Transcript Skadeanmälan Garantiförsäkring

Privattandläkarna
SKADEANMÄLAN – GARANTISKADA
Tandläkarens uppgifter
Ursprungligt
Tandläkarens namn
behandlande
tandläkare
Adress
Eventuellt ny
behandlande
tandläkare
Personnummer
Telefon
Tandläkarens Namn
Personnummer
Adress
Telefon
Fullmakt
Fullmakt för Gjensidige att från min garantiförsäkring lämna ersättning enligt gällande villkor
till angiven ny behandlande tandläkare.
…………………………. ………………………………………………………………………………………
Ort och datum
Försäkringstagarens underskrift (ursprungligt behandlande tandläkare)
Beskrivning av skada
Definitiv cementering /utlämningstidpunkt
Typ av
konstruktion
Kronkonstruktion

År Månad Dag
Brokonstruktion

När konstaterades omgörningsbehov?
Skadetyp
Helprotes

Partialprotes

KBF-protetik

År Månad Dag
 lossnat
 bristande passform
 bristande estetik
 rotfraktur
 fel i occlussion och/eller artikulation
 pulpit nekros osteit
 fraktur av vital pelare
 karies
 Annan orsak:
Beskrivning av skadan
Sidan 1 av 2
2013-01-01
Privattandläkarna
Patientens uppgifter
Namn
Personnummer
Adress
Telefon bostad
Postnummer
Telefon arbetet
Ort
Mobiltelefon
Jag medger att sjukjournaler, läkarintyg, registerhandlingar, upplysningar och handlingar som kan vara
nödvändiga för handläggning av ärendet, får lämnas till de av anlitade försäkringsbolag och/eller fristående
skadereglerare av Allmänna Försäkringskassan eller andra försäkrings- och sjukvårdsinrättningar,
Riksförsäkringsverket eller andra myndigheter samt läkare eller tandläkare, som jag anlitat eller kommer att
anlita,
Ort och datum
Den skadades namnteckning
Ursprunglig behandling
Utförd protetik med utlämningsdatum resp. cementeringsdatum
Tand
18 17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
Åtg nr
datum
Tand
48 47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
Åtg nr
datum
j
Bifoga Journalkopior, ursprungliga tandvårdsräkningar och teknikerfakturor.
Omgörning (där förhandsprövning krävs bifoga även kopia på den)
Planerad protetisk behandling
Tand
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
Åtg nr
datum
Tand
48 47
46
45
44
43
42
41
31
32
Åtg nr
datum
37
38
24
25
26
27
28
33
34
35
36
37
38
Tandläkarens underskrift
………………………………………………………………………….
Namnteckning
Anmälan skickas i original till Gjensidige på nedanstående adress:
Gjensidige Försäkring, Att: Privattandläkarna, Box 3031, 103 61 Stockholm
Tel: 0771-326 327
Sidan 2 av 2
28
23
Bifoga Journalkopior, ursprungliga tandvårdsräkningar och teknikerfakturor.
…………………… ……………………
Datum
27
2013-01-01