Transcript Käk- och ansiktsprotetik - Aktuel Nordisk Odontologi

Käk- och ansiktsprotetik:
­protetisk rehabilitering av
­intra- och extraorala defekter
Barbro Swartz
Att drabbas av en defekt i ansiktsregionen ger oftast ett påtagligt
funktionshinder i dagligt liv och är mycket starkt ångestskapande
för den enskilda patienten. Vid de tillfällen man inte kan rekon­
strue­ra kirurgiskt blir vår uppgift att försöka ersätta saknad eller
förlorad vävnad med konstgjort material. Detta innebär en stor
utmaning både tekniskt och psykologiskt för det behandlande teamet. Syftet med denna översiktsartikel är att ge en orientering avseende behandlingsmöjligheter inom käk- och ansiktsprotetiken.
En kvarstående defekt är oftast resultatet av en kirurgisk resektion med anledning av en tumör, men kan också orsakas av ett
trauma eller en kongenital missbildning. De defekter som uppstår
kan många gånger bli så iögonfallande att patienten kan förlora
mycket av sin självtillit. Den patient som drabbats av en oral cancer
genomgår oftast ett långt sorgearbete under behandlingens olika
skeden och livskvaliteten upplevs många gånger förlorad (1).
Behandlingen av denna patientgrupp kräver oftast insatser från
flera behandlare inom olika discipliner. Att kunna erbjuda kontinuitet i ett multidisciplinärt behandlingsteam är av största vikt. Patienten kan känna sig trygg i behandlingen när alla i teamet har
ett gemensamt mål, där de olika stegen i behandlingen redan från
början är väl kända för patienten. Målet är att få en fungerande
vårdkedja med regelbundna kvalitetsevalueringar och kontinuerlig
169
Odontologi_2013.indd 169
07/11/12 11.39
KÄK- OCH ANSIKTSPROTETIK: P
­ ROTETISK REHABILITERING AV I­ NTRA- OCH EXTRAORALA DEFEKTER
uppföljning av behandlingsresultaten. Ett multidisciplinärt behandlingsteam som behandlar patienter med tumörer i huvud–halsregionen omfattar många specialiteter (Fig. 1).
Fig. 1. Exempel på multidisciplinärt behandlingsteam.
Det primära målet med vår protetiska rehabilitering är återskapande av funktion, estetik och självkänsla. För många patienter är det
mycket viktigt att erhålla en fastsittande ersättning. Vi bör givetvis
försöka utföra protetiska konstruktioner som är enkla att handha
och reparera samt ger patienten förutsättningar att upprätthålla
adekvat munhygien. Det är mycket viktigt att man avsätter mycket
tid för information till patienten, med så många behandlare som
möjligt i teamet närvarande. Det är dessutom angeläget med upprepad information, gärna tillsammans med anhöriga. Varje patient är unik och kräver sin specifika behandlingsplan.
Definitioner:
• maxillektomi: partiell eller totalt avlägsnande av maxillan, till exempel vid malign tumör
170
Odontologi_2013.indd 170
07/11/12 11.39
KÄK- OCH ANSIKTSPROTETIK: P
­ ROTETISK REHABILITERING AV I­ NTRA- OCH EXTRAORALA DEFEKTER
• mandibulektomi: partiell eller totalt avlägsnande av
mandibeln, till exempel vid malign tumör
• obturatorprotes: protes som ersätter defekt i maxillan;
kallas också resektionsprotes
• ansiktsprotes: protes som ersätter förlorad vävnad i ansiktet; kallas också epites
• operationsplatta: temporär ersättning för täckning av
defekten vid tumöroperationen
• anaplastolog: specialutbildad tandtekniker som huvudsakligen arbetar med ansiktsproteser
Protetisk rehabilitering av intraorala
­defekter
Intraorala defekter i maxillan
Behandlingsalternativ efter tumörresektion i maxillan är konventionell obturatorprotes, obturatorprotes förankrad till implantat eller
rekonstruktiv kirurgi med fria, mikrovaskulära lambåer där en fast
ersättning kan erbjudas i form av implantatstödd brokonstruktion.
Utvecklingen av rekonstruktionskirurgi samt nya tekniker inom implantatbehandling innebär idag andra behandlingsmojligheter för
denna patientgrupp (2).
Oftast kombineras den kirurgiska terapin med strålbehandling
och/eller kemoterapi där sidoeffekter i form av muntorrhet och
kariesproblematik, sköra slemhinnor, ärrskrumpning och därmed
reducerad gapförmåga uppträder vilket påverkar behandlingsutfallet. Den omedelbara postoperativa behandlingen innebär kontroll
av oral hygien, inspektion av kaviteten, rörelseträning samt psykologiskt stöd till patienten.
Konventionell obturatorprotes
De patienter som idag behandlas för malign tumör i maxillan rekonstrueras många gånger direkt, varför behandling med obturator­
protes inte är lika vanligt förekommande som tidigare. Det kan
171
Odontologi_2013.indd 171
07/11/12 11.39
KÄK- OCH ANSIKTSPROTETIK: P
­ ROTETISK REHABILITERING AV I­ NTRA- OCH EXTRAORALA DEFEKTER
dock vara förstahandsalternativet för äldre och medicinskt komprometterade patienter där tidigare strålbehandling, lång operationstid och eget önskemål om mindre komplicerad terapi ligger till
grund för beslutet. Behandling med obturatorprotes innebär altid
framtida behov av rebaseringar och omgörningar (3,4).
Om orsaken till maxillektomi varit malign tumör har man många gånger bedömt att det kan vara en fördel att de första postoperativa åren utföra en obturatorprotes, för att kunna inspektera den
ofta komplicerade resektionskaviteten så att eventuella recidiv upptäcks tidigt (Fig. 2). På grund av ärrskrumpning i kaviteten fodras
ofta upprepade rebaseringar för att läckage ska kunna undvikas.
Dessutom föreligger ofta problem att erhålla tillräcklig tätning och
retention av protesen utan att orsaka dekubitus i de sköra vävnaderna.
Fig. 2. Defekt efter partiell
maxillektomi.
Inskränkt gapförmåga är ett stort kliniskt problem vid behandling
av tumörpatienter eftersom svårigheter föreligger vid avtryckstagning och begränsar möjligheten att utnyttja full höjd i kaviteten
och därmed försämrar retentionen för obturatorprotesen. Patienten
kan också uppleva svårigheter att sätta in och avlägsna protesen.
Därför är det är en fördel om patienten vid operationstillfället kan
förses med en operationsplatta utformad som en temporär protes
med tänder för att bevara den vertikala dimensionen (5). Detta
förfarande innebär dessutom en psykologisk vinst för patienten där
annars ingreppet i sig upplevs som mycket stympande. Operationsplattans funktion är dessutom att stödja transplantatet som täcker
172
Odontologi_2013.indd 172
07/11/12 11.39
KÄK- OCH ANSIKTSPROTETIK: P
­ ROTETISK REHABILITERING AV I­ NTRA- OCH EXTRAORALA DEFEKTER
operationsdefekten så att kontur och utfyllnad samt tal- och tuggfunktion bevaras.
Obturatorprotesen kan utformas på olika sätt. Man kan utföra
en protes i en hård varmpolymer med en öppen eller sluten obturatordel eller använda sig av en tvådelad protes med en till hårdakryldelen mekaniskt retinerad, mjukblivande, varmpolymeriserad obturatordel (Fig. 3 och 4) (4). Fördelen med den tvådelade
obturatorprotesen är att man vid behov av justering enbart behöver
rebasera eller göra om den mjuka obturatordelen. Att rebasera en
obturatorprotes i hårdakrylat i ett stycke, är tekniskt svårt och tidskrävande.
Fig. 3. Obturatorprotes – öppen
obturator.
Fig. 4. Obturatorprotes – tvådelad
sluten obturator.
En mjukblivande obturator har en nackdel i form av kontaminering
av svamp, varför omgörning rekommenderas varje år. Det är viktigt
att sköta obturatorhygienen och den mjuka obturatorn kan rengöras i kokande vatten 10 min en gång i veckan.
Om patienten har ett kvarvarande restbett på den friska sidan
föreligger givetvis bättre förutsättningar att skapa förankring för en
173
Odontologi_2013.indd 173
07/11/12 11.39
KÄK- OCH ANSIKTSPROTETIK: P
­ ROTETISK REHABILITERING AV I­ NTRA- OCH EXTRAORALA DEFEKTER
obturatorprotes, jämfört med situationen för den helt tandlösa patienten där enbart mjukvävnadsretention kan erhållas (Fig. 5). Vid
behov av tillfälliga justeringar av obturatorproteser gör man ofta
primärt temporära rebaseringar med temporära rebaseringsmaterial av samma typ som används i konventionell helprotesterapi. Protesen får sedan rebaseras permanent.
Vid resektioner i mjuka gommen och larynx får man utföra en
svalgobturator där funktionstrimning ofta måste tillämpas för att få
fullgod funktion vid sväljning. Vid mindre omfattande kvarvarande
fistlar/defekter i gommen kan en gomplatta framställas för tätning.
Fig. 5. (a) Obturatorprotes- sluten obturator. (b) Obturatorprotes på plats.
Obturatorprotes retinerad till implantat
Vid partiell maxillektomi kan implantat i kvarvarande ben på den
icke receserade sidan betydligt förbättra retentionen för obturatorprotesen (Fig. 6). Utvecklingen inom implantatologin med användning av zygomatikusfixturer har inneburit betydligt större möjligheter att erbjuda retention, stöd och stabilitet för en obturatorprotes,
vilket har avgörande betydelse för slutresutatet vid protetisk rehabilitering där total maxillektomi måste utföras (Fig. 7) (2, 5, 6, 7).
Ofta utformar man ett skelett i olika sektioner utifrån implantatens
placering och retinerar obturatorprotesen med magneter, knäppen
eller en kombination av dessa (Fig. 8).
Vid mer komplicerade mellanansiktesdefekter där man måste
utföra både intraoral och extraoral ersättning kan ansiktsprotesen
174
Odontologi_2013.indd 174
07/11/12 11.39
KÄK- OCH ANSIKTSPROTETIK: P
­ ROTETISK REHABILITERING AV I­ NTRA- OCH EXTRAORALA DEFEKTER
Fig. 6. (a) Defekt efter partiell maxillektomi – tre implantat i kvarvarande crista
förbundna med barkonstruktion. (b) Obturatorprotes
med knäppen för retention.
Fig. 7. Total maxillektomi –
barkonstruktion på zygomatikusfixturer.
Fig. 8. (a) Totalt resorberad
ÖK crista-barkonstruktion
på zygomatikusfixturer.
(b) Barkonstruktion i tre
­segment.
175
Odontologi_2013.indd 175
07/11/12 11.39
KÄK- OCH ANSIKTSPROTETIK: P
­ ROTETISK REHABILITERING AV I­ NTRA- OCH EXTRAORALA DEFEKTER
retineras till obturatorn – oftast med magnetretention. Det är av
största vikt att den intraorala obturatorprotesen framställs först och
fungerar tillfredsställande innan ansiktsprotesen framställs. Anpassningen av ansiktsprotesen mot defekten är beroende av utfyllnaden
och stödet med den intraorala protesen (7). Denna behandling är
mycket tekniskt krävande och ställer stora krav på planeringen för
hela teamet där anaplastologen har en mycket central roll i rehabiliteringen. Då patienten många gånger erhållit strålbehandling kan
han/hon behandlas med hyperbar syrgasbehandling, HBO, för att
förbättra möjligheterna för inläkning av implantaten (8).
Dental rehabilitering vid rekonstruktiv kirurgi
Utvecklingen av rekonstruktionskirurgi med fria mikrovaskulära
bentransplantat innebär att man många gånger kan rekonstruera
intraorala defekter fullt ut med fast bro och därmed bevara tuggfunktion, talfunktion, estetik och kontinuitet i käken (5, 9). I samband med den kirurgiska rekonstruktionen planerar man för att
skapa tillräcklig benvolym inför kommande implantatbehandling
och många gånger installeras implantaten i samma seans.
Man skall också vara medveten om att inte enbart bendefektens
storlek utan också mjukvävnadsförlustens storlek är en avgörande
faktor för postoperativ oral funktion (10).
Att använda guideskenor som riktningsgivare för implantaten
inför fixturinstallationen är här av största vikt om man ska erhålla
korrekt placering. Den protetiska behandlingen vid framställning av
fast implantatstödd brokonstruktion följer standardrutin (Fig. 9).
Intraorala defekter i mandibeln
Vid mandibulektomi är det primära målet vid rekonstruktion att
återställa kontinuitet i käken och om möjligt erbjuda fast brokonstruktion med implantat som stöd. Primär rekonstruktion utförs
i samma seans som tumörresektionen. Deviation i käken åt den
sjuka sidan uppstår vid resektion utan rekonstruktion och för den
tandlösa patienten är det inte längre möjligt att bära protes, varför
det är mycket angeläget att återställa kontinuitet. Vid tungresektion
176
Odontologi_2013.indd 176
07/11/12 11.39
KÄK- OCH ANSIKTSPROTETIK: P
­ ROTETISK REHABILITERING AV I­ NTRA- OCH EXTRAORALA DEFEKTER
Fig. 9. (a) Ameloblastom – rekonstruktion med fri microvaskulär
fibulalambå. (b) Sex implantat
som stöd för brokonstruktion.
(c, d) Brokonstruktion på plats.
uppträder försämrad sväljningsförmåga och talförmåga. God tungfunktion har visat sig vara den viktigaste faktorn för god tuggfunktion (11). Vid defekter där kirurgi orsakat begränsad rörlighet i
tungan, och därmed också ett avsevärt försämrat tal, kan man i
samarbete med foniater utföra en gomsänkande platta i överkäken
för att förbättra ljudbildningen.
Patienterna har ofta genomgått strålbehandling vilket leder till
muntorrhet och eventuell begränsad gapförmåga. Inskränkt rö­rel177
Odontologi_2013.indd 177
07/11/12 11.39
KÄK- OCH ANSIKTSPROTETIK: P
­ ROTETISK REHABILITERING AV I­ NTRA- OCH EXTRAORALA DEFEKTER
s­e­förmåga av underkäken påverkar möjligheten att uppnå funk­
tionell käkrekonstruktion mycket negativt. Vid rekonstruktioner­na
används helst fria, revaskulariserade, sammansatta bentransplantat för att skapa tillräcklig benvolym för implantatbehandling och
fast brokonstruktion (Fig. 10). De flesta rekonstruerade och strålbehandlade patienter har ett mycket dåligt utgångsläge för att bära
avtagbara proteser, varför en fast bro på implantat utan belastning
av slemhinnorna är förstahandsalternativet.
I undantagsfall väljer man rehabilitering med rekonstruktionsskena täckt av mjukvävnadslambå, men då kan man inte erbjuda
tandersättning.
Fig. 10. (a) Munbottentumör –
­rekonstruktion med revaskulariserad fibulalambå samt implantat.
(b) Brokonstruktion på plats.
Protetisk rehabilitering av extraorala
­defekter
I alla tider har man försökt att protetiskt dölja missbildningar eller
defekter i ansiktet. I egyptiska gravar från omkring 2000 år före
Kristus har man påträffat näs-, öron- och orbitaproteser. En fransk
militärkirurg, Ambroise Paré brukar kallas för den faciala protetikens fader och publicerade i slutet på 1500-talet ett verk som beskriver flera typer av ansiktsproteser. Efter första och andra världs­178
Odontologi_2013.indd 178
07/11/12 11.39
KÄK- OCH ANSIKTSPROTETIK: P
­ ROTETISK REHABILITERING AV I­ NTRA- OCH EXTRAORALA DEFEKTER
kriget utvecklades kraniofacial rehabilitering både i Europa och
USA med anledning av krigsskador.
Merparten av ansiktsdefekterna i Skandinavien uppkommer som
en följd av tumörkirurgi, där man inte har möjlighet att rekonstru­
era via plastikkirurgi. Defekten kan också vara medfödd eller orsakad av trauma. Den primära uppgiften inom ansiktsprotetiken är
således att rehabilitera patienterna med en konstgjord ersättning
som benämns ansiktsprotes eller epites. Defekterna brukar indelas
i örondefekter, orbitaldefekter, näsdefekter och större mellanansik­
tesdefekter, där örondefekten är den vanligast förekommande med­födda defekten (12, 13).
Materialet till en ansiktsprotes ska ha god färgstabilitet, inte
vara toxiskt, ha bra rivstyrka samt vara volymbeständigt. Standardmaterialet är silikon som tillåter en tunn och mjuk kantutformning.
Detta innebär att övergång mellan hud och material kan göras näst
intill osynlig. Problemet är dock att materialet slits och kan missfärgas av exempelvis rökning. Livslängden på denna typ av protes
påverkas av tidigare nämnda miljöpåverkan, val av silikonmaterial,
val av retentionsmetod, fysiskt våld samt förändring i defektområdet. Normalt krävs omgörning av protesen med 1–2 års mellanrum
på grund av materialets åldrande.
För att retinera ansiktsprotesen kan man använda sig av underskär i defekten, glasögon, hårskena, hudlim eller implantat. Här
har behandling med implantat under de senaste åren inneburit en
fantastisk möjlighet när det gäller förankring av dessa proteser (2).
I teamets planering inför operationen ingår att ta hänsyn till kavitetens djup och storlek, antal fixturer, placering och riktning av
fixturer, belastningsriktning samt typ av retentionselement. När det
gäller mekaniska retentionselement används retentionsklamrar,
magneter eller annan typ av fästanordning, exempelvis kulattachment. Magneter kan oftast appliceras direkt på implantatet som
försetts med en distans, medan man vid användande av retentionsklamrar ofta sammanbinder implantaten med en barkonstruktion.
För den äldre patienten med nedsatt motorik används ofta magneter för retention eftersom det blir tämligen enkelt att sätta protesen
179
Odontologi_2013.indd 179
07/11/12 11.39
KÄK- OCH ANSIKTSPROTETIK: P
­ ROTETISK REHABILITERING AV I­ NTRA- OCH EXTRAORALA DEFEKTER
i rätt läge (Fig. 11). Det är mycket viktigt att tillräckligt djup föreligger i kaviteten för inpassningen av dessa retentionselement så
att anaplastologen har utrymme att utföra protesen i rätt position.
En ansiktsprotes framställs oftast med en akrylplatta som bas
i vilken retentionselementen fästs och till vilken silikonet binds
a
b
c
d
Fig. 11. (a) Defekt efter resektion
av tumör – samtidig installation
av tre implantat för retention av
orbitaprotes. (b) Orbitaprotes
på plats. (c, d) Orbitaprotes med
magnetretention. (e) Tre plantat
med magnetretention. Orbita­
protesen utförd av anaplastolog
Kerstin Bergström, Göteborg.
e
180
Odontologi_2013.indd 180
07/11/12 11.39
KÄK- OCH ANSIKTSPROTETIK: P
­ ROTETISK REHABILITERING AV I­ NTRA- OCH EXTRAORALA DEFEKTER
kemiskt. Framställningen innebär att anaplastologen gör uppvaxning på modell där slutjusteringen sker direkt på patienten. Denna
vaxmodell utgör mall för den permanenta protesen. Tekniken ställer mycket stora krav på infärgning och anpassning till den enskilda patienten där anaplastologens skicklighet och konstnärskap är
avgörande för det kosmetiska slutresultatet.
I anslutning till implantatförankrade ansiktsproteser kan man
ibland notera hudirritation som kan bero på dålig hygien, för kort
djupt liggande distans, dålig reduktion av underhud vid distansgenomgången, uppgängning av distans samt för dålig ventilation
under ansiktsprotesen. Det är av största vikt att patienten instrueras i goda hygienrutiner, vilka många gånger inkluderar regelbunden hjälp av distriktssköterska, eftersom patienten själv har svårt
med åtkomlighet. Det är också viktigt med regelbunden uppföljning för bedömning av retention, mjukvävnad och eventuellt behov
av omgörning på grund av materialslitage.
Preoperativ planering
Den preoperativa planeringen är central och styr behandlingsutgången, varför det är angeläget med samverkan mellan alla discipliner i teamet. Överväganden inför operationen innebär att man
tar ställning till storlek på resektionen, möjligheter till rekonstruktion, plan för strålbehandling, status på eventuellt restbett och status i motstående käke, patientens samarbetsförmåga och önskemål
avseende permanent rehabilitering.
Man tar också ställning till huruvida implantat skall användas
som förankring. Patientselektion vid rehabilitering med implantat
innebär att man förutom att bedöma anatomiska förutsättningar
också bedömer om patienten är motiverad och har realistiska
förväntningar. Redan vid den preoperativa planeringen bör man
planera för antal fixturer, placering och belastningsriktning utgående från kavitetens djup och storlek. Man bör också planera för
typ av förankring och distansval samt val av retentionselement.
181
Odontologi_2013.indd 181
07/11/12 11.39
KÄK- OCH ANSIKTSPROTETIK: P
­ ROTETISK REHABILITERING AV I­ NTRA- OCH EXTRAORALA DEFEKTER
Dessutom måste man planera för den temporära ersättningen under första läkningsfasen.
Idag används nya tekniker för virtuell planering i dator utgående från CT (datortomografi) och CBCT (digital volymtomografi).
Preoperativt framställs stereolitografiska modeller och guider för
implantatinstallationen. Tandteknikern kan även färdigställa konstruktionen preoperativt på en stereolitografisk modell (5). Också
vid framställning av ansiktsproteser kan man idag använda virtuell planering i dator där digital, tredimensionell modellering utförs
med hjälp av en haptisk arm och friformsteknik (14). Denna teknik
ersätter då den mycket tidskrävande, tekniskt svåra och dyra framställningen av en individuell ansiktsprotes enligt gängse framställningsteknik.
Avtryckstagning
Vid avtryckstagning för intraorala defekter används alginat eller
silikon rutinmässigt (6). Innan avtryck appliceras fuktad tork i de
områden av kaviteten som ej är nödvändiga för retentionen. Primäravtrycket tas i alginat i en standardsked där trimning sker upp i
kaviteten med vax eller puttymassa. En individuell sked framställs
i vilken det definitiva avtrycket tas i silikon, eller alginat. Man kan
också utföra sektionerade avtryck med puttymassa. Vid fall med
fixturer tas primäravtrycket i alginat medan definitivavtryck på fixturer tas i öppen individuell sked med polyeter. På grund av olika
vinkling på fixturer måste ibland sektionerade avtryck tas.
Vid avtryckstagning av extraorala defekter använder man alginat eller silikon. Vid alginatavtryck använder man dubbel mängd
vatten till rekommenderad mängd pulver för att få ett tunnflytande
material och därmed undvika deformation av underliggande vävnad. Avtrycksgips kan sedan appliceras ovanpå för att stabilisera
alginatet. Avtryck med silikon är oftast att föredra för extraorala defekter eftersom materialet stelnar snabbare utan deforma­
tion av underliggande vävnad. Man kombinerar light-body- med
182
Odontologi_2013.indd 182
07/11/12 11.39
KÄK- OCH ANSIKTSPROTETIK: P
­ ROTETISK REHABILITERING AV I­ NTRA- OCH EXTRAORALA DEFEKTER
heavy-body-material och applikationen görs med avtryckspistol.
Det är en fördel om man kan ha patienten i ett halvsittande läge vid
avtryckstagningen och undvika tryck och spänning i underliggande
vävnad för att på så sätt få bästa möjliga anatomiska avtryck av
mjukvävnaden. För orofaciala defekter gäller regeln att man först
utför obturatorprotesen, innan man börjar med ansiktsprotesen,
för att få korrekt utfyllnad av mjukvävnadsstödet.
Vid avtryckstagning för implantatretinerad ansiktsprotes appliceras avtryckstoppar som kan bindas ihop med ett ljushärdande
akrylat, innan avtryck med silikon tas av defektområdet. Avtrycks­
tagning i orbitalregionen kan ge problem genom att implantaten
kan ha olika riktningar. Man kan då använda korta styrpinnar eller
annan typ av avtryckstopp. Om man sammanbinder de enskilda
avtryckstopparna med ljushärdande akrylat kan man kontrollera
om det går att avlägsna avtrycket i ett stycke. Därefter tas det definitiva avtrycket. Nya metoder med virtuell planering och digitala
avtrycks­tekniker med planering i dator innebär på sikt mindre behov av konventionell avtryckstagning (5, 14).
Sammanfattning
Denna specialiserade verksamhet med snabb utveckling av nya tekniker bör koncentreras till enstaka centra eftersom antalet patienter
i Sverige är för litet för att erhålla tillräcklig volym och erfarenhet
för enskilda behandlare. Det faktum att ett fåtal patienter kräver
omfattande och komplicerade behandlingar skapar ett behov av
nätverk och regelbundet samarbete där man kan diskutera patientfall och vårdprogram, arrangera föreläsningar, bevaka konferenser
och stödja varandra.
Behandlingen av denna patientgrupp bygger på samverkan och
det är en utmaning för vårdteamet att få till stånd en ­fungerande
vårdkedja. Käkprotetikern och anaplastologen står för uppföljning
och kontinuitet eftersom livslång kontroll krävs. Man måste förbereda patienten på att full funktionsförmåga aldrig kan återställas,
183
Odontologi_2013.indd 183
07/11/12 11.39
KÄK- OCH ANSIKTSPROTETIK: P
­ ROTETISK REHABILITERING AV I­ NTRA- OCH EXTRAORALA DEFEKTER
men med bästa möjliga teknik, psykologiskt omhändertagande och
ett empatiskt förhållningssätt kan behandlingsteamet förhoppnings­
vis erbjuda patienten en förbättrad livskvalitet.
LITTERATUR
  1.Röing M, Hirsch JM, Holmström I, Schuster M. Making new meanings
of being in the world after treatment for oral cancer. Qual Health Res
2009:19:1076-86.
  2.Brånemark P-I (red.). The osseointegration book. From calvarium to
calcaneus. Berlin: Quintessenz verlags-GmbH Germany; 2005.
  3.Seto K (red). Atlas of Oral and Maxillofacial Rehabilitation. Tokyo:
Quintessence Publishing Co Japan; 2003.
  4.Parr GR, Gardner LK. The evolution of the obturator framework design.
J Prosthet Dent 2003;89:608-10.
  5.Ekstrand K, Hirsch JM. Malignant tumors of the maxilla: virtual planning and real-time rehabilitation with custom-made R-zygoma fixtures
and carbon-graphite fiber-reinforced polymer prosthesis. Clin Implant
Dent Relat Res 2008;10:23-9.
  6.Taylor TD. Clinical maxillofacial prosthetics. Illinois: Quintessence
­Publishing Co USA; 2000.
  7.Örtorp A.Three tumor patients with total maxillectomy r­ ehabilitated
with implant- supported frameworks and maxillary obturators: a
­follow-up report. Clin Implant Dent Relat Res 2010;12:315-23.
  8.Granström G, Tjellström A, Brånemark P-I. Osseointegrated implants
in irradiated bone: a case-controlled study using adjunctive hyperbaric
oxygen therapy. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:493-9.
  9.Lethaus B, Lie N, de Beer F, Kessler P, de Baat C, Verdonck HW. Surgical
and prosthetic reconsiderations in patients with maxillectomy. J Oral
Rehabil 2010;37:138-42.
10.Schliephake H, Rüffert K, Schneller T. Prospective study of the quality
of life of cancer patients after intraoral tumor surgery. J Oral Maxillofax
Surg. 1996;54:664-9.
11.Urken ML, Moscoso JF, Lawson W, Biller HF. A systematic approach to
functional reconstruction of the oral cavity following partial and total
glossectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1994;12:589-601.
184
Odontologi_2013.indd 184
07/11/12 11.39
KÄK- OCH ANSIKTSPROTETIK: P
­ ROTETISK REHABILITERING AV I­ NTRA- OCH EXTRAORALA DEFEKTER
12.Brånemark P-I, Tolman DE. Osseointegration in craniofacial reconstruction. Illinois: Quintessence Publishing Co USA; 1998.
13.Brånemark P-I, de Olivera MF. Craniofacial Prostheses: anaplastology &
osseointegration. Illinois:Quintessence Publishing Co USA; 1997.
14.Sabol JV, Grant GT, Liacouras P, Rouse S. Digital image capture
and ­rapid prototyping of the maxillofacial defect. J Prosthodont
2011;20:310-4.
Odontologi_2013.indd 185
07/11/12 11.39
Odontologi_2013.indd 186
07/11/12 11.39