Transcript Endometrium del 1-2 - Svensk förening för Patologi

Epiteliala & Mesenkymala
uterus tumörer
Del 1
April 2014
Anne-Marie Levin Jakobsen MD PhD
Histologiska typer-epiteliala WHO 2002
 Endometrioid carcinom
Varianter av endometrioid carcinom:
Med skivepitelmetaplasi
Villoglandulär
Sekretorisk
Cilierad
Andra typer cancer
 Mucinös
 Serös
 Klarcellig
 Blanding av typ1 och typ 2 cancer
 Carcinosarkom/MMMT
 Skivepitelcancer
 Transitional cell carcinom
 Småcellig carcinom
 Odifferentierad carcinom



Mest vanliga gynekologiska cancer: 10-20/100.000/år i västvärlden.
5.vanligaste cancer bland kvinnor i världen
Symptom: vaginal blödning

Typ 1 cancer, endometrioid med varianter ;Endometrioida cancrar, utgör ca 80% av
uterus adenocarcinomen –
Typ 2 cancer, icke-endometrioida: serösa (10%), klarcelliga (5%),skivepitelcancer och
odifferentierade

Typ 1:
associerat med östrogen ökning
pre & perimenopausal
atypisk hyperplasi
tumör: hög differentierat
myometrieinvasion: varierar men ofta ytlig
prognos 5 year disease free survival rate (Blaustein 6.edition enligt Kurman):
95% for grade 1 with no myometrialinvasion and no LVI.
90% for grade 2 with superficial myometrialinvasion and no LVI.
65% for grade 3 with < 50%myometrialinvasion and LVI.
(5 års överlevnad : Typ 1 cancer=85-90%)
Typ 2:
ingen association med östrogen ökning
post menopausal
evt EIC, ingen hyperplasi
tumör: låg differentierat
myometrieinvasion: oftast > 50%
prognos: 5 year survival rate between 30-70%
MIKROSKOPISKA FYND
 Endometrioid : Påminnar mer eller mindre om endometrium i
proliferationsfas beroende av histologisk grad
 Mucinös ca har > 50% celler med intracytoplasmatisk slem
 Serös ca: papiller med avknoppning och proliferent gravt atypiskt epitel;
glandulära strukturer förekommer
 Klarcellig ca: cellerna ordnade i tubulocystisk/papillärt/ solitt mönster
med ”clear/hobnail” celler.
 MMMT: 2 komponenter en epitelial (låg diff endometrioid/serös) och en
mesenkymal låg diff. Komponent :homolog eller heterelog.
 Mixed ca: varje tumör komponent > 10% av total tumörmängd
 Skivepitel ca : Har enbart maligna skivepitelceller
 Transitional cell ca: Liknande tumör morfologi som uroepitel
ca
 Småcellig ca : liknar småcellig lungcancer
 Odifferentierad ca: har ingen differentiering åt något håll
ENDOMETRIE CARCINOM
Histologisk gradering För typ 1 cancer
enligt FIGO
International federation of gynecologists & obstetricians
Histologisk gradering är korrelerat till andra prognostiska faktorer som
ålder, stadium,myometrie invasion.
Gäller för endometrioida med undertyper & mucinösa
adenocarcinom = TYP 1 cancer
 Grad 1 <5% solida partier
 Grad 2 5-50% solida partier
 Grad 3 >50% solida partier

Graderingen av grad 1 och 2 höjes med 1 steg vid uttalada kärnatypier i det
atypiska körtelepitelet.
 För värdering av mängden solida partier- arkitektoniska graderingen, gäller samlat
mängd inom tumörmassan.
 Det är vanligt med blanding av högt differentierade körtelformationer, grad 1, intill
solida partier i endometrioid cancer.
FIGO gradering fortsatt
Kärnatypi
Grad 1 kärnatypi: ovala, lätt förstorade, jämnt utbredd fint kromatin
Grad 3 kärnatypi: : kraftigt förstorade, pleomorfa med grovt kromatin mönster och
tydliga nukleoler.
Grad 2 kärnatypi: : mellan grad 1 och grad 3.
Solida partier kan vara svårt att skilja från områden med skivepitel- differentiering
och morulabildningar -vilka inte räknas som solida partier.(Ref: Kapucuoglu – 2008)
Histologiska typer-epiteliala WHO 2002
 Endometrioid carcinom
Varianter av endometrioid carcinom:
Med skivepitelmetaplasi
Villoglandulär
Sekretorisk
Cilierad
Andra typer cancer
 Mucinös
 Serös
 Klarcellig
 Blanding av typ1 och typ 2 cancer
 Carcinosarkom/MMMT
 Skivepitelcancer
 Transitional cell carcinom
 Småcellig carcinom
 Odifferentierad carcinom
klarcellsolid.jpg
ER
PR
p16
FIGO 1 pos
pos
fokal&svag
fokal&svag
<20%
neg
neg
FIGO 3 +/÷
+/÷
<10% diffus
pos
<20% diffus
pos
> 50%
neg
neg
Serös
neg
pos
pos/”null”
>70%
neg
Klarcellig neg
MMMT
neg
neg neg
p53
Ki67
HNF-1β
neg
Napsin A
neg
50% fläckigt enstaka pos cirka 50% pos
pos
pos
--------
neg
pos i båda
komponenter
>50%
neg
• % under p16 och p53 anger % andel av mängden us. tumörer i olika studier
• % under Ki 67 anger % andel pos tumörkärnor/celler
• P16, p53, ER och PR är kärnfärgningar. p 16 och MCEA kan vara pos i
skivepitelmetaplasi och ER + PR kan vara neg
• Napsin A är en cytoplasma färgning
• Vimentin pos i FIGO1 och MMMT båda epitelial och mesenkymal komponent
 P 53 inmärkning cut-off nivå, som uttryck för mutation, varierer
enligt olika undersökningar.
 För att vara säker på en mutation vill vi helst se en diffus
inmärkning med moderat till stark intensitet eller ingen
kärninmärkning= 0
Olika inmärknings mönster:
a.70% (diffus) stark inmärkning av tumör kärnor
( p 53 mutationer)
b. Total frånvaro av kärninmärkning (p53 deletionsmutation)
c.Fokal och svag inmärkning eller enbart cytoplasma=
ingen mutation
d.Fokal svag till stark intensitet, i < 30% av tumörceller=
ingen mutation.
 Endometrioida tumörer FIGO grad 1-2 är
vanligen negativa för p16-färgning och p53
samt oftast dubbelpositiva för ER och PGR,
samt positiva i vimentin
 Vid endometrioid FIGO grad 3 är p53-positivitet
relativt vanligt och ingen bra diskriminator mot
serösa och klarcelliga tumörer. Dessutom är
p16 ofta positiv, dock vanligen svag och
fläckvis, samt ER och PGR-receptor svagare
uttryckt.
Serösa cancer är vanligen positiva i p53 och då i mer än 75% av
cellerna. 10 % av serösa adenocarcinomen är helt negativa pga en mutation
som gör att någon bindning av antikroppen ej sker.
Serös cancer är ofta dubbelnegativ, för såväl ER som PGR, samt
negativ för Vimentin
Proliferationsmarkören Ki67/MIB1 visar ofta tecken på hög
proliferation med mer än 75% inmärkta tumörceller
För p16 krävs generell och stark infärgning, fläckvis färgning är
ospecifik. Några få p16-positiva serösa adenocarcinom har testats med PCR
för HPV och varit negativa. (Ref. Chiesa-Vottero -2007)
Klarcelligt adenocarcinom
med klar cytoplasma och grav
kärnatypi ofta med lite rynkiga kärnor, och hob-nail celler, samt ofta
hyalint stroma i papillerna, motsvarar 1-6% av endometriecancer och har
dålig prognos.
Immunohistokemi:
Klarcellig cancer har lågt uttryck för östrogen- och
progesteronreceptorer jämfört med endometrioid cancer samt
negativp53-uttryck. Vanligen aneuploida.
p53-uttryck. Vanligen aneuploida.
Differentialdiagnoser:
a.Sekretorisk cancer. Denna är högt differentierad med lätt-måttlig
kärnatypi och höga cylinderceller, men solida områden förekommer. AriaStellas fenom ter sig också klarcelliga, men har låg proliferation, och
ofta deciduaförekomst.
b.Endometrioida cancrar kan ha en uttalad komponent med
glykogenrik, klar cytoplasma, ibland i områden med
skivepitelmetaplasi, som kan likna klarcellscancer. Foci med
skivepitel-differentiering och typiska endometrioida körtlar
brukar ses.
Immunohistokemi vid differential diagnoser
 Endocervikal adenocarcinom: högt diff endometriod cancer
Pos med monoCEA &p16, neg med vim, ER och PR.
EC patienter, annan klinik, ofta haft endometrie hyperplasi, vesikulära kärnor,
skummakrofager i stroma och skivepitel metaplasi.
EC pos för ER, PR och vimentin neg för CEA och p16.
OBS skivepitelmorula kan vara pos för MCEA.
 Metastaser: endometriod cancer
Vanligast från bröst (lobulär ca) och colon.
EC pos med CK7, vimentin,ER,PR, PAX8. Neg GATA -3, CK20, mammoglobin,
GFCDP-15
Bröst ca pos med mammoglobin, GFCDP-15, GATA-3, CK7, ER, PR.
Neg PAX8
Colon ca pos med CK20, CDX2 – neg med vimentin, CK7, PAX8
DIFFERENTIALDIAGNOSER
Endometrioid cancer
 Atypisk polypoid adenomyom
 Endocervikal adenocarcinom
 Endometrie hyperplasi,atypisk
 Serös cancer: låg diff endometrioid cancer; FIGO grad 3
 Klarcellig cancer: sekretorisk endometrioid cancer
 Carcinosarkom: låg diff endometrioid cancer; FIGO grad 3
 Trofoblast förändringar: låg diff endometrioid cancer; FIGO grad 3
 Metastatiska tumörer t ex gastrointestinalkanalen, ovarium, bröst.
 Endometriehyperplasi: högt diff endometriod cancer
Mest användbara tecken är frånvaron av stroma p g a konfluerande/
back – to back/villoglandulära eller cribriforma körtlar.
25% av patienter med atypisk hyperplasi i skrap har
endometriod cancer (EC) i hysterektomi preparatet.
 Endocervikal adenocarcinom: högt diff endometriod cancer
Pos med monoCEA &p16, neg med vim, ER och PR. EC patienter,
annan klinik, ofta haft endometrie hyperplasi, vesikulära kärnor,
skummakrofager i stroma och skivepitel metaplasi. EC pos för ER, PR
och vimentin neg för CEA och p16.
OBS skivepitelmorula kan vara pos för MCEA.
 Serös cancer: papillära strukturer, grav atypi, diffus pos för p53, pos för
p16,
Ki 67>70%. Svårast att skilja från FIGO grad 3, som kan vara båda p53
och p16 pos samt ha en hög Ki67.
 Klarcellig cancer (CCC): skivepitel och sekretoriska förändringar inom EC
kan se klarcelliga ut men i CCC ses höggradig cell atypi. Sammantagna
morfologiska bild och IHC kan hjälpa till att differentiera.
 Carcinosatkom: bifasisk mönster, med tydlig sarkomatös komponent och
eventuella heterologa komponenter talar för denna tumör.
 Metastaser: vanligast är från bröst (lobulär ca) och colon. Morfolpgi och IHC
hjälper.

EC pos med CK7, vimentin,ER,PR, PAX8. Neg GATA -3, CK20, mammoglobin,
GFCDP-15
Bröst ca pos med mammoglobin, GFCDP-15, GATA-3, CK7, ER, PR.
Neg PAX8
Colon ca pos med CK20,CDX2, neg vimentin, CK7 och PAX8
CARCINOSARKOM/MMMT
 Ursprung dedifferentierat carcinom (immunohistokemi,EM och genetikdata
stödjer detta)eller pluripotent cell. De flesta av dessa tumörer har
monoklonalt ursprung.
 KLINIK : Postmenopausala patienter, förstorad uterus, vaginal blödning,
samma riskfaktorer som vid endometrie cancer: obesitet, ökat cirkulerande
östrogen, tamoxifen, nullipara.Vanligasta av Mixed Müllerian Tumors.
 PROGNOS : For alla stadier är 5 års överlevnad 5-35%. I upp till 2/3 är
tumör i stadie III- IV (utanför uterus)vid diagnostillfället. Recidiv frekvens
cirka 55%. Carcinomdelen är den del av tumören som oftast recidiverar.
Större risk för metastasering om carcinom delen är serös eller klarcellig. En
heterolog sarkomatös komponent kan påveka prognosen.
Tumör stadie enskilda viktigaste faktor för överlevnad.
 BEHANDLING : Total abdominal hysterektomi med bilat SOE;
lymfkörtelutrymning av alla bäcken och paraaortala körtlar. Omentektomi
och buksköljvätska för cytologi.
MIKROSKOPISKA FYND

Blanding av låg diff. Endometrioid/serös/klarcellig och malignt stroma. I
endometriet intill ses i 50% av tillfällen hyperplasi med atypi/ intraepitelial
carcinom/endometrioid cancer
 Homolog eller heterolog sarkom komponent. Den homologa
komponenten t ex endometrie stroma sarkom, leiomyosarkom, malignt
fibröst histiocytom eller odiff sarkom. Heterolog t ex rhabdomyosarkom,
benigt och malign brosk, liposarkom.
IMMUNOHISTOKEMI
 Cytokeratin, EMA, vimentin positivitet i den epiteliala komponent.
Ibland också i den stromala komponent.
 Neuroendokrina markörer kan vara positiva i den epiteliala komponent
 Vimentin, glatt muskel cell aktin, positiva i den stromala komponent
 CD10, CD34 kan vara positiva i den stromala komponent.
 P53 positiv i båda komponenten.
DIFFERENTIALDIAGNOSER
 Sarkomatoid endometrioid carcinom: inga heterologa
komponenter och övergång av områden med typisk
körtelbildande ca i områden med spolformiga celler.
 Endometrioid carcinom med heterologa element: helt typisk
endometrioid corpus cancer med små foci av benignt fett,
brosk eller ben.
 Odifferentierad endometrie sarkom/Adenosarkom med
sarkomatös överväxt/Sarkom med heterolog bild: kan vara
svårt att skilja dessa från MMMT om man inte ser någon
epitelial komponent. Bädda mer och använd eventuellt IHC
för att utesluta carcinomatös komponent.
Prognostiska faktorer
 Histologisk typ; serös,klarcellig & MMMT sämre prognos
Histologisk FIGO grad vid endometrioida
FIGO stadium för alla uterus cancrar




Infiltrationsdjup i myometrium
Spridning till cervix,adnexa och serosa
Spridning till lymfkörtlar
Lymfovaskulär spridning
 DNA ploidi, p53
ENDOMETRIE CARCINOM
Tumörsjukdomens utbredning, d.v.s. stadium, är den
viktigaste prognostiska faktorn och starkt styrande för de
behandlingsrekommendationer som ges.
På biopsi material och skrap kan man bestämma morfologisk
typ, FIGO grad och DNA ploidi
På operations preparatet gör man FIGO gradering och
stadieindelning
Postoperativ lågrisk: Stadium Ia, grad 1 eller 2,ingen LVI
medelhögrisk: stadium Ib/ FIGO grad 3/nondipoloidi
högrisk: endometrioid med minst 2 av följande:
stadium Ib/FIGO grad3/nondipoloidi
Rekommenderade klassifikationssystem
Sveriges gynekologer och gynonkologer
planerar sin behandling efter FIGOs rekommendationer
gradering resp. stadieindelning.
Denna stadieindelning appliceras på alla
endometrie cancrar i uterus
FIGO stadieindelning 2009
 I Tumor enbart i uterus
IA: <50% av myometrium
IB: ≥50% av myometrium
 II Tumor växer ned i cervix
tumor infiltrerar cervikalt stroma
 III Tumor växer utanför uterus
IIIA: Växer i serosa, och/eller adnexa
IIIB: Växt ut i vagina eller metastaser till vagina, parametrium
IIIC: metastasering till pelvina och/eller paraaortala lymfkörtlar
 IV
IVA: Tumor infiltrerar blåsslemhinna och /eller tarmslemhinna
IVB: Fjärn metastaser; icke vagina, pelvis, serosa eller adnexa
Djupväxt

För optimal djupbedömning rekommenderas en transmural bit i kanten på
tumören vid övergång mot icke-engagerad slemhinna för jämförelse med en
transmural bit där tumören växer som djupast. Mäta tumörens invasionsdjup
i % av myometriets tjocklek,
 Carcinom i adenomyos räknas inte som invasion.
(Ref: Ali – 2007, Silverberg - 2007).
 Uterushörn
Tumörväxt i uterushörnen är svårbedömt och dessa skall följaktligen inte
användas vid bedömning av invasionsdjup.

Vid invasion i myometriet ses stroma reaktion/desmoplasi med
inflammation,men inte alltid.
Behandling
Postoperativ lågrisk: Stadium Ia, grad 1 eller 2,ingen LVI
Medelhögrisk: stadium Ib/ FIGO grad 3/nondipoloidi
Högrisk: endometrioid med minst 2 av följande: stadium Ib/FIGO
grad3/nondipoloidi
Alla paienter som bedöms vara operabla opereras primärt med
laparoskopisk hysterektomi således:
Hysterektomi, SOE bilateralt, kartläggning av utbredning och vid tumör
utanför uterus maximal tumörreduktion.
Lymfkörtelstatus skall bedömas peroperativt.
Lymfkörtelutrymning för stadieindelning bör göras endast i högriskgruppen
Endometrie carcinom
KVAST DOKUMENT
Finns på Svensk förening för patologi´s
hemsida http://svfp.se/ från 2012
Lena Philipsson´s bidrag till
melodifestivalen 1988?
 http://youtu.be/e6osYzTQMEA?t=1m16s



Mest vanliga gynekologiska cancer: 10-20/100.000/år i västvärlden.
5.vanligaste cancer bland kvinnor i världen
Symptom: vaginal blödning

Typ 1 cancer, endometrioid med varianter ;Endometrioida cancrar, utgör ca 80% av
uterus adenocarcinomen –
Typ 2 cancer, icke-endometrioida: serösa (10%,klarcelliga (5%),skivepitelcancer och
odifferentierade

Typ 1: associerat med östrogen ökning
pre & perimenopausal
atypisk hyperplasi
tumör: hög differentierat
myometrieinvasion: varierar men ofta ytlig
prognos 5 year disease free survival rate (Blaustein 6.edition enligt Kurman):
95% for grade 1 with no myometrialinvasion and no LVI.
90% for grade 2 with superficial myometrialinvasion and no LVI.
65% for grade 3 with < 50%myometrialinvasion and LVI.
(5 års överlevnad : Typ 1 cancer=85-90%)
mutationer: PTEN, mikrosattelit instabilitet, K-ras
Typ 2: ingen association med östrogen ökning
post menopausal
evt EIC, ingen hyperplasi
tumör: låg differentierat
myometrieinvasion: oftast > 50%
prognos: 5 year survival rate between 30-70%
mutationer: p53, LOH vid olika foci.
MIKROSKOPISKA FYND
 Endometrioid : Påminnar mer eller mindre om endometrium i
proliferationsfas beroende av histologisk grad
 Mucinös ca har > 50% celler med intracytoplasmatisk slem
 Serös ca: papiller med avknoppning och proliferent gravt atypiskt epitel;
glandulära strukturer förekommer
 Klarcellig ca: cellerna ordnade i tubulocystisk/papillärt/ solitt mönster
med ”clear/hobnail” celler.
 MMMT: 2 komponenter en epitelial (låg diff endometrioid/serös) och en
mesenkymal låg diff. Komponent :homolog eller heterelog.
 Mixed ca: varje tumör komponent > 10% av total tumörmängd
 Skivepitel ca : Har enbart maligna skivepitelceller
 Transitional cell ca: Liknande tumör morfologi som uroepitel
ca
 Småcellig ca : liknar småcellig lungcancer
 Odifferentierad ca: har ingen differentiering åt något håll
ENDOMETRIE CARCINOM
Histologisk gradering För typ 1 cancer
enligt FIGO
International federation of gynecologists & obstetricians
Histologisk gradering är korrelerat till andra prognostiska faktorer som
ålder, stadium,myometrie invasion.
Gäller för endometrioida med undertyper & mucinösa
adenocarcinom = TYP 1 cancer
 Grad 1 <5% solida partier
 Grad 2 5-50% solida partier
 Grad 3 >50% solida partier

Graderingen av grad 1 och 2 höjes med 1 steg vid uttalada kärnatypier i det
atypiska körtelepitelet.
 För värdering av mängden solida partier- arkitektoniska graderingen, gäller samlat
mängd inom tumörmassan.
 Det är vanligt med blanding av högt differentierade körtelformationer, grad 1, intill
solida partier i endometrioid cancer.
FIGO gradering fortsatt
Kärnatypi
Grad 1 kärnatypi: ovala, lätt förstorade, jämnt utbredd fint kromatin
Grad 3 kärnatypi: : kraftigt förstorade, pleomorfa med grovt kromatin mönster och
tydliga nukleoler.
Grad 2 kärnatypi: : mellan grad 1 och grad 3.
Solida partier kan vara svårt att skilja från områden med skivepitel- differentiering
och morulabildningar -vilka inte räknas som solida partier.(Ref: Kapucuoglu – 2008)
Endometrioida cancrar, utgör ca 80% av uterus adenocarcinomen –
FIGO grad 1 ca 50%, FIGO grad 2 ca 35% och FIGO grad 3 ca 15%.
(ref. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology, Ninth Edition, 2004.)
 Endometrioida tumörer FIGO grad 1-2 är
vanligen negativa för p16-färgning och p53
samt oftast dubbelpositiva för ER och PGR,
samt positiva i vimentin
 Vid endometrioid FIGO grad 3 är p53-positivitet
relativt vanligt och ingen bra diskriminator mot
serösa och klarcelliga tumörer. Dessutom är
p16 ofta positiv, dock vanligen svag och
fläckvis, samt ER och PGR-receptor svagare
uttryckt.
• Serös cancer har dålig prognos. TYP 2 , högrisk
Risk för spridning finns trots frånvaro av infiltration i myometriet EIC- intraepitelial ca
• Differentiering mellan endometrioid och serös cancer kan vara svår. Vid uttalade
cellatypier skall serös cancer övervägas. Serös ca kan uppträda med glandulärt
växtsätt (Ref. Horn 2007, Clement and Young - 2002)
• Serösa tumörer är vanligen positiva i p53 och då i mer än 75% av cellerna.
10 % av serösa adenocarcinomen är helt negativa pga en mutation som gör
att någon bindning av antikroppen ej sker.
• Proliferationsmarkören Ki67/MIB1 visar ofta tecken på hög proliferation med mer
än 75% inmärkta tumörceller
• Serös ca ofta p16 diffus pos. = generell och stark infärgning.
Några få p16-positiva serösa adenocarcinom har testats med PCR för HPV
och varit negativa. (Ref. Chiesa-Vottero -2007)
För p16 krävs generell och stark infärgning, fläckvis färgning är ospecifik.
Några få p16-positiva serösa adenocarcinom har testats med PCR för HPV och
varit negativa. (Ref. Chiesa-Vottero -2007)
• Serösa tumörer är ofta dubbelnegativa, för såväl ER som PGR, samt negativa för
Vimentin, och aneuploida.
Klarcelligt adenocarcinom
med klar cytoplasma och grav
kärnatypi ofta med lite rynkiga kärnor, och hob-nail celler, samt ofta
hyalint stroma i papillerna, motsvarar 1-6% av endometriecancer och har
dålig prognos.
TYP 2, högrisk.
Immunohistokemi:
Klarcellig cancer har lågt uttryck för östrogen- och
progesteronreceptorer jämfört med endometrioid cancer samt negativ
p53-uttryck. Vanligen aneuploida.
HNF1-β och Napsin A pos.
Differentialdiagnoser:
a.Sekretorisk cancer. Denna är högt differentierad med lätt-måttlig
kärnatypi och höga cylinderceller, men solida områden förekommer. AriaStellas fenom ter sig också klarcelliga, men har låg proliferation, och
ofta deciduaförekomst.
b.Endometrioida cancrar kan ha en uttalad komponent med
glykogenrik, klar cytoplasma, ibland i områden med
skivepitelmetaplasi, som kan likna klarcellscancer. Foci med
skivepitel-differentiering och typiska endometrioida körtlar
brukar ses.
Immunohistokemi vid differential diagnoser
 Endocervikal adenocarcinom: högt diff endometriod cancer
Pos med monoCEA &p16, neg med vim, ER och PR.
EC patienter, annan klinik, ofta haft endometrie hyperplasi, vesikulära kärnor,
skummakrofager i stroma och skivepitel metaplasi.
EC pos för ER, PR och vimentin neg för CEA och p16.
OBS skivepitelmorula kan vara pos för MCEA.
 Metastaser: endometriod cancer
Vanligast från bröst (lobulär ca) och colon.
EC pos med CK7, vimentin,ER,PR, PAX8. Neg GATA -3, CK20, mammoglobin,
GFCDP-15
Bröst ca pos med mammoglobin, GFCDP-15, GATA-3, CK7, ER, PR.
Neg PAX8
Colon ca pos med CK20, CDX2 – neg med vimentin, CK7, PAX8
Prognostiska faktorer
 Histologisk typ; serös,klarcellig & MMMT sämre prognos
Histologisk FIGO grad vid endometrioida
 FIGO stadium för alla uterus cancrar




Infiltrationsdjup i myometrium
Spridning till cervix,adnexa och serosa
Spridning till lymfkörtlar
Lymfovaskulär spridning

98% sporadisk EC. Denna typ EC har 17-23% mutation i mismatch repair gener
fram för allt inaktivering av MLH1, på epigenetisk bas

EC vanligsta gyn cancer associerat med HNPCC= Lynch II syndrome, 40%- 70% av
pat med HNPCC utvecklar EC, 10-20 år yngra än vid sporadiska EC.

4% av pat diagnosticerat med EC <50år har Lynch sydrom

Lynch/MLH1, MSH2, MSH6 och PMS2; MSH6 är den mismatch repair gene mest
vanlig i EC.

Familiär EC pat har hög frekvens av mutation i mismatch repair gener som är
inaktiveade i HNPCC
CYTOGENETIK

EEC mutationsprofil: måttlig- hög frekvens av mutationer i PTEN, ARID1A,
PIK3CA, CTNNB1, med högre frekvens av mutationer i PTEN, ARID1A,
PIK3CA,KRAS, PPP2R1A och TP53 i G3EEC.
 Liknande mutationsprofil i G1,2EEC och G3EEC men vanligare med TP53 i
G3EEC.
 Endometrioid genotyp: PTEN och/eller ARIDA1 med och utan TP53
+ MSI 40% i G1,2EEC, 62% i G3EEC


SC genotyp: TP53 . Inga mutationer i PTEN och ARIDA1
Carcinosarkom: Mutationer i PTEN, ARID1A, PIK3CA, PPP2R1A och TP53.
To mutationsprofiler:
En endometrioid mutationer i PTEN och ARIDA1
En serös, PPP2R1A och TP53
Via EMT (Epitelial –mesenkymal transition)? EC transformation till CCS
EMT =transient presence in myometrial invasion in conventional EC, CCS har
permanent expression of EMT features(PRAT)
Epiteliala & Mesenkymala uterus tumörer
Del 2
April 2014
Anne-Marie Levin Jakobsen MD PhD
Blandade epitelial & mesenchymala
tumörer/Mixed Müllerian Tumors WHO 2002






Adenofibrom
Adenosarkom
Carcinosarkom homolog/heterolog
Carcinofibrom
Adenomyom
Atypisk polypoid adenomyom
ADENOSARKOM
KLINIK: vaginal blödning, anamnes med ”recidiverande endometriepolyper”,
postmenopausala patienter (58 år), hos yngre patienter utgår
dessa tumörer från cervix
Utgör 8% av alla uterus sarkom
PROGNOS:
 80-90% överlevnad. Bättre än för LMS och MMMT. Dålig i fall den
recidiverar.
 lokal recidiv i vagina och lilla bäckenet i 25-40%
 70% av recidiv är sarkom
 Djup myometrie invasion och sarkomatös överväxt (=MASO) är de
viktigaste prognostiska faktorer
MASO även i stadium I är förknippat med djup myometrie invasion,recidiv,
metastaser och dödsfall.
BEHANDLING: Total abdominal hysterektomi och bilat SOE.
Lymfkörtelutrymning och bäcken strålning vid stadium I och II MASO
MIKROSKOPISKA FYND
1. Tubulära dilaterade eller klyft liknade körtlar. Som en konsekvens av
intraglandulär polypoida projektioner. Epitelet är benignt med metaplasi
evt.
2. Hypercellulärt stroma som manchetter kring körtlarna
3. Detta stroma uppvisar atypi.
4. Mitotic rate >2mitoser /10HPF
5. Sarkomatös överväxt (MASO), när: ≥ 25% av tumör utgörs av
sarkomdelen. MASO oftast ”high grade” sarkom komponent
6. Heterologa mesenkymala komponenter ses i 20-30% av adenosarkom,
oftast rhabdomyosarkom
3) och 4) kan variera mycket. Mycket av båda eller lite av båda!
Stromat är oftast homologt endometriestroma / fibrös utssende.
IMMUNOHISTOKEMI
 Vimentin, WT1, CD10, ER och PR positiva i stroma
komponent.
 Keratin, aktin kan vara positiva
 CD10, ER och PR negativa i områden med sarkomatös
överväxt (MASO)
DIFFERENTIALDIAGNOSER
 Cellulär endometrie polyp, här är stromat delvist fibröst , ÷ mitoser, centrala
kärl, ÷ periglandulär ”cuffing”, saknar adenosarkomets arkitektur
 Müllersk adenofibrom, fibröst stroma, ej cellulärt, ÷ periglandulär ”cuffing”
 Atypisk polypoid adenomyom, fibromatöst stroma i denna tumör och
skivepitelmetaplasi i körtlar.
 Carcinosarkom, sarkom delen vanligen mer atypisk än i adenosarkom,
malignt epitel; vanligast av mixed müllerian tumors
 Endometrie stromacell sarkom med körtlar, ingen periglandulär cuffing, och
körtlarna ser inte ut som i adenosarkom
 Odifferentierad sarkom vs MASO, svårt att differentiera IHC ej till hjälp
 Embryonal rhabdomyosarkom i cervix
ADENOMYOM – ADENOMYOS

Adenomyom är en fokal avgränsbar ”adenomyos tumor” i motsats till
adenomyos

Etiologi? Överlappar med LM

KLINIK: samma som för LM

PROGNOS : 100% överlevnad

BEHANDLING:samma som för LM

MIKROSKOPISKA FYND: Adenomyom en avgränsat förändring samma bild som
vid
adenomyos

MAKRO vanligvis intramural förändring. Kan vara submukös och likna
endometriepolyp
Atypisk polypoid adenomyom
 KLINIK: fertila kvinnor, vaginal blödning, polypös massa ur cervix
extern os/cervix mynning, utgången från nedre del av uterus eller cervix
 PROGNOS: 100% överlevnad
 BEHANDLING: Tas bort in toto och i så fall med uppföljning, eller enkel
hysterektomi. Inte ovanligt med recidiv i fall där är ”konservativt”
behandlat (45%). Viktigt att leta efter endometrie hyperplasi i den del av
uterus som ikke är engagerat av förändringen om enbart skrapning är
gjort som behandling.
 MIKROSKOPISKA FYND: ganska välavgränsad , epitelial komponent
(oftast endometrioid) jämte stromal; den epiteliala komponenten
uppträder som t ex komplex hyperplasi med atypi, mer sällsynt med
endometrioid cancer. Stroma komponenten med bunter av glatta
muskelceller blandat med myofibroblaster. Stroma komponenten uppvisar
på sin höjd lätt atypi och ≤ 2-3 mitoser /10HPF.
Atypisk polypoid adenomyom
fortsatt
 IMMUNOHISTOKEMI:glatt muskelcell aktin positiv i den stromala
komponenten, desmin och CD34 kan vara positiv i den stromala
komponenten; AE1/AE3, CAM5.2, ER och PR positiva i epitelet.
 DIFFERENTIALDIAGNOSER: endometrioid cancer, hög differentierad
adenosarkom
KODNING
(WHO & KVAST)

Topografikoder




T 82000
T 83000
T 84000
T 85000










T 63850
Oment
T 08000
Lymfkörtlar (alt.T 08600 pelvina lgl m.m.)
TY 4100
Region buk
TY 4220
Region navel
TY 4500
Peritoneum
TY 4600
Retroperitoneum
Morfologikoder
Cancer
(alt. 5:e siffra: 1 - misstanke på, 2 - in situ, 6 - metastas av, 7 - recidiv, 8 - ca med met)
(6:e siffra för differentieringsgrad, ffa för endometrioid cancer, mucinös cancer och adenocarcinom. Serös och klarcellig cancer är högrisktumörer
oavsett differentieringsgrad)
M 80703
Skivepitelcancer
M 81403
Adenocarcinom
M 83803
Endometrioidt adenocarcinom
M84413
Seröst (cyst)adenoca
M 84803
Mucinös cancer
M 83103
Klarcellscancer
M 80203
Odifferentierad cancer
M 89803
Carcinosarkom
M 80413
Småcellig cancer
(M. 83233Blandat (mixed) adenocarcinom - alla har inte denna kod)





















Uterus (alltid vid hysterektomipreparat)
Portio, cervix
Endometrium (vid biospsier, skrap m.m.)
Myometrium (ex. vid lokal resektion av myom, adenomyos m.m.)
Nyckeltal
T82 – hysterektomi
Totalt antal.
Dessutom totalt antal med tumörer (M8*) jämfört med antal (och %) med:
M 81403
Adenocarcinom (endast för oklassificerbara fall) (<5 %)
M 83803
Endometrioidt adenocarcinom (75-80 %)
M 84413
Seröst (cyst)adenoca (5-10%)
M 84803
Mucinös cancer (1-9 %)
M 83103
Klarcellscancer (1-6 %)
M 89803
Carcinosarkom <5 %
Referenser

Bartosch C, Manuel Lopes J, Oliva E. Endometrial carcinomas: a review emphasizing overlapping
and distinctive morphological and immunohistochemical features. Adv Anat Pathol. 2011 Nov;
18(6):415-37. Review. PubMed PMID: 21993268

Blaustein´s Pathology of the Female Genital Tract, 6th edition

Garg K, Soslow RA. Strategies for distinguishing low-grade endometrioid and serous carcinomas
of endometrium. Adv Anat Pathol. 2012 Jan;19(1):1-10. PubMed PMID: 22156830.

Lewin SN. Revised FIGO staging system for endometrial cancer. Clin Obstet Gynecol. 2011 Jun;
54: 215-218.

McCluggage W. Glenn, Problematic areas in the reporting of endometrial carcinomas in
hysterectomy specimens, Diagnostic Histopathology, 2009 Dec;15(12):571-581

Nucci M, Oliva E. Gynecological Pathology; Foundations in diagnostic Pathology.
Churchill Livingstone 2009.

Soslow R et al. Mullerian Adenosarcomas: An Immunophenotypic Analysis of 35 Cases. Am J Surg Pathol
2008;32:1013–1021

Tafe LJ, Garg K, Chew I, Tornos C, Soslow RA. Endometrial and ovarian carcinomas with
undifferentiated components: clinically aggressive and frequently underrecognized neoplasms.
Mod Pathol. 2010 Jun;23(6):781-9. Epub 2010 Mar 19. PubMed PMID: 20305618.

WHO classification. Tumors of the Breast and Female Genital organs, IARC press 2002

Crum, Nucci, Lee. Diagnostic Gynecologic and Obsteric Pathology, 2. edition.

USCAP 2014, Immunohistochemistry in Gyn. Pathology,
Carmen Tornos, Stony Brook Hospital, NY
Ester Oliva, Mass General Hospital; MA