låginkomstländer innebär alltför
mycket fysisk aktivitet genom hårt arbete och långa dagliga transportsträckor som man måste gå eller springa. När levnadsstandarden förbättras
kan det fysiska slitet minska, men det finns en risk att den dagliga aktiviteten blir alltför liten, vilket har skett i många höginkomstländer.
Fysisk aktivitet omfattar alla kroppsrörelser som ger energiförbrukning
utöver vad som går åt för den grundläggande ämnesomsättningen. Dessa
kroppsrörelser inkluderar vanlig gång, samt alla rörelser som ingår i lek,
cykling, sportaktiviteter och fysiskt arbete. Motion syftar på planerad
fysisk aktivitet som utförs med avsikt att öka eller upprätthålla kondition,
muskelstyrka och uthållighet (162). Alla former av fysisk aktivitet medför
hälsovinster och vinsten bestäms av den totala energiförbrukningen snarare än graden av ansträngning (162). En detaljerad sammanställning av fördelar med fysisk aktivitet i relation till en lång lista av olika sjukdomar
visar att hälsovinsterna inte är begränsade till att förebygga sjukdomar
utan också kan ses som ett medel för att behandla många sjukdomar (163).
Den fysiska aktiviteten bidrar i allmänhet med 30 procent av den dagliga energi-förbrukningen. De resterande 70 procenten kan inte påverkas
mycket, medan den individuella nivån av fysisk aktivitet varierar beroende
på resvanor, hur man arbetar och hur man tillbringar fritiden. Vår energiproduktion kräver näring i form av den mat vi äter. Om energiintaget via
152
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
födan överskrider vår energiförbrukning leder det till ökad kroppsvikt,
övervikt och fetma.
Den ökande fetman är ett uttryck för den globaliserade livsstilen. Kopplingen mellan drivkrafter på hög nivå och de mer specifika hälsobestämningsfaktorerna visas med hjälp av ett orsaksschema som utvecklats av
WHO (164) i tabell 5.4. De olika indikatorerna kan utnyttjas för att mäta
exponeringar och effekter lokalt, men kan också bli ett mått på hur ”globaliserad” en befolkning blivit.
Kopplingen till drivkrafter inom olika sektorer/politikområden är också
av stor betydelse för att föreslå styrmedel och åtgärder för att förbättra folkhälsan. Det är uppenbart av schemat att transportsektorn har ett stort
inflytande på miljön och folkhälsan via t.ex. minskad fysisk aktivitet, fetma
och hjärtsjukdom eller diabetes (se tabell 5.4).
Man kan tolka kolumnerna uppifrån och nedåt som den ordning i vilken orsaksfaktorerna underbygger varandra tills effekten uppstår. Man
kan även tolka raderna från vänster till höger för att följa upp och utvärdera hur de olika aktörerna har tagit sitt ansvar för att åtgärda folkhälsoriskfaktorer.
För att motverka övervikt, fetma och följdsjukdomarna (bland annat
diabetes och hjärtsjukdomar) finns ett stort antal möjliga insatser, av vilka
några nämns i tabell 5.4. WHO har analyserat dessa möjligheter i detalj
och fastställde vid årsmötet 2004 en ny global strategi mot övervikt och
fetma. Det var svåra förhandlingar i slutskedet för att få strategin i hamn
på grund av motstånd från framför allt sockerindustrin och de länder som
har stor sockerproduktion. Strategin kan ses som en positiv typ av globalisering där en gemensam politik för att komma till rätta med drivkrafter
bakom viktiga hälsorisker utvecklas. Enskilda länder (inklusive Sverige)
arbetar med att utveckla nationella strategier som inbegriper både drivkrafterna för matvanor och fysisk aktivitet.
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa?
153
Tabell 5.4 Ett orsaksschema för fysisk aktivitet relaterad till transportpolitik
Orsaksnivå
Uppföljningsobjekt Indikatorer
Drivkraft
Transportpolitik
(nationellt
med tydliga
politikområde) hälsomål
Tryck
(Lokala
beslut)
Vilka beslut har
fattats?
Kommunikations- Hur ser planerna
och stadsplanering ut?
som underlättar
fysisk aktivitet
Åtgärder
Aktörer
Utveckla hälsovisioner och strategier, fatta beslut
om budget och
regler
EU, Riksdag, Kommun,
Landsting, SNV,
Vägverket, Banverket
m.fl.
Allmänna kommu- Kommunikations-,
nikationer, gånglandskaps- och
banor med tak,
stadsplanerare m.fl.
närliggande fritidsområden etc.
Miljötillstånd Tillgänglighet och
”bekvämlighet” av
kommunala trafikmedel, cykel- och
gångbanor m.m.
Hur stor andel av Organisera kombefolkningen har
munikationerna
lättillgänglig tillanvändarvänligt
gång till kommunal
trafik?
Trafikbolag, byggföretag, kommun
Exponering
Fysisk aktivitet per
(individuell
dag och vecka
bestämningsfaktor)
Hur stor andel av
befolkningen gör
detta?
Planera jobbpendlandet, snacka
med grannen om
att gå tillsammans,
etc.
Individen, grupper
(promenad-kompisar,
”the walking schoolbus”)
Sårbarhet
Förekomst av
aktivitets-handikappade i befolkningen
Hur stor andel
behöver särskilda
åtgärder?
Rullstolsbanor,
gruppaktiviteter
Kommunen, hälsovården
Effekt på
hälsan
(Konsekvens/
inverkan)
Fetma, diabetes,
hjärtkärlsjukdom,
konditionsförbättring
Går medelvikten
relaterad till aktivitet upp eller ned?
Viktminskningsprogram
Sjukvården, frivilligorganisationer
och sjukligheten
154
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Slutsatser
Den ekonomiska globaliseringen med allt färre och större företag som
dominerar världsmarknaden, har betydande effekter på människors livsstil. Störst effekt ser vi idag i låg- och mellaninkomstländer, där människorna
genomgått större förändringar snabbare än vi gjort i höginkomstländerna.
I såväl tobaks- som alkohol- och livsmedelsindustrierna går trenden i riktning mot ett fåtal stora multinationella företag som dominerar produktionen i hela världen. Fördelen med denna storskaliga produktion är teoretiskt sett att priserna går ned och på så sätt ökar tillgängligheten till mat
och andra livsviktiga varor. Nackdelen är att även priserna på onyttiga
varor går ned. Den hårda konkurrensen leder till en mycket offensiv marknadsföring, särskilt på de marknader som inte redan är exploaterade, d.v.s.
i mellan- och låginkomstländerna. Marknadsföringen i kombination med
de nya friare handelsreglerna som underlättar införseln av alkohol, snabbmat och tobaksprodukter från utlandet, håller på att skapa en dubbel sjukdomsbörda i många låginkomstländer, d.v.s. en kombination av de traditionella sjukdomarna med moderna folksjukdomar som fetma, högt
blodtryck, cancer och hjärt- och lungsjukdomar.
I kontrast till effekterna av den öppnare handeln, har jordbruksprotektionismen i EU skapat ett antal snedvridningar där man ger bidrag till de
egna tobaks- och vinodlarna trots att såväl rökning som alkoholkonsumtion är stora folkhälsoproblem i EU-länderna. När det gäller illegala droger, har globaliseringen lett till en utbredning av den organiserade kriminaliteten. Öppnare gränser har bidragit till gynnsamma möjligheter för
smuggling, och droger saluförs ofta av samma illegala nätverk som är
involverade i smuggling av alkohol, cigaretter och människor.
Vad beträffar droger samarbetar polisen internationellt för att bekämpa
internationell kriminalitet, men de underliggande orsakerna bakom odling
av coca och opiumvallmo måste också åtgärdas. Fattigdom och brist på
alternativa inkomstkällor i de drogproducerande länderna är en viktig
orsak till de internationella drogproblemen.
Globaliseringen av tekniska framsteg och de lägre priserna har även
inneburit att användningen av maskiner, bilar och andra motorfordon
snabbt har spridits till låginkomstländerna. Där bidrar dessa till samma
problem som höginkomstländerna kämpar med, nämligen trafikskador,
levnadsvanor – leder en global livsstil till bättre eller sämre hälsa?
155
miljöpåverkan och alltför liten fysisk aktivitet, vilket i sin tur påverkar folkhälsan. För att motverka problemen med ohälsosamma konsumtionsmönster som sprids till de fattigare befolkningsgrupperna och länderna, har det internationella samarbetet intensifierats på flera fronter.
En viktig del av det internationella samarbetet är de internationella regler
och normer som utvecklats. Miljökonventionerna är ett sätt att begränsa
utsläppen av bilavgaser. WHO:s tobakskonvention kan komma att bidra
till att begränsa tobakskonsumtionens negativa effekter på folkhälsan.
Fetma- och alkoholutvecklingen inger stora farhågor och det behövs därför
en mobilisering mot livsmedels- och alkoholindustrins negativa insatser.
Sverige bör sluta exportera snus och alkohol och verka för att EU:s jordbrukssubventioner avvecklas.
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
6.
MILJÖFAKTORER, HÅLLBAR
UTVECKLING OCH HÄLSA
157
158
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
6.
MILJÖFAKTORER, HÅLLBAR
UTVECKLING OCH HÄLSA
För att kunna skapa en förbättrad och mer jämlik folkhälsa krävs att vi
lever i en hälsofrämjande miljö. I dagens alltmer konkurrensdrivande samhälle kan miljöaspekterna ibland hamna i skymundan, i synnerhet i de länder vars främsta resurser är naturresurserna. Det här kapitlet tar upp drivkrafterna bakom miljöförändringarna samt de effekter global utveckling
har på klimatet, luften, vattnet, jorden och födan. Slutligen diskuteras hur
miljöproblem exporteras från vissa länder till andra samt vad man kan
göra för att motverka en negativ utveckling.
Hållbarhet: att slå vakt om
den fysiska och sociala miljön
Vissa delar av den ekonomiska globaliseringen utgör ett hot mot jordens
naturresurser och kvalitén på den miljö vi lever i. Kombinationen av
befolkningsökningen och de begränsade naturresurserna ledde till domedagsprofetior redan för hundratals år sedan. Mot slutet av 60-talet bildade
ett antal industrimagnater den s.k. Romklubben. Man analyserade där (via
systemdynamiska beräkningar) hur folkmängden, industriproduktionen,
miljöföroreningen, livsmedelsproduktionen och förbrukningen av naturresurserna kunde komma att förändras i framtiden. Analyserna resulterade
1972 i boken The limits to growth (145). Boken var på sin tid ytterligt provokativ, sålde i 9 miljoner exemplar och översattes till 29 språk. Kurvorna
visade att redan inom de närmaste 50 åren skulle en krissituation kunna
uppstå med en snabbt minskande världsbefolkning på grund av sjukdomar
och brist på mat. Framförallt ekonomer var kritiska mot de pessimistiska
Slumområde i New Delhi, Indien. Foto: Christer Hogstedt
160
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
slutsatserna och menade istället att ny teknik för energi- och matproduktion skulle göra det möjligt att undvika katastrofscenariot.
Romklubbens rapport ledde till en aktiv debatt om konsumtionssamhällets begränsningar och hur en ökad befolknings behov skulle kunna tillfredsställas. Trettio års forskning och erfarenheter från olika utvecklingsmodeller gör det nu möjligt att göra mycket mer realistiska prognoser och
de positiva resultaten av 30 års familjeplanering gör att situationen ser
mindre dyster ut. En hel serie av internationella konferenser som organiserats av olika FN-organ har tagit upp frågor av den här typen (se tabell 6.1).
Stockholmskonferensen om den mänskliga miljön organiserades av FN
1972 och blev en ledstjärna för kommande diskussioner. Där låg tonvikten
på miljö- och hälsorisker från kemisk förorening av jord, vatten och luft,
och begränsningarna av jordens naturresurser. Sedan kom Brundtlandkommissionen med sin rapport Our Common Future (10), i vilken begreppet hållbar utveckling fick en klar definition och framhölls som en väsentlig
grund för ekonomisk utveckling. Ytterligare stöd för detta synsätt gavs vid
FN-konferensen i Rio de Janeiro om miljö och utveckling 1992 (9). Den
senaste konferensen av denna typ var FN:s konferens i Johannesburg 2002,
på temat hållbar utveckling. Alla dessa konferenser har fört en debatt angående två diametralt motsatta synsätt: ekonomisk utveckling som grundpelare med vilken miljöskydd och hälsa kan betalas (när man får råd), och
miljö- och hälsoförbättringar som grundpelare med hållbar ekonomisk
utveckling som integrerad del.
miljöfaktorer, hållbar utveckling och hälsa
161
Tabell 6.1 Exempel på globala konferenser/toppmöten om en hållbar utveckling
År
Konferenstitel
Plats och huvudorganisatör
1972
FN:s konferens om den mänskliga miljön
Stockholm, FN
1992
FN:s konferens om miljö och utveckling
Rio de Janeiro, FN
1994
FN:s internationella konferens om befolkning och
utveckling
Kairo, FN
1995
FN:s toppmöte för social utveckling
Köpenhamn, FN
1996
FN:s habitatkonferens om bebyggelse och urbanisering
Istanbul, FN Habitat
1996
Världslivsmedelstoppmötet
Rom, FAO
1997
Rio + 5
New York, FN
2000
Millennietoppmötet
New York, FN
2002
Världstoppmötet om hållbar utveckling (Rio +10)
Johannesburg, FN
2002
Världskonferensen om finansiering av utveckling
Monterrey, FN
Till stor del har begreppet hållbarhet använts för att beskriva hur miljön
ska kunna bevaras för framtida generationer och hur den kan påverkas av
de påfrestningar som den ökade befolkningen på jorden och dess konsumtion skapar. Hållbar utveckling beskrivs ofta med sina tre grundkomponenter: ekonomiska, sociala och miljömässiga faktorer (se figur 6.1).
Samma grundkomponenter används inom den officiella svenska strategin för hållbar utveckling (4). Relationen mellan globalisering och denna
strategi beskrivs i avsnitt 8.4. Miljömässig hållbarhet kan ses som en överordnad aspekt eftersom vi bara har en jord att leva på och om dess miljö
försämras så till den grad att mänsklig överlevnad undermineras kan
varken ekonomisk eller social hållbarhet uppnås. Det sätt på vilket globaliseringen utvecklas är avgörande för om den globala miljön ska kunna
skyddas. Den lokala livsmiljön där folk bor är också påverkad av denna
utveckling.
162
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Figur 6.1. Interaktioner mellan de tre komponenterna i hållbar utveckling (166)
Humant och
socialt kapital
t ex hälsa, färdigheter,
kunskaper, samhällsanda
Direkt påverkan av
mänskliga aktiviteter;
miljömedvetenhet och
miljöskyddande åtgärder
Arbete; förbrukning av
varor och tjänster
Hälsoeffekter;
bostadsförhållanden,
arbetsvillkor,
fritidsverksamhet
Miljökapital
t ex mineraler, skog,
växt- och djurarter, luft,
vatten, jord
Inkomster;
arbetstillfällen
Utsläpp av
föroreningar och
avfall; investeringar
i miljöskydd
Ekonomiskt kapital
t ex byggnader, infrastruktur,
maskiner, fordon
Resurser; absorption/
spridning av
föroreningar
Miljökapitalet (figur 6.1) kan ses som det viktigaste för allt livs överlevnad
på jorden (167), (168). Naturliga förändringar av den globala miljön sker
på grund av jordbävningar, vulkanutbrott, jord- och vinderosion, jordbanans variation, m.m. En ny företeelse under det senaste seklet är att miljön
påverkas av människans egna aktiviteter till och med på global nivå. Vi har
jagat och fiskat och huggit ned skog så till den grad att hela ekosystem
skövlas. Vi sprider också föroreningar så att jordens luft, vatten, jordar och
klimat blir ohälsosamma.
Jordbävningen och den efterföljande tsunamivågen som drabbade Indonesien, Thailand, Indien, Sri Lanka och andra länder på annandag jul
miljöfaktorer, hållbar utveckling och hälsa
163
2004, påminde oss om naturens globala utmaningar. Hundratusentals
människor förlorade sina hem eller anhöriga och tusentals semesterfirande
européer fick sätta livet till. Det blev i olyckans efterdyningar tydligt att
hälsosystemens kvalitet är något som angår alla, och även miljökapitalets
vikt fick en illustration. Box 6.1 visar hur tidigare påverkan på miljön
inverkade på tsunamikatastrofen.
Box 6.1 Skogsskövlingen och tsunamikatastrofen
Tsunamivågen drabbade Asiens kuster hårt men det visade sig att
platser där man inte huggit ned mangroveskogarna, bland annat i
den indiska delstaten Tamil Nadu, klarade sig bättre pga. att korallreven där fungerade som en naturlig vågbrytare och mangroveträden
som en naturlig stötdämpare. Korallreven riskerar nämligen att kvävas av sand, slam och lera som inte längre binds av mangroveskogens
rötter och vågorna kan med full kraft slå upp på stränderna då skogar saknas. Andra hot mot korallreven är överfiske, båttrafik och
oaktsamhet. Anledningen till att mangroveskogarna halverats i Thailand, Indien och Sri Lanka under de senaste decennierna är dels att
man bereder plats för räkodlingar och dels att stora delar av
mangroveskogarna huggits ned för att göra badstränder till turistanläggningar (169).
Förvaltningen av jordens miljökapital är en livsviktig uppgift, och den ekonomiska globaliseringen gör den inte lättare. Det har föreslagits flera olika
sätt att mäta hur vi förvaltar detta kapital, till exempel med hjälp av det
s.k. ekologiska fotavtrycket, se box 6.2 (170). Ett annat exempel är den
s.k. naturliga skulden (171). Hur man än mäter visar det sig att vi stadigt
naggar på miljökapitalet.
164
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Box 6.2 Det ekologiska fotavtrycket
Det ekologiska fotavtrycket är ett sätt att mäta hur mycket naturresurser vi människor använder. Det individuella ekologiska fotavtrycket fås genom att uppskatta hur stort område som behövs för en
människas konsumtion, boende och avfallsdeponering. I markanvändningen ingår odlings- och betesmark, skog, bebyggelse, hav och
områden för gruvdrift och produktion av fossil energi. Då man
beräknar fotavtryckets storlek uppskattar man bl.a. konsumtionsvanor, resande och boende. Ju större konsumtion, desto större
avtryck. Medan det årliga fotavtrycket 1999 i genomsnitt var under
1,4 hektar för en afrikansk eller asiatisk konsument, var motsvarande siffra ca 5 hektar för en västeuropé och 9,6 hektar för en nordamerikan. Medelvärdet för hela jordens befolkning är 2,5 hektar, vilket
innebär att cirka 15 miljarder hektar krävs för att upprätthålla nuvarande konsumtionsnivå. Detta är cirka 1,3 gånger den tillgängliga
ytan på jorden. (172)
Drivkrafter bakom effekter på den globala miljön
En ekonomisk globalisering utan tillräcklig hänsyn till sociala och miljömässiga förhållanden driver fram miljöförändringar som både på kort och
på lång sikt kan ha stora folkhälsoeffekter. Den moderna ekonomin kräver
hög energiförbrukning per person och mycket av denna förbrukning sker
med hjälp av icke förnybara fossila bränslen. Energin används för
industriproduktion, transporter, hushållens och stadssamhällenas belysning, uppvärmning, luftkonditionering, m.m. och infrastruktur i det
moderna samhället (till exempel dricksvattenförsörjning, avloppsrening,
sophantering). Urbaniseringen leder till ökat tryck på miljön från avloppsutsläpp, sophantering och luftföroreningar från energianvändning och
transporter.
miljöfaktorer, hållbar utveckling och hälsa
165
Den moderna ekonomin kan också leda till en typ av jordbruk som utarmar marken. Varje år förloras miljoner ton god mylla som sköljs ut med
floder (173) på grund av bristfälliga åtgärder för att göra jordbruket hållbart. Den jordbrukspolitik som EU, USA och Japan tillämpar, med höga
subventioner för inhemska jordbrukare, underminerar ett hållbart jordbruk i låginkomstländerna samtidigt som produktionen av ohälsosamma
livsmedel gynnas (se avsnitt 5.4).
Globaliseringen har kritiserats för att inte ta tillräcklig hänsyn till de
gränser för naturresursanvändning och miljöpåverkan som skyddet av vår
planet kräver (174), (168). En helt ekonomiskt baserad utvecklingsmodell
innebär att de vinster som kan skapas av att utvinna råvaror för det moderna industrisamhället räknas positivt, medan man försummar det värde som
råvaran (t.ex. jordbruksjord, regnskog, mineraler, fossila bränslen) har för
framtida generationer och den lokala befolkningen där utvinningen sker.
Dessutom medför råvaruutvinning ofta skador på miljön, som kan göra det
omöjligt för den lokala befolkningen att fiska, odla marken eller på andra
sätt tillfredsställa sina egna behov (174). Under senare år har stora insatser
gjorts för att inkludera miljökonsekvensbedömningar (MKB) i planeringen
av ekonomiska utvecklingsprojekt och industriinvesteringar (t.ex. i rapporter och handböcker från UNEP, UNIDO och Världsbanken). Globaliseringens höga krav på ekonomisk avkastning på investeringar och konkurrens om investeringsmedlen mellan olika länder, gör emellertid att
miljöhänsynen likafullt sätts åt sidan (174).
Bristen på miljöhänsyn är speciellt oroande när det gäller miljöskador
på global nivå (173). I dessa inräknas framför allt skövlingen av jordens
regnskogar, växthuseffekten (och den därav beroende klimatförändringen
som leder till jordens uppvärmning), förstörelsen av ozonskiktet i stratosfären och den storskaliga föroreningen av luft och vatten som kan täcka
hela kontinenter, t.ex. förorening av floder som förser många länder nedströms med vatten, eller förorening av luften från trafik, industrier och koleller oljekraftverk (173).
En viktig drivkraft bakom dessa globala effekter är den ökade energiförbrukningen (se figur 6.2). Användning av energi som är baserad på fossila
bränslen leder till att växthusgasen koldioxid släpps ut, och den bidrar i sin
tur till den globala klimatförändringen, och också till utsläpp av luftförore-
166
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
ningar som lokalt, framför allt i städer, leder till hälsorisker. Kärnkraft ger
inte upphov till växthusgaser men den är förknippad med andra miljö- och
hälsorisker. För att minska växthusgasutsläppen är det nödvändigt att göra
jordens samhällen mer energisnåla och att utvinna den energi som krävs
från förnyelsebara källor, t.ex. vindkraft.
Figur 6.2. Ökningen av den globala användningen av fossila bränslen 1950–2002 (175)
Miljoner ton oljeekvivalenter
4 000
3 000
2 000
1 000
0
1950
1960
Kol
Olja
Naturgas
1970
1980
1990
2000
Källa: LBL, DOE, IGU, IEA, BP
Växthusgasutsläppen ökar i de flesta länder, även om ökningen är mycket
större i höginkomstländerna, trots debatten om riskerna av en fortsatt
ökning och trots de beslut och rekommendationer som togs vid Rio-konferensen 1992. Vid uppföljningen 1997 skapades det så kallade Kyoto-protokollet som innebar att höginkomstländerna skulle minska sina växthusgasutsläpp, framför allt av koldioxid, se box 6.3 (176). Sveriges regering har
beslutat att genomföra Kyoto-protokollets krav enligt en fördelning som
utarbetats av EU och som baseras på utsläppsrätter. Det kommer att krävas
att vi förändrar vår energianvändning väsentligt i framtiden (177).
miljöfaktorer, hållbar utveckling och hälsa
167
Box 6.3 Kyoto-protokollet
Enligt Kyoto-protokollet ska industriländerna senast 2012 ha minskat sina utsläpp med i genomsnitt 5,2 % jämfört med 1990 års nivå.
EU ska gemensamt minska utsläppen med i genomsnitt 8 %. Minskningarna ska ske genom hårdare utsläppskrav på bl.a. industrier och
vägtrafik. Pengar ska avsättas för att hjälpa låginkomstländerna att
ta fram energisnål teknik och industri. Man ska även öppna möjligheten att handla med utsläppsrätter. Ett land som minskat sina
utsläpp mer än det behöver kan sälja överskottet av sina utsläppsrätter till ett land som har svårare att minska sina utsläpp. Ett industriland kan också tillgodoräkna sig minskade utsläpp som sker genom
investeringar utomlands som skyddar mot klimatförändringen.
Anledningen till att Kyoto-protokollet inte trädde i kraft så snabbt
som planerat var att USA, som svarar för ungefär en fjärdedel av alla
växthusgaser, hoppade av 2001. Även Australien hoppade av. År
2004 hade 130 länder ratificerat avtalet, men man hade ännu inte
uppnått kravet för att det ska träda i kraft: minst 55 ratificerande
länder omfattande industriländer som svarar för minst 55 % av
utsläppen. Rysslands beslut 2004 att ratificera avtalet innebär att det
kunde träda i kraft den 16 februari 2005.
En avgörande faktor för USA:s motvilja att acceptera Kyoto-protokollet
var att inga krav på minskade utsläpp ställdes på låginkomstländerna. Med
tanke på att deras växthusgasutsläpp per person är en bråkdel av utsläppen
i t.ex. USA (se tabell 6.2), kan det tyckas motsägelsefullt. Sverige och andra
länder som stöder kraven på minskade utsläpp i höginkomstländerna hävdar att man av rättviseskäl måste acceptera att låginkomstländer som Kina
och Indien ska ha rätt att öka sina utsläpp i takt med sin ekonomiska
utveckling. De menar att kraven på höginkomstländer egentligen borde vara
ännu högre, men att det är lika viktigt att Kina och Indien finner en annan
utvecklingsmodell så att de totala globala utsläppen kan hållas i schack. De
ökande utsläppen per person i de folkrika låg- och mellaninkomstländerna
bidrar med en snabbt ökande andel av de globala utsläppen.
168
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Tabell 6.2 Växthusgasutsläpp (ton koldioxid) och BNP (PPP-dollar) per person i olika länder
(14)
Länder
BNP
Utsläpp 1980
Utsläpp 2000
USA
35 750
20,4
19,8
0,97
28 260
13,8
18,0
1,37
Storbritannien
26 150
10,3
9,6
0,93
Japan
26 940
7,9
9,3
1,18
Syd-Korea
16 950
3,3
9,1
2,76
Australien
Kvot 1980–2000
Nya Zeeland
21 740
5,6
8,3
1,48
Sverige
26 050
8,6
5,3
0,62
Thailand
7 010
0,9
3,3
3,67
Kina
4 580
1,5
2,2
1,47
Indien
2 670
0,5
1,1
2,20
Vietnam
2,34
2 300
0,3
0,7
Länder med hög MU12
24 806
10,9
10,9
1,00
Länder med medel-MU
4 269
1,3
2,3
1,77
1 184
0,4
0,3
0,75
Länder med låg MU
Den ekonomiska utvecklingen i några folkrika låginkomstländer innebär
stora utmaningar och krav på miljöskydd både lokalt och globalt. Dessutom leder det till en situation i vilken höginkomstländerna konkurrerar
med dessa länder om oljan och andra naturresurser, vilket Kinas utveckling
redan visar. En anledning till det snabbt ökande råoljepriset under 2003
och 2004 är den stora efterfrågan av olja från Kina (178). En utmaning för
Sverige och andra höginkomstländer är att hitta nya vägar som tillgodoser
välfärdens viktigaste komponenter för alla länder men med en avsevärt
minskad energi- och naturresursanvändning.
De stora regnskogarna spelar en viktig roll eftersom de absorberar de
utsläppta växthusgaserna och även påverkar det lokala och globala klima-
12 MU – mänsklig utvecklingsnivå enligt UNDP.
miljöfaktorer, hållbar utveckling och hälsa
169
tet. Regnskogar skapar fuktighet i luften som ger regn, vilket är nödvändigt
för bördigheten i hela regioner och den lokala matproduktionen (179),
(173) . Utan regn torkar jorden ut och det blir omöjligt att producera mat.
De ständigt återkommande svältkatastroferna i delar av Afrika och Asien
kan kopplas till en minskning av storleken av skogsområden i samma geografiska område. I WHO:s årsrapport 2002 framhölls att undernäring och
svält är den utan tvekan största hälsorisken globalt (24).
Globaliseringen påskyndar skogsskövlingen i låginkomstländerna på
flera sätt. Så kallade hårda trädarter (t.ex. mahogny) exporteras i allt större
grad . Eftersom dessa träd växer mycket långsamt till jättestorlek, påverkar
denna avverkning i hög grad den ekologiska balansen i regnskogarna.
Andra oroande fenomen är att miljontals hektar regnskog bränns ned varje
år för att förbereda marken för gummi- eller palmoljeplantager på Borneo,
uppfödning av nötkreatur och odling av sojabönor i Sydamerika samt för
annat storskaligt jordbruk (179).
Dessutom skapar denna storskaliga jordbruksutveckling en brist på
mark för den lokala befolkningens egen matproduktion. Man planterar
sällan nya träd som ersättning för den ursprungliga skogen och de mest
attraktiva trädslagen växer så långsamt att det tar flera människogenerationer att återskapa regnskogen. Skogsbruk och plantager ger arbetstillfällen, men om utnyttjandet av marken och skogen inte är baserat på hållbarhetsprinciper så undermineras den lokala befolkningens levnadsstandard
på lång sikt. När regnskogen huggits ned finns ingen återvändo. Marken
som sådan skog växer på är ofta näringsfattig och kan bli så utarmad att
annan jordbruksproduktion blir ineffektiv eller helt omöjlig. Skogsskövlingen ger alltså ingen hållbar jordbruksutveckling. Dessutom förstörs det
potentiella värdet av den biologiska mångfald som finns i dessa skogar
(179), (173).
De stora regnskogarna är också ”världens lungor” såtillvida att de
absorberar koldioxid och omvandlar denna till syre medan kolet stannar i
trädens ved. Denna mekanism har blivit alltmer uppmärksammad efter att
den globala klimatförändringen och uppvärmningen kunnat dokumenteras och delvis förklaras av koldioxidökning (se vidare 6.3) (180). Dessutom
fungerar skogar i bergstrakter som ett slags tvättsvamp som lagrar vatten
under regntider och på detta sätt reglerar vattenflödet i floder nedströms.
Skogsavverkningen på Himalayas södra sluttningar har lett till alltför stora
170
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
variationer i vattenflödet i floderna Ganges och Bramaputhra med vidsträckta översvämningar som följd. I Bangladesh har dessa varit värre än
någonsin under 2004 och hälsoeffekterna är stora: drunkningar, förorenat
dricksvatten, epidemier, diarrésjukdomar, o.s.v.
Inom handelspolitiken råder för miljön i stort sett samma situation som
för hälsan, d.v.s. att miljöskydd i vissa fall ses som ett handelshinder. Däremot har man inom miljöfrågorna accepterat många undantag från dessa
handelsregler. Särskilda handelsundantag för miljön började med en konflikt i slutet av 1960-talet mellan USA och Mexiko. Då gällde det delfiner
som dog i samband med tonfiskfiske. USA införde en särskild lag mot sådana fiskemetoder, och sedermera en bojkott mot mexikansk tonfisk som inte
hade fångats på ett delfinvänligt sätt. Mexiko stödde sin kritik mot USA på
världshandelsavtalet GATT och 1972 beslöts det att USA fick rätt att värna
om konsumenternas preferenser. Idag finns över 200 multilaterala miljööverenskommelser som reglerar miljöstandarder och GATT och WTO ser
till att de efterlevs. De mest kända av dessa avtal är följande:
• Washingtonkonventionen CITES (Convention on International Trade in
Endangered Species of World Flora and Fauna), som förbjuder handel
med ett antal utrotningshotade djur och växter.
• Baselkonventionen (Basel Convention on Hazardous Wastes), vars syfte
är att minska omfattningen av skadliga avfall, att minska förflyttning av
skadliga avfall samt att skadligt avfall försvinner så nära dess källa som
möjligt.
• Montrealprotokollet, som reglerar användandet av gaser som är skadliga
för jordens ozonskikt, som skyddar oss mot farlig UV-strålning (181),
(182), (183).
Global klimatförändring
och ozonskiktets uttunning
Den snabbt ökande förbränningen av fossila bränslen sedan 1940-talet har
lett till en fördubbling av koldioxidhalten i jordens atmosfär. Denna gas är
en växthusgas, som bidrar till att solvärme lagras på jordens yta och att
temperaturen ökar (växthuseffekten). Bilismen är en viktig orsak till
miljöfaktorer, hållbar utveckling och hälsa
171
ökningen av koldioxid. Figur 6.3 visar hur bilåkandet ökat i USA och hur
koldioxidutsläppen ökar nästan parallellt med denna kurva. Utsläppen
från USA:s motorfordon ger det största bidraget i världen till växthusgasutsläppen från transportsystem. Nya metoder för att transportera varor och
personer är nödvändiga för att vända trenden.
Figur 6.3 Antalet körda kilometer av bilar i USA och de motsvarande koldioxidutsläppen
1970–2000 (156)
Biljoner kilometer (terameter)
4.0
Miljoner ton
350
3.5
300
Körsträcka
3.0
2.5
250
Utsläpp av koldioxid
2.0
200
1.5
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
Source: EDF
Koldioxid i luften absorberas av växter och träd. Innan det senaste århundradets snabba ökning av utsläppen var det balans mellan utsläpp och
absorption. De stora regnskogarna i tropikerna fungerar som ett lager för
kolet i koldioxiden. Under de senaste decennierna har jordens regnskogsareal minskat till mindre än hälften (179) och därmed har möjligheterna att
lagra kol från koldioxid minskat, vilket bidrar till växthuseffekten.
Figur 6.4. visar hur jordens medeltemperatur under det senaste decenniet kommit att ligga ovanför det temperaturband för historiska variationer
som vi känner till. Jordens temperaturökning under de senaste 50 åren har
varit snabbare än under flera tusen år, och ökningen sker i accelererande
takt (180).
172
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Figur 6.4 Tidstrend för jordytans medeltemperatur sedan 1860 och prognos för de kommande 100
åren (184)
Jordens medeltemteratur ( °C )
21
Öv
re
19
18
17
Uppskattad medelökning = 3.0 °C
Denna ökningstakt blir ett stort problem
för många processer i naturen
20
16
Lägre
15
14
Variationsgränser
under tusentals år
13
1860
1990
1950
2000
2050
2100
Figuren visar också en uppskattning av den fortsatta ökningen som baseras
på de bästa beräkningsmodeller som finns (185). Minimiökningen under
detta sekel är uppskattad till 1,5 grader och maximiökningen till 5,4 grader. Resultatet är inte bara ökad temperatur utan också mer varierande och
våldsamt väder i många delar av världen. Detta leder till mer stormar, skyfall, översvämningar och jordskred, vilka i sin tur leder till hälsoeffekter
genom skador, svält och epidemier. Temperaturökningen kommer också att
innebära betydande förändringar i ekosystemen på många ställen i världen.
Detta kan leda till en nettominskning av jordens förmåga till jordbruksproduktion och en nettoökning av risken för vektorburna sjukdomar (till
exempel malaria) och av direkta hälsoeffekter av hög omgivningstemperatur (167). Figur 6.5 sammanfattar de olika folkhälsoeffekterna.
miljöfaktorer, hållbar utveckling och hälsa
173
Figur 6.5 Hälsoeffekter av globala uppvärmningen (167)
Dämpande
effekter
GLOBAL
KLIMATFÖRÄNDRING
REGIONALA
VÄDER FÖRÄNDRINGAR:
- värmeböljor
- extrema
vädersituationer
- temperatur
- nederbörd
Luftföroreningsnivåer
Föroreningsvägar
Överföringsdynamik
Naturliga
ekosystem/
jordbruk
HÄLSOEFFEKTER
Temperaturrelaterad
sjukdom/död
Extrema väderrelaterade
hälsoeffekter
Luftföroreningsrelaterade
hälsoeffekter
Vatten- och livsmedelsburna sjukdomar
Insekts- och gnagarburna sjukdomar
Effekter av livsmedelsoch vattenbrist
Effekter av befolkningsförflyttningar
Anpassningsåtgärder
De flesta ekonomiska kalkyler för investeringar i energikrävande industrier
och transportsystem negligerar växthusgasutsläppen. De kolskatter, som
nu tas ut i vissa länder (inklusive Sverige) på de energiformer som bidrar till
ökningen av koldioxid, är emellertid tänkta att styra energianvändningen
mot förnyelsebar energi.
Effekterna av en fortsatt klimatförändring är globala, men de som kommer att drabbas hårdast är befolkningarna i de låginkomstländer där skyddet mot översvämningar, stormar, missväxt och vektorburna sjukdomar är
minst utvecklat. Samtidigt är det växthusgasutsläppen i höginkomstländer
som har gett upphov till den nuvarande situationen. Kyoto-avtalet om
begränsningar av utsläppen var tänkt som ett första steg mot ett globalt
samarbete för att komma till rätta med problemen. Tyvärr var den globaliserade olje- och bilindustrin inte villig att ge upp de vinstfördelar som ett
fortsatt energiutnyttjande baserat på olja och kol innebär för dem. Under
stark påverkan från dessa industrier bestämde sig USA:s regering för att
inte skriva på Kyoto-avtalet med de begränsningar av växthusgasutsläpp
som detta skulle framtvinga i USA. USA är världens största energianvändare
och bidrar med 25 % av växthusgasutsläppen (se tabell 6.2).
174
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
En annan mycket viktig miljöförändring som påverkas av globaliseringen och som kan ses som ett stort folkhälsohot är freongasers uttunning av
det stratosfäriska ozonskiktet. Freongaser (chlorofluorocarbons) används
framför allt i kylskåp, luftkonditioneringssystem och andra kylsystem, men
också i polyuretanplastmaterial vilka är mycket vanliga. Under 1970-talet
upptäcktes att ozonskiktet över sydpolen började uttunnas och den kemiska
mekanismen bakom denna uttunning blev upptäckt (186).
När ozonskiktet uttunnas släpps mer ultraviolett strålning igenom till
jordytan och detta kan leda till ökad incidens av (insjuknande i) hudcancer,
ögonkatarakter och eventuellt förändringar i immunsystemet (187). I detta
fall kan man säga att globaliseringen har varit positiv för folkhälsan eftersom ett globalt avtal om utfasning av produktion och användning av de
mest skadliga freonerna (Montrealprotokollet) kunde fastställas redan
1987 med tillägg som innebar en ytterligare åtstramning 1990 med Londontillägget och 1992 med Köpenhamntillägget (179). Resultatet är att
användningen av dessa skadliga ämnen nästan upphört i höginkomstländer och att en utfasning pågår i mellan- och låginkomstländerna.
Storskaliga effekter på luftkvalitet
Den ökande energianvändning som globaliseringen leder till och som vi
beskrivit ovan leder inte bara till växthusgasutsläpp utan också till utsläpp
av andra luftföroreningar som orsakas av förbränning av kol och kolväten.
Med en ökande kolförbränning i kraftverk, industrier, och i vissa länder
även i hushåll, kommer de andra produkterna från förbränningen att bli ett
ökande problem (damm, kolmonoxid, svaveldioxid m.m.). Som lokal luftförorening är denna typ av utsläpp inte någon nyhet. Hushållsbehoven av
att koka mat, att värma vatten och att värma upp bostaden klaras traditionellt av genom att bränna växtavfall, torkad kogödsel, eller ved i en öppen
eld eller en primitiv spis. Denna typ av energianvändning medför mycket
stora luftföroreningar lokalt i bostaden och dess omedelbara närhet, vilket
leder till höga exponeringar och hälsoeffekter i form av lungsjukdomar och
ökad dödlighet (188). Å andra sidan bidrar dessa s.k. biologiska energikällor inte till växthuseffekten lika mycket som kol eller olja.
miljöfaktorer, hållbar utveckling och hälsa
175
Dessa lokala utsläpp stannar inte inomhus eller i bostadens omedelbara
närhet utan sprids till luften i grannskapet. När sedan utsläpp från kolkraftverk, industrier och motorfordon läggs till kan luftföroreningarna nå dramatiska nivåer. I många större städer och deras grannskap i låg- och mellaninkomstländer kan man nu uppmäta luftföroreningshalter i nivå med dem
som orsakade minst 4 000 dödsfall i London 1952 (189), (7), (190). Kolanvändning var en viktig grundorsak till denna ”London Fog”, som bestod
av fint damm och svaveldioxid blandat med vattenånga. Denna blandning
irriterar luftvägarna och försämrar lungfunktionen så till den grad att de
mest känsliga avlider inom de närmaste 24 timmarna. Efter den korta perioden av extrem luftförorening i London 1952 var dessutom dödligheten i
staden högre i flera veckor (191).
Under senare år har epidemiologiska studier i flera hundra städer jorden
runt visat att mycket lägre luftföroreningshalter än de som förekom i
London 1952 ökar dödligheten (192). I höginkomstländernas städer dominerar nu det fina dammet (med en diameter mindre än 2,5 um, PM 2,5) tillsammans med andra föroreningar (kolmonoxid, kvävedioxid, och ozon)
som huvudsakligen sprids från motorfordonens avgaser. I låg- och mellaninkomstländernas städer (framför allt i Kina och Indien) dominerar
kolanvändningen. Den höga energianvändningen och transportsystemet,
som främst består av bilar, gör att farliga nivåer av luftföroreningar kommer att fortsätta att vara ett gissel i dessa storstäder. Alternativ finns, men
det rådande tankesättet tillväxt först och hälsa sedan betyder att man prioriterar bilar.
Mycket har gjorts för att minska luftföroreningarna sedan Londondimman 1952, med goda resultat för både industrier och kraftverk. I Sverige
har en systematisk uppbyggnad av centralvärmeanläggningar liksom
användning av renare olja och utnyttjande av elektricitet från kärnkraftverk bidragit. Kärnkraftverken för emellertid också med sig risker och tanken är att kärnkraften ska avvecklas i Sverige. Om detta innebär att elkraft
i stället importeras från kolkraftverk i grannländerna flyttas luftföroreningsproblemet dit.
Globaliseringen ökar snabbt efterfrågan på elektricitet i hushåll och
industrier. I användarens hushåll är den elektriska energin mycket ren, och
tillgången till elektricitet ger möjlighet att ha kylskåp och andra produkter
176
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
som främjar hälsa. Men alternativ till kol eller olja som energikälla, såsom
direkt solenergi eller vattenkraft, måste utnyttjas i högre grad för att luftföroreningar och växthusgasutsläpp ska kunna minskas.
Det har nyligen visats att utsläppen från kraftverk, industrier och bilar
blivit så stora att luften inte hinner renas av vind och regn som tidigare. Ett
stort brunt moln av avgasrester från bilar ligger som ett lock över Europa
under större delen av året (193). Detta bidrar till människor utsätts för luftföroreningar i Sverige, åtminstone i den södra delen. Ett stort brunt moln
av föroreningar har också observerats över östra Asien. Mer än en miljard
människor utsätts för luftföroreningsnivåer som överskrider WHO:s
rekommenderade maximivärden (38). Detta innebär att luftföroreningar
utomhus bidrar med åtminstone 0,6-1,4 % av den globala sjukdomsbördan eller cirka 800 000 dödsfall varje år (24). Storstäderna i Asien är de
hårdast drabbade.
Brist på dricksvatten
Ett annat globalt miljöproblem är bristen på vatten – 1,1 miljarder människor saknar i dag tillgång till rent vatten och 2,4 miljarder människor saknar grundläggande renlighet (173). Jorden täcks till 70 % av vatten men
mindre än en procent av allt vatten kan användas inom jordbruk, industri
eller som dricksvatten. Av det färskvatten som används går 70 % till jordbruk, 22 % till industrin och 8 % till hushåll (173), (194). Vatten i atmosfären som faller ned som regn eller snö är i teorin också tillgängligt, men
för att samla det i stor skala krävs ofta kostsamma dammar eller andra
åtgärder. Det finns dock områden där nederbörden är tillräcklig och relativt konstant under året så att dricksvatten kan samlas från tak för hushållsbruk.
Några liter rent vatten varje dag är ett överlevnadsbehov. Majoriteten av
jordens människor kan inte tillgodose detta behov genom att samling in
regnvatten eller hämta vatten från vattendrag, utan speciella åtgärder måste
tas: brunnar måste grävas eller borras, dammar måste byggas eller vatten
från vattendrag måste renas. Rent vatten i vattendrag nära områden där
människor bor blir mer och mer ovanligt eftersom vattendrag ofta blir förorenade av avlopp från hushåll, jordbruk eller industrier. I och med globaliser-
miljöfaktorer, hållbar utveckling och hälsa
177
ingen ökar sådana föroreningar eftersom det är svårare att få resurser för att
rena avlopp än att få resurser till dricksvattenförsörjning (14).
Ett sätt att tillhandahålla vatten och att generera elektricitet är att bygga
dammar där det är tekniskt möjligt. Under senare år har den ökande kunskapen om de olika nackdelarna med dammar gjort det nödvändigt för
investerare och långivare (som Världsbanken) att noggrant analysera vilka
miljö- och hälsokonsekvenser en damm kan få. Uppdämningen av vatten i
floder kan skapa en ökning av sjukdomsvektorer (till exempel malariamyggor eller schistosomiasis-snäckor) i ett område och därmed ökad sjuklighet i dessa sjukdomar. En damm kan störa viktiga ekosystem och underminera lokalbefolkningens möjligheter till försörjning via fiske eller
jordbruk. Å andra sidan kan den användas för fiskodling. De största problemen med dammar är dock ofta de sociala och ekonomiska effekterna på
lokalbefolkningen (se box 6.4).
Box 6.4 Sociala och politiska problem med Narmada Sagar-dammen i Indien
Narmada Sagar-dammen i den indiska delstaten Madhya Pradesh
började byggas 1985. Den 90 meter höga dammen kommer att skapa
en reservoar som blir den största i Indien: 91 000 hektar. Tanken är
att dammen ska bidra med elektricitet och dricksvatten samt konstbevattning av 123 000 hektar land. Sedan bygget startade har man
varnat om de ekologiska störningarna dammen kommer att skapa
eftersom 249 byar och staden Harsud kommer att sättas under vatten. Människorna som bor där har erbjudits att påbörja ett nytt liv i
ett område där det inte finns dricksvatten, avlopp, skola, sjukhus
eller bostäder. Man har inte förberett flyttningen på ett sådant sätt att
man verkligen kan leva där. De fattiga drabbas som vanligt värst,
men alla i området blir flyktingar i sitt eget land. Den indiska författaren och aktivisten Arundhati Roy beskriver hur privatiseringen
av el- och vattenförsörjningen är starka drivkrafter bakom dammbyggen av denna typ. De direkta och indirekta kostnaderna för lokalbefolkningen som måste flytta täcks inte av de företag som sedan
utnyttjar dammen för kommersiella syften. (Aftonbladet: Så luras de
att slå sönder sina hem, sina liv. 7/8 – 2004)
178
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Protester mot stora dammbyggen sker emellertid inte bara i Asien. Box 6.5
ger ett exempel på de protester ett dammprojekt i Afrika ledde till.
Box 6.5 Bujagalidammen, Uganda
I mitten av 1990-talet planerade det amerikanska kraftbolaget AES
tillsammans med det svenska företaget Skanska, uppbackade av
Världsbanken, att bygga en stor damm vid Bujagali Falls i Nilen.
Uppdraget kom från Ugandas regering och målet var att producera el
för inhemsk användning. Men projektet fick hård kritik bl.a. för att
den gigantiska reservoaren skulle skapa stora problem för fisket i floden och för att den skulle kunna leda till en ökad smittspridning av
olika sjukdomar som malaria. Kritikerna menade också att dammen
var alldeles för dyr. Enligt en undersökning skulle Uganda behöva
betala 20-40 miljoner dollar mer per år än vad som betalas för liknande kraftstationer i andra länder. Kritiken riktades också mot att
projektet inte skulle gynna folket eftersom bara 7 % av befolkningen
har råd med ickesubventionerad el. I december 2001 godkände
Världsbanken och den Afrikanska Utvecklingsbanken (AfDB) ett
gemensamt lån på 225 miljoner dollar till projektet. Den totala kostnaden beräknades till 530 miljoner dollar, vilket gjorde Världsbankens investering betydande, men inte okomplicerad. Världsbanken
kritiserades för att tvinga Uganda att öppna upp den statligt ägda
energisektorn. En utredning från bankens inspektionspanel visade
att projektet bröt mot fem av Världsbankens egna riktlinjer, exempelvis de om tvångs-förflyttningar av människor och krav på miljökonsekvensbeskrivningar. I ett gemensamt brev krävde omkring 120
folkrörelser världen över att Världsbanken skulle upphäva sitt beslut
att stödja Bujagalidammen, vilket år 2003 ledde till att dammkonstruktionerna delvis gjordes om och de drabbade parterna kompenserades. År 2002 frös Världsbanken sitt lån medan korruptionsanklagelserna mot AES undersöktes. Såväl AES som Skanska drog sig
ur byggkonsortiet sommaren 2003 på grund av den oklara finansieringen. (195)
miljöfaktorer, hållbar utveckling och hälsa
179
Kritiken mot Världsbanken har varit stor i samband med olika dammbyggen. Enligt organisationen International Rivers Network har Världsbanken finansierat 552 dammar till ett värde av 86 miljarder dollar (2004 års
penningvärde), vilket har lett till att minst 10 miljoner människor tvingats
flytta, att 56 fisksorter utrotats från Thailands Pak Mun-damm och att
runt 6 miljarder dollar försvann i korruption när Yacyreta-dammen i
Argentina och Paraguay byggdes (196).
I torra områden konkurrerar konstbevattning med dricksvattenförsörjningen och det kan leda till brist på färskvatten för lokalbefolkningen. Dessutom kan konstbevattningen utarma jordbruksmarken och göra den salt.
Vattnet avdunstar mer än vad som är naturligt, och matjorden blir salthaltig och ofruktsam. Den katastrofala minskningen av Aralsjöns tillflöden på
grund av konstbevattning av bomullsplantager i Sovjetunionen bidrog till
saltinlagring av matjorden och en sänkning av sjöns vattenyta, vilket kan
leda till att hela sjön försvinner inom en inte alltför avlägsen framtid (197).
Denna typ av jordbruksteknik är uppenbarligen inte hållbar.
Plantagejordbruk av kaffe, bomull, palmolja, etc. i stor skala ses fortfarande av flertalet ekonomer och politiker som en viktigt steg i låginkomstländers ekonomiska utveckling, men i många fall har denna utveckling
visat sig vara ohållbar. De jordbrukare som tidigare använde jorden för att
producera mat slås ut och tvingas flytta in till städernas slumområden, där
de ofta lever ett liv i fattigdom med brist på mat och dricksvatten. I tropiska
områden föregås plantagejordbruk ofta av att stora arealer av regnskog
bränns. Dessa regnskogsbränder leder dessutom ofta till mycket höga koncentrationer av luftföroreningar under flera veckor (så skedde t.ex. i Indonesien och grannländerna år 1997) (198).
Ökad befolkning, urbanisering med ökande vattenanvändning som
följd och förorening av rent ytvatten eller utarmning av vattenkällor, leder
till en allt hårdare konkurrens om färskvattnet. Detta gäller framför allt i
låginkomstländer, men det är också ett stort problem i andra länder med ett
torrt och hett klimat, t.ex. Australien, Spanien, Israel och Jordanien. Vattenbrist orsakar därför politiska motsättningar och konflikter. Om flera
länder lyckades komma överens skulle de kunna tjäna pengar på det, men
nationella särintressen kan försvåra samarbetet. Enligt FN finns minst 300
områden i världen där konflikter kan bryta ut på grund av brist på färskvatten. I östra Afrika har nio länder lyckats enas om ett system för att
180
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
gemensamt förvalta Nilens vatten, vilket verkar kunna förhindra ett vattenkrig, medan några av världens torraste länder i Mellanöstern är i ständig
konflikt om tillgången till färskvatten från floderna Eufrat och Tigris (DN:
Vattenbrist tvingar fram samarbete. 19/8 – 2004).
I vissa länder beslutar man av egen vilja eller efter påtryckningar utifrån
att privatisera vattenförsörjningen för att skapa effektivitet och minska
kostnader. Tyvärr leder privatiseringar sällan till en jämlikare tillgång på
vatten mellan olika geografiska delar eller mellan befolkningsgrupper, och
ibland kan de t.o.m. leda till politiska oroligheter, vilket exemplet i box 6.6
från Bolivia illustrerar.
Box 6.6. Privatisering av dricksvattenförsörjningen i Cochabamba, Bolivia
Cochabamba är en av de större städerna i Bolivia. I samband med att
Världsbanken omstrukturerade landets stora skulder skapades ett
strukturanpassningsprogram (förklaras i avsnitt 2.2) med nedskärningar av samhällsservicen och privatiseringar som följd. Dricksvattenförsörjningen i Cochabamba som tidigare hade varit i kommunens regi privatiserades och år 2000 togs bolaget över av
International Waters, ett konglomerat av det bolivianska bolaget
Edison SpA, ett italienskt företag, och Bechtel Corporation från San
Fransisco. Bolaget ökade vattenavgifterna med ca 300 %, vilket
ledde till protester och demonstrationer. Den lokala befolkningen såg
inte något värde i privatiseringen av deras dricksvatten. Bolivias
regering satte in kravallpolis med tårgas och minst en person avled
under konfrontationerna. Till slut gav dock regeringen upp och vattenförsörjningen återgick i kommunal regi med lägre priser som följd
(San Fransisco Chronicle: Notes from here and there. Cochabamba’s
water rebellion and beyond. 11/2 – 2001; A Infos News Service:
Activists call for moratorium on World Bank water privatisation
projects. 14/4 – 2000).
miljöfaktorer, hållbar utveckling och hälsa
181
Dricksvattnets kostnad varierar mycket mellan olika städer i världen. Bristen
på vatten och behovet av att rätta till eller helt förnya undermålig infrastruktur
för vattenförsörjning i samband med privatisering av vattensystem gör att
dricksvattnet blir mycket dyrt i många låginkomstländer (se tabell 6.3). I höginkomstländerna är vattnets pris knappast något problem, medan hushållen i
de fattigare länderna ofta använder en betydande del av sina inkomster till vatten. Privatiseringen av vattenförsörjningen riskerar att ytterligare förvärra
denna ojämlikhet om inte låginkomstländerna kan hålla priset på vatten för
hushåll på en rimlig nivå med hjälp av subventioner. Ett av FN:s Milleniemål är
att halvera antalet personer som saknar hälsosamt dricksvatten. För att uppnå
detta mål krävs andra lösningar än de som hittills har erbjudits.
Liknande förhållanden gäller för elförsörjningen (199). I många låginkomstländer betalar invånarna ett högre pris för elkraft i relation till
medelinkomst än man gör i höginkomstländer. I Vietnam och Thailand
kostar till exempel en kilowattimme en tredjedel av priset i Japan, men där
är medelinkomsten många gånger högre (199). Därför är det inte förvånande att det slösas med vatten och elektricitet i höginkomstländer. Båda dessa
resurser kommer att bli bristvaror inom detta sekel och vi måste söka vägar
att fördela vattnet så att alla människor får vad de behöver. Privatiseringarna
kan leda till det motsatta resultatet.
Tabell 6.3. Genomsnittspriser för minimibehovet13 dricksvatten per person för hushåll i fem
städer i världen (The Guardian suppl.: Water. Blue gold: earth’s liquid asset. 2002)
Land
Vattenkostnad
(amerikanska cent)
Vattenkostnad
(procent av medelinkomst per dag)
Tanzania
6,4
5,7
Uganda
4,1
3,2
Pakistan
1,76
1,1
Storbritannien
1,3
0,013
USA
0,85
0,006
13 Här har vattenbehovet uppskattats till 11,5 liter per person och dag, beräknat efter behovet för
personer i låginkomstländer som saknar vattenklosetter, badkar och dusch. Av dessa 11,5 liter
beräknas 2,5 liter dricksvatten och 9 liter för annan användning.
182
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Föroreningar i jord och mat
En förutsättning för att alla jordens människor ska få tillräckligt mycket
mat är att jordbruksjorden utnyttjas på ett hållbart sätt. Sedan urminnes
tider har basfödan producerats lokalt där folk bor och tillgången på jordbruksjord eller andra möjligheter (fiske, jakt) till föda har varit ett krav för
att ett geografiskt område ska kunna vara beboeligt. Urbaniseringen baserade sig ursprungligen på omliggande jordbruksområden. Med snabbare
kommunikationer och teknik som gör det möjligt att transportera matvaror
över långa avstånd (till exempel frysning av kött för transport från Nya Zeeland till Storbritannien) blev det till slut möjligt att i princip bo var som helst
så länge matvarutransporter (och dricksvattentillförsel) kunde ordnas.
Globaliseringen av matproduktionen ger ekonomiska fördelar såtillvida
att man kan odla vissa växter i stor skala inom de geografiska områden där
de frodas bäst. Emellertid innebär detta också att jordbruket blir mer
industrialiserat och beroende av långväga transporter samt tillförsel av
syntetiska gödningsmedel (med kväve och fosfor) och bekämpningsmedel.
Ökad användning av kemikalier i jordbruket kan leda till att det lokala
dricksvattnet förorenas (till exempel nitrat i grundvattnet som kan leda till
förgiftning av spädbarn, s.k. blue babies), att exponeringar under arbetets
gång leder till förgiftningar och att rester av bekämpningsmedel på matvarorna ger förgiftningar när dessa äts av lokalbefolkningen. Dessutom finns
en teoretisk risk att konsumenterna i länder dit matvarorna exporteras blir
exponerade för bekämpningsmedlen, men risken är mindre eftersom
många bekämpningsmedel bryts ned med tiden och kontrollen av livsmedel
som importerats till höginkomstländer är sträng. (74)
Det är en intressant paradox att jordbruk i höginkomstländerna (främst
USA, EU och Japan) ges enorma subventioner för att jordbrukarna ska
kunna överleva, medan jordbruket i låginkomstländerna drivs mot en lägre
och lägre prisnivå för att kunna konkurrera med de subventionerade
matvarorna i höginkomstländernas matbutiker. Detta bidrar till att underminera miljöskyddet i låginkomstländerna och i vissa fall kan inte ens lågprisproduktion där konkurrera med importerade matvaror (med lågt pris
på grund av exportsubventioner i höginkomständerna) och jordbrukarna
mister även sin lokala marknad för sin produktion (se exemplet från
Oxfam i avsnitt 4.4).
miljöfaktorer, hållbar utveckling och hälsa
183
Export av farliga processer,
arbetsplatser och avfall
Som redan nämnts i kapitel 3 och 4 om arbetsliv och sociala faktorer, har
globaliseringen medfört en förflyttning av oönskade produktionsprocesser
från många höginkomstländer till vissa låginkomstländer, där arbetskraften är mer benägen att ta på sig hårda och riskfyllda arbeten, arbetslagstiftningen är mindre strikt och efterlevnaden av den lagstiftning som finns ofta
är eftersatt. I de industriella frizonerna, som inte bara undantagits skattelagstiftning men även landets miljö- och arbetslagstiftning, är problemen
ibland extra uppenbara (se avsnitt 3.2).
Denna arbetsmiljöfarliga industriproduktion resulterar också ofta i hälsofarliga utsläpp av föroreningar. I vissa fall ersätter de nya industrierna äldre
enheter som varit ännu mer förorenande och då kan nettoresultatet bli
positivt. I andra fall exporteras en hel produktionsenhet med föråldrad teknologi från ett höginkomstland till ett låginkomstland, varpå föroreningarna flyttas till låginkomstlandet (87). De storskaliga luftföroreningsproblem
som nämnts ovan är delvis orsakade av föroreningar från industrikällor, och
lokalt kan akuta hälsoproblem uppstå. Katastrofen vid kemikaliefabriken i
Bhopal i Indien 1984 är ett dramatiskt exempel (200, 201). Mer än 2000 personer som bodde i fabrikens omedelbara omgivning dog omgående på grund
av att de utsattes för ett moln av giftigt metylisocyanat, och under de kommande åren dokumenterades effekter på framför allt lungor och ögon hos
ytterligare många tusen personer. Hela 24 % av de gravida kvinnor som utsattes för giftet under och efter olyckan fick spontanaborter.
En speciell typ av hälsofarlig export är transporter av farligt avfall från
höginkomstländer till låginkomstländer, där bristen på lagstiftning och
kontroll av sådant avfall gör det billigare att deponera avfallet på soptipp.
Ur ekonomisk synpunkt kan det vara attraktivt att sända iväg det farliga
avfallet på detta sätt, och att på så sätt globalisera den kemiska industrins
kretslopp så att avfallet hamnar där det är billigast att ta hand om det. Ur
etisk synpunkt är det däremot förkastligt, eftersom risken att den lokala
befolkningen i mottagarlandet blir exponerad för hälsofarliga kemikalier
är hög, och de lokala resurserna för att förebygga, diagnostisera eller
behandla förgiftningar kan vara otillräckliga. För att stoppa denna typ av
184
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
globaliserad avfallshantering skapades Basel-konventionen år 1989 genom
UNEP. Den har undertecknats av de flesta länder och har som princip att
farligt avfall ska tas om hand i avfallets ursprungsland. Undantag kan
göras om ett säkert omhändertagande kan försäkras. Brott mot konventionen kan beivras och avfallet ska då returneras för behandling i ursprungslandet. Denna internationella konvention har varit av stor betydelse för att
minska exporten av farligt avfall (182).
Bekämpningsmedel inom jordbruket har sedan länge varit ett hälsoproblem för låginkomstländer. Kemikalier utvecklas oftast för användning i
höginkomstländer med olika skyddssystem för jordbruksarbetare och konsumenter. I låginkomstländerna saknas det för det mesta kunskap om riskerna bland jordbrukarna och dem som säljer kemikalier och kontrollsystemen
är ineffektiva. Samtidigt ökar användningen av dessa bekämpningsmedel när
intensivt plantagejordbruk utvecklas (54). Dessutom är jordbruk i tropiska
länder oftare utsatta för insekts- och svampangrepp än jordbruk i kallare
höginkomstländer. Trots dessa strukturellt betingade hälsorisker finns det
många exempel på hur bekämpningsmedel som blivit förbjudna i höginkomstländer ändå importeras. Globaliseringen av jordbruksproduktionen
kan här spela en negativ roll, trots att det borde vara tvärtom. Internationell
handel med matvaror kan vara en inkörsport till säkrare användning av
bekämpningsmedel om kunderna i höginkomstländer ställer höga miljökrav.
På liknande sätt är det med vissa andra hälsofarliga produkter och
materiel. Det mest ökända exemplet är asbest, vilket är en tekniskt värdefull produkt som medför mycket stora hälsorisker för arbetare som utsätts
för det (se även avsnitt 3.4). Asbestcementindustrin har systematiskt flyttat
sin tillverkning till låginkomstländer under de senaste 30 åren, och den
kampanj för ett globalt förbud mot asbest som drivits under många år har
aktivt motarbetats av de industrier som utvinner asbest (i en typ av gruvor)
och använder asbest (framför allt för att tillverka fibercementprodukter för
byggnadsindustrin).
Ett annat exempel är elproduktionen, som i allt större grad privatiseras
och där alltmer handel sker över gränserna. Den internationella handeln
innebär en minskad kontroll av miljö- och hälsokonsekvenserna av till
exempel den svenska importen av el från kolkraftverk i Centraleuropa, till
fördel för svenskarna som förbrukar den importerade elen och slipper de
lokala föroreningarna som är förknippade med elproduktionen.
miljöfaktorer, hållbar utveckling och hälsa
185
En företeelse som uppmärksammats för att både bryta mot Basel-konventionen och vara ett extremt fall av miljöförstörelse och farlig arbetsmiljö, är exporten av skeppsstyckning från höginkomstländerna till främst
Sydasien (se box 6.7)
Box 6.7 Skeppsstyckning i Indien
Vad händer med fartyg när de är utslitna? Vissa försvinner ned i havsdjupen. Andra delas upp i smådelar och återvinns. Ca 1 500 stora
och 2 500 mindre fartyg bryts varje år ned i smådelar. Medan några
fortfarande styckas upp i USA och andra höginkomstländer, har den
största delen av verksamheten flyttats till fattiga länder. Idag utförs
den mesta skeppsstyckningen i Bangladesh, Indien, Pakistan och
Kina. I Indien bryts ca 900 skepp ned varje år vilket skapar 2,6 miljoner ton skrot och indirekt ger en halv miljon arbetstillfällen till försäljare och andra arbetare. Varför har man då flyttat dessa processer
från höginkomstländerna, där fartygen till stor del är byggda? Den
främsta anledningen är förmodligen att skeppsstyckning är mycket
kostsamt om man vill göra det på ett miljö- och arbetarvänligt sätt.
I Asien utförs arbetet av dåligt betalda kontraktsarbetare som sliter
isär skeppsdelarna med skärbrännare och sina bara händer. De
utsätts för extrem hetta, explosiva gaser och farliga kemikalier.
Skyddsglasögon och annan skyddsutrustning är mycket ovanlig. Ett
genomsnittligt skepp innehåller sju ton asbest samt bly, kvicksilver,
PCB och andra miljögifter. Förutom de skador och dödsfall som
skeppsstyckningen åsamkar arbetskraften, har processerna en mycket
negativ effekt på miljön. Gifterna sprids i luften och i grundvattnet,
vilket leder till långvariga skador på människorna, fiskebeståndet,
jordbruket, flora och fauna (202).
Den internationella miljöorganisationen Greenpeace har uppmärksammat
och protesterat mot skeppsstyckningen i Sydasien, och problemet har också
börjat uppmärksammas inom FN. ILO samarbetar med International Maritime Organization (IMO) och Baselkonventionen i frågan och de håller på
att utarbeta internationella regler för arbetsmiljö och miljöpåverkan.
186
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Biologisk mångfald
Globaliseringen har inneburit att landområden som befolkas av ursprungsfolk (indianer i Amazonas, inuiter i Arktis o.s.v.) utnyttjas för oljeutvinning, gruvdrift och jordbruk. Ursprungsfolkens livsstil och självhushållsekonomi har i de flesta fall utvecklats under sekler för att fungera i de
ekologiska förhållandena där de bor, vilket även inneburit att andra djur
och växter kunnat överleva i sina ekologiska nischer. Denna biologiska
mångfald är nu hotad av en utveckling som minskar den landareal som är i
ursprungsskick. Varje år försvinner hundratals om inte tusentals djur- och
växtarter på grund av brist på oförstörd landyta (203). Varje art har sina
specifika biokemiska egenskaper och många läkemedel har hittats via
naturligt förekommande kemikalier i specifika arter. När den biologiska
mångfalden minskar, minskar människans egen förmåga att utnyttja näring och hälsobringande ämnen från naturen (204).
Biologisk mångfald är en förutsättning för en biologiskt produktiv
miljö, vilket skapar människornas möjligheter att överleva på jorden. Jordbruk, livsmedelsproduktion och vårt dagliga näringsintag förutsätter fungerande ekosystem som producerar vad vi behöver. Växter, människor och
djur fungerar som nödvändiga delar av kretsloppet för syre och koldioxid i
luften. Den biologiska mångfalden omfattar också många arter av växter
och djur som producerar kemiska ämnen av betydelse för medicinutveckling och andra tekniska och biologiska framsteg. Den utveckling av jordbruk i Amazonas som den ekonomiska globaliseringen medfört i Brasilien
(se box 6.8) innebär att tusentals hektar av den ursprungliga regnskogen
skövlas varje år. Detta har blivit ett stort hot mot den biologiska mångfalden, eftersom vissa arter bara finns i små lokala områden, och andra
kräver stora arealer för att överleva.
Bevarandet av den globala biologiska mångfalden var ett huvudtema
under miljökonferensen i Rio 1992, och ett internationellt regelverk av
konventioner och avtal har etablerats för att minska effekterna av befolkningsökning och ekonomisk utveckling på jordens ekosystem. Trots detta
innebär globaliseringen ett hot (205) eftersom de ekonomiska krafterna
ofta är starkare än de lagliga och moraliska krafter som verkar för att bevara
den biologiska mångfalden.
miljöfaktorer, hållbar utveckling och hälsa
187
Box 6.8 BR-163: vägbygge genom Amazonas
En av följderna av globaliseringen är att infrastrukturen byggs ut för
att förenkla transporter av varor och människor mellan olika orter.
I Brasilien byggs en väg genom Amazonskogen: BR-163. Fördelarna
med vägen är att de människor som bor där inte längre kommer att
vara isolerade. Nackdelarna är att vägen kommer att föra med sig
droger, kriminalitet och prostitution samt mycket dåliga arbetsförhållanden då vägen byggs. 15 % av Amazonas har försvunnit sedan
1960-talet och 85 % av denna avverkning förekommer i närheten av
vägar. År 2020 kan vägbyggen ha orsakat att 30–40 % av skogen har
försvunnit. Asfaltering av BR 163 kommer att påskynda avverkningen av ytterligare mellan 22 000–49 000 km3 inom 35 år för att tillverka träkol och för att ge plats för boskap och sojabönsodlingar. På
1990-talet försvann mycket av Amazonas djungel på grund av vägbyggen och detta bidrog med 10–20 % av alla växthusgasutsläpp i
atmosfären.
Hur bygger man då vägar samtidigt som man bevarar Amazonas?
Ett förslag är att träkolstillverkare får ersättning för att avstå från sin
produktion, vilket skulle minska intresset för skogsavverkning. När
man nått en acceptabel nivå av bevarandet av Amazonas skulle man
sedan kunna erbjuda kolcertifikat på begränsade områden till högstbjudande, vilket i sin tur skulle gynna Amazonas fortlevnad och
reducera den negativa växthuseffekten. Ett annat förslag är att auktionera ut delar av skogen till människor som vill bevara den och ta
vara på det värde som skogens biologiska mångfald utgör. Utöver
detta kan marknaden regleras så att exporterat timmer, soja och nötkött från producenter som följer uppsatta miljölagar inbringar mer
pengar. (The Economist: The Brazilian Amazon: Asphalt and the
Djungle. 24-30/7 – 2004, pp 43–45)
188
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Ett annat hot mot den biologiska mångfalden är import/export av skadliga växter och djur som beror på globaliseringens handel framför alltattityd. Begagnade bildäck skickas till exempel mellan länder och sprider
insekter som kan ge både växtskador och sjukdomar hos människor (74).
Denna risk för import av främmande organismer har speciell betydelse i
isolerade länder med relativt unik inhemsk flora och fauna, t.ex. Madagaskar
och Nya Zeeland.
Ett hållbart utnyttjande av naturresurserna
Vi har i avsnitt 6.1 redan poängterat vikten av att hushålla med naturresurserna så att alla människors behov av god hälsa och en dräglig tillvaro kan
tillgodoses. Däri ingår mat, bostäder och de basresurser som krävs för att
framställa dessa. Matjord, energi, cement, metaller, petroleum (som råvara
för tillverkning av moderna kemikalier) är bara några få av de resurser som
jordens befolkning måste slå vakt om för kommande generationers skull.
Tyvärr skapar den ekonomiska globaliseringen drivkrafter som kan leda
till en utarmning av dessa resurser, eftersom det verkliga värdet av en naturresurs inte inkluderas i det marknadsvärde som resursen har. Ofta är det
verkliga värdet okänt och det är bara när det är för sent och resursen är
nära att försvinna som vi blir varse dess värde.
Den storskaliga fiskeindustrin och dess misslyckande att bevara fiskebeståndet i flera delar av världen kan vara ett varnande exempel på hur den
hållbara utvecklingen är hotad av globalisering. De flesta typer av fisk är
mycket nyttiga för hälsan. Utarmningen av denna naturresurs försämrar
därför folkhälsan. För fiskarbefolkningar utgör utarmningen också ett hot
mot deras leverne. Många delar av världen hotas ständigt av utfiskning. En
hållbar fiskerinäring måste undvika att fiskbeståndet minskar dramatiskt
och i stället skydda återväxten. I Europa och Kanada (Newfoundland) har
gränsen för hållbarhet överskridits för många av de viktigaste fiskarterna,
t.ex. torsk (206). Ny teknologi för att hitta fiskstimmen gjorde det lönsamt
att fiska med större och större båtar, och i större och större skala. Ekonomiska krafter drev fram alltför många fiskeriföretag som konkurrerade om
att fånga en minskande mängd fisk i haven. Efter att vattnen nära höginkomstländerna hade tömts på fisk spreds överfiskningen till haven runt
miljöfaktorer, hållbar utveckling och hälsa
189
Afrika och Antarktis. Globaliseringen bidrar till denna process eftersom
den har gjort fisk till en produkt som fångas av stora fiskeriföretag på global nivå, medan många kustfiskare i låginkomstländer som fiskat lokalt för
sitt uppehälle får problem med minskade fångster.
Ett sätt att föra in en miljödimension i beslutsfattandet är att göra miljökonsekvensbedömningar. Det betyder att man utvärderar den eventuella
påverkan på miljön innan en verksamhet påbörjas. Såväl Sverige som EU
har stiftat lagar om miljökonsekvensbedömningar och hur dessa ska
användas inför lagförändringar eller andra beslut som kan få effekter på
miljön.
Ett annat sätt att bidra till en skonsam användning av naturresurserna
är att påverka konsumtionsmönstren, t.ex. genom information. Ett sätt att
informera är genom miljömärkning som anger vilken miljöpåverkan en
produkts användning kan ha, t.ex. tvättmedel med blekmedel, eller om
dess tillverkning är skadlig för miljön, t.ex. möbler tillverkade av utrotningshotade trädarter (207).
Slutsatser
En av nycklarna till förbättrad folkhälsa finns i begreppet hållbar utveckling och ett hållbart utnyttjande av naturresurserna. Man måste även
respektera den biologiska mångfalden så att det inte uppstår störningar i
den ekologiska balansen, vilket kan få drastiska konsekvenser för folkhälsan. Inom det internationella samfundet har detta varit ett ledande tema
sedan Rio-konferensen om miljö och utveckling 1992. Det mest aktuella
regelverket just nu är Kyoto-protokollet om minskade nivåer av växthusgaser, som trädde i kraft 2005. I samband med den ökande världshandeln
har en rad konventioner skapats, varav de viktigaste är Baselkonventionen
som reglerar farliga avfall, Montrealprotokollet som reglerar utsläpp av
gaser som förstör ozonlagret, samt Washingtonprotokollet CITES som förbjuder handel med utrotningshotade djur och växter.
Orsakerna till de globala miljöproblemen är bland andra inkomstökningarna i vissa låginkomstländer (särskilt Kina) och dess följder i form
av västerländska konsumtionsvanor (bilar, kylskåp m.m.). En annan orsak
är industrialiseringens intåg i vissa länder. Där sker nu många av de misstag
190
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
som gjordes i höginkomstländerna 30–40 år tidigare, d.v.s. för stor
användning av farliga kemikalier, bekämpningsmedel och konstgödsel
samt ökande utsläpp av gifter i vatten, jord och luft.
Den ökade förbrukningen av fossila bränslen leder till lokala och regionala luftföroreningar, växthusgasutsläpp och klimatförändringar, vilka i
sig påverkar hälsan genom värmeböljor, torka, jorderosion, översvämningar och ökad UV-strålning. Ökningen av jordens medeltemperatur har stora
effekter på folkhälsan. De lokala och regionala luftföroreningarna leder till
lung- och hjärtsjukdomar.
Bristen på dricksvatten leder till diarrésjukdomar. Kontroversiella dammar byggs för att säkra vattentillgången, vilka i många fall har negativa
hälsoeffekter på människorna som bor i närheten, till exempel i form av
vektorburna sjukdomar. Dessutom drivs regeringarna ibland att privatisera
vattentillförseln, vilket kan leda till att de som mest behöver vattnet får
sämre tillgång till det. Samtidigt leder vattenbristen till konflikter mellan
länder som delar samma vattenkälla, t.ex. en gränsflod. Den globala konkurrensen leder också till allt större och mer avancerade typer av jordbruk,
vilket ökar användningen av bekämpningsmedel och konstgödsel. Konsekvenserna blir föroreningar av såväl jorden som grundvattnet, med ödesdigra konsekvenser för befolkningen.
Ytterligare en ogynnsam effekt av globaliseringen är exporten av vissa
farliga avfall och processer. Skeppsstyckning är ett exempel på denna trend,
d.v.s. att höginkomstländer säljer de sjöfartsodugliga skeppen till främst
länder i Sydasien, där lågavlönade arbetare delar upp fartygen i smådelar
för återvinning. Många arbetare dör av det farliga arbetet och en mängd
gifter från skeppsvraken förorenar marken, luften och vattnet där styckningen äger rum.
Ett hållbart utnyttjande av naturresurserna innebär att man hushåller
med naturresurserna på ett sätt som bibehåller naturen. Detta innebär att
man till exempel reglerar fiske och skogsavverkning för att undvika utfiskning och landsförstörelse. En metod för hållbarhet är att göra miljökonsekvensbedömningar innan ett beslut fattas. Ett annat sätt är att påverka
konsumtionsmönstren genom miljömärkning.
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
7.
GLOBALISERING
OCH HÄLSOSYSTEM
191
7.
GLOBALISERING
OCH HÄLSOSYSTEM
Det här kapitlet beskriver hur globaliseringen påverkar hälsosystemen,
som är en grundbult för folkhälsan. Den offentliga sjukvården genomgår
nu flera förändringar: den minskar i omfattning och nya samarbetsformer
utvecklas mellan offentliga och privata företag, ibland i samarbete med
enskilda organisationer. Det finns en begynnande global hälsomarknad
med vårdanställda och vårdleverantörer som arbetar över gränserna, och
där stora multinationella läkemedelsföretag och vårdföretag spelar en
ökande roll. Även inom det hälsofrämjande utvecklingsbiståndet blandas
privata och offentliga aktörer. Globaliseringen och privatiseringarna leder
ofta till mindre resurser för förebyggande arbete inom hälsa. OECD presenterade 2004 en samling råd för effektivare hälsosystem, vilka beskrivs
och diskuteras i detta kapitel.
Globala trender och modeller
och världsorganisationernas ökade intresse
Globaliseringen påverkar människors hälsa på många olika plan.
• Likriktningen av konsumtionsmönster eller livsstilar, till exempel
rökning och snabbmat, leder till en globalisering av hälsoproblem som
tidigare främst drabbade de rikare länderna.
• Den politiska globaliseringen leder till alltmer uppluckrade nationsgränser och gör det oklart vilken roll staten har och vilka möjligheter den
har att upprätthålla folkhälsan. Samtidigt uppträder en rad nya aktörer,
till exempel privata företag och enskilda organisationer (NGOs).
Prislista för laboratorieprover i León, Nicaragua. Foto: Christer Hogstedt
194
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
• Den ideologiska globaliseringen, d.v.s. den internationella samstämmighet som idag råder bland de flesta regeringar, multinationella organisationer och biståndsorgan om vad som bör göras för att ”effektivisera”
den offentliga sektorn, leder till problem med att finansiera hälsosystemen eftersom regeringarna sätts under press att sänka utgifterna i takt
med att skatteintäkterna minskar.
• Globaliseringen av arbetsmarknaden leder på vissa håll till att utbildad
sjukvårdpersonal lämnar sina hemländer om dessa inte kan erbjuda
konkurrenskraftiga löner och arbetsförhållanden. Detta leder dels till
ekonomiska förluster för landet och, i många fall, till personalbrist inom
hälso- och sjukvården.
• Snabbare transporter ökar risken för snabb spridning av nya sjukdomar
som hiv/aids och sars, samt infektioner spridda genom bioterrorism.
Samtidigt gör snabbare transporter och förbättrade telekommunikationer det lättare att samarbeta i bekämpningen av denna typ av sjukdomsspridning.
• Samverkan för att förbättra den globala folkhälsan har utlovats i FN:s
Milleniemål och i andra dokument och strategier.
I avsnittet om globala gemensamma nyttigheter beskrev vi att hälsovård
traditionellt sett har ansetts vara ett ansvarsområde för regeringar. Anledningen till detta är att man har ansett att en fri sjukvårdsmarknad leder till
en konkurrens som kan ha negativa effekter på kvaliteten, kvantiteten och
priset för hälso- och sjukvård. Särskilt i Europa har den offentliga sektorn
haft huvudansvaret för hälsosystemen. I det scenario som målades upp i
punkterna ovan blir emellertid statens möjligheter att ta detta ansvar allt
svårare. Alltmedan skatteintäkterna minskar, såväl i de rika som i de fattiga
länderna, blir hälso- och sjukvården alltmer sofistikerad och dyr och utsätter försäkringssystemen för stora påfrestningar.
En reaktion på hälsosystemens prekära situation är att hälsofrågor fått
en högre politisk profil. Såväl FN:s Säkerhetsråd som hälften av FN:s
Milleniemål tar upp hälsa som en viktig aspekt i frågor om fred, säkerhet,
ekonomisk utveckling och fattigdomsbekämpning.
En annan trend på såväl nationell som internationell nivå, är en mer
tvärsektoriell syn på hälsa. Hälsofrågor angår inte längre bara ländernas
hälsoministerier och Världshälsoorganisationen (WHO). I stället arbetar i
globalisering och hälsosystem
195
dag även miljö-, finans- och arbetsministerier med hälsofrågor och WHO
har anställt ett ökande antal samhällsvetare, handelsjurister, ekonomer,
IT-specialister och försäkringsspecialister.
Som följd av den ökade medvetenheten om den globala hälsoproblematiken kan man även märka förändringar av intressen och ansvarsfördelningar i de multilaterala organisationerna. Folkhälsa är inte längre en fråga
som endast dryftas inom WHO:s väggar, utan har även blivit en av huvudfrågorna för Världshandelsorganisationen (WTO) och Bretton Woodssystemet, d.v.s. Världsbanken och Internationella valutafonden (IMF).
Världsbanken, IMF och de regionala bankerna kritiserades tidigare för
att dra alla över en kam då de gav samma slags råd till de låntagande länderna. Särskilt 80- och 90-talens strukturanpassningsprogram, d.v.s. lånevillkoren som bland annat innebar att den offentliga hälso- och sjukvården
skulle skäras ned, kritiserades hårt eftersom de i många fall ledde till dyrare
och försämrad service (53). De som framförallt drabbades var de fattigaste.
Med erfarenheter av dessa problem i ryggen och insikten att olika modeller
behövs beroende på de förutsättningar och problem som finns i det land
som lånet gäller, fokuserar Världsbanken numera på Poverty Reduction
Strategy Papers (PRSPs). Dessa landsstrategier ska (åtminstone i teorin)
utvecklas i samråd mellan regeringen och andra viktiga aktörer i landet,
under rådgivning från bankerna, med sikte på en hållbar utveckling och
FN:s åtta Milleniemål (varav fyra har direkt knytning till hälsoaspekter i
fattigdomsbekämpningen). För att kunna ge råd i dessa processer, har
Världsbanken i dag en allt större stab som arbetar med hälsofrågor (208).
Världsbankens och FN:s utvecklingspolitik diskuteras mer detaljerat i
kapitel 2.
I likhet med Världsbanken pekar Organisationen för ekonomiskt
samarbete och utveckling (OECD) nu på bristen på universallösningar på
hälsosystemens problem. I en rapport från ett treårigt hälsoprojekt,
Towards High-Performing Health Systems (209), ges rådet att noga överväga valet av strategier och att utnyttja vår tids teknologiska möjligheter på
ett kostnadseffektivt sätt, samt att skapa allianser med privata aktörer utan
att det drabbar de mindre bemedlade (se även avsnitt 6.4). OECD:s rådgivande fackföreningskommitté TUAC hade blandade åsikter om rapporten.
De var å ena sidan positiva till att fokus låg på förebyggande arbete, ökad
kvalitet och ekonomisk hållbarhet, men de saknade å andra sidan krav på
196
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
en ökad tillgänglighet till hälsovård samt ett ökat ansvarstagande från
arbetsgivarna när det gäller socialförsäkringsskydd. De var nöjda med att
rapporten propagerade för ökade investeringar i vårdpersonalutbildningar,
men saknade länken till förbättrade arbetsförhållanden för hälso- och
sjukvårdspersonal (210)
Även inom WHO har globaliseringen påverkat arbetsområden och
samarbetspartners. De internationella handelsreglernas allt viktigare roll
för hälsosystemen har lett till en ökad kontakt mellan WHO och WTO
(211). Kritiker menar att WHO ändrade sin traditionella kurs, grundad på
mänskliga rättigheter och social rättvisa, i början av 1990-talet när den
dåvarande generaldirektören Brundtland år 1993 valde Världsbankens
årsrapport, Investing in Health, som ledstjärna. Denna rapport (6) fokuserade på kostnadseffektiva interventioner snarare än på att stärka hälsosystemen (212). Det nya intresset för förhållandet mellan hälsa och globala
ekonomiska trender, ledde till att Brundtland år 2000 tillsatte en kommission om ekonomi och hälsa: the Commission on Macroeconomics and
Health. I kommissionens rapport, som presenterades ett år senare, gjordes
det klart att WHO ändrat sin filosofi från att se hälsa som ett mål i sig själv,
till att poängtera hälsans viktiga roll i den ekonomiska utvecklingen och
fattigdomsbekämpningen (21). Box 7.1 redogör mer detaljerat för innehållet och kritiken mot rapporten.
Box 7.1 Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development
Innehållet : WHO-rapporten rekommenderar organisatoriska och
skattereformer i alla länder för att göra grundläggande hälsotjänster
tillgängliga för alla. Den förespråkar en offentlig finansiering av viss
grundläggande hälso- och sjukvård för de fattiga medan de med
högre inkomster ska få köpa sina tjänster i den privata sektorn. För
att tillhandahålla sjukvård till människor i fattiga områden rekommenderas att man istället för att prioritera avancerade sjukhus skapar ett system vid namn close-to-client (CTC), d.v.s. att de mest
grundläggande hälsovårdstjänsterna ska erbjudas via små hälsocentra
utspridda över hela landet. De som ska driva dessa hälsocentra
borde, menar WHO-rapporten, vara en blandning av statliga och
globalisering och hälsosystem
197
icke-statliga hälsovårdsleverantörer. Eftersom den offentliga sjukvården varit så underfinansierad och svag i fattiga länder under de
senaste åren, har en icke-statlig sjukvårdssektor som består av privata eller religiöst knutna vårdleverantörer samt frivilligorganisationer
vuxit fram. En blandning av offentliga och privata vårdleverantörer
är redan ett faktum i mellan- och låginkomstländer. WHO framhåller
denna blandning som något positivt eftersom den skapar ett ökat
utbud av service och en säkerhetsventil om det offentliga systemet
skulle falla samman (21).
Kritiken: Kärnan av kritiken mot WHO-rapporten hade att göra med
dess fokus på ekonomisk utveckling och produktivitet, snarare än
målet som fastlades vid Alma Ata-konferensen 1978: tillgång till primär hälso- och sjukvård för alla. Kritikerna menade att detta delvis
berodde på att WHO:s aktiviteter hade fått ökad finansiering från
Världsbanken, delvis på att kommissionen till största delen bestod av
personer med erfarenheter från Bretton Wood-institutionerna eller
andra låneinstitut, och inte från politiska organisationer, medicinska
organisationer, fackföreningar eller NGOs (213).
Blandningen av offentligt och privat kapital, som blir allt vanligare i världens hälsosystem, tillämpas även inom de traditionella kanalerna för
hälsobistånd (som WHO, Röda Korset samt Sida och andra bilaterala
biståndsgivare). En trend sedan 1990-talet, som även har lyfts fram som ett
föredöme i WHO-rapporten Macroeconomics and Health, är de så kallade
offentlig-privata partnerskapen (public-private partnerships). Det saknas
en allmänt accepterad definition av dessa samarbeten, men i regel rör det
sig om frivilliga samarbetsformer mellan olika aktörer, såväl statliga som
icke-statliga, oftast mellan företag, regeringar, biståndsgivare och FN.
Inom hälsoområdet används oftast definitionen som Kent Buse och Gill
Walt från London School of Hygiene and Tropical Medicine gjort. De definierar ett global public-private partnership for health (GPPPH) som ”ett
samarbetsförhållande som överskrider nationsgränser och sammanför
åtminstone tre partners, varav en är ett företag (och/eller industriorganisa-
198
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
tion) och en mellanstatlig organisation, för att uppnå ett gemensamt hälsomål baserat på en arbetsfördelning som accepteras av alla” (Förf. övers.)
(214). 14
Samarbeten mellan FN och privata företag är emellertid ingen nyhet.
Det nya med partnerskapen som kom på 1990-talet, till exempel Global
Alliance for Vaccination and Immunization (GAVI) år 1999, Global Fund
to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria (GFATM) år 2000 och Global
Alliance for Improved Nutrition (GAIN) år 2002, är att beslutsfattandet
delas mellan aktörer från den offentliga och den privata sektorn (212).
Många har varit positiva till dessa komplementära kanaler av hälso- och
sjukvårdbistånd som bidrar med stora summor pengar till låginkomstländer, men det finns också kritiska röster. Den främsta kritiken gäller det
privata kapitalets inflytande på prioriteringar och styre, vilket anses vara
odemokratiskt och i strid med grundtanken med ett allmännyttigt internationellt samfund.
Partnerskapen har alla en invecklad styrelse i vilka regeringar, forskningsinstitut, multilaterala organisationer (som WHO, Unicef och Världsbanken), privata företag och stiftelser (som Bill and Melinda Gates
Foundation) ingår. Trots att administratörerna av dessa program behandlas som FN-anställda och håller till i lokaler som upplåtits av FN-organen,
är FN-organens roll i styrelserna sällan framträdande. I GAVI har WHO
och Unicef rösträtt, i GFATM är dessa organisationer och UNAIDS medlemmar, men utan rösträtt. I GAIN finns bara en FN-organisation representerad. Industrirepresentanter från flera läkemedelsföretag sitter i partnerskapens ledningsgrupper och det saknas, förutom i GAVI:s tekniska
panel, en mekanism för att lösa eventuella intressekonflikter.
Partnerskapen kritiseras också för att ta resurser och uppmärksamhet
från hälsoproblem som inte omfattas av programmen, att vara överdrivet
byråkratiska, att sätta alltför stor press på mottagarländerna med tidsgränser och rapportering, samt att bortse från den totala sjukdomsbilden inklusive fattigdomsperspektivet och en hållbar framtid (215). I box 7.2 finns en
mer detaljerad bild av kritiken mot ett av programmen: GAVI.
14 Orginaltexten lyder: ”a collaborative relationship which transcends national boundaries and
brings together at least three parties, among them a corporation (and/or industry association)
and an intergovernmental organization, so as to achieve a shared health creating goal on the
basis of a mutually agreed division of labour”.
globalisering och hälsosystem
199
Box 7.2 Global Alliance for Vaccination and Immunization (GAVI)
Syftet med GAVI, som lanserades 2000, är att förbättra folkhälsan och
rädda barns liv genom vaccination. Grundarna var: WHO, UNICEF,
Världsbanken, Bill och Melinda Gates-fondens Children’s Vaccines
Programme, Rockefeller Foundation, International Federation of
Pharmaceutical Manufacturers’ Foundation samt ett antal regeringar.
Kritikerna menar att det finns vissa problem:
• Snedvridna prioriteringar när det gäller vacciner. Hela 75 % av de
första två årens bidrag användes till nya vacciner, främst mot
Hepatit B.
• Snedvridna prioriteringar i valet av mottagarländer. Bara 9 av de
23 länderna hade vaccinationstäckning under 75 % och länderna
med lägst täckning har fått minst bidrag.
• Snedvridna prioriteringar inom mottagarländerna: ovaccinerade
barn förblir utan vaccinationer medan de som redan fått grundläggande vaccineringar får ytterligare vacciner.
• Ingen hållbar framtidsplanering. Bidrag har endast garanterats för
fem år och kostnaderna för vaccinationsprogram som använder
nya vacciner har ökat mycket i jämförelse med kostnaderna för de
vanliga vaccineringarna. (215)
Inom hiv/aids-arbetet har en mängd olika initiativ tagits för att öka tillgången till behandling och stöd till personer som lever med hiv. Förutom
redan nämnda Globl Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria
(GFATM), som lovar att ge antiretroviral behandling (ARV) till 700 000
personer, organiserar Världsbanken ett aids-program med lånemedel för
regeringar som vill öka resurserna för hiv-behandling. Programmet har 1
miljard dollar för Afrika och 155 miljoner dollar för Karibien. I samma
anda startade 3 by 5-projektet av WHO och UNAIDS i december 2003.
Målet med 3 by 5 är att tre miljoner människor får tillgång till antiretroviral behandling senast år 2005. Det slutliga målet är att alla ska få tillgång
till medicinerna (22). I tabell 7.1 redovisas några av resultaten i den första
rapporten från 3 by 5, som gjordes i juni 2004.
200
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Tabell 7.1 Delmål och resultat av 3 by 5 i juni 2004 (216)
Uppsatta delmål för juni 2004
Resultat nådda juni 2004
Ökade ekonomiska resurser till
projektet inom hela WHO
86 miljoner dollar
39 miljoner dollar
Ökade ekonomiska resurser till
projektet inom WHO:s landskontor
54 miljoner dollar
25 miljoner dollar
Antal länder som ansöker om
stöd från 3 by 5
40
56
Antal länder som har en
implementeringsplan
25
3
Antal personer som har utbildats
att ge antiretroviral behandling
10 000
15 000
Antal personer som får
antiretroviral behandling
500 000
440 000
På nationell nivå finner man alltfler företag, bland annat i Brasilien, Sydafrika och Indien, som erbjuder sina anställda program för att underlätta
situationen för hiv-positiva. Det har även vuxit fram en rad allianser på
nationell liksom internationell nivå mellan företag som erbjuder sina hivpositiva gynnsamma förhållanden. På internationell nivå är det främst the
Global Health Initiative (GHI) och the Global Business Coalition (GBC)
som tagit upp idén med företagsallianser.
Internationella avtal och direktiv
Marknadsliberaliseringen bidrar till nya risker och möjligheter för folkhälsan. Sveriges hälsosystem påverkas av utvecklingen av nya handelsregler
såväl på internationell nivå (i WTO:s regi), som på regional nivå (i EU:s regi).
Andra länder påverkas av WTO och de regionala frihandelsavtal som gäller
för just det landet. Frågor som rör hälsovården hör emellertid till de mest
kontroversiella områdena i förhandlingarna för att åstadkomma en öppen
marknad. Det är orsaken till de senaste decenniernas konflikter och långsamma takt i förhandlingarna kring handeln av tjänster i hälso- och sjukvården.
globalisering och hälsosystem
201
Mycket förenklat kan man säga att huvudfrågan när man utvecklar en
internationell handelsregim är hur man ska kunna skapa rättvisa handelsvillkor utan att den medför ett slags social dumpning. Det vill säga att man
tar bort de restriktioner som man satt upp för att skydda länders och regioners näringar, så att alla tävlar på samma villkor, men utan att man bortser
från grundläggande normer om mänskliga rättigheter, som ju omfattar
såväl hälsa som anständiga arbetsförhållanden.
På bilateral nivå kan handelsavtal också påverka folkhälsan. Box 7.3
illustrerar hur ett sådant avtal mellan USA och Australien påverkade läkemedelspolitiken.
Box 7.3 Bilateralt frihandelsavtal, hot mot läkemedelssystemet
Under 2003 och 2004 förhandlade USA och Australien om ett bilateralt frihandelsavtal.
• USA ville göra importen och försäljningen av USA-tillverkade
läkemedel i Australien enklare genom att använda samma metoder som i hemlandet för att förlänga patentskyddet på läkemedel
med stor användning och för att snabbt kunna introducera nya
läkemedel på den australiska marknaden.
• Australien har en mycket strikt läkemedelspolitik där samhällsnyttan av ett läkemedels användning står i fokus. Patienten betalar
bara en liten del av den verkliga läkemedelskostnaden för recept på
de läkemedel som är subventionerade. En statlig kommitté ser över
att enbart läkemedel som är säkra, behandlingseffektiva och kostnadseffektiva (jämfört med likartade läkemedel) finns med på listan. USA:s läkemedelsföretag ville inte acceptera detta system utan
ville genom frihandelsavtalet främja s.k. innovativa läkemedel.
Protesterna från folkhälsoengagerade i Australien var många; de
ansåg att USA genom frihandelsavtalet ville skapa ett prejudikat
för hur läkemedelshandeln skulle regleras i andra handelsavtal.
Det slutliga utfallet av Australiens diskussioner med USA i denna
fråga hade betydelse också för Sverige och andra länder eftersom
modellen läkemedelsindustrin förespråkade skulle kunna underminera en kostnadseffektiv läkemedelsförsörjning. (217)
202
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
De olika WTO-avtal som har inflytande på vår hälsa presenterades i kapitel 2. Vi ska nu nämna de delar som har mest inflytande på hälsosystemen.
Avtalet som reglerar patenträtter, Agreement on Trade-Related Aspects of
Intellectual Poperty Rights (TRIPS) är mycket viktigt för den inhemska
produktionen av mediciner och för att få rimliga priser på medicinerna.
Minst lika viktigt för hälsosystemen är emellertid tjänsteavtalet General
Agreement on Trade in Services (GATS). Syftet med GATS är att liberalisera handeln av alla tjänster, inklusive hälsovårdstjänster. Detta går emot det
traditionella synsättet i Europa att hälsa är en gemensam nytta och att
hälsosystemen därför bör finnas tillgängliga för alla och regleras av staten
snarare än marknaden.
Till skillnad från GATT-avtalet, som var ett heltäckande avtal där de
länder som skrev under band sig till alla delar av avtalet, är GATS ett så
kallat à la carte-system i vilket man kan göra undantag för de sektorer som
man delvis eller helt vill undanta från GATS regler. I tabell 7.2 sammanfattas de fyra slags leveranssätt av tjänster som omfattas av GATS-avtalet,
samt vilka positiva eller negativa konsekvenser de kan leda till.
Tabell 7.2 Tjänster under GATS: hälsorisker och möjligheter (218)
Erbjudna tjänster
(leveranssätt)
Möjligheter
Risker
1. Gränsöverskridande handel Ökad hälsovård i avlägsna
Resurser tas från andra
(telemedicin, e-hälsa)
områden utan tillgänglig vård hälsovårdsområden
2. Konsumtion av tjänster i
utlandet (patienter som reser
utomlands för vård)
Genererar utländska valutainkomster för hälsovården i
landet som erbjuder vård.
Mindre uppmärksamhet och färre
resurser till den lokala befolkningen,
mer resurser till de utländska
patienterna.
3. Kommersiell etablering
(till exempel en hälsoklinik i
ett annat land)
Skapar nya jobb och tillgång
till ny teknologi
Ett tudelat hälsosystem med inhemsk
s.k. brain drain.
4. Tillfällig personrörlighet
(vårdpersonal som arbetar
i andra länder)
Ekonomiska inkomster till
Permanent emigrering av utbildad
ursprungslandet från vårdper- vårdpersonal som leder till personal
sonal som jobbar i utlandet. brist och förlust av investeringar i
utbildning, s.k. brain drain.
globalisering och hälsosystem
203
GATS trädde i kraft 1995. En ny förhandlingsrunda satte i gång år 2000.
Inom GATS finns två huvuddelar: den generella delen som är bindande för
alla medlemsländer och tjänstesektorer, och en andra del där länderna själva
väljer vilka sektorer man vill underkasta vissa regler. Ett land kan välja mellan att helt öppna en sektor, lämna den stängd, eller öppna den under vissa
villkor. Denna s.k. bottom-up-princip innebär att landet själv väljer vilka
åtaganden det vill göra i en s.k. bindningslista. I den allmänna delen ingår
dels Most Favoured Nation-principen, d.v.s. ett medlemsland får inte ge ett
eller några WTO-medlemsländer bättre behandling än andra (till exempel
skattelättnader), dels Transparency-principen, d.v.s. att alla lagar och regler
kring handel av tjänster görs offentliga. I den andra, frivilliga delen av
GATS finns å ena sidan Market Access-principen och å andra sidan National
Treatment-principen. Den första principen betyder att utländska företag
har rätt att leverera tjänster över gränser. Den senare innebär att en regering måste behandla utländska tjänster på samma sätt som den behandlar
inhemska tjänster.
Anledningen till att den andra delen av GATS är frivillig är de delade
meningar som råder när det gäller avregleringen av flera tjänstesektorer
(till exempel utbildning, hälsa och vatten). År 2003 hade 42 länder åtagit
sig att binda sina sjukhustjänster till avtalet och 15 hade åtagit sig att binda
andra hälsotjänster (inklusive laboratoriepersonal, ambulanstjänster och
hemhjälp). Från gruppen professionella tjänster hade 52 länder åtagit sig
att binda undergruppen som omfattar bl.a. läkare och tandläkare och 28
hade bundit undergruppen som omfattar barnmorskor, sjuksköterskor,
sjukgymnaster och paramedicinsk personal. 78 länder hade bundit försäkringstjänster där hälsoförsäkringar ingår. Man kan tycka att siffrorna är
höga, men hälsovård och utbildning är de sektorer till vilka det lägsta antalet länder har bundit sig. I EU-länderna, USA och många andra länder finns
ett stort motstånd mot att binda de tjänstesektorer som täcker hälsovården.
Det som avskräcker är att man inte vet vilka konsekvenserna kan bli om
man binder sig i GATS, men man drar sig även för de straffregler som finns.
Har man väl bundit sig i en sektor är det nämligen mycket svårt och kostsamt att ta sig ur sitt åtagande, vilket sätter stor press på regeringarna Följden har blivit att Sverige och andra länder skriver mycket långa listor med
de sektorer och leveranssätt man vill undanta GATS-reglerna för att undvika misstag man senare får ångra (111), (218), (64), (219) m.fl.
204
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Inom EU gäller regeln om fri cirkulation av handel, varor och människor mellan medlemsländerna. Ett kontinuerligt arbete utförs för att åstadkomma harmoniserade lagar och bestämmelser för att underlätta handel
och transporter. När det gäller hälsovården har en EU-medborgare i dag
rätt att få vård i ett annat EU-land och en läkare eller sjukvårdare kan arbeta i ett annat EU-land. Trots dessa möjligheter har det ännu inte funnits
någon större ström av ”hälsoturister” som åker till ett annat land för bättre
eller billigare vård. Det har inte heller funnits många hälsoarbetare som
valt att arbeta i andra EU-länder (220).
I likhet med WTO/GATS håller EU på att förbereda ett direktiv, det så
kallade tjänstedirektivet, som ska underlätta handeln av tjänster över
gränserna (EG-kommissionen, 2004). EU-kommissionen lade 2004 fram
Förslag till Europaparlamentets och Rådets direktiv om tjänster på den
inre marknaden. Kritiken mot förslaget har emellertid varit stor, såväl från
regeringar som från fackföreningar och lobbygrupper inom folkhälsan,
och det är främst Principen om ursprungsland som attackeras (Europaportalen: Om tjänstedirektivet, 2004). Denna princip innebär att den som tillhandahåller en tjänst i ett annat land än ursprungslandet endast behöver
hålla sig till regler i sitt ursprungsland, d.v.s. att en tysk läkarklinik som
öppnar i Sverige kan välja att följa tyska lagar och regler och inte svenska.
Detta går ett steg längre än GATS principer, som ju inte går längre än att stipulera att ett land inte får diskriminera en utländsk leverantör av tjänster.
Det finns emellertid 23 undantag för ursprungslandsprincipen i förslaget
till tjänstedirektiv, varav några berör hälsa: vattendistributionstjänster,
avtal och tjänster som sluts av konsumenter samt tillståndssystemet för
ersättning av utgifter för sjukhusvård. Det finns även en övergångsperiod
för undantag som gäller spel om pengar eller pengars värde, inklusive vadslagning. Till slut finns en skyddsklausul i förslaget som innebär att skyddsåtgärder kan vidtas mot en tjänsteleverantör om det finns risk för tjänstens
säkerhet. Denna klausul inkluderar även delar av folkhälsan, såsom utövandet av vårdyrken och skydd av den allmänna ordningen, särskilt skydd av
minderåriga. Sådana åtgärder kan emellertid endast tas i enlighet med en
fastlagd procedur och när vissa förutsättningar är uppfyllda.
Kritiker, framförallt från fackföreningshåll, menar att den ökade konkurrensen inom hälsovården kan leda till sämre löner och arbetsvillkor för
de vårdanställda. Andra kritiker varnar för effekterna på folkhälsan om
globalisering och hälsosystem
205
kvalitetskontrollen av utländska vårdleverantörer inte håller måttet, eller
om direktivet kringgår de nationella regler som finns för att reglera marknadsföring av och tillgång till alkohol, prostitution, spel och onyttig mat
(221). Även Sveriges regering vill begränsa tjänstedirektivets omfattning
inom hälsoområdet (222).
Marknadskrafter
Hälsosystemens överlevnad har hamnat högt på dagordningen för många
rika länders finansministrar, och det är inte förvånande med tanke på att över
10 % av BNP i USA, Tyskland och Schweiz går till hälso- och sjukvårdssektorn. De andra höginkomstländerna ligger inte långt efter (se figur 7.1). Figuren redovisar kostnader för hälso- och sjukvårdmen den helt dominerande
kostnaden i de flesta länder är för sjukvård, och inte hälsovård.
Allt eftersom konsumtionen av mediciner och vård ökar och befolkningarna åldras, blir det svårare att finansiera hälso- och sjukvårdsektorn.
Detta är också anledningen till att hälso- och sjukvårdsrelaterade frågor
blivit heta ämnen för börsnoterade företag och handelsorganisationer. Det
har investerats enorma summor i forskning och marknadsföring av nya
läkemedel, och företagen inom tobaks- och livsmedelsbranscherna är
mycket måna om att tjäna på nya marknader när den västerländska livsstilen sprids till andra delar av världen.
De ökande kostnaderna för sjukvården är emellertid till stor grad koncentrerade till de befolkningsgrupper som redan har den bästa tillgången
till sjukvård. Ett exempel på detta är att forskningen huvudsakligen inriktas på sjukdomar hos den rika befolkningen och inte på de sjukdomar som
hotar en stor del av befolkningen i låginkomstländerna. Varje år spenderas
70 miljarder dollar på hälsoforskning men bara 10 % av dessa utgifter går
till de sjukdomar som svarar för 90 % av den globala sjukdomsbördan.
Detta fenomen har också kallats the 10/90 gap (223). Organisationen Global
Forum for Health Research, som bildades 1998, försöker ändra på denna
orättvisa situation. Den är en obunden organisation som bl.a. finansieras
av Sveriges regering och dess bidrag är att vara ett forum och en plattform
för forskare, beslutsfattare och andra som kan bidra till organisationens
mål: att minska 10/90-klyftan till en 20/80-klyfta inom en tioårsperiod
206
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
(223). En organisation med en liknande filosofi är The Council for Health
Research and Development (COHRED). Denna enskilda organisation
stödjer nätverk, beslutsfattare och andra aktörer aktiva inom hälsoforskning (framförallt i mellan- och låginkomstländer) för att skapa bättre och
effektivare hälsoforskning på nationell nivå (224).
Figur 7.1 Andel av olika länders BNP som går till hälso- och sjukvårdsrelaterade kostnader (209)
Utgifter till sjukvård i procent av BNP 2001
OECD-länder
Luxemburg
Slovakien
Korea
Polen
Irland
Mexico
Ungern
Finland
Tjeckien
Spanien
Storbritannien
Japan
Österrike
Nya Zeland
OECD
Norge
Italien
Danmark
Sverige
Nederländerna
Australiern
Belgien
Island
Portugal
Grekland
Frankrike
Kanada
Tyskland
Schweiz
USA
0
5
10
15 %
Handelsavtalen är inte bara ramverk som i teorin ska verka för rättvisare
handel mellan länder i världen. De har också viktiga kommersiella funktioner eftersom de sätter ramarna för hur vårdleverantörer och läkemedelsföretag ska kunna expandera på potentiella nya marknader, till exempel
den växande medelklassen i folkrika länder som Indien och Kina. På grund
av företagens möjligheter att göra stora vinster driver regeringar och
globalisering och hälsosystem
207
industrier en intensiv lobbyverksamhet för att övertala utvecklingsländer
att gå med på avregleringarna som stipuleras i TRIPS och GATS.
Precis som i de redan nämnda globala allianserna för bättre hälsa,
märks allt fler partnerskap mellan privat kapital (privatpersoner och företag) och traditionella hälsoaktörer (WHO och regeringar) på nationell
nivå. Enligt den rådande frihandelsteorin accepterar allt fler regeringar en
långsam avreglering av hälsosystemen, som öppnar nya marknader för de
privata vårdleverantörerna. Anledningarna är å ena sidan att klara av det
ökade kostnadstrycket på vård och försäkringssystem, å andra sidan trycket som kommer från aktörer som WTO och för låginkomstländerna från de
långivande multilaterala eller regionala bankerna.
Samtidigt har det internationella samfundet blivit allt öppnare inför inblandning av privata aktörer. WHO och andra multilaterala organisationer,
som tidigare var mycket restriktiva när det gällde privat finansiering på
grund av risken för intressekonflikter, blir alltmer flexibla även om det privata kapitalet fortfarande tydligt understiger regeringarnas bidrag. Detta
sker i samma takt som inkomsterna från medlemsländernas avgifter sjunker i reella tal. I dag består över en tiondel av WHO:s budget av bidrag från
den privata sektorn (215). Parallellt med denna utveckling har, som vi
redan nämnt, ett antal stora globala partnerskap mellan offentliga och privata aktörer upprättats för att motverka vissa sjukdomar.
Men det är inte bara den privata sektorn som har ekonomiskt intresse av
en friare handel av varor och tjänster i vårdsektorn. Regeringar i flera
låginkomstländer gör i dag medvetna satsningar på export av hälsovård till
utländska patienter. Ett exempel på denna utveckling är de nordamerikanska
turister som besöker de vackra stränderna och naturreservaten i Costa Rica
och passar på att gå till USA-diplomerade tandläkare som gör jobbet för en
bråkdel av vad det kostar i USA eller Kanada. Ett annat exempel är Kuba,
som medvetet satsat på att locka turister och patienter från Latinamerika,
Karibien, Europa och Ryssland till sjukhus som kan erbjuda specialistvård
till konkurrenskraftiga priser. Mellan 1995 och 1996 behandlade kubanska
sjukhus över 25 000 utländska patienter, vilket bidrog till inkomster på
nära 25 miljoner dollar. Även privata kliniker i Indien lockar ett stort antal
patienter varje år från såväl låg- som höginkomstländer med sin goda service
och välutbildade personal; ett bilateralt avtal med Bangladesh leder till
exempel varje år till att ca 50 000 patienter kommer till Indien, vilket
208
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
inbringar över en miljon dollar till Indien. Patienter från höginkomstländer
lockas med lägre priser: en levertransplantation kostar i Indien bara en
tiondel av vad den gör på ett sjukhus i USA (225).
Flera regeringar har också ekonomiskt intresse av att den inhemska
arbetskraften flyttar till andra länder och skickar hem utländsk valuta
(detta diskuteras mer utförligt i avsnitt 3.6). Filippinerna, som är det land
som bidrar med det största antalet sjuksköterskor till andra länder, har en
medveten politik för att stödja denna utveckling. Som den filippinske
arbetsministern uttryckte sig år 2002: ”Det är en industri. Det är inte politiskt korrekt att säga att man exporterar människor, men det är en del av
globaliseringen och jag tycker att länder som våra, som är rika mätt med
humankapital, kan bidra med detta till resten av världen (Förf. övers.).”15
(93). Över 70 procent av de filippinska sjuksköterskor som utexamineras
varje år lämnar landet. Ca 15 000 sjuksköterskor flyttar varje år till
omkring 30 mottagarländer (93). Andra stora länder vars vårdpersonal
flyttar utomlands för gott är Indien och Sydafrika, medan de vanligaste
mottagarländerna är Australien, Storbritannien, Mellanösternländerna,
och USA (225). En mer detaljerad diskussion om migrationen av sjukvårdspersonal finns i nästa avsnitt.
Hälsosystemens överlevnad
I många utvecklingsländer gjordes satsningar på att bygga upp en statlig
hälso- och sjukvårdsapparat under decennierna efter självständigheten.
Men uppbyggnaden stannade i de flesta fall upp på 80-talet på grund av
ekonomiska kriser och skuldsättning samt de strukturanpassningsprogram
(i IMF:s och Världsbankens regi) som föreskrev minskade offentliga utgifter. Samma program föreskrev även höjda egenavgifter för patienterna. I
dag finns därför en blandning av en svag offentlig sektor och en alltmer
utbredd privat sektor i de flesta låginkomstländer. Effekten för människor-
15 Originaltexten på engelska lyder: ¨It’s an industry. It’s not politically correct to say you are
exporting people, but it’s part of globalization, and I like to think that countries like ours,
rich in human resources, have that to contribute to the rest of the world”
globalisering och hälsosystem
209
na i dessa länder är att de som har pengar och bor i städerna har tillgång till
hälso- och sjukvård av hög klass. De fattiga har å andra sidan sällan råd
med vård eller, om de bor i glesbefolkade delar av landet, inte ens tillgång
till hälso- och sjukvård. Orsakerna är migrationen av vårdpersonal till
rikare länder, personalbortfall på grund av hiv/aids och andra sjukdomar,
samt regeringarnas minskade möjligheter att utbilda hälso- och sjukvårdspersonal.
I höginkomstländerna kämpar man också med finansieringsproblem för
att få hälsosystemens budgetar att gå ihop, men här beror det snarare på de
ökade kraven på sofistikerad vård samt den åldrande befolkningen än
låginkomstländernas dilemman: fattigdom och farsoter. Den åldrande
befolkningen leder å ena sidan till en större belastning på hälsosystemen
och å andra sidan till mindre skatteintäkter. Teknologiska och vetenskapliga
framsteg inom hälso- och sjukvård har lett till ökade kostnader och svåra
valsituationer när hälsobudgetar ska sammanställas. I debatten kring möjliga reformer av hälsosystemen för att lösa de finansiella problemen menar
kritiker att pengar går förlorade på grund av att läkarna ställer felaktiga
diagnoser som leder till dåligt utnyttjande av teknisk utrustning, att många
får fel medicinering samt att hälsosystemen inte är tillräckligt integrerade,
det vill säga samordningen borde förbättras mellan primärvård, akutvård
och specialistvård (209).
I USA, som har de största utgifterna för hälso- och sjukvård per capita i
världen, pågick under 90-talet ett försök att sänka vårdkostnaderna genom
så kallade integrerade hälsosystem, eller Health Maintenance Organisations (HMO). I dessa strömlinjeformade sjukvårdssystem för profit, som
integrerar primärvård, akutvård och specialistvård, försöker man maximera
informationsutbytet och minimera fördröjningarna och extrakostnaderna.
Experimentet med att sprida HMO till resten av landet har dock övergivits
för mer flexibla system efter att läkare protesterade mot bristande handlingsutrymme och patienter mot att de inte längre kunde påverka valet av
typ och plats för vård (The Economist: The Health of Nations. A survey of
health-care finance, 17/7 - 2004).
I europeiska länder har hälsosystemen traditionellt finansierats och
styrts av staten med komplementär privat sjukvård av varierande storlek
(varav en del baserad på välgörenhet). I Sverige och Storbritannien har
systemet till största del finansierats av skattemedel, i Tyskland, Frankrike
210
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
och Nederländerna mest av obligatoriska arbetsgivar- och arbetstagaravgifter. Frivilliga privata försäkringar tecknas oftast av dem som vill ha extra
förmåner som tandvård, kortare kötider eller privatvård – till skillnad från
i USA där en stor del av sjukvården finansieras med dessa privata försäkringar. Både det skattebaserade och det arbetsgivar- och arbetstagaravgiftsbaserade systemet drabbas av förlorade inkomster när arbetslösheten stiger. Därför har såväl Tyskland som Frankrike, under kraftiga protester,
försökt reformera systemen.
Det finns fortfarande skillnader mellan europeiska länder, till exempel
Sverige där den offentliga sektorn bidrog med 85 % av de totala vårdkostnaderna 2001 medan motsvarande siffra i Schweiz var 57 % (226), men
den genomgående trenden är att hälsovårdsmarknaderna blir allt öppnare,
vilket ger privata försäkrings- och hälsovårdsleverantörer större handlingsfrihet. Samtidigt blir staten själv en alltmer aktiv aktör på den kommersiella
hälsomarknaden. Regeringarna investerar i infrastruktur, köper tjänster av
privata hälsovårdsleverantörer och använder sig av affärsmetoder för att få
ned kostnaderna i vården. Andra sätt att få ned kostnaderna är: riktlinjer
för allmänläkare så att de kan utföra vissa vanliga behandlingar och operationer i stället för att skicka dem till specialister; höjda försäkringspremier;
höjda patientavgifter.
De olika sätten som nu prövas för att sänka kostnader och öka effektiviteten har emellertid nackdelar och potentiella risker. Här följer några exempel:
• Orättvisor. Partnerskap med den privata sektorn må leda till ökad konkurrens och effektivitet, men det är ofrånkomligt att privat hälso- och
sjukvård eller sjukvårdsförsäkringar påverkar människor olika beroende
på deras inkomster. Patientavgifter drabbar låginkomsttagarna värre och
kan leda till att dessa drar sig för att söka vård. Skillnader i utbildning
och kunskap kan leda till att bara en del av befolkningen kan hitta tillräcklig information för att välja det bästa alternativet. Privata sjukvårdsleverantörer och försäkringssystem föredrar vanliga hälsoproblem som
kan behandlas på ett standardiserat sätt, vilket leder till att de ovanligare
och mer kostsamma besvären hamnar i den offentliga sjukvården som då
drabbas av ökade kostnader per patient. Om bättre arbetsvillkor och
löner erbjuds i den privatägda vården sker en förflyttning av den bästa
vårdpersonalen från den offentligt ägda till den privat ägda hälsovården.
globalisering och hälsosystem
211
• Kvalitet. Det kan vara svårt att kontrollera kvaliteten när marknaden
öppnas för olika hälso- och sjukvårdsleverantörer, särskilt i länder med
en svag och resursfattig statsapparat. I sådana fall kan det vara extra
svårt för människor som är isolerade eller utan utbildning att veta var de
kan få bra vård.
• Effekter på infrastruktur. Utvecklingen i riktning mot en ökad privatisering
inom hälso- och sjukvård leder å ena sidan till fler privata vårdleverantörer, å andra sidan till sammanslagningar och stängningar av sjukhus
och vårdcentraler som drivs i offentlig regi. Frågan är hur långt man kan
eller vill gå i överlämnandet av hälso- och sjukvården till den fria marknaden. Kan det finnas delar av vårdapparaten som regeringen inte bör
släppa kontrollen över på grund av säkerhetsskäl eller av solidaritet med
de svagare i samhället?
• Etik. Hur mäter man ett mänskligt liv i pengar? Hur bestäms graden av
smärta och obehag man tillåter människor leva med, och hur bestäms
vem som dör? Privata sjukvårdsförsäkringar sätter ofta ett kostnadstak
och begränsar vilka sjukdomar som ska omfattas av försäkringen. Personer som är döende eller bär på genetiska egenskaper som kan leda till
obotliga sjukdomar är därför ofta förvägrade försäkringsskydd.
• Olönsamma områden. Marknadsstyrd sjukvård tenderar att fokusera på
de mest lönsamma områdena. Eftersom privata sjukhus främst tjänar
pengar på de inlagda patienterna, sker en förskjutning av fokus från primärvården och det förebyggande arbetet till sjukhusvård. Länder med
underutvecklad hälso- och sjukvård samt sjukdomar som drabbar ett
fåtal eller fattiga drabbas därför hårdast, eftersom produktutvecklingen
anpassas till de större och lönsammare marknaderna.
Man kan sammanfattningsvis säga att det för tillfället inte finns någon
patentlösning på hälsosystemens dilemma. Med dagens vetenskapliga möjligheter kan den göras hur dyr som helst, men knappast något land skulle
klara finansieringen av optimal hälso- och sjukvård till alla. Alltså blir vi
nödgade till kompromisser och innovativa försök till förändring. Det som
kan försvåra dessa avvägningar är trycket från marknadskrafterna, i form
av till exempel läkemedelsindustrin som vill öka konsumtionen av de nya
och dyra läkemedlen och tobaks- och alkoholindustrin som vill minska de
förebyggande styrmedlen.
212
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Om det ökade samarbetet mellan en offentlig och privat vårdsektor ska
leda till större effektivitet utan att resultatet blir försämrad kvalitet eller en
ojämlik fördelning av vården är det viktigt att det finns regler och kontroller av hälsosystemen (209). Det traditionella och kanske mest självklara valet
av en kontrollinstans för bibehållen kvalitet torde vara staten, och det gäller
för såväl läkemedel, som vård och arbetsförhållanden för hälso- och
sjukvårdspersonal. Sveriges ställning i frågan om statens kontroll över vården går vi närmare in på i Kapitel 8. Regeringens rätt till kontroll är troligen
också en anledning till att många länder tvekar inför att ansluta sig till handelsavtal som förhindrar en sådan statlig inblandning. Det gäller såväl
patenträttsregler som handel av tjänster inom GATS-avtalet eller EU:s regler.
I låginkomstländer, där regeringen ofta saknar möjligheter att skapa en
hälsoförsäkring som täcker alla, ser man alltmer positivt på projekt som
startas av befolkningen. Detta är helt i linje med de riktlinjer som framlades
av WHO:s Commission on Macroeconomics and Health (21). Exempel på
sådana lokala projekt är vårdkooperativ eller mikroförsäkringar som
beskrevs i kapitel 2 och olika slags samarbetsprojekt mellan folket och
privat eller offentlig vård. Zambia är ett av de länder som försöker förbättra tillgängligheten av bra sjukvård till folket. Genom en hälsoreform 1992
skapades en sjukvårdsstruktur som skulle stimulera till dialog mellan folket,
främst genom så kallade vårdcentralkommittéer (Health Centre Communities), i vilka representanter från olika befolkningsgrupper samt hälso- och
sjukvårdspersonal medverkar. Kommittéerna diskuterar behov och tillgång
av hälso- och sjukvård samt hjälper till att informera befolkningen. Ett liknande system i Zimbabwe har visat sig leda till förbättrad sjukvård, förbättrad kunskap om tillgänglig vård bland befolkningen i området, samt bättre
kontakt mellan sjukvårdspersonalen och befolkningen (227). Liknande
organisationer finns också i andra länder, t.ex. Brasilien och Vietnam.
Som vi tidigare konstaterade är bristen på utbildad hälso- och sjukvårdspersonal ett problem som håller på att utarma hälsosystemen i många
låginkomstländer. Tabell 7.3 nedan illustrerar hur allvarlig situationen är i
fyra afrikanska länder.
globalisering och hälsosystem
213
Tabell 7.3 Vakansnivåer 1998 (i procent) (93)
Ghana
Lesotho
Läkare
42,6
7,6
Namibia
26,0
Malawi
36,3
Sjukskötare
25,5
48,6
2,9
18,4
Sjukvårdspersonal lämnar sina hemländer av många olika anledningar.
Låga löner och dåliga arbetsförhållanden i kombination med få eller inga
möjligheter att göra karriär är de vanligaste. När invandrarna väl blivit
integrerade i det nya landet kan det vara svårt att återvända till hemlandet
på grund av att man inte vill avbryta barnens skolgång eller de sociala och
kulturella band man har knutit i det nya landet. En annan orsak till att man
stannar är bristen på karriärmöjligheter i hemlandet.
Denna så kallade brain drain uppmärksammas alltmer. Den Afrikanska
Unionen (AU) utlyste 2004 till Year for Development of Human Resources
with Special Focus on Health Workers och WHO håller på att bygga upp
en databas vid namn Human Resources for Health, som innehåller bra
exempel på policies för vårdpersonal. Samtidigt arbetar Internationella
Migrationsorganisationen (IOM), och Internationella Arbetsorganisationen (ILO) tillsammans med fackorganisationerna i sjukvårdssektorn på
projekt och idéer till lösningar på problemet. Flera afrikanska enskilda
organisationer kräver även större politiskt tryck på mottagarländerna. De
vill bland annat att de afrikanska ledarna begär kompensation från G8 och
OECD-länderna för de inkomster de tjänat genom den invandrade vårdpersonalens arbete (92).
Olika metoder prövas för att förbättra situationen. Dels försöker man
locka utbildad personal att stanna i landet, dels vill man göra det lättare
och mer attraktivt att återvända. Man försöker även att skapa en bättre
resursfördelning inom landet liknande den man skapar i den svenska glesbygden, genom att rekrytera medicinstudenter från landsbygden och ge
dem särskilda förmåner för att stanna där när de utbildat sig (92).
Det finns även regionala projekt, till exempel South African Network of
Skills Abroad och Migration for Development in Africa som drivs av IOM
och syftar till att emigrerad afrikansk sjukvårdspersonal ska bidra till Afrikas
214
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
utveckling genom besök eller virtuell överföring av kunskap. Man vill även
tillåta dubbla nationaliteter för att underlätta en flytt hem eller tillfälliga
besök i hemlandet.
Man kan också finna gensvar för problemet i höginkomstländerna.
Storbritanniens hälsodepartement införde 1999 en handlingskod för internationell rekrytering (Code of Conduct on International Recruitment).
Denna kod omfattar procedurer som bör följas om man rekryterar
utländsk personal samt en lista med fattiga länder från vilka rekryteringsbyråer inte bör anställa personal. Trots att koden har välkomnats, kritiseras
den för att inte innehålla någon uppföljningsmekanism samt att personal
från de listade länderna ändå lyckas ta sig in i den offentliga vårdapparaten
genom privatkliniker (228).
Infrastruktur
Som vi har visat i detta kapitel leder den ekonomiska globaliseringen till ett
ökat privat ägande av vården där inflytandet av den privata sektorn blir allt
större och statsgränserna blir alltmer flytande. Europas hälso- och
sjukvård utvecklas i riktning mot olika slags blandningar mellan offentlig
och privat sektor, där staten dels köper upp tjänster av privata vårdleverantörer, dels lämnar över vissa funktioner i privata företags händer. I USA,
där endast 45 % av hälsosystemet finansieras av staten, består nästan all
sjukförsäkring av frivilliga privata försäkringspremier. Staten finansierar
vård av fattiga och äldre men det finns ca 44 miljoner personer utan någon
försäkring. Där har man på senare år sett en trend i riktning mot nedläggningar av små sjukhus och skapande av stora vårdföretag. I utvecklingsländerna, liksom i Europa, upprättas allt fler ”partnerskap mellan det privata
och det offentliga, även om det där oftare rör sig om partnerskap med små
enskilda organisationer än med stora vårdföretag (21).
Men det är inte bara gränserna mellan det privata och offentliga som rör
på sig. Nations-gränserna blir också allt suddigare. I avsnitt 7.3 diskuteras
hur patienter idag är mer benägna att söka vård i andra länder, och hur
världshandelsavtalet GATS, som reglerar handel med tjänster, avser att
göra detta lättare. Av GATS-avtalets fyra leveranssätt (se tabell 7.2) är det
nummer två, konsumtion av tjänster i utlandet, som berör människor som
globalisering och hälsosystem
215
söker vård i ett annat land än hemlandet. Sjukvårdspersonal som söker
arbete utomlands berörs av GATS-avtalets fjärde leveranssätt: tillfällig personrörlighet.
I Sverige märks den globala arbetsmarknaden och det ökade intresset
för svensk personal från utländska vårdleverantörer bland annat genom
personalannonser från brittiska, tyska och norska vårdbolag. Detta beror
på att det råder personalbrist i dessa länder medan Sverige har en viss
arbetslöshet inom sjukvårdssektorn. Ett exempel på dessa kampanjer kommer från BUPA, en global hälso- och sjukvårdsorganisation med 8 miljoner
medlemmar och över 40 000 anställda i 192 länder. Genom annonser bland
annat via arbetsförmedlingen vill BUPA nu locka personal från Sverige till
vårdhem i hela Storbritannien (Sveriges Radio: Brittiska vårdbolag letar
svensk personal, 9/9 – 2004). Ett annat vårdbolag är Capio, som söker
svenska läkare och sjukskötare till Storbritannien (DN platsannons: Break
new ground with Capio in England, 22/8 – 2004).
GATS tredje leveranssätt, kommersiell etablering (se tabell 7.2), gäller
vårdleverantörer som är aktiva i ett annat land. Det brittiska vårdföretaget
National Health Services (NHS), som med 1,4 miljoner anställda är världens största arbetsgivare efter den indiska järnvägen och den kinesiska
armén, har genomgått en reform sedan 2001 för att skapa en intern marknad (209). Vårdcentraler och sjukhus tävlar nu inte bara med varandra
utan även med vårdleverantörer utanför den statliga sektorn. Detta har lett
till att såväl brittiska och utländska privata vårdgrupper har tagit sig in på
NHS interna marknad.
Länder i Asien har också öppnat sina sjukvårdsmarknader. Ett exempel
är att ett tyskt företag startat ett sjukhus i Delhi i Indien. Ett annat, mer
extremt, exempel är Singapore-baserade Parkway Group Healthcare, som
driver sjukhus i Indien, Singapore, Malaysia och Brunei samt ett högteknologiskt laboratorium i Singapore som ägs av Parkway Group tillsammans
med den tyska läkemedelsjätten Bayer HealthCare. Ett exempel i Europa är
det privata vårdföretaget Capio som 2004 drev kliniker i Sverige, Danmark, Finland, Frankrike, Norge, Schweiz och Storbritannien. Capio
Sjukvård Norden hade en omsättning på drygt 2,2 miljarder kronor (229).
I Storbritannien lyckades Capio vinna två stora vårdavtal med NHS år
2004: ett ettårigt kökortningsavtal värt 345 miljoner kronor samt ett femårigt vårdavtal värt 2,8 miljarder kronor, vilket är det största offentliga
216
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
vårdavtal som tilldelats en privat vårdleverantör i Storbritannien. Capios
drift av svenska sjukhus, S:t Görans Sjukhus i Stockholm och Capio Lundby Sjukhus, är emellertid inte garanterad för framtiden eftersom Socialdepartementet föreslagit att privata vinstdrivna sjukhus inte längre ska
vara tillåtna genom den s.k. stopplagen (230).
Som motvikt till denna snabba internationalisering av hälso- och
sjukvård finns aktörer som verkar för att stärka ländernas autonomi. I diskussionerna kring patenträttigheter till exempel, har ett starkt tryck lett till
att inhemsk produktion av mediciner (kopior av de patenterade läkemedlen) nu tillåts för vissa sjukdomar trots att läkemedelsföretagen innehar
patenträtten (103). De försöker också att försvara patenträtten på inhemska
växter och traditionella läkemedel vars patenträtt i vissa fall stjäls av läkemedelsföretag i väst. Ytterligare ett sätt att stärka den nationella autonomin är att satsa på utbildning av vårdpersonal. Bristande ekonomiska
resurser och den lockande externa arbetsmarknaden när studenterna är
utexaminerade försvårar emellertid insatserna.
En konsekvens av de allt globalare hälsoproblemen är att olika internationella aktörer startar projekt för att minska specifika sjukdomars förekomst eller skydda folkhälsan. De internationella fonderna som presenterades tidigare i kapitlet är exempel på sådana. Ett annat exempel är WHO:s
beslut att utveckla organisationens första konvention16: Framework
Convention on Tobacco Control (117) som reaktion på den snabba spridningen av tobakskonsumtionen till fattigare länder. Ytterligare exempel är
de internationella folkhälsonätverk och lobbygrupper som kämpar för att
de stora företagen i till exempel läkemedels-, tobaks och livsmedelsbranschen ska utsättas för större internationell kontroll och ges mindre makt.
16 Till skillnad från Internationella arbetsorganisationen (ILO), vars aktiviteter bygger på att
medlemsländerna ratificerar och följer de 186 konventionerna, har WHO av tradition snarare
använt sig av resolutioner och olika slags riktlinjer. Beslutet att denna gång sammanställa en
konvention berodde på att man ville markera hur seriöst organisationen tar frågan om tobak.
globalisering och hälsosystem
217
Nya frivilligorganisationer
Till följd av globaliseringen har en rad internationella samarbeten och nätverk växt fram mellan icke-statliga aktörer. Dessa nätverk finns dels mellan
företag och organisationer som har ett ekonomiskt intresse av globaliseringen, men även mellan dem som är kritiska mot vissa aspekter av globaliseringen och vill uppnå en större insyn och ett ökat inflytande för medborgarna
i hälsopolicyfrågor eller en ökad och förbättrad sjukvård för dem som befinner sig utanför det sociala skyddsnätet. Ett krav som ofta förs fram av dessa
nätverk är större rättvisa i sjukvården, såväl när det gäller tillgång för alla
(horisontell rättvisa) som anpassade priser (vertikal rättvisa).
Ett exempel på dessa internationella nätverk är People’s Health Movement (se box 7.5) som består av frivilligorganisationer från nära 100 länder.
Box 7.5 People’s Charter for Health
I december 2000 samlades 1 453 deltagare från 92 länder i Bangladesh
för att diskutera ett världsomfattande projekt: People’s Health
Assembly. Diskussionerna gällde målet som sattes 1978 under
WHO:s och UNICEF:s konferens i Alma-Ata: Hälsa för alla år 2000.
Tillsammans formulerade man i Bangladesh en People’s Charter for
Health, som ska fungera som redskap i den världsomfattande folkrörelsen för att förverkliga målet satt i Alma-Ata. De grundläggande
principerna i denna deklaration är:
• Att uppnå högsta möjliga nivå av hälsa och välbefinnande är en
grundläggande mänsklig rättighet, oavsett människans hudfärg,
etniska bakgrund, religion, kön, ålder, förmåga, sexuell läggning
eller klass.
• Principerna för allomfattande primärvård, som den beskrevs i Alma
Ata-deklarationen 1978, borde vara grunden för utvecklingen av
hälso- och sjukvårdspolitik. Nu mer än någonsin behövs ett jämlikt,
deltagande och interdisciplinärt synsätt på hälsa och sjukvård.
• Regeringar har ett grundläggande ansvar för att alla har tillgång
till hälso- och sjukvård av hög kvalitet, utbildning och andra sociala tjänster beroende på människornas behov, inte beroende på
om de kan betala.
218
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
• Att människor deltar och organisationer är demokratiskt representativa är grundläggande för formulering, implementering och
utvärdering av all politik och alla program som rör hälsa och sociala
frågor.
• Hälsotillståndet bestäms i första hand av den politiska, ekonomiska,
sociala och fysiska omgivningen och borde, tillsammans med jämlikhet och hållbar utveckling, ha mycket hög prioritet i lokalt,
nationellt och internationellt beslutsfattande.
Nästa People’s Health Assembly kommer att hållas i Ecuador i juli
2005 (231)
En rörelse som bland annat stöds av svenska Sida är Global Equity Gauge
Alliance (GEGA). Syftet med denna internationella rörelse är att medverka
och stödja bevakningen av ojämlikheter i hälsa samt att främja jämlikheten
inom och mellan samhällen. Alliansen omfattar elva medlemsgrupper, så
kallade equity gauges, i 10 länder i Latinamerika, Afrika och Asien (232).
Global Health Watch är ett nytt projekt. Dess mål är att genom regelbundna analyser skapa en plattform för kampanjer och lobbygrupper som
arbetar för en jämlikare hälsa. Bakom projektet ligger GEGA och andra
frivilligorganisationer som under WHO:s möte, d.v.s. World Health
Assembly, i maj 2003 bestämde sig för att skapa ett alternativ till WHO:s
årliga hälsorapport World Health Report. De ansåg att WHO-rapporten
var otillräcklig och i alltför hög grad inriktad på vad de internationella
institutionerna själva hade presterat samt efterlyste ett mer människocentrerat synsätt som tar social rättvisa i anspråk. Den första Global Health
Watch-rapporten ska släppas i maj 2005. Målen med rapporten är att:
• ge en tvärsektoriell syn på hälsa som även omfattar följande aspekter:
miljön, internationell ekonomi, jordbruk och matsäkerhet, krig,
bostäder, landrättigheter, konflikter och utbildning,
• förbättra världens hälsoinstitutioner så att de kan ge ett tekniskt och
värdebaserat ledarskap i kampen för hälsa till alla,
• skapa aktivare internationella frivilligorganisationer i hälsa genom att
stärka länkarna mellan dem,
globalisering och hälsosystem
219
• skapa ett forum för de fattiga och utsatta samt dem som kämpar för
deras rättigheter,
• vända sig från det teknokratiska angreppssättet på hälsopolitiken till ett
som även beaktar de politiska, sociala och ekonomiska hinder som finns
för bättre och jämlikare hälsa,
• föra fram de mänskliga rättigheterna som bas för hälsopolitiken och
korrigera den marknadsinriktade politiken som riskerar att splittra helhetssynen och utesluta de fattiga och mest behövande (232).
I Afrika finns ett regionalt forum för rättvisare hälsa: Regional Network on
Equity in Health in Southern Africa (EQUINET). EQUINET är ett nätverk
av yrkesverksamma, beslutsfattare, statstjänstemän och andra som organiserat sig för att främja jämlikhet och social rättvisa i regionen. Syftet med
EQUINET är att vara ett forum för dialog, lärande, utbyte av erfarenheter
och kritisk analys. Organisationen vill bygga upp sin kunskap, skapa effektiva strategier, stärka sin röst på nationell, regional och internationell nivå
och genom sina strategiska allianser rikta policy, politik och praktik mot
jämlikhet och social rättvisa i hälsa (233). Även EQUINET stöds av Sida.
En organisation som inte tillhör den nya generationen av frivilligorganisationer men som också värnar om orättvisor och hälsa i de fattigare länderna är Oxfam, som funnits sedan 1942 och idag har kontor i Australien,
Belgien, Kanada, Tyskland, Hong Kong, Irland, Nederländerna, Nya Zeeland,
Quebec, Spanien och USA. Förutom att skapa debatt genom kampanjer
och samhällskritiska analyser, bedriver Oxfam projekt i låginkomstländer
för att förbättra hälsocentralerna och bidra med rent vatten. De utbildar
även människor så att de kan främja hälsa och säkerhet i deras samhällen,
till exempel visar man bybor hur man behandlar diarré med sockersaltlösning (234).
Slutsatser
Den internationella spridningen av medicinsk kunskap och läkemedel har
bidragit till att vi idag lever längre än någonsin i höginkomstländer, medan
låginkomstländerna har dålig tillgång till dessa hälsoresurser. Den åldrande
befolkningen och de alltmer sofistikerade hälsosystemen ger ökade kostna-
220
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
der. Detta har bidragit till att effektiva hälsosystem blivit en politisk såväl
som ekonomisk prioritet i många länder. Det är också förklaringen till att
WHO numera har en stor stab ekonomer, och att såväl OECD som Världsbanken numera sysslar med hälsofrågor.
För att lösa finansieringskrisen går de flesta regeringar ifrån den traditionella strukturen med en till största delen offentligt finansierad hälso- och
sjukvård, mot olika slags kombinationer av offentligt ägd vård med privata
eller halvprivata vårdleverantörer. Även på internationell nivå finns idag
sådana hybrider, till exempel de internationella fonder som vill bota vissa
sjukdomar och består av privata finansiärer, FN-organ och regeringar.
Det finns vinster såväl som risker med privatiseringarna, blandningen
av privata och offentliga aktörer och den ökade handeln mellan länder. För
hälsosystemen kan denna utveckling leda till en tudelning av hälsosystement, där delar av befolkningen inte har råd med hälso- och sjukvård av
hög kvalitet. Inblandningen av privata personer och företag inom internationella utvecklingssamarbeten kan leda till att marknadsintressen går före
syftet att förbättra hälsan för så många som möjligt.
Handelsreglerna spelar även i detta sammanhang en viktig roll. Både i
EU, där förslaget om ett tjänstedirektiv har framarbetats, och på global
nivå genom GATS-avtalet, går utvecklingen i riktning mot att import och
export av hälso- och sjukvårdstjänster förenklas. Tänkbara fördelar med
detta är att man slipper eventuella köer och ett högre pris i hemlandet
genom att söka vård i ett annat land. Detta skulle också kunna ge ökade
inkomster i vårdlandet. Tänkbara nackdelar är det blir svårt att kontrollera
kvaliteten på vården. Det kan även uppstå problem om vårdlandet prioriterar utländska patienter på bekostnad av den egna befolkningen för de extra
inkomster det inbringar. En annan nackdel med höjda avgifter och privatiserad vård är att en sådan utveckling missgynnar de svagaste befolkningsgrupperna, vilket leder till ökade skillnader i hälsa och större ojämlikhet i
samhället.
Den ökade konkurrensen, med lägre löner och hårdare arbetsvillkor för
de vårdanställda som följd, och en rörligare arbetsmarknad, leder till ökad
migration av hälso- och sjukvårdspersonal – främst från låglöneländer till
höglöneländer. Denna utveckling leder i vissa fall till personalbrist i sjukvårdspersonalens ursprungsländer.
globalisering och hälsosystem
221
Det finns en rad internationella nätverk av frivilligorganisationer som
arbetar för en jämlikare tillgång till hälso- och sjukvård, t.ex. People’s
Health Assembly, Oxfam, Equinet och Global Health Watch.
Kapitel 8. Svensk folkhälsopolitik i globaliseringens perspektiv _________________ 223
Den svenska välfärdsmodellen och dess hållbarhet _______________________________ 225
Är globaliseringen en utmaning mot våra folkhälsomål? _________________________ 228
Folkhälsomål och miljömål – viktiga steg mot ett hållbart Sverige _____________ 238
Sveriges politik för global och hållbar utveckling ___________________________________ 241
Internationellt, nationellt, regionalt och kommunalt ansvar _____________________ 247
Slutsatser ___________________________________________________________________________________ 250
Kapitel 9. Avslutande diskussion och slutsatser
Referenslista
___________________________________
253
_______________________________________________________________________________ 262
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
223
8.
SVENSK FOLKHÄLSOPOLITIK
I GLOBALISERINGENS PERSPEKTIV
224
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
8.
SVENSK FOLKHÄLSOPOLITIK
I GLOBALISERINGENS PERSPEKTIV
Sverige är ett land med en relativt liten och öppen ekonomi som påverkas
mycket av vad som sker i andra länders ekonomier och i världsekonomin.
Sedan vi gick med i EU är den europeiska integrationen en viktig faktor
som styr Sveriges handel och politik.
Den svenska folkhälsopolitiken konfronteras å ena sidan med nya
utmaningar i form av ökad alkoholimport och kritik mot systembolaget, en
åldrande befolkning, ökad fetma och kommersialisering av sjukvården. Å
andra sidan leder den ökade handeln till etiska frågeställningar kring den
svenska alkohol- och snusexporten. På det nationella planet har den svenska
regeringen antagit en ny folkhälsopolitik 2003. På internationell nivå har
den svenska regeringen arbetat fram en svensk strategi för hållbar utveckling samt det man kallar en gemensam politik för global utveckling. I det
här kapitlet ges specifika exempel på hur Sverige kan påverkas av olika
hälsorisker med hänvisningar till beskrivningarna i de tidigare kapitlen.
Framställningen följer de folkhälsopolitiska målområden som riksdagen
fastställde 2003 (se tabell 8.1).
Den svenska välfärdsmodellen
och dess hållbarhet
De flesta höginkomstländer har utvecklat någon form av välfärdspolitik
med stöd från allmänna skattemedel insamlade via skatter, men välfärdsåtgärdernas omfattning och karaktär varierar. Sverige är ett av världens mest
jämlika länder när det gäller inkomster och ligger mycket högt i den globala rangordningen av olika faktorer som sätts som mått på ekonomisk
Managua, Nicaragua. Foto: Christer Hogstedt
226
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
utveckling, miljökvalitet och folkhälsa. Sverige rankades till exempel som
nummer 3 (efter Norge och Australien) i UNDP:s rapport om mänsklig
utveckling 2004 (14). När det gäller folkhälsa ligger Sverige också i toppen
i den årliga statistiken, och för vissa folkhälsovariabler som mödradödlighet och spädbarnsdödlighet har Sverige ofta den bästa placeringen.
Den svenska välfärdsmodellen har lagt stor vikt vid en god folkhälsa
och att ekonomisk utveckling ska gå hand i hand med social utveckling och
solidarisk resursfördelning. Det innebär att tillgången till hälso- och
sjukvård, utbildning, barnomsorg och åldringsvård ska anpassas efter
behov i stället för efter köpkraft. Den svenska modellen har inneburit högre
skatter än i vissa andra höginkomstländer, men dessa skatter används för att
tillgodose viktiga behov under livet. Samhällsservice har därför kunnat tillhandahållas utan att användarna har behövt betala höga avgifter, vilket har
skapat en mer jämlik tillgång jämfört med länder som har en starkare marknadsinriktning av dessa servicefunktioner. En hög ekonomisk utvecklingsnivå, utnyttjande av de senaste rönen inom folkhälsovetenskapen samt en
solidarisk resursfördelning har lett till en mycket hög nivå på folkhälsan.
Den ekonomiska globaliseringen innebär skeenden som kan underminera
den svenska välfärdsmodellen och därmed folkhälsan.
Den höga ekonomiska utvecklingsnivån i Sverige har uppnåtts tack
vare god tillgång på naturresurser som har utnyttjats för utveckling sedan
1800-talet (skog, malm, vattenkraft, jordbruksjord, m.m.), fred sedan
1809, ett tidigt utvecklat allmänt utbildningssystem, ett demokratiskt styrelseskick, och innovationer som dynamit, kullager och elektroteknologi.
Dessutom lyckades en konsekvent välfärdspolitik under 1900-talet att
balansera det privata företagandets behov av innovation, inkomster och
vinster med ett socialt och ekonomiskt skyddsnät för de svagare grupperna
i samhället. Sverige var också relativt tidigt ute med åtgärder för att skydda
kvaliteten på den sociala och fysiska miljön, inklusive åtgärder för att
minska miljöföroreningar och de hälsorisker dessa innebär.
Denna utveckling har understötts av en mängd politiska beslut som
kunde fattas med huvudsakligen det nationella intresset i sikte fram till slutet av 1900-talet. Den internationella integrationen av handel, lagar och
regler har medfört att beslut i ökande grad måste ta hänsyn till andra länders intressen. Medlemskapet i EU har ytterligare stärkt denna trend, och
svensk folkhälsopolitik i globaliseringens perspektiv
227
numera måste många politiska beslut av betydelse för folkhälsan fattas
efter gemensamma beslut inom EU. Detta medför både möjligheter för och
hot mot folkhälsan.
Den ekonomiska globaliseringen strävar efter ekonomisk tillväxt och
huvudaktörerna kritiseras ofta för att inte ta särskild hänsyn till jämlikhet,
hälsa, miljö eller sociala förhållanden. Såtillvida utgör globaliseringen ett
potentiellt hot mot den svenska välfärdsmodellen. Exempel på hur de elva
svenska folkhälsomålens genomförande kan påverkas av globaliseringen
ges nedan. När globaliseringen ökar kunskapen om effektiva lösningar på
folkhälsoproblem, som baseras på erfarenheter från andra länder, är den
positiv. Å andra sidan är kommersialiseringen av hälso- och sjukvården,
som den marknadsinriktade globaliseringen eftersträvar, ett övergripande
problem. Ett annat problem är uppluckringen av den hälsoskyddande
lagstiftningen som görs för att åstadkomma liknande regelverk i alla länder.
Dessutom leder globaliseringen till ökad konkurrens mellan företag, vilket leder till ökad stress och en osäkrare social situation i arbetslivet (se
kapitel 3). Många fruktar att de svenska jobben ska flyttas till länder med
lägre lönekostnader än Sverige (detta kan till viss del också gälla för jobb
inom hälso- och sjukvård). Ett exempel på denna oro är den massmediadebatt om arbetstider som sattes igång av en rapport skriven av Michael C
Deppler, chef för IMF:s Europakontor, och som pågick under sommaren
2004. Han menade att de anställdas årliga arbetstimmar i Europa är för få
jämfört med USA och Kina, där arbetstiderna är längre och den lagstadgade semestern kortare (235). Industriledare i Sverige och andra EU-länder
stödde uttalandet med hänvisning till att länders ekonomiska konkurrenskraft är en viktig måttstock på hur investerare ser på ett enskilt land. De
hot som Sverige konfronteras med i den hårdnande internationella konkurrensen är dels att de lagstadgade arbetslivsförmånerna, såsom semester och
arbetstid minskas, att den fasta arbetskraften långsamt byts ut mot korttidskontrakt med sämre arbetsvillkor, samt att arbetsmiljökraven sänks
(se kapitel 3). Kärnproblemet i dessa hotbilder, och ett hett diskussionsämne
i den offentliga debatten, är hur Sverige ska kunna behålla produktionen i
landet utan att arbetsvillkoren försämras.
228
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Är globaliseringen en utmaning
mot våra folkhälsomål?
Den ekonomiska globaliseringen innebär i vissa fall en maktförskjutning
från regeringarna till de stora företagen, eller till handelsregimer som WTO
eller EU. Hotet mot delaktighet, inflytande, ekonomisk och social trygghet
illustreras genom förflyttningar av produktion till låginkomstländer, eller
hot om sådana. År 2004 diskuterades besluten om den fortsatta verksamheten vid Gislaveds bildäcksfabrik (som ägs av det tyska företaget Continental) och Trollhättans Saabfabrik (som tillsammans med Opel ägs av det
amerikanska företaget General Motors). I båda fallen stod hela samhällens
ekonomiska bas på spel och i båda fallen var fabrikerna lönsamma, men
inte tillräckligt lönsamma för det multinationella företagets krav. Besluten
om fabrikernas framtid fattas av styrelser i multinationella företag som
spelar ut olika länders arbetsförhållanden mot varandra, I Saabs fall mot
Opel-fabriker i Tyskland och i Gislaveds fall mot en bildäcksfabrik i Österrike. Fabriken i Gislaved lades ned medan framtiden för Saab-arbetarna i
Trollhättan tycks vara räddad tills vidare. I dessa fall har man haft ohälsosamma alternativ framför ögonen: arbetslöshet, en av de arbetslivsfaktorer
som är mest skadliga för hälsan, eller sämre arbetsvillkor. Om globaliseringen verkligen leder till en utlokalisering av arbetskraften är emellertid
inte en enkel fråga att svara på. Fackföreningen Sif hävdade 2004 att ungefär vart fjärde företag flyttat ut delar av verksamheten, medan Institutet för
tillväxtpolitiska studier (ITPS), som på regeringens uppdrag hade undersökt jobbflyttar under 90-talet, anser att de utflyttade jobben hade ersatts
med andra jobb som i genomsnitt var mer kvalificerade (SvD: Sif varnar för
utflyttning av jobb. 16/11 – 2004).
Bland de stora folkhälsohoten i Sverige finns den ökade alkoholkonsumtionen, ökad övervikt, psykisk ohälsa, spelberoende och ett allt större
drogmissbruk. Globaliseringens öppnare gränser gör det lättare för ohälsosamma produkter och vanor att tränga in i det svenska samhället och
handelsregimerna WTO och EU gör det i vissa fall svårare för Sverige att
kontrollera dem. Den hårda kritiken från EU mot Systembolagets alkoholmonopol är ett exempel på detta (se box 8.1)
svensk folkhälsopolitik i globaliseringens perspektiv
229
Box 8.1 Sverige mot EU i alkoholfrågan
EG-domstolen i Luxemburg har behandlat såväl Sveriges lag mot
alkoholreklam som monopolet på alkoholförsäljning som hinder
i cirkulationen av varor på den europeiska marknaden. Sverige förlorade fallet med alkoholreklamen och tvingades utarbeta ett förslag
som stod i proportion till förbudets syfte: att stävja alkoholkonsumtionen. Därför tillåter Sverige sedan 2004 alkoholreklam igen men
endast för drycker med låg alkoholhalt.
Alkoholmonopolet är en större fråga och i oktober 2003 påpekade
EU-kommissionen att Sverige bröt mot regeln om fri rörlighet av
varor när landet förbjöd köp av alkohol som inte personligen förts in
i landet, utan av en mellanperson. Sverige svarade att Systembolagets
monopol på alkoholförsäljning var en nödvändighet ur folkhälsosynpunkt. Kommissionen accepterade emellertid inte Sveriges ståndpunkter utan menade att det finns andra sätt att skydda folkhälsan
som inte hindrar handeln mellan medlemsländer, som informationskampanjer och ålderskontroller av kunderna. Kommissionen
ansåg att Sveriges totalförbud mot alkoholförsäljning som inte sker
genom systembolagen är oproportionerligt och beslöt därför i juli
2004 att överklaga inför Europadomstolen (EU Press Release: Free
movement of goods: Commission takes Sweden to European Court
over ban on private import of alcohol, 13/7 – 2004).
Konkurrensen från grannländernas alkoholförsäljare har också fått kraftiga effekter på alkoholmonopolens försäljningssiffror (236), (19). Finlands
beslut att sänka priserna på alkohol i sina systembolag, för att kunna konkurrera med den importerade alkoholen, har lett till en kraftig uppgång av
drickandet och de alkoholrelaterade skadorna.
230
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Globaliseringen leder också till en ökande konkurrens på arbetsmarknaden, vilket i sin tur kan leda till arbetslöshet och hårdare arbetsvillkor samt
stress och psykisk ohälsa. År 2003 var 6,7 % av de sysselsatta i Sverige
frånvarande på grund av sjukdom under en genomsnittlig vecka. I gruppen
55+ var samma siffra 10 %. På fem år ökade samhällskostnaderna för de
sjukskrivna (exklusive förtidspensionerade) från 15 till 45 miljarder kronor
(237). Öppenheten och konkurrensen leder i Sverige till en föränderlig
arbetsmarknad. Varje år förloras över 300 000 jobb och ungefär lika
många skapas, men ofta inom andra branscher, på andra orter och med nya
krav. Enligt Arbetslivsinstitutet är den omställningsprocess som nu sker
mycket viktig av tre anledningar:
1) Det är inte förenligt med Sveriges välfärdsmodell att över en miljon
människor i aktiv ålder står utanför arbetsmarknaden.
2) Om inte en ökning av lönsamt arbete och en minskning av bidragsberoende sker kommer hushållen drabbas genom lägre löner, högre skatter,
sämre vård, skola och omsorg samt lägre pensioner.
3) Den allt äldre befolkningen kommer att leda till att allt fler blir beroende
av andras arbete för sin försörjning och omvårdnad. Ju fler förvärvsarbetande vi har, desto bättre klarar vi obalansen. (237)
I tabell 8.1 sammanfattar vi de olika hoten som globaliseringen kan utgöra
för de fem första folkhälsomålen. Det ska påpekas att flera av målen har
överlappande områden där globaliseringen kan påverka flera mål på en
gång.
svensk folkhälsopolitik i globaliseringens perspektiv
231
Tabell 8.1 Sammanfattning av globaliseringens hot mot viktiga strukturella folkhälsomål
i Sverige
Folkhälsomål
Exempel på hälsohot från en globaliserad ekonomi
1. Delaktighet och
inflytande i samhället
– minskat inflytande på jobbet som ökar belastningssjukdomar
– socialt deltagande minskar
– diskriminering leder till ohälsa
– beslutsfattande flyttas till avlägsna maktcentra
2. Ekonomisk och
social trygghet
– absoluta och relativa inkomstskillnader relaterat till ohälsa
– fattigdom försvårar hälsosamma levnadsvanor
– privatisering och ökade avgifter minskar ekonomiskt svaga
gruppers tillgång till vård, utbildning och social service
– globaliseringens krav på minskade skatter minskar resurserna
för att tillhandahålla gemensamma nyttigheter
– illegal migration och osäkerhet
3. Trygga och goda
uppväxtvillkor
– otillräckliga ekonomiska resurser (särskilt viktigt för barnfamiljer)
– rätt till föräldraledighet, begränsad arbetstid och tillräcklig semester, som
alla är viktiga för ett aktivt och hälsosamt familjeliv, kan undermineras
– barnomsorg för alla försvåras av skattesänkningar
– fattigdom missgynnar barnen, och uppväxt utan föräldrar kan leda till
otrygghet och barnkriminalitet
4. Ökad hälsa i
arbetslivet
– minskad arbetstrygghet genom flexiblare anställningsvillkor i
individualiserade avtal, risk för stressrelaterad ohälsa
– ökad arbetstakt med minskad personalstyrka ökar stressen
– permanent arbetslöshet vid minst 5 % blir en del av den globaliserade
ekonomins utgångspunkter, vilket är en risk för ohälsa
– underminering av nationella arbetsmiljökrav vilka ses som handelshinder
5. Sunda och säkra
miljöer och produkter
– underminering av nationella miljökrav vilka ses som handelshinder
– industrins effektivitetskrav och ekonomiska beräkningsmetoder tar inte
hänsyn till växthuseffekten och andra långsiktiga miljöhot
– gemensamma nyttigheter, t.ex. rent vatten, privatiseras
Målet att uppnå ekonomisk och social trygghet hotas av den tendens till
ökade ekonomiska klyftor i samhället som globaliseringen innebär (se
kapitel 2). Låg ekonomisk status minskar möjligheterna för vanligt folk att
skaffa sig hälsosamma levnadsvanor. Avgifter och privatisering minskar
ekonomiskt svaga gruppers tillgång till vård, utbildning och social service.
På liknande sätt utmanas kvalitetskraven på den yttre miljön och förebyggandet av föroreningar av en likriktning inom EU och globalt. Sveriges
har länge kämpat för ett bättre miljöskydd och har fått gehör internatio-
232
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
nellt, men det har krävt starka miljö- och hälsoargument. Ett exempel är de
svenska förslagen till strikta begränsningar av användning av kvicksilverkemikalier (238) som för närvarande behandlas inom EU. Ett exempel på
en hälsofarlig produkt som Sverige tvingats acceptera är de så kallade EUmopparna som lett till ett antal dödsfall bland ungdomar (Vägverket pressmeddelande: Mopedåkning och trafiksäkerhet, 2004). Sveriges medlemskap i EU har också haft indirekta effekter på miljön via ett mer intensifierat
jordbruk och en ökad bekämpnings-medels-användning sedan EU-inträdet
(Kemikalieinspektionen pressmeddelande: Ökad användning av bekämpningsmedel efter EU-inträdet. 19/6 – 2002).
De yttre miljövärden som kan skadas är sällan fullständigt inräknade i
ekonomiska kalkyler för industriutbyggnad, på grund av brist på uppgifter
eller låg medvetenhet om miljöskyddets värde. Miljöskyddsåtgärder i
Sverige kan också komma att anses vara ett otillbörligt handelshinder (se
avsnitt 2.4) om våra åtgärder går längre än internationella miljö- och hälsonormer. Handelsreglerna inom WTO innebär att det är de internationella
normerna som gäller när beslut om tekniska handelshinder fattas (64). Sverige
kan i framtiden tvingas att acceptera produkter eller miljönormer som
urvattnar det nationella miljöskydd som har gällt hittills.
Två av folkhälsomålen angår hälso- och sjukvårdssektorn mer direkt (se
tabell 8.2) och dessa områden har i Sverige traditionellt setts som gemensamma nyttigheter som ska finansieras av skatter och skötas av samhället.
På grund av de orsaker som diskuterades i kapitel 7 blir hälso- och sjukvården emellertid allt svårare att finansiera, vilket driver många länder till att
införa användaravgifter eller sälja ut delar av den offentliga vårdapparaten. På den alltmer integrerade globala marknaden ser man dessutom ofta
hälso- och sjukvård som vilken serviceverksamhet som helst, och vårdtjänster över gränserna samt migrerande vårdpersonal blir allt vanligare.
I Sverige var år 2004 fem av de sjuttio sjukhusen privata. Trenden mot privatisering riskerar att underminera den modell för offentligt finansierad
och organiserad sjukvård som har utvecklats i Sverige under många årtionden. Under senare år har därför en livlig politisk debatt förts om huruvida
regeringen ska införa strängare regler för privat hälso- och sjukvård, främst
den föreslagna s.k. stopplagen som skulle hindra privata vårdföretag att
vara vinstdrivande.
svensk folkhälsopolitik i globaliseringens perspektiv
233
Utvecklingen och tillhandahållandet av läkemedel är en viktig del av
sjukvården och Sverige har flera stora multinationella läkemedelsföretag.
Eftersom dessa företag är vinstdrivande är det ofta kommersiella intressen
som styr produktionen och forskningen. Ett exempel på detta är att större
vikt läggs vid att utveckla kommersiellt intressanta läkemedel som kan
användas i stor skala för förebyggande ändamål (till exempel blodfettsänkande medel för att sänka blodets kolesterolhalt) än vid att finna läkemedel
för mer ovanliga sjukdomar för vilka effektiv behandling saknas (se tabell
8.2). I många fall borde hälsofrämjande aktiviteter ersätta läkemedel, t.ex.
socker- och fettfattig kost och fysisk aktivitet.
Stöd till läkemedelsutvecklingen i Sverige kan också ges i form av att nya
svenskproducerade läkemedel marknadsförs av läkare och apotek i stället
för av dem som redan finns på marknaden. Problem uppstår emellertid när
jämförelser av kostnad och behandlingseffektivitet visar att de äldre läkemedlen är bättre. Hur ett läkemedelsföretag kan reagera på detta visade
AstraZeneca som 2004 hotade att flytta all sin forskning utomlands om
inte svenska landsting köpte mer av deras produkter (se box 8.2).
Box 8.2 AstraZeneca
Läkemedelsföretagen tillhör de industriföretag som kan utnyttja
utvecklingen av den ekonomiska globaliseringen till sin egen fördel.
Deras produkter är små och väger lite, men har samtidigt ett högt
potentiellt värde för konsumenten. Själva produktionen av ett läkemedel kan vara enkel och billig, och kan utföras i låginkomstländer
så väl som i höginkomstländer. Mervärdet för företaget ligger i forskning och patent, och en ökande andel av forskningen går ut på att
finna nya eller modifierade läkemedel för kroniska sjukdomar eller
tillstånd för vilka fungerande behandlingsmetoder redan finns. I juni
2004 meddelade AstraZeneca att de var kritiska till att landstingens
läkemedelskommittéer hade bestämt sig för att minska läkemedelskostnaderna genom att använda äldre väl fungerande mediciner i stället för dyrare nya mediciner, som i det stora hela hade samma
behandlingseffekt. Liknande program har funnits länge, till exempel
234
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
i Australien och Nya Zeeland, och varit av stor betydelse för att
bromsa ökningen av vårdkostnaderna. Som ett tecken på den globaliserade värld AstraZeneca lever i hotade de med att flytta delar av
sin forskning till Östeuropa om inte den svenska sjukvården köpte
mer av de nya dyra medicinerna. Landstingsförbundet och regeringen reagerade besviket och förvånat på AstraZenecas utspel (Expressen: AstraZeneca hotar flytta forskning till Östeuropa. 20/8 – 2004).
Tabell 8.2. Två folkhälsomål med direkt hälso- och sjukvårdsinriktning
Folkhälsomål
Exempel på hälsohot från en globaliserad ekonomi
6. Hälsofrämjande
hälso- och sjukvård
– marknadsanpassning och kommersialisering kan göra vården dyrare för
patienterna
– överspecialisering och styrning av industriintressen
– övermedicinering och överbehandling
– utveckling av läkemedel som används för att behandla friska människor
hela livet i stället för läkemedel för de svåraste sjukdomarna
– underminering av behandlingar utan läkemedel
– långsiktiga läkemedelsbiverkningar är inte särskilt väl utredda
7. Gott skydd mot
smittspridning
– patienter från andra länder för med sig s.k. sjukhussjuka till svenska
sjukhus
– ökad turism skapar en risk för import av infektionssjukdomar.
De återstående fyra folkhälsomålen gäller hälsorelaterade levnadsvanor (se
tabell 8.3). Sverige har i detta sammanhang drivit en starkt folkhälsopräglad politik med hjälp av lagstiftning, regleringar och skatter. Den europeiska och globala ekonomiska integrationen innebär å ena sidan att införseln
av utländska produkter på den svenska marknaden blir lättare, å andra
sidan att svenska exportprodukter i större grad tar sig till utländska marknader. Hoten mot folkhälsan som diskuterades i kapitel 5 har i och med
globaliseringen kommit Sverige närmare. Detta beror på det internationella
trycket att försvaga eller avlägsna de styrmedel Sverige traditionellt har
använt sig av som försvar mot ohälsosamma produkter som alkohol och
cigaretter, samt på det etiska problemet huruvida Sverige bör exportera
hälsovådliga produkter till andra länder.
svensk folkhälsopolitik i globaliseringens perspektiv
235
Tabell 8.3. Folkhälsomål för levnadsvanor
Folkhälsomål
Exempel på hälsohot från en globaliserad ekonomi
8. Trygg och säker
sexualitet
– de sexuellt överförbara sjukdomarnas ökning är delvis relaterade till ökad
turism
– hiv/aids är idag inte bara en medicinsk sjukdom utan också ett socialt
problem med utslagning som en viktig bestämningsfaktor
9. Ökad fysisk aktivitet – en samhällsplanering på bilismens villkor försämrar kraftigt möjligheterna
till daglig fysisk aktivitet.
10. Goda matvanor
och säkra livsmedel
– jordbrukspolitik och den globala livsmedelsindustrins agerande ökar
utbudet av fetma-skapande mat
11. Minskat bruk av
tobak och alkohol, ett
samhälle fritt från
narkotika och dopning
samt minskade skadeverkningar av överdrivet spelande
– den globala tobaksindustrin ökar marknadsföringen via andra produkter,
såsom kläder, alkohol, drycker och matvaror
– den globala filmindustrin fortsätter att visa tobaksrökning som ett normalt
beteende
– marknadsföring av alkoholdrycker globalt
– försök till restriktioner av import och höga skatter på alkohol i Sverige ses
som handelshinder
– globaliseringen har inneburit en reell förstärkning av den globala industrin
för alkohol, tobak, spel och narkotika
När det gäller styrmedlen är det mest dramatiska exemplet troligen den
debatt som pågått under 2004 gällande skatten på alkohol i Sverige. De
sänkta alkoholpriserna i Danmark och Finland, generösare införselregler,
samt de baltiska staternas inträde i EU har inneburit en så kraftig ökning av
privatimporten av alkoholdrycker att Systembolagets hela existens riskeras. År 2004 såldes endast en tredjedel av svenskarnas spritkonsumtion på
systembolag (se avsnitt även 5.2). Samtidigt har man anledning att diskutera det försvarbara i att exportera alkohol till andra länder, särskilt till de
fattigare länderna som saknar möjligheter att finansiera förebyggande eller
vårdprogram för befolkningen inom alkoholområdet (se box 8.3)
236
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Box 8.3 Absolut Vodka: en försvarbar exportsuccé?
År 1979 lanserades en svensk vodka med inriktning på den internationella marknaden. Det första landet man exporterade till var USA
och det totala antalet flaskor som producerades var 100 000. År
2002 hade denna siffra ökat till 119 miljoner flaskor som såldes i 126
olika länder. I dag produceras i Århus i Danmark 500 000 flaskor
Absolut Vodka varje dag och enligt Vin & Sprit AB har Absolut
Vodka varit det tredje största internationella spritmärket i världen
sedan år 2000. Hur har detta varit möjligt? Mycket skicklig marknadsföring är den främsta orsaken till framgången. Det finns till och
med en Absolut Akademi som utbildar PR-byråer och andra över
hela världen för att bättre kunna sälja produkten (239). Men alla är
inte nöjda med den svenska exportsuccén. Kritik har yttrats om att en
aggressiv marknadsföring även tillämpas i låginkomstländer; ett
exempel är den storsatsning som 2003 inleddes för att lansera Absolut
Vodka i Indien. En tvärpolitisk motion mot denna marknadsföring
från c, fp, kds, s och v lades till riksdagen 1994, och 1996 upprepade
mp denna aktion genom en motion som pekade på att Vin & Sprits
marknadsföring rimmade illa med den svenska regeringens antagna
WHO-mål att minska alkoholkonsumtionen (240).
Tabell 8.3 ger exempel på hur globaliseringen kan underminera de mest
direkta folkhälsomålen. Åtgärder inom flera politiska områden på internationell nivå skulle krävas för att försvara de nuvarande folkhälsopositionerna. Som har nämnts i kapitel 5 innebär globaliseringen att de starka
kommersiella krafterna bakom dessa hälsorisker förstärks. Tobak och
alkohol är två av de viktigaste riskfaktorerna bakom sjukdomsbördan i
Sverige (241). Box 8.4 ger ännu ett exempel på ett ur folkhälsosynpunkt
tveksamt svenskt exportområde.
svensk folkhälsopolitik i globaliseringens perspektiv
237
Box 8.4. Det svenska snuset
I EU råder det förbud på snus sedan 1992, med undantag för Sverige
som fick dispens vid inträdet i EU 1995. År 2004 föreslog emellertid
Sveriges näringsutskott till EU-kommissionen att förbudet skulle slopas, men EU beslöt att stå fast vid snusförbudet. Swedish Match riktar även in sig på låg- och mellaninkomstländer utanför EU och lanserar där snuset som ett hälsosammare alternativ än cigaretter. Så här
skrev Swedish Match 2001 om sin stora satsning på den indiska
tobaksmarknaden: ”(…) Swedish Match satsning riktar sig till rökare
i åldern 20-45 år, med bra köpkraft och modern livsstil, d.v.s. den
målgrupp som i stor utsträckning burit upp koncernens snusframgångar i Nordeuropa och USA. Det handlar om människor med
urbana livsstilar som söker klokare alternativ till cigaretterna”. (242)
Den Internationella ramkonventionen för tobakskontroll (se avsnitt 5.1) har å
andra sidan bidragit till att fler länder anammat striktare regler för kontroll av
annonsering och försäljning. Ramkonventionen ger det tobaksförebyggande
arbetet en laglig grund som till exempel alkoholen saknar, vilket kan vara av
stor betydelse i de handelstvister som ibland uppstår när hälsofrämjande
styrmedel uppfattas som handelshinder (exempel på sådana finns i kapitel
5). Dessutom faller handelsargumentet om alla länder har samma regler.
Den ökande andelen av befolkningen som lider av övervikt och fetma
medför en ökad risk för diabetes och hjärtsjukdom. EU:s politik för jordbruksstöd, som gynnar produktionen av mjölk med hög fetthalt och motverkar produktionen av frukt och grönsaker (se avsnitt 5.4) är baserad på
tullskyddsprinciper som går stick i stäv med globaliseringens frihandelsprinciper. I detta sammanhang skulle en genomförd globalisering
gynna folkhälsan inte bara i Sverige utan också i låginkomstländer vars
egen jordbruksproduktion skulle öka. Men globaliseringen för också med
sig en ökad marknadsföring av snabbmat och andra matvaror med hög
halt av fett och socker. Parallellt med denna utveckling har befolkningens
dagliga fysiska aktivitet minskat (se avsnitt 5.5 och 5.6). Bilismen leder till
minskat gående och cyklande, och arbetslivet och hemmalivet kräver
mindre och mindre fysisk aktivitet.
238
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Alla dessa livsstilsfaktorer påverkas av den miljö vi lever i och de budskap som ges via marknadsföring och massmedia. Livsstilsrisker är ofta
mer en fråga om miljön man lever i än en fråga om en fritt vald livsstil.
Denna typ av hälsorisker är inte jämlikt fördelade i befolkningen. Låginkomsttagare och andra utsatta grupper är mer exponerade för dessa livsstilsrisker och i den mån globaliseringen ökar exponeringen blir folkhälsan
än mindre jämlik.
Folkhälsomål och miljömål
– viktiga steg mot ett hållbart Sverige
Globaliseringens påverkan på Sverige modifieras av klart uppställda mål
på olika politiska områden. Dessa mål ger en ram för hur politiken ska
utvecklas nationellt, regionalt och lokalt. Under senare år har stora insatser
gjorts i Sverige för att beskriva och utvärdera den roll som ekonomiska och
sociala drivkrafter har för folkhälsan. I dessa drivkrafter ingår kvaliteten
på bostaden, maten, arbetsplatsen och fritiden. Folkhälsokommittén (243)
presenterade den vetenskapliga informationen som finns på detta område
och det föreslogs att folkhälsomålen i Sverige skulle fokuseras på bestämningsfaktorer till hälsa snarare än att ange minskningar av olika sjukdomar
som mål. Den slutgiltiga listan av folkhälsomål (se tabell 8.4) inkluderar
mål för specifika risktyper (till exempel mat och tobak) men också flera
mer övergripande sociala bestämningsfaktorer för god folkhälsa. Sveriges
miljöpolitik kan sammanfattas i 15 miljömål, som täcker alla viktiga områden inom miljöskyddet (tabell 8.4). Tabellen redovisar dessa mål och
beskriver också hur de kan kopplas till de elva folkhälsomålen.
svensk folkhälsopolitik i globaliseringens perspektiv
239
Tabell 8.4. Folkhälsomålen, miljömålen och deras samband
Miljömål (2001)
Folkhälsomål (2003)
Andra politiska områden
än hälsoområdet med
speciell betydelse för
miljö och folkhälsa
1. Begränsad klimatpåverkan 1. Delaktighet och inflytande i samhället
Jordbruk – livsmedel
2. Frisk luft
2. Ekonomisk och social trygghet
Transport
3. Bara naturlig försurning
3. Trygga och goda uppväxtvillkor
Energi
4. Giftfri miljö
4. Hälsa i arbetslivet
Industri
5. Skyddande ozonskikt
5. Sunda och säkra miljöer och· produkter
Bostäder – stadsplanering
6. Säker strålmiljö
6. En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård
Konsumentpolitik
7. Ingen övergödning
7. Gott skydd mot smittspridning
Storstadspolitik
8. Levande sjöar och
vattendrag
8. Trygg och säker sexualitet och
en god reproduktiv hälsa
Barnpolitik
9. Grundvatten av
god kvalitet
9. Ökad fysisk aktivitet
Äldrepolitik
10. Hav i balans, levande
kust och skärgård
10. Goda matvanor och säkra livsmedel
Handikappolitik
11. Myllrande våtmarker
11. Minskat bruk av tobak och alkohol,
ett samhälle fritt från narkotika och
dopning, samt minskade skadeverkningar
av överdrivet spelande.
12. Levande skogar
13. Ett rikt odlingslandskap
14. Storslagen fjällmiljö
15. God bebyggd miljö
Mål i kursiv skrift har den största direkta kopplingen till miljön.
240
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Mycket kunskap och många riktlinjer för hur dessa orsaksfaktorer ska
kunna påverkas finns redan inom landsting och kommuner. Det nya är att
helheten beskrivs bättre och att indikatorer har utvecklats för varje mål och
dess politiska område. Statens folkhälsoinstitut har fått i uppdrag att
genomföra uppföljningen av målen nationellt och att ge råd och stöd till
lokala myndigheter för att de effektivare ska kunna öka sin aktivitet på
området. I detta arbete ingår att utveckla indikatorer för de olika målens
genomförande och att etablera metoder för att samla in och utnyttja de statistiska uppgifter som kan ligga till grund för indikatorerna. En sammanställning av kommunala basfakta har påbörjats (244) och dessa gör det
möjligt att beskriva utvecklingen på lokal nivå. Dessutom gör FHI kunskapssammanställningar för att utvärdera olika förebyggande insatser
inom varje målområde (244), så att kommuner, landsting och nationella
organ kan utveckla en politik som ger resultat.
Kopplingen mellan hållbar utveckling, miljö och folkhälsa har blivit
alltmer tydlig under senare år genom forskning och analyser. I regeringens
skrivelse Nationell strategi för hållbar utveckling (245) har folkhälsoperspektivet lyfts fram med ett eget kapitel, och folkhälsoaspekter nämns
också inom områdena Framtidens miljö, Klimatförändringen, Social sammanhållning, Regional utveckling, Bebyggelsemiljö, Energiförsörjning och
Transportsystem. Vikten av att främja folkhälsa genom genomtänkta investeringar i dessa andra politiska områden och genom regleringsåtgärder på
samhällsnivå som minskar hälsorisker kan inte överskattas. Den utvärderingen av miljömålen som just nu görs ger tillfälle att analysera hur miljö
och folkhälsa är kopplade till varandra och hur folkhälsan kan förbättras
med styrmedel och åtgärder ägnade åt att förbättra miljön.
Tabell 8.4 sammanfattar de olika målen och visar de nära sambanden
målen emellan. Åtminstone sju av de 15 miljömålen är av direkt betydelse
för folkhälsan, medan fem av de elva folkhälsomålen har anknytning till
miljön. Det finns redan idag uppgifter om i vilken grad människor utsätts
för vissa av dessa risker och i framtiden kan metoder för att utvärdera
målen kvantitativt utvecklas.
Av folkhälsomålen är det naturligt nog målområde 5 Sunda och säkra
miljöer och produkter som är mest kopplat till miljömålen, dock med fokus
på människans hälsa. Flera av de andra folkhälsomålen kan kopplas indirekt till miljömålen. Hälsa i arbetslivet har en särställning eftersom arbets-
svensk folkhälsopolitik i globaliseringens perspektiv
241
miljön sköts separat från andra miljöfrågor, men i princip är arbetsmiljön
bara en av de olika miljöer som människor vistas i.
Även många av de politiska områdena som inte direkt rör hälsa är viktiga
för en hållbar folkhälsopolitik. Lagstiftning, styrmedel, utvecklingsriktningar, teknologityp, m.m. för vart och ett av dessa områden kan ha en stor
inverkan på miljö och folkhälsa, och de utgör viktiga drivkrafter för ett
hälsosamt och hållbart samhälle. Jordbrukspolitiken kan till exempel
främja odling och försäljning av hälsosam frukt och grönsaker, transportpolitiken kan främja kollektivtrafik som minskar luftföroreningar och
olyckor samt ökar folkets fysiska aktivitet. Bostadspolitiken kan främja en
god och säker lekmiljö, tillgänglighet till service för äldre och handikappade
samt god kvalitet på luften och klimatet inomhus.
Sveriges politik för global och hållbar utveckling
Vid den globala konferensen om miljö och utveckling i Rio de Janeiro 1992
sammanställdes Agenda 21, ett program för jordens och människosamhällets långsiktiga överlevnad. Att folkhälsa är en fundamental del av den
sociala välfärden och den hållbara utvecklingen slogs fast redan som den
första principen i Rio-deklarationen, som upprättades i samband med
Agenda 21 (9). Sverige och andra länder inspirerades av Agenda 21 och
världstoppmötet om hållbar utveckling i Johannesburg 2002 till hållbarhetsinitiativ inom de flesta politiska områden. Hållbarhetsprincipen har i
Sverige formulerats på följande sätt: ”Ett hållbart samhälle är ett samhälle
där ekonomisk utveckling, social välfärd och sammanhållning förenas med
en god miljö. Samhället tillfredsställer sina aktuella behov utan att äventyra
kommande generationers möjligheter att tillfredsställa sina behov” (36).
Denna formulering stämmer väl överens med den ursprungliga definitionen av hållbar utveckling i den så kallade Brundtland-rapporten (10).
De två huvudstrategierna i Sveriges politik för en hållbar utveckling på
såväl nationell som internationell nivå är Miljödepartementets En svensk
strategi för hållbar utveckling – ekonomisk, social och miljömässig (36) och
Utrikesdepartementets Sveriges politik för global utveckling (57). I båda strategierna poängteras vikten av olika folkhälsoaspekter samt vikten av Sveriges
deltagande i det internationella samarbetet i globaliseringens tidevarv.
242
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Den svenska strategin för hållbar utveckling (36) utgår från slutsatserna av
världstoppmötet om hållbar utveckling i Johannesburg 2002, då de ekonomiska, sociala och miljömässiga dimensionerna blev erkända som överordnade principer för FN:s arbete. Sveriges strategi har följande tre utgångspunkter:
1. Hållbar utveckling kan endast uppnås inom ramen för globalt och
regionalt samarbete.
2. Hållbar utveckling måste integreras i alla politiska områden.
3. Ytterligare nationella insatser krävs för att långsiktigt värna de kritiska
resurser som utgör basen för hållbar utveckling.
För att samordna arbetet för en hållbar utveckling i departementen samt
för att vara pådrivande i det nationella och internationella samarbetet
inrättade regeringen i december 2003 ett särskilt samordningskansli för
hållbar utveckling i Statsrådsberedningen. I fokus för regeringens politik
ska (36) följande huvudfrågor stå:
1.
2.
3.
4.
Miljödriven tillväxt för välfärd.
En god hälsa – framtidens främsta resurs.
En samlad politik för hållbart samhällsbyggande.
Barn- och ungdomspolitik för ett åldrande samhälle.
Sverige är även aktivt i det globala arbetet för hållbar utveckling. Detta
sker på europeisk nivå inom ramen för det all-europeiska miljösamarbetet,
på nordisk nivå inom Östersjösamarbetet, samt inom EU där unionens
hållbarhetsstrategi revideras årligen och uppföljning sker av Johannesburgmötet. Sverige deltar också i FN:s kommission för hållbar utveckling
(CSD), som har huvudansvaret för uppföljningen av Johannesburg 2002.
Sverige har drivit fram vatten och energi som prioritetsfrågor i CSD, samt
att de tvärgående frågorna, framförallt jämställdhet och hållbara konsumtions- och produktionsmönster, inkluderas i arbetsprogrammet. I den
svenska strategin (36) ges följande frågor prioritet:
1. En rättvis och hållbar global utveckling
2. Freden, försvaret och hållbar utveckling
svensk folkhälsopolitik i globaliseringens perspektiv
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
243
Handel för hållbar utveckling
Fattigdomsbekämpning
Hiv/aids
Hållbara konsumtions- och produktionsmönster
Vatten och sanitet
Boende och hållbar bebyggelse
Energi
Med Sveriges politik för global utveckling (57) blev Sverige det första landet i världen att anta en samlad politik för en rättvis och global utveckling.
Syftet är att olika politiska områden ska sträva åt samma håll. Denna
omfattande förstärkning av utvecklingsdimensionen i regeringens politik
genomsyras av två perspektiv: ett rättighetsperspektiv och fattigdomsperspektiv på utveckling. Huvudområdena i denna politik är:
1. Rättsliga frågor
2. Utrikes-, säkerhets- och försvarspolitik
3. Handelspolitik
4. Migrationspolitik
5. Politik för social omsorg och folkhälsa
6. Ekonomisk politik och finansiella frågor
7. Utbildnings, forsknings- och ungdomspolitik
8. Jordbruks-, fiskeri- och konsumentpolitik
9. Kultur- och mediepolitik
10. Miljöpolitik
11. Närings-, arbetsmarknads- och transportpolitik
12. Internationellt utvecklingssamarbete
Inom huvudområde 3, handelspolitik, stöder Sverige de fattigare ländernas
förhandlings-position och möjligheter till handel inom ramen för såväl EUsom WTO-samarbetet. Bland annat ger Sverige politiskt och finansiellt
stöd till några väst- och centralafrikanska bomullsproducerande länder i
deras arbete med bomullsprojektet i WTO. Projektet eftersträvar att alla
länder ska kunna konkurrera på samma villkor på världsmarknaden, vilket
idag inte är fallet p.g.a. att priserna hålls artificiellt låga genom interna produktionsstöd i USA, Kina och EU.
244
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Inom huvudområde 4, migrationspolitik, har Sverige länge stött flyktingrelaterade insatser, till exempel i västra Balkan, där Sverige bidragit
med ca 1 500 miljoner kronor sedan 1996. Denna insats har gjort det möjligt för ca 70 000 personer att återvända till hemorterna. På det politiska
planet togs hösten 2003 ett initiativ av Sverige och Schweiz till en oberoende kommission för internationell migration. Målet för kommissionen är
stärkt politiskt ledarskap, ett större delat ansvar för världens flyktingar, en
stärkt rättsordning och ett bättre skydd för dem som byter land av andra
orsaker än flykt från krig och förföljelse.
Inom huvudområde 5, politik för social omsorg och folkhälsa, arbetar
Sverige aktivt för världens befolkning inom såväl EU och FN-systemet, som
andra internationella fora, i synnerhet för barn, kvinnor, äldre och funktionshindrade. Inom WHO stöder Sverige bland annat arbetet med att revidera det internationella hälsoreglementet i syfte att skapa ett globalt instrument som kan hantera nya hälsohot samt bidra till ett effektivare
rapporteringssystem. Inom läkemedelsforskningen är Apoteket AB involverat i framtagandet av grundläggande standarder och kvalitetskontroller
för läkemedel mot hiv/aids, tuberkulos och malaria. Det pågår även ett
antal utvecklingsprojekt som syftar till att stödja folkhälsan i de fattigare
länderna. SALTRA och WAHSA är två program som ska bidra till att
arbetsmiljön förbättras i Centralamerika och Afrika (se box 8.5).
Ett helt annat exempel på bidrag till den internationella diskussionen är
det förnämliga åskådningsexempel som professor Hans Rosling vid Karolinska institutet har utvecklat för att visa de tidsmässiga sambanden mellan
ekonomisk utveckling och dödlighet: World Health Chart (246). Denna
datorbaserade teknik har fått stöd av såväl Sida som WHO, och har uppmärksammats av FN.
Ett annat projekt med fokus på hälsostatistik är nätverket INDEPTH,
eller International Network of field sites with continuous Demographic
Evaluation of Populations and Their Health in developing countries (247).
INDEPTH är, som namnet antyder, en verksamhet med syfte att sätta hälsan hos de fattigaste länderna på kartan. Nätverket samlar kontinuerligt in
demografiska och hälsouppgifter som presenteras på mer än 30 webbsidor
från ett 20-tal länder och används för många doktorsavhandlingar.
svensk folkhälsopolitik i globaliseringens perspektiv
245
Box 8.5 SALTRA och WAHSA – Svenskt arbetsmiljöstöd till Centralamerika och södra Afrika
Programa de Salud y Trabajo en América Central (SALTRA) i
Centralamerika och Work and Health in Southern Africa (WAHSA)
är två tolvåriga program som startade 2004. Programmen syftar till
att bidra till strategisk uppbyggnad av arbets- och folkhälsokompetens för tretton länder i södra Afrika och sju länder i Centralamerika.
Statens folkhälsoinstitut och Arbetslivsinstitutet har initierat detta
Sida-finansierade projekt som genomförs av universitet och andra
samarbetspartners i de 20 länderna. Syftet är att skapa en bättre kompetens på olika arbetsmiljöområden, dels genom att sända regional
och svensk expertis till olika områden, dels genom att skapa nödvändiga
strukturer såsom regelbundna insamlingar av uppgifter och landprofiler inom olika arbetsmiljöområden och yrkessektorer. Programmens
delmoment omfattar förebyggande arbete, interventioner, hälsofrämjande arbete, utbildning, information och databaser. (248), (249)
Ett annat exempel på biståndspolitiken är ett hälsoforum mellan Sverige
och Sydafrika som skapades 2003 med syftet att myndigheter i de båda länderna ska utbyta information och kompetens inom följande områden:
hiv/aids, tuberkulos och andra smittsamma sjukdomar, reproduktiv hälsa
och rättigheter, reformer av hälsosektorn, hälsofrämjande åtgärder och
hälsokonsekvensbedömningar samt skadeförebyggande arbete. Sverige
stöder även olika aids-projekt, inklusive 3 by 5-projektet och utvecklingen
av ett hiv-vaccin. Inom ramen för social omsorg deltar Sverige aktivt i FN:s
arbete med en konvention för funktionshindrades åtnjutande av de mänskliga rättigheterna och inom socialförsäkringsområdet sysslar Sverige med
tjänsteexport som ska bidra till effektivare socialförsäkringssystem i
samarbetsländerna.
Inom huvudområde 8, jordbruks-, fiskeri- och konsumentpolitik, driver
Sverige EU-linjen att avveckla det handelsstörande stödet och det komplicerade kvotsystemet som gör det svårt för utvecklingsländer att konkurrera
med sin produktion av ris, socker, frukt och grönsaker. Sverige vill även
göra det lättare för utvecklingsländer att exportera ekologiska produkter
till EU.
246
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Inom ramen för huvudområdena 10, miljöpolitik, och 11, närings-,
arbetsmarknads- och transportpolitik, arbetar Sverige med hållbar stadsutveckling i projektet Sustainable City (se box 8.6). Sverige bidrar där med
kunskap om hur ekonomisk tillväxt kan ske på ett miljömässigt och socialt
hållbart sätt.
Box 8.6 Sustainable City: Sveriges bidrag till en rättvis och hållbar global utveckling
Ett nytt koncept lanserades av Sverige på FN:s toppmöte om hållbar
utveckling i Johannesburg 2002. Det var ett samarbete mellan Regeringskansliet och Exportrådet i samråd med ett stort antal berörda
företag, och handlade om att sprida modeller och lösningar för urban
infrastruktur inom ramen för ett svenskt-kinesiskt partnerskap.
Sustainable City handlar om svenska innovativa lösningar inom
områden som vatten, avlopp, transporter, energi och avfallshantering.
Konceptet ska bidra till att förbättra levnadssituationen för fattiga
människor i urbana områden. (250), (57)
Inom huvudområde 11 lanserade regeringen år 2002 även ett projekt som
kallas Globalt ansvar, vilket bygger på OECD:s riktlinjer för multinationella
företag och principerna i FN:s Global Compact. Inom projektet förs en dialog såväl nationellt som internationellt med företag, fackföreningar och
enskilda organisationer om hur näringslivet kan bidra till hållbar utveckling och minskad fattigdom genom ökat socialt och miljömässigt ansvarstagande (251).
Sverige har också tagit initiativ till en milleniekampanj, det så kallade
Världens Chans-projektet, som drivs av Regeringskansliet och organisationer och företag i Sverige. Syftet med kampanjen är att stärka arbetet med
att uppnå målen genom en stark svensk opinion för milleniemålen.
Ytterligare ett hälsorelaterat initiativ togs 2003 av Sveriges regering tillsammans med den franska regeringen. Man satte då upp en internationell
arbetsgrupp på temat globala gemensamma nyttigheter: International Task
Force on Global Public Goods (252). Arbetsgruppens arbete förväntas
svensk folkhälsopolitik i globaliseringens perspektiv
247
vara klart i december 2005 och då kommer ett 80-tal rekommendationer
att presenteras. Tyngdpunkten i arbetet ligger på fattigdomsbekämpning
och strävan mot FN:s Milleniemål.
Arbetsgruppens uppgifter är följande:
1. Definiera begreppet globala gemensamma nyttigheter.
2. Göra prioriteringar bland vilka globala gemensamma nyttigheter som
man bör koncentrera sig på och hur bevarandet av de gemensamma
nyttigheterna ska finansieras.
3. Utveckla rekommendationer för framtida arbete.
Internationellt, nationellt,
regionalt och kommunalt ansvar
Vår rapport visar exempel på hur globaliseringen skapat en värld i vilken vi
i allt större grad påverkas och är beroende av varandra. Vad som händer i
den internationella ekonomin påverkar inte bara regeringarna utan även
regionerna, kommunerna och individerna. Handelspolitiken i Sverige
påverkar till exempel fruktexporten från länder i Afrika. Antalet konsumenter av svenskt snus i Indien har inverkan på Sveriges statsfinanser.
Snabbmatskedjor säljer mat i alla länder i världen och ungdomar i hela
Europa dricker samma slags alcopops när de går ut på fredagskvällen.
På grund av denna krympande värld satsas nu alltmer på mångsektoriella
och internationella initiativ för att förändra världen till det bättre. FN-systemet strävar mot gemensamma mål, milleniemålen, som ska omfatta alla
olika dimensioner av utvecklingshjälp. Den svenska regeringen talar inte
längre om biståndspolitik, utan om en global strategi i vilken alla departement, inte bara utrikesdepartementet, ska bidra till förbättringar av världen.
Ett problem i denna utveckling är bristande ekonomiska resurser. En
faktor som bidrar till den långsamma utvecklingen i ett antal av de fattigaste
länderna är att höginkomstländerna sedan 1990 har varit återhållsamma
med bidragsbistånd. Räknar man med inflationsjusterade dollar har denna
248
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
typ av bistånd minskat (se kapitel 2), och under 2002-2004 har de stora
krigsutgifterna i Irak och Afghanistan konkurrerat med biståndsanslagen.
Vissa länder med en stor industriell infrastruktur, som Kina, har kunnat dra
nytta av privata investeringar och handel som draghjälp för utvecklingen,
men de fattigaste länderna i Afrika har i stället avstannat i utvecklingen (14).
Sida sätter folkhälsa högt på sin prioritetslista och presenterade 2002 en
ny policy för hälsa och utveckling kallad Health is Wealth. I den markeras
människors hälsa som en central utvecklingsfråga och tillgång till hälsooch sjukvård som en mänsklig rättighet. Utgångspunkten i Sidas policy är
en bred analys av den nationella hälsosituationen och orsakerna till ohälsa.
Stor vikt läggs vid den nationella hälsopolitiken. Policyn står på två jämbördiga pelare: folkhälsa och bestämningsfaktorer respektive hälsoservice
och hälsosystemsutveckling. Svenska folkhälsokommitténs rapport Hälsa
på lika villkor – nationella mål för folkhälsan (243) utgjorde en viktig utgångspunkt för Sidas arbete (253).
Motkrafter till globaliseringens negativa sidor finns bland gräsrotsrörelserna, i den nationella politiken och i Sveriges roll inom internationella
organ (EU, WTO, IMF, Världsbanken, etc.). När det gäller folkhälsa har
Världshälsoorganisationen WHO en speciell roll och Sverige har sedan
organisationens början 1948 deltagit aktivt i dess arbete. Sveriges inflytande har backats upp av betydande ekonomiska bidrag till WHO:s arbete.
Fram till år 1995 var Sverige den största enskilda bidragsgivaren till WHO
utöver den årliga medlemsavgiften, med tonvikt på familjeplanering, primärvård och mödra- och barnavård. Under senare år har Sverige också gett
ett stort stöd till internationella hälsoavtal som kan motverka globaliseringens hälsorisker, till exempel The Framework Convention on Tobacco
Control. Vad beträffar arbetsliv och hälsa har Sverige också varit mycket
aktiv inom Internationella arbetarorganisationen ILO och bidragit till ett
internationellt samarbete mellan fackförbund i olika länder för att förbättra arbetsmiljön. Sverige är också en betydande givare till UNICEF,
UNAIDS och andra internationella organisationer som arbetar med folkhälsa på olika sätt.
Men en effektiv nationell politik kan bara genomföras om den får gehör
hos majoriteten av befolkningen och hos lokala politiska organ. Kommuner och landsting spelar därför en viktig roll i utvecklandet och genomförandet av den nationella politiken. Till exempel kan folkhälsan stödjas
svensk folkhälsopolitik i globaliseringens perspektiv
249
genom en samhällsplanering som motverkar att internationella detaljhandelsföretag underminerar trafikplaner för att minska bilismen och öka den
fysiska aktiviteten. Regionala och kommunala aktiviteter kan också bidra
till folkhälsan i andra länder.
Ett samarbetsforum på lokal och regional nivå är SALA International
Development Agency (SALA IDA). Bolaget, som ägs gemensamt av Svenska
Kommunförbundet (SALA på engelska) och Landstingsförbundet, bildades
år 2000 då biståndsverksamheten bröts ut från förbundens övriga verksamhet. Fokus ligger på bistånds- och samarbetsprojekt och administration av
medel för s.k. fördjupade vänortsprojekt. Den dominerande finansiären är
Sida, men EU har fått allt större betydelse. Ett exempel på SALA IDA:s projekt som har direkt bäring på hälsa och miljö är utbytet mellan Karlstads
kommun och Emthanjani i Sydafrika (se box 8.7). I juni 2004 belönades
Karlstad för samarbetet med priset Stockholm Partnerships Award (254).
Box 8.7 Karlstad-Emthanjeni: utbyte om miljö och hållbar utveckling
Projektets utvecklingsmål är att minska segregeringens effekter
genom att i vid mening förbättra miljö och hälsa för de fattiga i kåkstäderna och få till stånd en ekologisk hållbar utveckling. Projektmålet är att samarbetskommunen ska ta fram en strategi för en ekologiskt hållbar utveckling samt att kåkstadsinvånarna ska kunna se
verkliga förbättringar inom miljöområdet som en följd av samarbetet. Projektet är till sin helhet inriktat på kompetensutveckling och
erfarenhetsutbyte inom miljöområdet och innehåller flera komponenter såsom utbildning och ökande av det allmänna medvetandet
om Agenda 21 och miljöfrågor. Försöksverksamhet på skolorna spelar en stor roll. Andra viktiga delar är sophantering med källsortering
och återvinning, vatten- och avloppsfrågor med inriktning på ett
effektivt resursutnyttjande och tillvaratagande av restprodukter efter
rening av avloppsvattnet. Främjandet av förnyelsebara energikällor,
framför allt solenergi, är också en betydelsefull komponent. (255)
Andra exempel på vad kommuner kan göra inom hälsovård och förebyg-
250
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
gande arbete i samarbete med andra länder är WHO:s nätverk Healthy
Cities och Safe Communities. Nätverken grundar sig på idén att hälsofrämjande insatser ska påbörjas och drivas från gräsrötterna och uppåt. De vill
skapa en motvikt till globaliseringens negativa effekter genom att utnyttja
dess positiva sidor: internationella nätverk och samarbete över gränserna
för bättre folkhälsa.
Slutsatser
Den svenska välfärdsmodellen växte fram under lång tid och bygger på ett
solidariskt fördelningssystem av resurserna i vilket alla medborgare ska ha
rätt till ett socialt skyddsnät under hela livet, anständiga arbetsförhållanden och tillgång till bra hälso- och sjukvård till ett rimligt pris. Globaliseringen innebär för Sverige en rad effekter på olika delar av folkhälsan. En av
dessa effekter är den politiska integrationen, vilket för Sveriges del betyder
att de beslut som fattas i EU ibland får styra även Sveriges politik. En annan
är den ekonomiska integrationen som medför att de svenska välfärdsmålen
kan hamna i konflikt med de internationella handelsregler som skapas inom
ramen för Världshandelsorganisationen och den Europeiska unionen.
Hoten mot välfärdmodellen manifesterar sig som följer:
1) Ökande konkurrens utifrån hotar den svenska arbetsmodellen med hög
social trygghet och hög arbetsmiljöstandard.
2) De regler Sverige satt för att skona natur, miljö och hälsa kan undermineras om Sverige tvingas acceptera internationella normer som ligger
lägre än de svenska kraven.
3) Påtryckningar och en knapp finansieringssituation leder till privatiseringar av hälso- och sjukvården.
4) Handelsregler försvårar Sveriges förebyggande arbete med levnadsvanor, t.ex. försäljnings- och åldersbegränsningar av alkoholförsäljningen.
Sveriges strategi för att konfrontera de skilda hoten finns sammanfattade i
svensk folkhälsopolitik i globaliseringens perspektiv
251
ett antal strategier. På nationell nivå finns strategierna sammanfattade i
regeringens folkhälsomål och i miljömålen, vilka på många sätt överlappar
varandra. På den internationella nivån har Sverige p.g.a. globaliseringen
frångått det gamla synsättet att se internationellt arbete som en uppgift för
Utrikesdepartementet och Sida. Istället har en agenda för en gemensam
mångsektoriell global politik antagits, i vilken såväl folkhälsa som miljö
finns inbegripna. Förutom att vara aktivt och drivande inom olika FNorgan, leder Sverige internationella samarbeten och stödprojekt inom så
skilda områden som arbetsmiljöutveckling, läkemedelsforskning, lobbyarbete för de fattigas rättigheter i WTO-förhandlingarna, och tjänsteexport
på socialförsäkringsområdet. Mängder av insatser från offentliga myndigheter och frivilligorganisationer bidrar till att stödja en mer gynnsam fördelning av jordens resurser och att motverka globaliseringens negativa
sidor.
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
9.
AVSLUTANDE DISKUSSION
OCH SLUTSATSER
253
254
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
9.
AVSLUTANDE DISKUSSION
OCH SLUTSATSER
Globaliseringen är ett begrepp som används på olika sätt i olika sammanhang. De tidigare kapitlen visar att globaliseringen, eller den internationella
integrationen, har såväl positiva som negativa effekter på människors
hälsa. Exempel på positiva effekter för den globala folkhälsan är den snabba
spridningen av vetenskapliga framsteg inom teknik och läkemedel och de
utökade kommunikationerna. Effekterna av den ökade världshandeln,
d.v.s. integrationen av de nationella finans-, varu-, tjänste- och arbetsmarknaderna, har såväl negativa som positiva följder. Vi tecknar nedan några
grova drag i diskussionen.
De som ser mest positivt på globaliseringen menar att den bland annat
har lett till ökad livslängd, ökad medelinkomst och en bättre levnadsstandard för flertalet, samt att spridandet av kunskap har bidragit till förbättringar inom hälso- och sjukvården och jordbruken i de fattigare länderna.
Kritiker av globaliseringen menar bland annat att de allt färre och större
multinationella företagen främjar ett globalt konsumtionsmönster som
försvårar en hållbar utveckling och är till skada för hälsan. Vidare menar
de att globaliseringen leder till en kommersialisering av hälso- och sjukvården, att de globala handelsreglerna försvårar folkhälsoarbetet samt att globaliseringens positiva effekter är alltför ojämnt fördelade, d.v.s. att välbeställda länder skor sig på de fattigare ländernas bekostnad och bidrar till ett
ökande hälsoklyftor mellan rika och fattiga inom länderna.
I tabell 9.1 nedan har några olika aspekter av globaliseringen tagits
upp, med exempel på de positiva och negativa effekter dessa kan ha på
folkhälsan.
Monteringsarbete i Dar es Salaam, Tanzania. Foto: Christer Hogstedt
256
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Tabell 9.1 Positiva och negativa effekter av globalisering på folkhälsa
Faktorer som
påverkar folkhälsan
Ekonomisk
globalisering
Kulturell
globalisering
Förbättrade
kommunikationer
Exempel
Positiva effekter
Negativa effekter
Borttagna handelshinder, Chanser för låginkomstsom tullar och skatter.
länder att bygga upp
egen läkemedels- och
matproduktion samt
exportindustri; skapande
av regelverk som kan
leda till miljölagar och
rättvisare handel.
Gynnar oftare höginkomstländer mer än låginkomstländer; svårare att använda styrmedel i förebyggande syfte eftersom
de uppfattas som handelshinder; risk att sjukvård
och forskning försämras
om de drivs i vinstsyfte.
En global produktionsprocess.
Billigare mat och andra
produkter; större utbud.
Sämre kvalitetskontroll,
ökade transporter och
fler bilar, vilka leder till
miljöförstöring.
En global arbetsmarknad. Förvärvad kunskap från
återvändare; hemsända
förtjänster kan försörja
många i hemlandet;
kvinnors frigörelse.
Immigranter blir ofta
utnyttjade; brist på
hälso- och sjukvårdspersonal i hemlandet;
spridande av sjukdomar; splittrade familjer.
Minskad offentlig sektor.
Konkurrens i hälsosystemen, till exempel genom
privatiseringar, kan leda
till ökad konkurrens och
effektivitet samt större
valfrihet för patienterna.
Minskade offentliga
resurser kan leda till en
urholkning av hälsosystemet: ökade kostnader
för patienten, färre förebyggande åtgärder samt
fler anställda som flyttar
från offentlig till privat
vård.
Spridandet av en
västerländsk
konsumtionsstil.
Ökad tillgång på varor i
låginkomstländerna.
Spridande av välfärdssjukdomar från höginkomstländer till
låginkomstländer
Spridandet av västerländska värderingar.
Anammande av värderingar som bygger på
grundläggande mänskliga rättigheter: demokrati, emancipering,
rätt till mat och hälsa.
Förlorade traditioner, till
exempel respekten för
miljön och traditionell
mathållning, och anammande av nya, till
exempel stress, pornografi samt ökat alkohol-,
tobaks- och drogbruk.
Billigare och
lättare resande.
Större tolerans och
internationell förståelse;
fler når sjukvård.
Snabbare spridning av
farsoter, till exempel
sars och hiv/aids;
miljöpåverkan.
avslutande diskussion och slutsatser
Vetenskaplig
utveckling
257
Snabbare kommunikatio- Ökad sammanhållning i
ner genom Internet och splittrade familjer; ökat
lägre telefonkostnader.
kunskapsutbyte.
Informationsöverflöd
som blir ett stressmoment; kulturell likformighet och utarmning.
Mer sofistikerad sjukvård. Längre och friskare liv.
Högre krav och därmed
dyrare sjukvård; äldre
befolkning med större
vårdbehov.
Automatiserade
sjukvårdssystem.
Kräver dyra installeringskostnader och
utbildad personal; når
sällan de fattigaste.
Lättare att nå avlägsna
patienter; kostnadseffektivt.
I arbetslivet har globaliseringen bidragit till stora förändringar. Frihandeln
har lett till en kraftigt ökande konkurrens mellan producenterna, vilket har
bidragit till att små jordbruk och företag slås ut och produktionen utlokaliseras till lågkostnadsländer. I den ökande konkurrensen förväntar sig
arbetsgivarna en allt större arbetsinsats av de anställda, samtidigt som jobben blir alltmer flexibla, d.v.s. med lösare anställningsformer, mindre social
trygghet och ökad stress.
Många låginkomstländer har skapat industriella frizoner för multinationell produktion för att locka till sig utländska investeringar. I frizonerna
är produktionen oftast fri från såväl skatter som tullar och tariffer. Landets
arbetslagar gäller inte och fackföreningar är i allmänhet förbjudna. Ett
stort folkhälsohot i produktionsexporten från de rika till de fattigare länderna, är bristen på arbetsskydd i de nya produktionsländerna. Otillräcklig
lagstiftning, kunskap, skyddsutrustning och tillsyn, som kombineras med
mycket långa arbetsdagar och hårt arbete, leder till en stor mängd skador,
sjukdoms- och dödsfall som hade kunnat undvikas. Dessutom leder globaliseringen till en internationell arbetsmarknad med en allt större andel
migrerande arbetare. Dessa människor, ofta unga kvinnor, blir inte sällan
utnyttjade och utsatta för diskriminering. Dessutom löper de risken att
hamna i händerna på de växande internationella kriminella nätverken, så
kallade traffickers. Migrationen leder också till spridandet av olika sjukdomar och är ett av huvudproblemen i kampen mot hiv/aids.
De globala konsumtionsmönster som har utvecklats genom en allt större
likriktning av produktion och utbud, har bidragit till en s.k. global livsstil.
258
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Tobaks-, alkohol- och drogkonsumtionen, som länge varit stora folkhälsoproblem i höginkomstländerna, är nu på snabb frammarsch i nya
befolkningsgrupper och i låginkomstländer som tidigare inte hade dessa
problem. Ibland försvårar WTO:s handelsregler arbetet för de länder som
vill begränsa importen av sådana hälsovådliga produkter. Det andra stora
folkhälsohotet är fetmarelaterade sjukdomar, som blivit allt vanligare över
hela världen p.g.a. en alltmer stillasittande livsstil och en ökande konsumtion av mat med hög fetthalt, låg fiberhalt och högt energiinnehåll. Bilismen är en viktig orsak till den minskade dagliga fysiska aktiviteten. Spridandet av dessa så kallade välfärdssjukdomar bidrar i låginkomstländerna,
där man fortfarande kämpar med många smittsamma sjukdomar, till en
dubbel sjukdomsbörda.
Miljöförstörelse och klimatförändringar spelar viktiga roller för folkhälsan och den hållbara utvecklingen. Den globala livsstilen och inkomstökningar i flera länder, såväl i höginkomst- som vissa låginkomstländer
(särskilt Kina och Indien), leder till ökad energianvändning, att industrin
släpper ut mer avgaser och att allt fler äger motorfordon. Föroreningar i luft,
mark och vatten har ofta förödande konsekvenser för folkhälsan. Export av
vissa naturresurser, till exempel ädelträ från regnskogarna och fisk, får i vissa
fall negativa konsekvenser för den ekologiska balansen. Detta leder i sin tur
till naturföreteelser som erosion, klimatförändringar och matbrist.
Den kris som många hälsosystem befinner sig i har delvis globala orsaker. Andra viktiga orsaker är en allt dyrare och mer sofistikerad hälso- och
sjukvård, en allt äldre befolkning i höginkomstländerna samt bristande
skatteintäkter. Frihandelsteorin påverkar utvecklingen i så måtto att allt
fler länder minskar den offentligt finansierade delen av hälsosystemet och
istället finansierar vården med hjälp av patientavgifter och köper in privata
vårdtjänster från nationella eller utländska vårdleverantörer. Inom såväl
WTO som EU arbetar man på regelverk som ska förenkla en sådan export av
tjänster mellan länderna. Kritikerna menar att en kommersialisering av
hälso- och sjukvården leder till större ojämlikhet och svårigheter att kontrollera kvaliteten på vård som bara delvis organiseras av den offentliga sektorn.
Globaliseringen leder också till att många som har vårdyrken flyttar från
låginkomstländer till höginkomstländer, vilket i vissa fall leder till svår personalbrist i deras ursprungsländer. Flera låginkomstländer satsar även på att
avslutande diskussion och slutsatser
259
erbjuda vårdtjänster till turister, vilket inbringar extra inkomster till hälsosystemet men medför risken att vården av de egna patienterna sätts i andra
rummet.
Den svenska folkhälsan påverkas givetvis också av globaliseringen.
Tempot på arbetsplatserna blir allt högre och den höga sjukfrånvaron har
blivit ett stort problem såväl ur ett folkhälsoperspektiv som ur ett finansieringsperspektiv. Sveriges alltmer integrerade position inom EU och handelsavtalen inom WTO innebär att internationella regler i allt större grad
reglerar Sveriges handlingsutrymme. För folkhälsan betyder detta att vissa
styrinstrument, till exempel reklamförbud för alkohol och stränga införselregler har upphävts eftersom de anses vara handelshinder som bryter mot
de internationella avtalen. Det har lett till en kraftigt ökad alkoholkonsumtion och en ökande andel överviktiga och feta personer. Den globala exporten av svenska produkter som vodka och snus, särskilt till fattiga länder
som saknar medel till förebyggande folkhälsoarbete, motverkar vår trovärdighet i förhandlingar om folkhälsohänsyn.
Vad görs för att motverka negativa effekter?
Inom arbetslivet uppmärksammas ohälsosamma arbetsplatser, dåliga
arbetsvillkor samt miljöfarliga produktionsformer dels genom ett antal
NGOs, som sätter press på de multinationella företagen, dels genom ett
internationellt samarbete mellan fackföreningarna och genom ILO. Kritik
och konsumentbojkotter har lett till att många företag har infört bättre
arbetarskydd i låginkomstländerna. Facken föredrar emellertid de internationella ramavtalen som vissa företag har tecknat, eftersom de har utvecklats genom en dialog mellan arbetarna och arbetsgivarna. På den småskaliga
nivån finns en mängd initiativ för att hålla de små företagen och jordbruken
vid liv i den hårda konkurrensen. Dessa bygger oftast på starkt socialt kapital och kan ha formen av jordbrukskooperativ som säljer kravmärkta produkter, mikrokrediter för småföretagen eller mikroförsäkringar för de som
inte har råd med eller inte täcks av andra hälso- och sjukförsäkringar.
I arbetet mot hälsoskadliga levnadsvanor framstår WHO:s arbete med
en ramkonvention om tobak som en milstolpe. Folkhälsoarbetet mot
tobakskonsumtionen har varit mycket intensivt sedan 1970-talet och resultatet är en avstanning eller nedgång i de flesta höginkomstländer. Men
260
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
eftersom situationen är den omvända i de mindre bemedlade delarna av
världen, p.g.a. tobaksindustrins hårdlansering där, har ramkonventionen
skapats. Det internationella folkhälsoarbetet mot skadligt alkoholbruk har
varit mindre framgångsrikt, men lagstiftningen kring minderårigas drickande och alkohol i samband med bilkörning blir allt stramare i de länder
som tidigare hade generösa regler.
Reaktionerna på den ökande fetman har varit små än så länge, men en
förändring kan nu skönjas genom ett ökat intresse inom WHO, kampanjer
med hälsosammare mat i vissa snabbmatskedjor, samt en mediedebatt
kring problemet. Spridandet av droger har ökat genom de öppnare gränserna och det har skapats internationella kriminella nätverk i stor omfattning.
Denna utveckling leder till större samarbete mellan regeringar och de internationella polisstyrkorna, till exempel EUROPOL och INTERPOL.
Naturförstöringen är ett ämne som länge har suttit högt på den internationella dagordningen, och en mängd NGOs och regeringar arbetar för att
försvara levnadsmiljön på utsatta platser. Bland många internationella
avtal som reglerar utsläpp är det mest aktuella Kyoto-avtalet för att motverka den globala klimatförändringen. Även i debatten kring hälsosystemens överlevnad finns en grupp vitala NGOs och internationella nätverk
som kämpar för tillgång till hälso- och sjukvård till alla.
Sveriges folkhälsopolicy sammanfattas i de folkhälsomål som regeringen satte upp år 2003. Dessa mål kan tydligt kopplas till de negativa effekter
som globaliseringen har på folkhälsan. Dessutom har den svenska regeringen och riksdagen tagit fasta på globaliseringens allomfattande karaktär
och därför gått ifrån en utvecklingspolitik som bara bygger på bistånd.
Istället antog riksdagen år 2002 propositionen Gemensamt ansvar – Sveriges
politik för global utveckling som föreskriver att alla delar av samhället ska
medverka till ett arbete för rättvisa i världen, med siktet inställt på minskning av fattigdomen.
Den ökande alkoholimporten, fetmaökningen och stressutvecklingen
hotar den svenska folkhälsan. Det framstår därför som särskilt viktigt att
vidareutveckla och stärka det svenska lokala och regionala folkhälsoarbetet för att försvara de hittills uppnådda resultaten. Stödet för detta
folkhälsoarbete är FHI:s viktigaste uppgift.
avslutande diskussion och slutsatser
261
Det är knappast meningsfullt att ta ställning för eller emot ett så mångtydigt och mångfacetterat begrepp som globaliseringen, eller att fälla några
entydiga kommentarer om dess effekter för den globala eller svenska folkhälsan. Men såsom denna introduktion till ämnet visat, medför en globalisering som enbart grundar sig på ekonomiska principer betydande hälsohot och tenderar att öka snarare än minska ojämlikheten i hälsa såväl
mellan som inom många länder. Det motverkas i någon mån av en generellt
höjd levnadsstandard, snabbare spridning av relevanta kunskaper och ett
ökat engagemang bland såväl offentliga som frivilliga organisationer. En
globalisering som grundar sig på social hänsyn och insikt om miljöns och
hälsans betydelse för människans välbefinnande ger oss möjligheter att
utrota fattigdom och skapa en så god folkhälsa som möjligt.
Om man vill få en överblick över den globala och nationella folkhälsoutvecklingen i förhållande till de olika delarna av globaliseringen krävs
det att man följer den internationella kunskapsutvecklingen. Statens folkhälsoinstitut kommer därför att fördjupa studiet av handels- och tjänsteavtalens innebörd för folkhälsan liksom sambanden mellan de stora dragen
i den ekonomiska och sociala utvecklingen och hälsoutvecklingen, bl.a. i
anslutning till EU:s folkhälsopolicy, uppföljningen av Milleniemålen och i
anslutning till WHO:s Commission on Social Determinants of Health, som
startade i mars 2005.
262
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Referenser
1. ILO. A Fair Globalization, Creating opportunities for all. World commission on the social dimension of globalization. Genève: International
Labour Organization; 2004.
2. Harris RL, Seid M. Globalization and Health in the New Millennium.
I: Harris RL, Seid M, red. Globalization and health. International studies
in sociology and social anthropology, v 95. Boston: Brill; 2004. s. 1-46.
3. UNDP. Human Development Report. New York; 1997.
4. Lee K, McMichael T, Butler C, Ahern M, Bradley D. Global Change
and Health - The Good, The Bad and The Evidence. I: Global Change
& Human Health. 2002. s. 16-9.
5. Folkhälsogruppen. Folkhälsans villlkor. Stockholm: Folkhälsogruppen;
1991. Rapport nr 9.
6. World Bank. World Development Report. Washington DC: World
Bank; 1993.
7. WHO. World Health Report. Genève: World Health Organization;
2000.
8. Lee K. An overview of global health and environmental risks. I: Parsons
L, Lister G, red. Global Health: a local Issue. London: The Nuffield
Trust; 1999.
9. UNCED. Agenda 21: programme of action for sustainable development. Rio declaration on environment and development. Statement
of forest principles. New York: United Nations Department of Public
Information; 1993.
10. WCED, World Commission on Environment and Development.
Our common future. Oxford Univ. Press; 1987.
11. McMichael AJ, Beaglehole R. The changing global context of public
health. Lancet 2000;356(9228):495-9.
referenser
263
12. Bremberg S. Jämlikhet i hälsa: perspektiv, begrepp och mått. I: Hogstedt
C, red. Välfärd, jämlikhet och folkhälsa - vetenskapligt underlag för
begrepp, mått och indikatorer. Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut;
2003. s. 29-94.
13. Hogstedt C, Statens folkhälsoinstitut, red. Välfärd, jämlikhet och folkhälsa: vetenskapligt underlag för begrepp, mått och indikatorer. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2003.
14. UNDP. Human Development Report. New York: Oxford University
Press for the United Nations Development Programme; 2004. 0-19522146-X(hft.).
15. Murray CJL, Lopez AD. The global burden of disease: a comprehensive
assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk
factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge, Mass.: Harvard
School of Public Health; 1996.
16. Janlert U, Statens folkhälsoinstitut. Folkhälsovetenskapligt lexikon.
Stockholm: Natur och kultur i samarbete med Statens folkhälsoinstitut;
2000.
17. WHO. World Health Report. Genève: World Health Organization;
2004.
18. Prop 2002/03:35 2002 Mål för folkhälsan: regeringens proposition
2002/03:35.
19. Schäfer Elinder L, Joossens L, Statens folkhälsoinstitut.
Folkhälsoaspekter på EU:s gemensamma jordbrukspolitik (CAP).
Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2004.
20. Woodward D, Drager N, Beaglehole R, Lipson D. Globalization and
health: a framework for analysis and action. Bull World Health Organ
2001;79(9):875-81.
21. WHO. Macroeconomics and health:investing in health for economic
development. Report of the Commission on Macroeconomics and
Health. Genève: WHO; 2001.
264
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
22. UNAIDS. 2004 Report on the global AIDS epidemic. Genève:
UNAIDS; 2004.
23. Hogstedt C, Wegman DH, Kjellstrom T. The consequences of economic
globalization on working conditions, labor relations and workers'
health. I: Kawachi I, Wamala S, red. Globalization and Health. New
York: Oxford University Press; In press 2005.
24. WHO. World Health Report. Genève: World Health Organization;
2002. 92-4-156207-2.
25. WHO. World Health Report. Genève: World Health Organization;
2003. 92-4-156243-9.
26. UNDP. Human Development Report. New York: Oxford University
Press for the United Nations Development Programme; 2002. 0-19521915-5.
27. Wallerstein I. Cambridge, Paris: Cambridge University Press; 1991.
28. MacBride S, Roach C. The New International Information Order. I:
Lechner FJ, Boli J, red. The Globalization Reader. Malden: Blackwell;
2000. s. 286-92.
29. Friedland LA. Covering the World. I: Lechner FJ, Boli J, red.
The Globalization Reader. Malden: Blackwell; 2000. s. 293-300.
30. Sinclair J. Perhipheral Vision. I: Lechner FJ, Boli J, red. The globalization reader. Malden: Blackwell; 2000. s. 301-6.
31. Tomlinson J. Cultural imperialism. I: Lechner FJ, Boli J, red.
The globalization reader. Malden: Blackwell; 2000. s. 307-16.
32. Barber B. Jihad vs. McWorld. I: Lechner FJ, Boli J, red. The globalization reader. Malden: Blackwell; 2000. s. 21-6.
33. Klein N. Fences and windows: dispatches from the front lines of the
globalization debate. London: Flamingo; 2002.
34. Bettcher D, Lee K. Globalisation and public health. J Epidemiol
Community Health 2002;56(1):8-17.
referenser
265
35. Fenner F, Henderson DA, Arita I, Jezek Z, Ladnyi ID. Smallpox and
its eradication. History of International Public Health, No. 6. Geneva:
World Health Organization; 1988.
36. Skr 2003/04:129 2004 En svensk strategi för hållbar utveckling
– ekonomisk, social och miljömässig.
37. UNCED. Johannesburg Summit 2002. Basic Information. Parallel
events. Johannesburg: United Nations Conference on Environment
and Development; 2002. Hämtad 2004-11-11 från http://www.johannesburgsummit.org/html/basic_info/parallel_events.html.
38. Rydesjö M. Mänskliga rättigheter och hälsa. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; In press 2005.
39. Bergin FW. Health - 50 years as a human right. Health care based on
rights and non-discrimination promotes public health both nationally
and globally. Läkartidningen 2004;101(3):202-4.
40. Werkö L. Global folkhälsa: tar vi vårt ansvar? Lund: Studentlitteratur;
2003.
41. Ottawa Charter for Health Promotion. Health promotion
1986;1(4):iii-v.
42. Sida. Hälsoenheten. Health is Wealth: Policy for Health and Development. Stockholm: Sida Health Division Dept. for Democracy and
Social Development; 2002.
43. IPHN. Health – a global public good? Information on poverty and
health and where to find it: International Poverty and Health
Network; 2002. Hämtad från http://www.iphn.org/bulletin10.htm.
44. Chen LC, Evans TG, Cash RA. Health as a global public good. I: Kaul
IE, Grunberg IE, Stern M, red. Global Public Goods - International
cooperation in the 21st century. New York: Oxford University Press;
1999. s. 284-305.
45. Naim M. Fads and Fashion in Economic Reforms: Washington Consensus
or Washington Confusion? Working draft of paper prepared for IMF
conference; Washington DC: International Monetary Fund; 1999.
266
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
46. UN. Report of the International Conference on Financing for Development. Monterrey, Mexico: United Nations; 2002. A/CONF.198/11.
47. Lodenius A-L. Global respekt och globala rättigheter (projekt): grundkurs i globalisering och mänskliga rättigheter. Stockholm: Premiss; 2004.
48. Schäfer Elinder L. Public health aspects of the EU Common Agricultural
Policy: developments and recommendations for change in four sectors.
Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2003.
49. Haq Mu, Kaul I, Grunberg I. The Tobin tax : coping with financial
volatility. New York: Oxford University Press; 1996.
50. UNCTAD. World Investment Report 2004. The Shift Towards Services.
Annexes. New York och Genève: United Nations Conference on Trade
and Development; 2004.
51. OECD. Net ODA from DAC countries 1950-2002. Paris: OECD;
2002.
52. World Bank. World Development Indicators. Washington DC: World
Bank; 2004.
53. Stiglitz JE. Globalization and its discontents. London: Allen Lane och
Penguin books; 2002.
54. IMF och IDA. Heavily Indebted Poor Countries (HIPC) Initiative
– Status of Implementation. Washington DC: International Monetary
Fund och International Development Association; 2003.
55. Labonte RN. Fatal indifference: the G8, Africa and global health.
Lansdowne, South Africa och Ottawa, Canada: University of Cape
Town Press och International Research Development Centre; 2004.
56. Prop.2002/03:122 2002 Gemensamt ansvar: Sveriges politik för global utveckling.
57. Skr 2004/05:4 2004 Regeringens skrivelse om Sveriges politik för
global utveckling, 9 september.
58. Dollar D. Globalization, Poverty, and Inequality since 1980.
Washington DC: World Bank; 2004.
referenser
267
59. Hallak JC, Levinson JA. Fooling Ourselves: Evaluating the Globalization and Growth Debate. National Bureau of Economic Research
(NBER); 2004.
60. Lundgren B. Ekonomiska resurser och hälsa - samband och indikatorer. I: Hogstedt C, red. Statens välfärd, jämlikhet och folkhälsa: vetenskapligt underlag för begrepp, mått och indikatorer. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2003. s. 296.
61. Lynch JW, Smith GD, Kaplan GA, House JS. Income inequality and
mortality: importance to health of individual income, psychosocial
environment, or material conditions. BMJ 2000;320(7243):1200-4.
62. Bengtsson Levin M. Barnhälsans politiska historia. I: Sundin J, red.
Den svenska folkhälsohistorien i samhällsperspektiv. Stockholm; In
press 2005.
63. Brown GD. Why NAFTA Failed and What’s Needed to Protect Workers’ Health and Safety in International Trade Treaties. Berkeley:
Maquiladora Health och Safety Support Network; 2004. Hämtad från
http://mhssn.igc.org/trade_2004.pdf.
64. Ranson MK, Beaglehole R, Correa CM, Mirza Z, Drager N, Buse K.
The public health implications of multilateral trade agreements. I: Lee
K, Buse K, Fustukian S, red. Health policy in a globalising world.
Cambridge: Cambridge University Press; 2002. s. 18-40.
65. Lee K, McInnes C. Public health, foreign policy and security: A discussion paper. London: The Nuffield Trust; 2003.
66. Håkansta C. The Battle on Patents and Aids Treatment. Biotechnology
and Development Monitor 1998;(34):16-9.
67. Pecoul B, Chirac P, Trouiller P, Pinel J. Access to essential drugs in
poor countries: a lost battle? JAMA 1999;281(4):361-7.
68. Kazan-Allen L. The asbestos war. Int J Occup Environ Health
2003;9(3):173-93.
69. FAO/WHO. Codex Alimentarius. Rom: FAO; 1963.
268
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
70. National Research Council (U.S.). Committee on the Toxicological
Effects of Methylmercury. Toxicological effects of methylmercury.
Washington DC: National Academy Press; 2000.
71. WHO/FAO, red. Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives. Summary and Conclusions. Sixty-first meeting.; 10-19 June;
Rome, Italy. World Health Organization; 2003.
72. Brugha R, Zwai AB. Global solutions to local health problems: where
is the evidence? The case of private health care providers in developing
countries. I: Lee K, Buse K, Fustukian S, red. Health policy in a globalising world. Cambridge University Press; 2002. s. 63-77.
73. Lee K, Goodman H. Global policy networks: the propagation of
health care financing reform since the 1980s. I: Lee K, Buse K, Fustukian S, red. Health Policy in a Globalising World. Cambridge
University Press; 2002. s. 97-119.
74. Yassi A, Kjellstrom T, De Kok T, Guidotti TL. Basic Environmental
Health. New York: Oxford University Press; 2001.
75. Labonte RN. Liberalisation, health and the World Trade
Organisation. J Epidemiol Community Health 2001;vol. 55:620-1.
76. UNCTAD. Employment UNCTAD/ITE/IIT/19. New York: United
Nations Conference on Trade and Development; 2000.
77. ILO. Key Indicators of the labour market 2001-2002. Geneva: International Labour Organization; 2002.
78. ILO. Global Employment Trends. Geneva: International Labour Office; 2004.
79. ILO. Women and men in the informal economy: A statistical picture.
Employment sector. Geneva: International Labour Organization;
2002.
80. ILO, red. Employment and social policy in respect of export processing
zones (EPZs).Committee on Employment and Social Policy. ILO
Governing Body 286th Session (GB.286/ESP/3); March; Geneva.
International Labour Organization; 2003.
referenser
269
81. ILO. EPZ Employment Statistics. Geneva; 2004. Hämtad från
http://www.ilo.org/public/english/dialogue/sector/themes/epz/stats.htm.
82. ILO, red. Report of the Committee on Employment and Social Policy.
GB.286/15 286th Session; March; Geneva. ILO; 2003.
83. Attanapola CT. Changing gender roles and health impacts among
female workers in export-processing industries in Sri Lanka. Soc Sci
Med 2004;58(11):2301 - 12.
84. Karasek RA, Theorell T. Healthy Work: Stress, Productivity, and the
Reconstruction of Working Life. Basic Books, USA; 1992.
85. Takala J. Introductory report: Decent work- safe work. Speech at the
14th World Congress on Safety and Health at Work. Vienna, Austria,
27 May 2002. Geneva: ILO; 2002.
86. WHO, red. Global strategy on occupational health for all: The way to
health at work. Recommendation of the second meeting of the WHO
Collaborating Centres in Occupational Health; Beijing, China. WHO;
1995.
87. LaDou J. DBCP in global context: the unchecked power of multinational
corporations. Int J Occup Environ Health 1999;5(2):151-3.
88. UNIFEM. Progress of the world´s women 2000. New York: United
Nations Development Fund for Women; 2000.
89. Pascal P, Damien M. Third European Survey on Working Conditions
2000. Dublin: European Foundation for the Improvement of Living
and Working Conditions; 2000.
90. Chang A. A “Race to the Bottom” Globalisation and China’s labour
standards. China Perspectives 2003;46:41-9.
91. O'Rourke D, Brown GD. Experiments in transforming the global
workplace: incentives for and impediments to improving workplace
conditions in China. Int J Occup Environ Health 2003;9(4):378 - 85.
92. ILO, red. Towards a Fair Deal for Migrant Workers in the Global
Economy. Report VI. International Labour Conference, 92nd Session;
June; Geneva. International Labour Organization; 2004.
270
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
93. Bach S. International Migration of Health Workers: Labour and
Social Issues. Sectoral Activities Programme, Working Paper. Genève:
International Labour Organization; 2003
94. ILO, red. Reports of the Chairperson of the Governing Body and of
the Director-General: Discussion. Provisional Record. ILO Governing Body. Ninety-second session, Sixth sitting.; 9 June; Genève.
International Labour Organization; 2004.
95. ILO. Trafficking in Human Beings. New Approaches to Combating
the Problem. Genève: International Labour Organization; 2003.
96. Ghazi P. Unearthing Controversy at the Ok Tedi Mine. Washington
D C; 2003. Hämtad 2005-03-23 från
http://environment.about.com/cs/sustainability/a/OkTedimine.htm.
97. Putnam R. Den ensamme bowlaren. Den amerikanska medborgarandans upplösning och förnyelse. Stockholm: SNS Förlag; 2001.
98. Kaul I, Grunberg I, Stern MA. Global public goods: international
cooperation in the 21st century. New York: Oxford University Press;
1999.
99. Smith R, Beaglehole R, Woodward D, Drager N. Global Public
Goods for Health (GPGH). Health Economics and Public Health
Perspectives. Oxford: Oxford University Press; 2003.
100. Wamala S. Socialt kapital och hälsa - begrepp och indikatorer.
I: Hogstedt C, red. Välfärd, jämlikhet och folkhälsa - vetenskapligt
underlag för begrepp, mått och indikatorer. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2003. s. 219-52.
101. Dror DM, Jacquier C. Micro-insurance. Extending Health Insurance
to the Excluded. International Social Security Review 1999;52(1):7197.
102. ILO. Health Micro-insurance: A Compendium. Working Paper.
September 2000. Strategies and Tools against Social Exclusion and
Poverty Programme. Genève: International Labour Office, Social
Security Department; 2000. ISBN 92-2-112267-0.
referenser
271
103. WTO. Decision removes final patent obstacle to cheap drug imports.
Genève: WTO; 2003.
104. World Economic Forum. Global Business Survey – Business and
HIV/AIDS: Who me? A global review of the business response to
hiv/aids 2003 - 2004. Genève: World Economic Forum; 2004.
105. ILO. HIV/AIDS and work: global estimates, impact and response.
The ILO Programme on HIV/AIDS and the World of Work. Geneva:
ILO; 2004.
106. Rosen S, Simon JL. Policy and Practice. Shifting the burden: the
private sector’s response to the AIDS epidemic in Africa. Bulletin of
the World Health Organization, 2003 2003;81(2):131 - 7.
107. Chan A, Ross RJS. Racing to the bottom: International trade without
a social clause. Third World Quarterly 2003;24(6):1011-28.
108. H & M AB. Social uppförandekod. 2004. Hämtad 2005-02-03 från
http://www.hm.com/se/hm/social/article_inspection.jsp.
109. H & M AB. Socialt ansvar. 2002. Hämtad 2005-02-03 från
http://www.hm.com/se/hm/social/article_knows.jsp.
110. Global Compact. New York: United Nations; 1999.
Hämtad 2005-03-23 från www.unglobalcompact.org.
111. Deacon B, Ollila E, Meri. K, Stubbs P. Global Social Governance
– Themes and Prospects. Globalism and Social Policy Programme,
2003. Helsingfors: Stakes; 2003.
112. ILO. Motor vehicle industry trends affecting component suppliers
Report for discussion at the Tripartite Meeting on Employment,
Social Dialogue, Rights at Work and Industrial Relations in Transport
Equipment Manufacturing. Genève: ILO; 2005.
113. Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. Genève: World Health
Organization; 2002.
114. Ågren G. Hälsokritik mot snusstöd i riksdag och regering. Inlägg mot
riksdagens stöd till Swedish Match. Tobaksfakta; Stockholm: Statens
folkhälsoinstitut; 2004.
272
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
115. World Bank. Curbing the Epidemic: Governments and the
Economics of Tobacco Control. Washington DC: World Bank; 1999.
116. WTO. Environment: US versus Thailand: cigarettes. 1990. Hämtad
2005-03-23 från http://www.wto.org/english/tratop_e/envir_e/
envir_backgrnd_e/c8s1_e.htm.
117. WHO. WHO Framework Convention on Tobacco Control. Genève:
WHO; 2003.
118. Håkansta C. Workplace Smoking - A Review of National and Local
Practical and Regulatory Measures. Genève: ILO; 2004.
119. Leifman H. Homogenisation in alcohol consumption in the
European Union. Nordic Studies on Alcohol and Drugs 2001:15-30.
120. Room R, Finnish Foundation for Alcohol Studies, World Health
Organization. Alcohol and the developing world: a public health
perspective. Helsingfors: Finnish Foundation for Alcohol Studies in
collaboration with World Health Organization; 2002.
121. WHO. A summary of Global Status Report on Alcohol. Genève:
WHO; 2001.
122. IFC. World Bank Group Note on Alcohol Beverages, March 7, 2000.
Washington DC: International Finance Corporation; 2000.
123. Edwards G, Andersson S, Norström T. Alkoholpolitik för bättre
folkhälsa. Stockholm: Natur och kultur i samarbete med Statens
folkhälsoinstitut; 1996.
124. Rutherford D. The Amsterdam Group. The Globe 2002;1:8-11.
125. Andersson S. The international center for alcohol policies. The Globe
2002;1:3-7.
126. EU Business. EU wins WTO case against Korea's alcohol law. EU
Business Ltd; 1999.
127. Leifman H, Österberg E, Ramstedt M. Alcohol in postwar Europe,
ECAS II: a discussion of indicators on alcohol consumption and
alcohol-related harm. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2002.
referenser
273
128. Norström T. Alcohol in postwar Europe: consumption, drinking
patterns, consequences and policy responses in 15 European countries.
Stockholm: Statens folkhälsoinstitut och Almqvist & Wiksell International; 2002.
129. Shkolnikov VM, Andreev EM, Leon DA, McKee M, Meslé F, Vallin
J. Mortality reversal in Russia: The story so far. Hygiea Internationalis 2004;4:29-80.
130. Hemström Ö. The contribution of alcohol to socioeconomic
differentials in mortality - the case of Sweden. I: Norström TE, red.
Alcohol in Postwar Europe. Consumption, drinking patterns, consequences and policy responses in 15 European countries. European
Comparative Alcohol Study - ECAS. Stockholm: Almqvist & Wiksell
International; 2002. s. 177-84.
131. Ramstedt M. Alcohol-related mortality in 15 European countries in the
postwar period. I: Alcohol in Postwar Europe. Consumption, drinking
patterns, consequences and policy responses in 15 European countries.
European Comparative Alcohol Study – ECAS. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut och Almqvist & Wiksell International; 2002. s. 137- 56.
132. Griffiths P, Vingoe L, Jansen Kea. New trends in synthetic drugs in
the European Union: epidemiology and demand reduction responses.
Luxembourg: EMCDDA (European Monitoring Centre for Drugs
and Drug Addiction) och Office for Official Publications of the European Communities; 1997.
133. Calafat A. Reviewing the prevention of recreational drug use.
I: EMCDDA, red. Evaluation: a key tool for improvnign drug prevention. Luxembourg: Office for Official Publications of the European
Communities; 2000. s. 87-95.
134. UNODC. World Drug Report. Wien: United Nations Office on
Drugs and Crime; 2004.
135. Ehrenfeld R, red. Funding Evil How Terrorism is Finance – and
How to Stop It, Updated Edition. Chicago: Bonus books; 2003.
274
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
136. Williams P. Combatting transnational organized crime. I: Pumphrey
CW, red. Transnational threats: blending law enforcement and military
strategies. Carlisle, Pa.: Strategic Studies Institute U.S. Army War
College; 2000. s. vii, 256.
137. UNESCO/UNODCCP. Globalisation, drugs and criminalisation.
Neuilly-sur-Seine: UNESCO; 2002.
138. Williams P. Transnational Criminal Organisations and International
Security. Survival 1994;36(1):96-113.
139. WHO. Controlling the global obesity epidemic. Geneva; 2003.
Hämtad 2005-03-23 från http://www.who.int/nut/obs.htm.
140. WHO, red. Global strategy on diet, physical activity and health.
Agenda item 12.6. The 57th World Health Assembly; 22 May;
Geneva; 2004.
141. FAO. The nutrition transition and obesity. 2004. Hämtad 2005-03-23
från http://www.fao.org/FOCUS/E/obesity/obes2.htm.
142. FAO. FAO's priorities: First hunger, then obesity. 1997. Hämtad
2005-03-23 från http://www.fao.org/FOCUS/E/obesity/obes3.htm.
143. Nestle M. Food Politics: How the Food Industry Influences Nutrition
and Health. University of California Press; 2003.
144. Reardon T, Berdegué JA. The Rapid Rise of supermarkets in Latin
America: Challenges and opportunities for development. Development
Policy Review 2002;20(4):371-88.
145. Chopra M, Darnton-Hill I. Tobacco and obesity epidemics: not so
different after all? BMJ 2004;328(7455):1558-60.
146. Tangerman S. Farming support: the truth behind the numbers.
OECD Observer 2004;43(March).
147. Oxfam. Dumping on the world. How EU sugar policies hurt poor
countries. Oxfam briefing paper 61; Oxford; 2004.
referenser
275
148. WTO. Text of the ‘July package’ - the General Council’s post-Cancún
decision. Genève: WTO; 2004.
149. OECD. Producer and Consumer Support Estimates, OECD Database 1986-2002. Paris: OECD; 2004.
150. Evans M, Sinclair RC, Fusimalohi C, Liava’a V. Globalization, diet
and health: an example from Tonga. Bulletin of the World Health
Organization, 2001 2001;79(9):856-62.
151. WHO. Health and environment in sustainable development: Five
years after the Earth Summit. Genève: World Health Organization;
1997.
152. WHO, Peden M, Scurfield R, Sleet D, Mohan D, Hyder A, et al.
World Report on Road Traffic Injury Prevention. Genève: WHO;
2004.
153. Kunzli N, Kaiser R, Medina S, Studnicka M, Chanel O, Filliger P, et
al. Public-health impact of outdoor and traffic-related air pollution:
a European assessment. Lancet 2000;356(9232):795-801.
154. van Kempen EEMM, Kruize H, Boshuizen HC, Ameling CB, Staatsen BAM, de Hollander AEM. The Association between Noise Exposure and Blood Pressure and Ischemic Heart Disease: A Meta-analysis. Environmental Health Perspectives 2002;110(3):307-17.
155. Frank LD, Andresen MA, Schmid TL. Obesity relationships with
community design, physical activity, and time spent in cars. Am J
Prev Med 2004;27(2):87-96.
156. Worldwatch Institute. Vital Signs Facts. A Bike Trip a Day Keeps the
Pollution Away. Washington D C: Worldwatch Institute; 2003.
Hämtad 2004-12-17 från http://www.worldwatch.org/features/
vsow/2003/06/18/.
157. SIKA. 2004:3 Uppföljning av det transportpolitiska målet och dess
delmål. Maj 2004. Stockholm: SIKA; 2004.
276
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
158. Fisher GW, Rolfe KA, Kjellstrom T, Woodward A, Hales S, Sturman
AP, et al. Health effects due to motor vehicle air pollution in New
Zealand. Wellington: Ministry of Transport; 2002.
159. SOU 1996:124 Betänkande av Miljöhälsoutredningen. Miljö för en
hållbar hälsoutveckling.
160. Ewing R, Schmid T, Killingsworth R, Zlot A, Raudenbush S.
Relationship between urban sprawl and physical activity, obesity,
and morbidity. Am J Health Promot 2003;18(1):47-57.
161. Schmidt CW. Sprawl: the new manifest destiny? Environ Health
Perspect 2004;112(11):A620-7.
162. Rasmussen F. (red). Fysisk aktivitet, matvanor, övervikt och självkänsla
bland ungdomar. Stockholm: Stockholms läns landsting och Statens
folkhälsoinstitut; 2004.
163. YFA/FHI. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och
sjukdomsbehandling. FYSS. Rapport nr 2003:44. Stockholm: Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet och Statens Folkhälsoinstitut; 2003.
164. Kjellstrom T, C. C. Framework for the development of environmental health indicators. World Health Statistics Quartely 1995;48(2):
144-54.
165. Meadows DH, Club of Rome. The limits to growth: a report for The
Club of Rome's project on the predicament of mankind. London:
Earth Island; 1972.
166. UKDETR. A better quality of life: a strategy for sustainable development in the United Kingdom. Command number 4345. London:
TSO, United Kingdom Department of Environment, Transport and
the Regions; 1999.
167. McMichael AJ, Haines A, Slooff R, Kovaks S. Climate Change and
Human Health. World Health Organization. Genève: WHO; 1996.
168. McMichael AJ. Global environmental change as "risk factor": can
epidemiology cope? Am J Public Health 2001;91(8):1172-4.
referenser
277
169. UNEP. After the Tsunami: Rapid Environmental Assessment.
Nairobi: UNEP; 2005.
170. Wackernagel M, Onisto L, Linares AC, Falfan ISL, Garcia JM,
Guerrero AIS, et al. Ecological footprints of nations. Xalapa,
Mexico: Centro de Estudios para la Sustentabilidad at the Universidad
Anáhuac; 1997.
171. Smith KR. The natural debt: North and South. I: Giambelluca TW,
Henderson-Sellers A, red. Climate Change: Developing Southern
Hemisphere Perspectives. New York: John Wiley and Sons Ltd;
1996. s. 423-48.
172. WWF. Ecological Footprint (EF). WWF's Living Planet Report series:
WWF; 1999. Hämtad 2004-12-16 från http://www.panda.org/
news_facts/publications/general/livingplanet/about_lpr.cfm.
173. UNEP. Global environment outlook 3 : past, present and future
perspectives. Nairobi och London: United Nations Environment
Programme och Earthscan Publications; 2002.
174. Brown P, Green A, Lauder H. High skills: globalization, competitiveness,
and skill formation. Oxford: Oxford Univ. Press; 2001.
175. Worldwatch Institute. Fossil Fuels Continue to Cloud Up the Skies.
Vital signs 2003.; 2003. Hämtad 2004-12-17 från
http://www.worldwatch.org/features/vsow/2003/10/29/.
176. UNFCCC. United Nations Framework Convention on Climate
Change. New York: UN; 2004.
177. Prop. 2003/04:132 2004 Handel med utsläppsrätter.
178. Roberts P. The End of Oil: On the Edge of a Perilous New World.
London: Houghton Mifflin Company; 2004.
179. UNEP. Handbook for the International treaties for the protection of
the ozone layer. 6th edition. Nairobi: The Secretariat for The Vienna
Convention for the Protection of the Ozone Layer & The Montreal
Protocol on Substances that Deplete the Ozone Layer; 2003.
278
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
180. IPCC. Climate Change 2001: The Scientific Basis. Cambridge:
Cambridge University Press; 2001.
181. UNEP. Convention on International Trade in Endangered Species of
Wild Fauna and Flora (CITES). Washington DC and Bonn, Germany: UNEP; 1973 and 1979.
182. UNEP. Basel Convention. Basel: Secretariat of the Basel Convention;
1989.
183. UNEP. The Montreal Protocol on Substances that Deplete the Ozone
Layer. Nairobi: UNEP; 2000.
184. McMichael A, Campbell-Lendrum D, Ebi K, Githeko A, Scheraga J,
Woodward A. Climate change and human health: Risks and Responses.
Geneva: WHO; 2003.
185. IPCC. Climate Change and Biodiversity. I: IPCC, red. Geneve; 2002.
Technical paper V.
186. UNEP. The 2002 Assessment of the Science assessment panel. Ozone
secretariat. Nairobi: United Nations Environment Programme; 2002.
187. Ponsonby A-L, McMichael A, van der Mei I. Ultraviolet radiation
and autoimmune disease: insights from epidemiological research.
Toxicology 2002;181-182:71-8.
188. Smith KR. Fuel Combustion, Air Pollution Exposure, and Health:
The Situation in Developing Countries. Annual Review of Environment
and Resources 1993;18:529-66.
189. WHO/UNEP. Air quality in megacities of the world. Geneva: World
Health Organization; 1992.
190. Edinburgh University students. The London Smog Disaster of 1952.
London; 2004. Hämtad 2004-12-22 från
http://www.portfolio.mvm.ed.ac.uk/studentwebs/session4/27/
greatsmog52.htm.
191. Bell ML, Davis DL. Reassessment of the lethal London fog of 1952:
novel indicators of acute and chronic consequences of acute exposure
to air pollution. Environ Health Perspect 2001;109 Suppl 3:389-94.
referenser
279
192. Brunekreef B, Holgate ST. Air pollution and health. Lancet
2002;360(9341):1233-42.
193. EEA. Air pollution in Europe 1990-2000. Topic report 4/2003.
Köpenhamn: European Environment Agency; 2003.
194. SIWI. World Water Week opens and highlights future food and urban
water dilemmas;corruption in water sector among issues addressed.
Stockholm: SIWI; 2004. Hämtad 2005-01-03 från http://www.siwi.
org/press/presrel_04_WWW%20Opens.htm.
195. Lilley S. AES Backs out of Bujagali Dam Project. 2003. Hämtad
2005-01-03 från
http://www.corpwatch.org/print_article.php?&id=8250.
196. IRN International Rivers Network. Berkeley, USA; 1985. Hämtad
2005-04-04 från www.irn.org.
197. Small I, van der Meer J, Upshur RE. Acting on an environmental
health disaster: the case of the Aral Sea. Environ Health Perspect
2001;109(6):547-9.
198. Schwela DH, Goldammer JG, Morawska LH, Simpson O. Health
guidelines for vegetation fire events. Nairobi: United Nations
Environment Program; 1999.
199. ESCAP. Regional overview. Electricity generation and consumption.
Bangkok: United Nations Economic and Social Commission for Asia
and the Pacific; 2002. Hämtad 2005-01-04 från
http://www.unescap.org/esd/energy/information/electricpower/electri
city.htm.
200. Eckerman I. The Bhopal saga. Hyderabad, India: Hyderabad Universities Press; 2005.
201. Dhara VR, Dhara R. The Union Carbide disaster in Bhopal: a review
of health effects. Arch Environ Health 2002;57(5):391-404.
202. ILO Focus. Ship Breaking Takes "Huge Toll" on Workers. Washington DC: ILO; 2001. Hämtad 2005-01-04 från http://www.us.ilo.org/
archive/ilofocus/2001/fall/0110focus_8.cfm.
280
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
203. WWF. Living Planet Report 2004. Gland, Switzerland: World Wide
Fund for Nature; 2004.
204. Chivian E. Global Environmental Degradation and Biodiversity
Loss: Implications for Human Health, in Biodiversity and Human
Health. Washington DC: Island Press; 1997.
205. Vorhies F. An essay on biodiversity and globalization. Gland: International Union for the Conservation of Nature; 1999.
206. Norcliffe G. John Cabot´s legacy in Newfoundland:Resource depletion
and the resource cycle. Geography 1999;2:97-109.
207. Naturskyddsföreningen S. Stockholm: SNF; 1909. Hämtad 2005-04-04
från http://www.snf.se/verksamhet/konsument/hmv.cfm.
208. World Bank. Public health and World Bank operations. I: Preker AS,
red. Washington D C: World Bank; 2002. Health, Nutrition, and
Population Series.
209. OECD. Towards High-Performing Health Systems. The OECD
Health Project. Paris: OECD; 2004. 92-64-01555-8.
210. TUAC. Meeting of OECD health ministers. Paris, 13-14 May.
Towards High-Performing Health Systems. TUAC Evaluation. Paris:
Trade Union Advisory Committee to the OECD; 2004.
211. WHO/WTO. WTO Agreements and Public Health – A joint study by
the WHO and the WTO Secretariat. Genève: WTO Secretariat; 2002.
212. Richter J. Public-Private Partnerships and International Health
Policy-making. How can public interests be safeguarded? Helsingfors:
Stakes; 2004.
213. Waitzkin H. Report of the WHO Commission on Macroeconomics
and Health: a summary and critique. The Lancet 2003;361
(9356):523-6.
214. Buse K, Walt G. Global public-private partnerships: Part I--A new
development in health? Bull World Health Organ 2000;78(4):549-61.
referenser
281
215. Ollila E. Health-related public-private partnerships and the United
Nations. I: Deacon B, Ollila E, Koivusalo M, Stubbs P, red. Global
Social Governance - Themes and Prospects. Helsingfors: Stakes; 2003.
216. WHO. 3 by 5 progress report December 2003 through June 2004.
Genève: WHO; 2003.
217. Weiss L TE, Matthews J. Australia's devastating trade deal with the
United States. Crows Nest, Australia: Allen and Unwin; 2004.
218. WHO. GATS and Health Related Services. Trade and Health Notes.
Genève: World Health Organization; 2004.
219. The Corner House. Trading Health Care Away? GATS, Public Services
and Privatisation. July 2001. Dorset: The Corner House; 2001.
220. Hämäläinen R-M, Koivusalo M, Ollila E. EU Policies and Health.
Helsingfors: National Research and Development Centre for Welfare
and Health (Stakes); 2004.
221. EPHA (European Public Health Alliance). UK Health NGOs demand
answers on EU Services Directive. 2004. Hämtad 2004-12-08 från
http://www.epha.org/a/1317.
222. Utrikesdepartementet 2004 Ministerrådspromemoria för möte med
Ministerrådet (Konkurrenskraft - inre marknad, industri och forskning) 2004-05-07 och 2004-05-18.
223. Global Forum for Health Research. 10/90 Report on Health Research 2003-2004. Genève: Global Forum for Health Research; 2004.
224. COHRED. Council on Health Research and Development; 2004.
Hämtad 2005-02-03 från http://www.inclen.org/cihrp.html.
225. Chanda R. Trade in health services. I: Drager N, Vieira C, red. Trade
in Health Services. Global Regional and Country Perspectives.
Washington DC och Genève: PAHO och WHO; 2002. s. 35-44.
226. World Bank. World Development Report 2004: Making Services
Work For Poor People. Washington, D.C: World Bank; 2004.
282
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
227. Loewenson R, Rusike I, Zulu M, red. The impact of Health Centre
Committees on health equity in Zimbabwe. Regional Conference on
Equity in Health in Southern Africa; June 8-9, 2004; Durban, South
Africa. EQUINET; 2004.
228. Loewenson R, Thompson C. Health Personnel in Southern Africa:
Confronting maldistribution and brain drain. Equinet discussion
paper number 3. Regional Network for Equity in Health in Southern
Africa (EQUINET) Health Systems Trust (South Africa) and
MEDACT (UK); 2003.
229. Capio. Halvårsrapport Januari - juni 2004. Göteborg; 2004.
230. Regeringskansliet 2004:S2004/4905/HS Promemoria om överlämnande
av ansvaret för driften av sjukhus till privata entreprenörer., 23 jun.
231. People´s Health Movement. People's Charter For Health. 2000.
Hämtad 2005-04-01 från http://www.phmovement.org/charter/
pch-english.html.
232. GEGA. The Global Equity Gauge Alliance. 1999. Hämtad 2005-02-03
från http://www.gega.org.za/.
233. EQUINET. The Regional Network on Equality in Health in Southern
Africa. 1999. Hämtad 2004-12-07 från
http://www.equinetafrica.org/.
234. Oxfam. The Oxford Committee for Famine Relief. 1942. Hämtad
från http://www.oxfam.org.uk/about_us/index.htm.
235. SNS, red. Hur länge flyger humlan? SNS-konferens; 2004-05-25;
Stockholm. Studieförbundet Näringsliv och Samhälle; 2004.
236. Grieshaber-Otto J, Schacter N. The GATS: Impacts of the international
”services” treaty on health-based alcohol regulation. Helsingfors.
Canada: Stakes; 2003.
237. von Otter C. Aktivt arbetsliv. Om dagens behov och framtidens
möjligheter – en trendanalys. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 2004.
referenser
283
238. Miljödepartementet. Sveriges kommentarer på EU:s strategi för
kvicksilver. Stockholm; 2004. Hämtad 2005-04-01 från
http://www.regeringen.se/content/1/c6/02/00/62/4be3045e.pdf.
239. V&S vin & sprit AB. Absolut Story. V&S vin & sprit AB; 2003.
Hämtad 2004-09-03 från http://absolutad.com/absolut_about/
history/story/.
240. Motion:1996/97:N238 Yvonne Ruwaida m.fl. (mp): Vin & Sprits
marknadsföring.
241. Diderichsen F, Backlund I, Petterson S. Nytt mått mäter sjukdomsbördan i Sverige. Medicinsk kommentar. Läkartidningen
1999;18:2172-4.
242. Swedish Match. Click-Prillan: "The smarter choice" i Bombay.
Swedish Match Inside 2001;2 maj 2001:8-9.
243. SOU 2000:91 Hälsa på lika villkor - nationella mål för folkhälsan.
Socialdepartementet.
244. Statens folkhälsoinstitut. Stockholm; 1992. Hämtad 2005-01-10
från http://www.fhi.se/.
245. Skr 2001/02 2002 Nationall strategi för hållbar utveckling.
246. World Health Chart. WHO, Lunds Universitet, Karolinska Institutet,
Gapminder; 2001. Hämtad 2005-04-01 från http://www.whc.ki.se/
index.php.
247. INDEPTH. Kanda, Ghana: An International Network of field sites
with continuous Demographic Evaluation of Populations and Their
Health in developing countries; 2002. Hämtad 2005-04-01 från
www.indepth-network.org.
248. Elgstrand K, Hogstedt C, Wesseling C. Starting a 12-year
development program in Central America. OSH & Development.
Ulandsföreningen för Arbetarskydd (UFA). 2003.
284
folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
249. SALTRA. Salud y Trabajo. Program on Work and Health in Central
America and Panama. SALTRA; 2004. Hämtad 2005-04-01 från
http://www.saltra.net/ingles.htm.
250. Stockholm Partnerships for Sustainable Cities. Stockholm: City of
Stockholm Economic Development Agency; 2002. Hämtad
2005-01-10 från http://www.partnerships.stockholm.se/index.htmL.
251. Regeringen. Globalt Ansvar. Stockholm: Utrikesdepartementet;
2004. Hämtad 2004-12-16 från http://www.ud.se/ga.
252. International Task Force on Global Public Goods. Responding to
Global Challenges. Stockholm; 2003. Hämtad 2005-01-10 från
http://www.gpgtaskforce.org/bazment.aspx.
253. Nordström A. Stora utmaningar för det internationella biståndsarbetet.
Trots politisk vilja och mer pengar är världens ödesfrågor olösta.
Läkartidningen 2004;101(11):1010-3.
254. Agenda 21 Karlstad. Pris för miljösamarbete med Sydafrika. 2002.
Hämtad 2005-01-10 från http://www.karlstad.se/nytt/juni02/
miljopris.shtml.
255. Sala Ida. Karlstad-Emthanjeni. Miljö och hållbar utveckling. 2004.
Hämtad 2004-12-16 från
http://www.salaida.se/portal/sv/vanorter_syd/projekt/sydafrika/2004
-0020/document_view.
Statens folkhälsoinstitut har sammanställt denna bok för att informera om vissa grundläggande förhållanden, internationella avtal
och organisationer samt möjligheter och farhågor för hälsan och
utvecklingens hållbarhet. Avslutningsvis diskuteras även hur det
svenska folkhälsoarbetet påverkas av globaliseringen och svenska
insatser internationellt med positiva och negativa effekter.
Folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering
Vad betyder globaliseringen egentligen och hur påverkar den vår
hälsa och förutsättningarna för en hållbar utveckling? Vad betyder
handelsavtal, millenniemål och biståndspolitik för folkhälsan?
Hur påverkas folkhälsan av beslut i FN-organen, Världsbanken
och Världshandelsorganisationen? Kan globaliseringen ha sociala
dimensioner?
Folkhälsa,
hållbar utveckling
och globalisering
Boken riktar sig till politiker, folkhälsoarbetare, hälso- och sjukvårdspersonal, frivilligorganisationer, studerande och andra intresserade.
Tord Kjellström, Carin Håkansta och Christer Hogstedt
Statens folkhälsoinstitut
Distributionstjänst
120 88 Stockholm
statens folkhälsoinstitut
Fax 08-449 88 11
E-post [email protected]
Internet www.fhi.se
R 2005:3
issn 1651-8624
isbn 91-7257-330-9
www.fhi.se