Transcript Remiss till synundersökning

Remiss
till synundersökning
Kontaktuppgifter till Silmäasema www.silmaasema.fi
REMISSEN HAR GETTS AV/FÖRETAGSHÄLSOVÅRDDatering
Namn Adress till vilken remissen ska återlämnas
/
/
Tfn FAKTURERING
Undersökningen faktureras Specialarbetsglasögonen faktureras Arbetsgivarens begränsningar för specialarbetsglasögon
Bågar € linser
med ytbehandling (antireflex)
specialarbetsglasögon kräver godkännande utan ytbehandling
Godkänns av undertecknad Fylls i av den som ger remissen
De ergonomiska mätningarna gjordes av Person som ska undersökas Personbeteckning Arbetsuppgift Arbetsgivare/enhet Bildskärmens storlek
Tfn
cm Den minsta bokstaven r är i skärmen mm hög
AVSTÅND
1 till tangentbordet/bordsskivan
3
2 till bildskärmen
11
2
cm
cm
3 höjdskillnad mellan en horisontell linje från ögonen och den övre kanten av bildskärmen
cm
4 annat avstånd, exempelvis till koncepthållare
cm
Arbetsuppgifterna kräver att personen ska se objekt på
över en meters avstånd
ja
nej Avstånd till det
objekt som är
längst bort
Symptom/problem/tilläggsuppgifter m
Utlåtande om behovet av specialarbetsglasögon
SYNSKÄRPA
Utan glasögon H V
med glasögon
UNIVERSALGLASÖGON behövs inte
de gamla passar
nya behövs
H läsglasögon enkelslipade
dubbelslipade
datorglasögon
V nya behövs
H H
V ADD
enkelslipade för långt håll
progressiva
SPECIALARBETSGLASÖGON behövs inte
de gamla passar
enkelslipade progressiva för kontor
V ADD
datorglasögon
annat, vad MOTIVERING
avvikande linstyp avvikande montering
avvikande styrka
annan orsak, motivering SKRIFTLIG MOTIVERING/TILLÄGGSUPPGIFTER Datering
/
/
Utlåtandet har getts av/namnförtydligande Butik
Adress Tfn