Transcript Skadeanmälan - Faval försäkring

Skadeanmälan
Privatsjukvård
Privatsjukvård Plus
Ärendenummer (fylls i av If)
Privatsjukvård Grupp
Försäkringsnummer
Efternamn och tilltalsnamn (skriv tydligt – texta gärna)
Utdelningsadress
Postnummer och ortnamn
Personnummer
Telefon (även riktnr) arbete
Telefon (även riktnr) bostad
E-post
Vem har betalt din försäkring?
Din arbetsgivare
Du själv
utbetalningssätt
Ange konto för insättning av ersättningsbelopp (markera med x och fyll i kontonummer) Anges inget konto sker utbetalning genom bankgiro.
Bankkonto
Bankgiro
Postgiro
Clearingnr
Kontonr
sjukdom
Sjukdomens namn
När märkte du de första symptomen?
Har du tidigare behandlats för samma/
liknande sjukdom?
Ja
Nej
Vilken?
När?
Hur länge?
Vilken läkare anlitades då? Ange läkarens namn och adress.
olycksfall
När och var inträffade olycksfallet? (datum och plats)
Hur gick olycksfallet till?
Vilka kroppsskador blev följden?
Vilka läkare har behandlat skadan?
Är behandlingen avslutad?
Ja
Nej
aktuell behandling / undersökning
När anlitades läkare/vårdgivare/If sjukvårdsrådgivning? (datum)
Läkarens namn och adress
Remiss utfärdad
Läkarens namn och adress
Ja
Nej
Har du fått tid för operation eller vårdats på sjukhus?
Elanders 2006, xxxx
Ja
Är du helt återställd/besvärsfri?
Ja
Nej
05.06
Datum
Har du sjukersättning/aktivitetsersättning eller annan liknande ersättning?
Nej
Ja
Från när och orsak
vid skada på resa
Avresedatum från bostaden
Ordinarie hemresedatum
Har If Assistance anlitats?
Ja
Har du annan sjukvårds-, olycksfalls-, rese-, hem-, Bolagets namn
eller läkekostnadsförsäkring?
Ja
Nej
Nej
Försäkring nr
Ersättningsanspråk och underskrift nästa sida »
If-3722:2
Inhouse SE
Sjukhusets namn
Nej
If Skadeförsäkring AB (publ), Säte: Stockholm, Organisationsnummer: 516401-8102
privat läkarvård, resekostnader och hjälpmedel*
* Originalverifikationer på de kostnader du själv betalt ska sändas till oss på If.
Belopp kr
Ver nr
Belopp kr
Ver nr
Totalt:
receptbelagd medicin offentlig läkarvård
Totalt:
resor med egen bil
Antal körda mil
Resväg
Datum
Totalt:
övriga upplysningar
underskrift
Jag förklarar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag medger att läkare eller annan sjukvårdspersonal, sjukhus, annan sjukvårdsinrättning, vårdanstalt, allmän försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning får lämna If och Ifs sammarbetspartner avseende Privatsjukvård de
upplysningar om mitt hälsotillstånd som de anser sig behöva för att bedöma mina ersättningsanspråk.
Datum
Namnteckning
Skicka anmälan till:
If
Skadecenter Företag
Universitetsallén 2
851 03 Sundsvall
Namnförtydligande
Telefon Skadecenter Företag: +46 401 481 20
Telefon Ifs växel: +46 771 430 000
Faxnummer: +46 8 568 870 61
Mail: [email protected]