Transcript Ansökningsblankett Komvux - Tannbergsskolan i Lycksele

ANSÖKNINGSBLANKETT
Tannbergsskolan Komvux 921 81 Lycksele Fax: 0950-169 10
Sökande från annan kommun än hemkommunen, se blankettens baksida
Efternamn
Förnamn
Personnummer (år,mån,dag,xxxx)
Utdelningsadress
Tel bostaden
Postnummer och ortsnamn
Mobiltelefon
E-postadress
Tel arbete
Tidigare utbildning
Fullföljd
Avbruten
Jag vill studera för att:
Grundskola
Fortsätta mina pågående studier
Gymnasieutbildning högst 2 år
Komplettera ett reducerat program eller för
Gymnasieutbildning längre än 2 år
behörighet till annan utbildning
Högskoleutbildning
Få ökade kunskaper i min yrkesverksamhet
Annan utbildning
Utländsk utbildning.
Jag behöver utbildning för planerat eller
Antal år:
kommande yrkesval
Hemspråk
Annan orsak
Jag söker följande kurs/utbildning
Dagtid
Studiefinansiering
Studiemedel
Distans
Planerad studietid (start/slut)
Annat vilket
OBS! Studiemedel söks på separat blankett
OBS! Betygskopior ska bifogas vid ansökan till gymnasiekurser. Ej komplett ansökan behandlas inte.
Övriga upplysningar (t ex studiemål, medicinska skäl, rörelsehinder, behov av särskild utrustning etc)
Härmed intygas att ovanstående uppgifter är sanningsenliga
Datum
Sökandes underskrift
Noteringar:
PERSONUPPGIFTER I DENNA ANSÖKAN KOMMER ATT REGISTRERAS I ENLIGHET MED PUL, PERSONUPPGIFTSLAGEN §25
Övrigt
Du som är folkbokförd i annan kommun än Lycksele lämnar in din ansökan till din hemkommun
för beslut om interkommunal ersättning för studier i Lycksele.
Ansökan behandlas inte förrän den är påskriven av din hemkommun eller
att du bifogar personbevis om att du är folkbokförd i Lycksele kommun.
Upplysningar från sökande
Kursen finns ej i min hemkommun
Jag arbetar i Lycksele och hinner ej till kurserna i min hemkommun
Annan orsak, nämligen
Jag avser att flytta till Lycksele
Personbevis bifogas
Upplysningar från hemkommunen
Interkommunal ersättning tillstyrkes
Interkommunal ersättning avslås
Motivering till tillstyrkan/avslag
Namnunderskrift
Namnförtydligande
Telefon
Stämpel