Transcript Rabdomyolys – behandling

METHEMOGLOBINEMI
Eva Olsson
specialistläkare
14 11 18
Methemoglobinemi
Methemoglobin bildas vid oxidation av järnet i hemoglobin
från Fe2+ till Fe3+.
The blue Fugates
of Kentucky
Goldfrank’s Toxicologic Emergencies 9th ed. 2011.
Methemoglobinemi - orsaker
• En mängd olika kemikalier och läkemedel, t ex nitrater,
nitriter, fenol, dinitrobenzener, lokalanestetika,
nitroglycerin, sulfonamider, dapson
• Gastrointestinala infektioner, urinvägsinfektioner. Barn
är särskilt känsliga pga mindre effektiva enzymsystem –
även dehydrering, acidos, diarré kan ge höga nivåer av
Met-Hb hos barn
• Hereditärt pga enzymbrist eller abnormt hemoglobin –
mycket ovanligt
\
Methemoglobinemi - toxiska mekanismer
•Met-Hb kan inte binda 02 .
•Strukturen av kvarvarande normala hemgrupper
förändras → dissociationskurvan för oxygen
förskjuts till vä.
Methemoglobinemi - Symtom
Cyanos hos patient utan hjärt-lungsjukdom! Tillförsel av
syrgas ger ingen förbättring!
Methemoglobin % Symtom
15-20
Cyanos, chokladbrunt blod
20-45
Huvudvärk, slöhet, yrsel, syncope, dyspné, takykardi
45-55
Tilltagande CNS-depression, metabolisk acidos
55-70
Koma, kramper, arytmier, cirkulatorisk svikt
> 70
Letalt
Methemoglobin - Behandling
• 100 % oxygen tills Met-Hb < 20 %
• Metyltionin 1-2 mg/kg iv under 5 min. Vid Met-Hb från ca 20
%. Cyanosen försvinner vanligen inom 15-20 min. Om ej
tillräcklig förbättring, ge ny dos. Kontinuerlig infusion (0,1
mg/kg/tim) kan övervägas (Dapson).
• Met-Hb var 4:e tim. Den totala mängden metyltionin under
de första timmarna bör inte överstiga 5-7 mg/kg.
• G-6-PD-brist (medför lägre produktion av NADPH i hexos-
monofosfatshunten) kan ev innebära risk för hemolys. Ge
Metyltionin med viss försiktighet.
Methemoglobin - Behandling
Orsaker till otillräcklig effekt av metyltionin:
• Exponering för stor mängd oxiderande agens
• Brist på G-6-PD. Då mindre effektivt pga NADPH-brist
• Brist på NADPH methemoglobinreduktas
• Sulfhemoglobin
Föreslagna alternativ:
Blodtransfusioner, utbytestransfusion, hyperbar oxygen.
Goldfrank’s Toxicologic Emergencies 9th ed. 2011.
Metyltionin - biverkningar
Ca 75 % utsöndras i oförändrad form via njurarna och ger
dysuri samt först grön-, senare blåfärgad urin.
Höga doser (> 15 mg/kg)
• Kan ha oxiderande effekt och ge hemolys samt ev öka
methemoglobin-nivån
• Dyspné, tremor, takykardi, hypertension, bröstsmärtor
Methemoglobinemi – pulsoximetri/blodgaser
Blodgasapparater
Mäter partialtrycket av O2 löst i helblod. Kalkylerar sedan
syremättnaden. Felvärden vid närvaro av andra former av Hb
än oxyHb och deoxyHb.
Nyare apparater mäter metHb och ev sulfHb
Pulsoximeter
Mäter absorptionen för oxyHb under antagandet att enbart
denna form samt deoxyHb finns. Felvärden - för höga eller
för låga - vid metHb eller sulfHb.
\
Met-Hb, lokalanestetika
Bensokain
Bupivakain
Lidokain
Prilokain
Met-Hb, lokalanestetika
Prilokain
EMLA 5 g (125 mg prilokain) med 5 timmars
ocklusionsförband (fördröjd op-start!) gav Met-Hb 28%
hos ett 3 mån barn.
Infiltrationsanestesi 32 mg till 6 veckors barn (6,7 mg/kg)
gav Met-Hb 36%.
Risk för Met-Hb vid mer än 600 mg till vuxna.
Sulfhemoglobin
• Oxidativ stress → en svavelatom inkorporeras i
hemoglobinets porfyrinring. Grön molekyl.
• Symtom efter många timmar - dagar. Skiffergrå cyanos.
Sällan allvarliga symtom. O2-bärande kapaciteten påverkas
negativt, men dissociationskurvan för oxygen förskjuts till
hö.
• Går inte att reversera. Försvinner i takt med nybildningen
av erytrocyter. Cyanosen kan kvarstå i flera veckor månader.
Sulfhemoglobin, forts
Vanligen ≤ 10 %
Alla blodgasinstrument kan inte skilja mellan sulf- och methemoglobin.
Orsak:
• Samma agens som kan ge methemoglobinemi
• Kronisk obstipation eller diarrésjukdomar
Behandling: Behövs sällan. Ev oxygen och blodtransfusioner.
RABDOMYOLYS
Eva Olsson
specialistläkare
14 11 18
Rabdomyolys
• Grek: rabdomyo = randig muskel, lys = upplösning
Rabdomyolys vid förgiftningar - orsaker
• Tryckskador och ischemi pga långvarig immobilisering,
kompartmentsyndrom
• Kramper
• Ökad muskelaktivitet - t.ex. centralstimulantia, serotonergt
syndrom, malign hypertermi
• Toxisk påverkan på muskelceller - t.ex. opiater, statiner,
odört, havsormar
• Uttalade vätske- och elektrolytbalansrubbningar - t.ex.
hypokalemi vid kroniskt intag av lakrits
Chks\Undervisn.media\Rabdomyolys
Rabdomyolys - symtom
• Ofta inga, förutom mörkfärgad urin och oliguri
• Muskelsmärtor, svullnad av muskelgrupper, ev
kompartmentsyndrom, ökad muskeltonus, hypovolemi
Chks\Undervisn.media\Rabdomyolys
Mannen som missbrukade både lakrits och alkohol
1 kg muskel innehåller:
• 4 (-20) g myoglobin
• 500-750 ml vatten
• 110 mmol Kalium (70% av allt Kalium i.m.)
• 2,25 g Fosfat
• Vätejoner
• Fosfokreatin
• Puriner
C-R M, KS
Rabdomyolys - laboratoriefynd
• Urinsticka positiv för blod, men inga erytrocyter
• Myoglobin i serum och urin
• Muskelenzymer höga, CK
• Hyperkalemi
• Acidos
• Hyperfosfatemi
• Initialt hypocalcemi, senare hypercalcemi
• Kreatinin-stegring (sänkt urea/kreatininkvot)
Heterotop calcifiering
Myoglobin
Myoglobin deponeras i njuren som Fe2+
Endogena peroxider initierar en cyklisk redox-reaktion
av hem-gruppen i myoglobin. Fria radikaler bildas,
lipidperoxidering som sedan är självgenererande
Alkalinisering stabiliserar myoglobinet (Fe4+ )
Myoglobin
Myoglobin aggregerar till cylindrar tillsammans med
Tamm-Horsfalls protein.
Utfällningen minskar vid alkaliskt pH .
Njurpåverkan vid rabdomyolys
Mekanismer
• Hypovolemi
• Myoglobintoxicitet (lipidperoxidering, obstruktion av tubuli,
vasokonstriktion – NO scavenging)
• Uratkristaller
• Calciumfosfatkristaller
Rabdomyolys - behandling
• Vätsketillförsel – riklig, till ca dubbel timdiures
• Korrigering av ev hyperkalemi
• Furosemid. Mannitol?
Alkalinisering av urinen vid rabdomyolys
Mät pH i urinen, ska hållas > 6,5
Vid urin-pH < 7
Ge 200-400 ml (barn 2,5-5 ml/kg) natriumbikarbonat 50 mg/ml iv under 1
timme för att korrigera ev metabolisk acidos och uppnå alkaliskt blod-pH.
Sätt också iv infusion 5 % glukos med 20-40 mmol kalium/liter (om ej hyperkalemi).
Justera infusionshastigheten till urinproduktion 2 ml/kg/tim.
Ge fortsatt iv infusion natriumbikarbonat 50 mg/ml, 50-100 ml/tim (barn 0,5-1,5
ml/kg/tim).
Mät urin-pH, ta blodgaser och S-kalium varje timme. Justera infusionshastigheten efter
urin- och blod-pH. pH i blodet bör ej överstiga 7,55.
Följ CK, myoglobin i serum, S-Ca, S-kreatinin.
Rabdomyolys - behandling
• Alkalisk, ökad diures bör eftersträvas när myoglobin i
serum närmar sig 4000 µg/L. OBS! Urinen blir inte
missfärgad förrän plasmakonc är >15.000 µg/L
(Motsvarande 110 g muskelvävnad)
• Ev dialys på sedvanliga njurmedicinska indikationer.
• Vid mycket höga s-myoglobin och komplicerande
faktorer kan CRRT (Continuous Renal Replacement
Therapy) övervägas.
Rabdomyolys -prognos
Prognosen vid akut njurinsufficiens (ARF) pga
myoglobinuri är mycket god.
Oligurin brukar kvarstå i 7-14 dagar. ARF sällan > 2
månader.
Tack för uppmärksamheten!
Källa: ”Mental floss”