Transcript Fallbeskrivning och utvärdering

Fall: bakgrund, konceptualisering, behandlingsplan och utvärdering
Fri omarbetning efter Beck Institute for Cognitive Therapy and Research.
Svensk översättning Makower&Skön. Bearbetning Irena Makower.
I. Bakgrund (Förslagsvis: 500 ord)
Allmänt: Var koncis i beskrivningen!
A.
Identifikation
Hitta på ett fiktivt namn för att skydda patientens identitet. Använd det påhittade
namnet genom hela beskrivningen. Ta bort uppgifter som kan avslöja patientens
identitet. Ange patientens ålder, kön, civilstånd, levnadsförhållanden och yrke om
möjligt. Ange om, och sedan när, patienten varit sjukskriven.
B.
Nuvarande besvär
Beskriv nuvarande besvär och symptom och hur de behandlas. Notera
stressfaktorer i patientens liv och större händelse som verkar ha spelat en viktig
roll för de aktuella besvären eller till klar försämring av patientens besvär.
C.
Psykiatrisk anamnes och tidigare behandlingar
Sammanfatta i korthet tidigare psykiatrisk historia inklusive hereditet
drogmissbruk och självmordsbenägenhet. Gå i korthet igenom tidigare
behandlingar som provats i samband med nuvarande besvär.
D.
Personlig och social bakgrund
Sammanfatta i korthet de viktigaste kännetecken i den personliga och sociala
bakgrunden. Ta med observationer om erfarenheter under utvecklingen, trauman
(om några), tillgång till stöd i omgivningen och intressen.
E.
Medicinsk anamnes om relevant
Beskriv medicinska problem (t.ex. endokrina störningar, hjärtsjukdomar, cancer,
kroniska sjukdomar eller kronisk smärta) som skulle kunna påverka den
psykologiska funktionen eller behandlingsprocessen.
F.
DSM IV diagnoser
Gör en psykiatrisk bedömning enligt DSM IV fem axlar.
Redigering, bearbetning och anpassning Irena Makower, 12 03 04
II. Fallkonceptualisering (Förslagsvis: 500 ord)
Allmänt: Beskriv de viktigaste punkterna i din fallkonceptualisering enligt följande:
A.
”Descriptive Level”
Beskrivning av klientens problem i kognitiva och beteende termer med hjälp av
KBT teori visar hur KBT modellen (generisk och diagnosspecifik) används i ett
tidigt skede av behandlingen.
Beskriv patientens typiska automatiska tankar, emotioner, beteenden samt
relevanta fysiologiska reaktioner och hur dessa samverkar med varandra i tre
aktuella problematiska situationer. Använd en lämplig diagnosspecifik modell om
det är aktuellt.
B.
”Cross-sectional level”
Termen utlösande händelser (”triggers”) refererar till mindre incidenter som
utlöser negativa känslor, dysfunktionella kognitioner och beteenden.
Termen ”modifiers” refererar till kontextuella faktorer, mindre händelser, som
modifierar styrkan hos patientens symptom.
Termen vidmakthållande faktorer/cirklar (funktionell analys) refererar till
psykologiska processer som vidmakthåller problemet och hindrar den från att
försvinna. Exempelvis säkerhetsbeteenden och undvikande gör det omöjligt att
falsifiera dysfunktionella övertygelsen (bevisa att de är osanna). Ett annat
exempel är hur reducerad aktivitet hos en deprimerad patient förhindrar tillgång
till belöningar och förstärker negativ sinnestämning.
Identifiera viktiga transdiagnostiska processer bakom patientens problem som
t.ex. grubblerier, oro och undvikande.
C.
”Longitudinal level”
Utvecklingshistorisk syn på kognitioner och beteenden fokuserar på patientens
kognitioner och beteenden utifrån ett personlighetsutvecklingsperspektiv och
innefattar underliggande scheman (grundantaganden och villkorliga antaganden)
och bestående beteendemönster (strategier) som sårbarhetsfaktorer för
nuvarande problem.
Beskriv utvecklingsfaktorer relevanta för uppkomsten av patientens scheman och
strategier eller ge stöd för din hypotes att patientens utvecklingshistoria inte är
relevant för den aktuella störningen.
Notera större händelse i patientens nuvarande liv som kallas också för ”critical
incident” (utlösande händelse) som verkar ha ”triggat” patientens
underliggande scheman och spelat en viktig roll för de aktuella besvären eller
försämring av patientens besvär (t.ex. en separation eller förlust av arbete).
Redigering, bearbetning och anpassning Irena Makower, 12 03 04
D.
Starka sidor och eventuella hindrande faktorer
Beskriv hur patienten klarade tidigare motgångar och kriser.
Vilka ”coping” strategier använde patienten? Hur tänkte patienten? Vilka
egenskaper eller resurser har varit till hjälp (t.ex. fysisk hälsa, intelligens, humor,
sociala färdigheter, stödnätverk, arbetshistoria etc.). Om relevant, vilka faktorer
kan hindra behandling.
E.
Arbetshypotes (sammanfattning av konceptualisering)
Koppla samman utlösande psykosociala faktorer med patientens nuvarande
besvär/symptom och underliggande scheman samt med relevanta barndomsdata.
Beskriv de viktigaste vidmakthållande cirklar.
Länka samman arbetshypotesen med den relevanta KBT modellen för patientens
besvär (t.ex. social fobi, depression eller panik ångest).
III. Behandlingsplan (Förslagsvis: 200 ord)
Allmänt: Beskriv huvuddragen i behandlingsplanen enligt följande riktlinjer.
A.
Problemlista:
Räkna upp alla de viktigaste problem som du och patienten identifierat.
Vanligtvis identifieras problemen på flera områden (t.ex.
psykologiska/psykiatriska symptom, interpersonella, arbetsrelaterade,
medicinska). En lista med problem tar vanligtvis upp 2 – 10 punkter. Beskriv
problemen i korthet.
B.
Behandlingens överenskomna mål
Beskriv behandlingens mål och delmål.
C.
Behandlingsplan/metodik
Beskriv kort hur du tänker behandla din patient utifrån konceptualisering och
relevant KBT modell. Hur avser du bryta de viktigaste vidmakthållande cirklar?
IV. Behandlingsförlopp (Förslagsvis: 500 ord)
Allmänt: Beskriv huvuddragen i behandlingsförloppet enligt följande riktlinjer.
Redigering, bearbetning och anpassning Irena Makower, 12 03 04
A
Antal sessioner
Skriv antal genomförda terapisessioner.
B
Den terapeutiska relationen:
Beskriv i detalj karaktären och kvaliteten i den terapeutiska relationen, eventuella
problem med den, hur du konceptualiserade dessa problem och hur du löste dem.
C
Interventioner/strategier
Ge exempel på tre viktigaste terapeutiska interventioner som du använt (när i
behandlingen).
V Behandlingsresultat (förslagsvis 500 ord)
Allmänt: Beskriv behandlingsresultaten och utvärdera de.
D
Hinder
Ge ett exempel på hur du löste ett hinder för terapin. Beskriv din
konceptualisering av varför hindret uppstod och vad ni gjorde åt det. Om du inte
stötte på några större hinder i den här terapin beskriv ett exempel på hur du kunde
dra fördel av patientens starka sidor under behandlingsprocessen.
A
Behandlingsresultat
Beskriv i korthet resultatet av terapin. Om behandlingen inte är slutförd, beskriv
förloppet så här långt. Beskriv resultatet från alla skattningsskalor i början och i
slutet av terapin. BDI, BAI, HS, SE och symptomspecifika skalor skattas även
efter session 7.
Skala
BDI
BAI
HS
SE
SWLS
DAS
Före
Session 7
Efter
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Q8 slutet
summa
Symptomspecifika skattningskalor
Skala
Före
Session 7
Efter
LSAS
x
x
x
PASQ
x
x
x
MI
x
x
x
PSWQ
x
x
x
PCL-S
x
x
x
Redigering, bearbetning och anpassning Irena Makower, 12 03 04
SMBM
x
x
x
x
SWLS
Nr
Aspekt hos mig själv
eller i mitt liv
som jag är nöjd med
FÖRE
EFTER
som jag är missnöjd med
FÖRE
EFTER
1
2
3
4
Stjärnbilden (svaren):
FÖRE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
EFTER
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Diskussion av resultaten
Kommentera separat skattningar: symtomskalor (BDI, BAI, HS), scheman, (SE,
DAS och Stjärnbilden) och Livstillfredställelse (SWLS).
Uppfyller patienten fortfarande (om han/hon gjorde det i början av behandlingen)
diagnoskriterier för DSM IV diagnos? Vilka?
Beskriv kort, gärna genom att citera, vad sade patienten på slutet. Hur skattar
patienten på Q8 (tillfredställelse med behandling)?
Vad tycker du själv om terapi resultatet? Varför blev utfallet som den blev?
Hur skulle du behandla den här patienten om du fick en chans till att börja från
början.
Redigering, bearbetning och anpassning Irena Makower, 12 03 04