Transcript Skadeanmälan Patientansvarsförsäkring, skada inträffad före

Privattandläkarna
Röntgen
bifogas
SKADEANMÄLAN – PATIENTSKADA
Den skadades uppgifter
Namn
Personnummer
Adress
Postnummer
Telefon bostad
Telefon arbetet
Yrke/sysselsättning
Ort
Mobiltelefon
Arbetsgivare
Försäkringsfrågor
När skadan inträffade fick jag vård på grund av:
 Trafikolycka

Arbetsskada

Annan orsak, ange vilken:……………………………………………
Har anmälan gjort till Trygghetsförsäkringen vid arbetsskada
(AFA/TFA)?
Om Ja, ange försäkringsbolag


Ja
Nej
Försäkringsnummer
Har behandling skett på remiss?


Ja
Nej
Om Ja, vilken vårdinrättning utfärdade remissen?
Har anmälan gjorts till trafikförsäkring?


Om Ja, ange försäkringsbolag
Ja
Nej
Försäkringsnummer
Har anmälan gjort till annan försäkring t ex läkemedelsförsäkring
eller ansvarsförsäkring?
Om Ja, ange försäkringsbolag

Ja

Nej
Försäkringsnummer
Finns olycksfallsförsäkring för fritidsskada?


Ja
Nej
Om Ja, ange försäkringsbolag
Försäkringsnummer
Bankkonto inkl. clearing nr vid eventuell ersättning
Bank
Betalningsmottagare
Personnr/Orgnr
Gatuadress
Postnr och ort
Sidan 1 av 4
2011-04-01
Privattandläkarna
Uppgifter om tandläkare/vårdinrättning
Var inträffade anmäld
Tandläkarens namn
skada?
Adress
Namn och fullständig
adress till alla övriga
tandkliniker/vårdgivare du har uppsökt
p.g.a. skadan. Ange
alltid klinikens namn på
vårdinrättningen.
Personnummer
Telefon
Tandläkarens namn
Personnummer
Adress
Telefon
Tandläkarens namn
Personnummer
Adress
Telefon
Beskrivning av skada
När utfördes behandlingen som orsakade skadan?
(År, mån, dag)
Var du sjukskriven när skadan inträffade?

Ja
Har skadan medfört sjukskrivning?

Ja

Fr.o.m.
Nej
T.o.m.

Nej
Beskrivning av skadan (redogörelse kan fortsätta på separat bilaga)
Sidan 2 av 4
2011-04-01
Privattandläkarna
Ifylles av tandläkaren
RotAnmäld
perforation
skada
Fraktur
Nervskada
Skada på
annan tand




Diagnosfel
Annan skada


När utfördes behandlingen som orsakade skadan? (År, mån, dag)
Skadans typ
och omfattning
Tand
Behandlingsförslag
efter skada
Tand
Typ och omfattning
Terapiförslag
Förhandsprövad
behandling
Beräknad
kostnad

Ja

Nej
Beräknad kostnad
Erlagd
patientavgift

Ja

Nej
Ifylles av Brim AB
Tandläkarens namn
Personnummer
Funnet skadedatum

Patientförsäkring

Utökad Garantiförsäkring, självrisk ............. kr

Garantiförsäkring, självrisk ............. kr
Fr o m
Datum
Tom
Fr o m
Fr o m
Tom
Tom
Underskrift av Brim AB
Sidan 3 av 4
2011-04-01
Privattandläkarna
Anmälan om patientskada - Fullmakt och medgivande
OBS! Denna handling måste undertecknas för att skadeanmälan ska kunna
behandlas.
Fullmakt
för
Trygg-Hansa
att
hos
läkare,
sjuk-/tandvårdsinrättningar,
Försäkringskassan, Skatteverket, arbetsförmedlingen eller andra myndigheter,
försäkringsbolag och arbetsgivare inhämta de upplysningar och handlingar som behövs
för bedömning av rätten till ersättning samt mina ersättningsanspråk. Upplysningarna
och handlingarna kan gälla tid såväl före som efter skadetidpunkten. Från Skatteverket
kan underlag behöva inhämtas i form av till exempel kontrolluppgifter, taxeringsbesked
och deklarationer.Jag medger att ovan nämnda handlingar får utlämnas till TryggHansa. Vidare medges att skadeanmälan får delges berörd vårdinrättning i samband
med att Trygg-Hansa inhämtar utredning och att beslut i ärendet delges berörd
vårdgivare.
Fullmakten gäller från utfärdandet och under hela handläggningen till dess att ärendet
avslutas eller att fullmakten återkallas. Fullmakten kan när som helst återkallas vid
kontakt med Trygg-Hansa. Trygg-Hansa kan informera om eventuella konsekvenser av
återkallandet. Kontakta även Trygg-Hansa om du önskar kopior av inhämtat underlag.
Ort
Datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Personnummer (år, månad, dag, nummer)
Information om personuppgiftslagen (PUL)
Alla uppgifter om dig behandlas konfidentiellt. Uppgifterna, däribland personuppgifter, måste sparas för att TryggHansa ska kunna handlägga skadan. Uppgifterna lämnar du i första hand själv men vi kan också behöva inhämta
uppgifter till exempel från din arbetsgivare och försäkringskassan. Den som önskar upplysning om vilka
personuppgifter som finns kan efter skriftlig ansökan, ställd till Trygg-Hansa, Division Privatmarknad,
Verksamhetsstöd, 106 26 Stockholm, få sådan information samt begära rättelse av felaktiga uppgifter. Ansökan ska
vara egenhändigt undertecknad och innehålla uppgift om försäkrings- eller personnummer
Anmälan skickas i original till Brim AB på nedanstående adress:
Brim AB, Att: Privattandläkarna, Box 19572, 104 32 Stockholm
Sidan 4 av 4
2011-04-01