Transcript Pia Kyhle Westermark (pdf)

Vad kännetecknar en effektiv
intervention för unga med
beteendeproblem?
Pia Kyhle Westermark
forskare, Socialstyrelsen
[email protected]
www.socialstyrelsen.se
Pia Kyhle Westermark Socialstyrelsen,
Stockholm,
1
• Socialtjänstens dygnsvård för barn och unga –
en kort jämförelse mellan Finland och Sverige.
• Den svenska dygnsvårdens omfattning.
• Hur välfungerande är den svenska
familjehemsvård?
• Risk- och skyddsfaktorer för ungdomar med
beteendeproblem.
• Vad kännetecknar en effektiv intervention?
• MTFC - en behandlingsmetod för ungdomar
med beteendeproblem.
Pia Kyhle Westermark Socialstyrelsen,
Stockholm,
2
Dygnsvården i Finland & Sverige
• Fler barn/unga placerade i Finland jmf Sverige
• 50-60% av de placerade är 13-17 år.
• Andel placerade på institution – Sverige 26%,
Finland 60%.
• I Sverige används mer låsta institutioner.
• Både i Sverige och Finland prövas
tvångsplaceringar i förvaltningsdomstolar.
• Skillnad mellan frivillig- och tvångsplacering.
• Bägge länder går mot diverserad dygnsvård.
Pia Kyhle Westermark Socialstyrelsen,
Stockholm,
3
Hur omfattande är socialtjänstens
barn- och ungdomsvård i Sverige?
Pia Kyhle Westermark Socialstyrelsen,
Stockholm,
4
Barn och unga placerade inom
dygnsvården år 2010
• 10 500 barn/unga påbörjade heldygnsinsats
(7 600 nytillkomna)
• 1 nov. 17 200 barn/unga heldygnsplacerade
(SoL 12 100, LVU 4 800, omedelbart LVU 300)
• 24 900 barn/unga heldygnsplacerade ngn
gång under året
• 57% pojkar och 43% flickor
• Åldergrupp 13-17 vanligast för heldygnsinsats
Pia Kyhle Westermark Socialstyrelsen,
Stockholm,
5
Dygnsvården i Sverige domineras av
ungdomar med beteendeproblem
Pia Kyhle Westermark Socialstyrelsen,
Stockholm,
6
Hur välfungerande är
familjehemsvården?
Vad säger forskningen?
Pia Kyhle Westermark Socialstyrelsen,
Stockholm,
7
Grundläggande etisk princip i alla
”människovårdande” arbeten är att inte
skada - det räcker inte med ”goda
intentioner”
Har interventionen:
 positiv effekt
 neutral/ingen effekt
 negativ/skadlig effekt
Pia Kyhle Westermark Socialstyrelsen,
Stockholm,
8
Empirisk kunskap om interventioner för
ungdomar med beteendeproblem
 Longitudinell forskning om vilka risk- och
skyddsfaktorer som förutsäger problembeteenden
 Kontrollerade utvärderingar som identifierat
effektiva interventioner
 Kunskapssammanställningar och meta-analyser av
stora antal enskilda utvärderingar
Pia Kyhle Westermark Socialstyrelsen,
Stockholm,
9
40 års forskning - faktorer som ökar risken
för fortsatt utveckling av antisocialitet
 Historia av antisocialt beteende
 Antisocialt personlighetsstörning
 Antisociala attityder och kognitioner
 Antisociala vänner och isolering från prosociala
vänner
 Problem i familj och uppfostran
 Missbruk alkohol och droger
 Problem med skola/arbete (beteende, prestationer
och skolk)
 Saknar fritidsaktiviteter
Pia Kyhle Westermark Socialstyrelsen,
Stockholm,
10
Sammanfattande resultat från svenska
nationella registerstudier
(Social Rapport, 2006, 2010;
Vinnerljung & Sallnäs, 2008; Vinnerljung 2008)
Pia Kyhle Westermark Socialstyrelsen,
Stockholm,
11
Höga överrisker för:
• allvarlig psykisk ohälsa, tidig död i ung vuxen
ålder
• dåliga skolprestationer, låg utbildningsnivå
• allvarlig kriminalitet och missbruk i ung vuxen
ålder
• självförsörjningsproblem
• att ha minst en förälder död vid vuxen ålder
• att bli tonårsförälder
• dålig bevakning av somatisk hälsa
Pia Kyhle Westermark Socialstyrelsen,
Stockholm,
12
Kännetecken för en
effektiv intervention
1. Interventionen bör vara både teoretiskt
och empiriskt baserad på kunskaper om
risk- och skyddsfaktorer.
2. Interventionens omfattning bör styras
av individens risknivå.
Pia Kyhle Westermark Socialstyrelsen,
Stockholm,
13
3.
4.
5.
Interventionen bör genomföras så att
anpassas till individens kognitiva
förutsättningar att lära.
Interventionerna bör inriktas på
strukturerade metoder baserade på
kognitiv beteendeteori och social
inlärningsteori
Interventionen bör vara nära kopplad
till den lokala sociala kontexten som
till exempel familj eller skola.
Pia Kyhle Westermark Socialstyrelsen,
Stockholm,
14
6. Interventionen inriktning bör utgå ifrån
individens dynamiska riskfaktorer för
att kunna förändra problembeteenden
7. Programtrohet, att implementering av
en ny metod är trogen
ursprungsmetoden och följer
metodmanualerna
(se vidare Kyhle Westermark, P. (2009) MTFC – en intervention för ungdomar med
beteendeproblem, akademisk avhandling, Lunds universitet.
Pia Kyhle Westermark Socialstyrelsen,
Stockholm,
15
Multidimensional Treatment
Foster Care,
MTFC
En behandlingsmetod för att hjälpa
familjer handskas med barns- och
ungdomars beteendeproblem
Patricia Chamberlain & John B. Reid
Oregon Social Learning Center
Pia Kyhle Westermark Socialstyrelsen,
Stockholm,
16
Bakgrund
• MTFC - Oregon Social Learning Center
• John B. Reid och Patricia Chamberlain - utvecklat
metoden och gjort utvärderingar.
• Samtliga utvärderingar - kontrollerade
experimentella studier.
• Minskat vårdkostnaderna, minskat antalet
institutionsvistelser, bidragit till minskad
symptomtyngd hos barnet, minskat risken för att
fosterföräldrarna hoppar av samt minskat antalet
avbrutna fosterhemsplaceringar[
• Tillämpats på; emotionellt störda ungdomar med
tung problematik som varit inlagda på psykiatrisk
klinik, tidigare dömda tungt kriminella ungdomar
och institutionsplacerade kriminella ungdomar.
Pia Kyhle Westermark
Socialstyrelsen,
17 Stockholm,
Bakgrund
• MTFC - Oregon Social Learning Center
• John B. Reid och Patricia Chamberlain - utvecklat
metoden och gjort utvärderingar.
• Samtliga utvärderingar - kontrollerade
experimentella studier.
• Minskat vårdkostnaderna, minskat antalet
institutionsvistelser, bidragit till minskad
symptomtyngd hos barnet, minskat risken för att
fosterföräldrarna hoppar av samt minskat antalet
avbrutna fosterhemsplaceringar[
• Tillämpats på; emotionellt störda ungdomar med
tung problematik som varit inlagda på psykiatrisk
klinik, tidigare dömda tungt kriminella ungdomar
och institutionsplacerade kriminella ungdomar.
Pia Kyhle
18Westermark
Socialstyrelsen, Stockholm,
MTFC
•
•
•
•
Multidimensionella behandlingen
Manualbaserad behandling
Specialiserade fosterhem
Ungdomen, ursprungsföräldrarna,
fosterföräldrarna, den sociala miljön såsom
skola och fritid.
• Strukturerad inlärningsmodell fokuserad på
att hjälpa ungdomarna lära sig ett prosocialt
beteende.
Pia Kyhle Westermark
Socialstyrelsen, Stockholm,
19
• Poängsystem - motiverar ungdomarna att
förändra sitt problembeteende
• Behandlingsteamet består av samordnare,
familjeterapeut, ungdomsterapeut och
fosterföräldrar.
• Intensiv handledning av samordnaren - 24
timmar om dygnet och gruppmöten med
andra fosterfamiljer varje vecka.
• Behandlingstid – 8 till12 månader
• Målet med behandlingen - återplacera
ungdomen hos ursprungsfamiljen
Pia Kyhle Westermark
Socialstyrelsen,
Stockholm,
20
Hörnstenar inom MTFC
•
•
•
•
fosterföräldrarna i programmet ska:
förstärka ett normativt och positivt beteende
ha en stödjande och nära relation med den unge
utöva god tillsyn och ha ett förutsägbart, klart
och konsekvent regelsystem för den unge
övervakar den unges umgänge och minimerar
kontakten med negativa kamrater
(Elliot, 1998; Chamberlain, 2003; Reid et al., 2003)
Pia Kyhle Westermark
Socialstyrelsen, Stockholm,
21
1. Har MTFC någon effekt på riskgruppen
ungdomar med beteendeproblem jämfört
med annan traditionell behandling inom
socialtjänsten?
2. Kan MTFC minska antalet
sammanbrott?
3. Hur upplever fosterföräldrar det är att
arbeta i ett manualbaserat
behandlingsprogram?
Pia Kyhle Westermark Socialstyrelsen,
Stockholm,
22
Effektstudiens frågeställning
Har MTFC någon effekt på riskgruppen
ungdomar med beteendeproblem jämfört
med annan traditionell behandling inom
socialtjänsten?
”Multidimensional Treatment Foster Care – Results from an
Independent Replication.
Pia Kyhle Westermark, Kjell Hansson, Martin Olsson
Journal of Family Therapy, 33, 20-41.
Pia Kyhle Westermark Socialstyrelsen,
Stockholm,
23
Studie 1
• Syftet - ger MTFC positiva resultat i svensk
kontext?
• Klassisk utvärderingsdesign som skall
värdera metodens effekter - en
experimentell kontrollerad studie.
• Urval via randomisering till MTFC & TAU
(Treatment as usual)
• Därefter jämförs de olika gruppernas utfall
Pia Kyhle Westermark
Socialstyrelsen, Stockholm,
24
Studiens population
• Studiens population; 35 ungdomar mellan 1218 år med beteendeproblem.
• Sociala myndigheter har bedömt ungdomarna
i behov av institutionsvistelse eller annan
dygnsvård och insatsen kan ersättas med
fosterhemsplacering.
• Avgränsning av populationen sker genom
förutbestämda inklusions- och
exklusionskriterier
Pia Kyhle Westermark
Socialstyrelsen, Stockholm,
25
Rekrytering av
Socialtjänsten
n=38
Exkluderade
n=3
Randomisering
n=35
MTFC
n=20
Sammanbrott
2
TAU
(Treatment as usual)
n=15
Ett års uppföljning
n=20
Ett års uppföljning
n=13 bortfall=2
Tvår års uppföljning
n=18
analyserat 20
Tvår års uppföljning
n=13
analyserat 15
Pia26
Kyhle Westermark
Socialstyrelsen, Stockholm,
Undersökningstillfällen
Vid
Behandlings
start
©
Efter 12
månader
eller bh.
slut
Pia Kyhle Westermark
Socialstyrelsen,
27 Stockholm,
Efter 24
månader
Mätinstrument som skattar ungdomens
psykosociala utveckling och moderns
psykomatiska hälsa
• CBCL, Child Behaviour Check List (föräldrars
skattningar av ungdomen)
• YSR, Youth Self Report (ungdomens
självskattning) (Achenbach, 1991)
• Symptom Checklist-90 (SCL-90) (Derogatis & Cleary, 1997)
Pia Kyhle Westermark
Socialstyrelsen, Stockholm,
28
Två års-uppföljning
• Hela studiens population (MTFC plus TAU)
hade signifikant reducerat samtliga
problemsymptom.
• MTFC hade signifikant reducerade samtliga
problemsymptom.
• TAU hade endast signifikant reducerat några få
problemsymtom.
Pia Kyhle Westermark
Socialstyrelsen, Stockholm,
29
Konklusion
• Studien visar att MTFC är en effektiv metod
att behandla ungdomar med
beteendeproblem även i en svensk kontext.
• Metodologiska begränsningar, liten studie,
första studie utan metodutvecklarna
involverade (minskad entusiasm),
heterogeniteten av interventioner i gruppen
TAU.
Pia Kyhle Westermark
30
Socialstyrelsen,
Stockholm,
Sammanbrottsstudiens frågeställning
Kan MTFC minska antalet sammanbrott?
”Does Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC) reduce
placement breakdown in foster care?”
Pia Kyhle Westermark, Kjell Hansson & Bo Vinnerljung, (2008) International Journal of
Child & Family Welfare, 11, 1, 2-18.
Pia Kyhle Westermark
Socialstyrelsen,
Stockholm,
31
Studie 2.
Syftet med studien
Att jämföra andelen sammanbrott och den
relativa risken för sammanbrott av ungdomar
med beteendeproblem i tre olika sampel;
• MTFC programmet i Sverige
• en svensk nationell kohort studie av
dygnsvård, den ”svenska
sammanbrottsstudien” (Vinnerljung et al., 2001).
• MTFC programmet i USA
(Smith et al., 2001)
Pia Kyhle Westermark
Socialstyrelsen, Stockholm,
32
Sammanbrottsdefinition
Gemensam definition för svenska MTFC
studien och svenska sammanbrottsstudien;
• När vårdmiljön avbryter vården i strid med vad
socialtjänsten vill
• När tonåringen rymmer eller vägrar vara kvar i
vården, vilket leder till att placeringen upphör
i strid med vad socialtjänsten vill.
• När socialtjänsten avbryter placeringen på
grund av missnöje med vårdmiljön.
Pia Kyhle Westermark
Socialstyrelsen, Stockholm,
33
Sammanbrottsdefinition
(fortsättning)
MTFC i USA:s definition:
• När behandlingsgruppen bedömer att
fosterföräldrar inte är kapabla att handha
ungdomens emotionella problem och
beteendeproblem.
• När fosterföräldrarna avbryter vården
• När ungdomen rymmer
Pia Kyhle Westermark
34
Socialstyrelsen,
Stockholm,
Samtliga ungdomar har svåra
beteendeproblem
• Svenska MTFC – inklusionskriterier enligt CD
(DSM-IV-TR).
• Svenska sammanbrottsstudien – antisocialitet
(kriminalitet, våld eller missbruk).
• MTFC i USA – emotionella- och
beteendeproblem (ODD (Oppositional Defiant Disorder),
PSD (Post-traumatic Stress Disorder), ADHD, (AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder)).
Pia Kyhle Westermark
Socialstyrelsen,
35 Stockholm,
Jämförelse av sammanbrottsfrekvens och den
relativa risken för sammanbrott
Samman
brott
MTFC i
Sverige
N=31 %
Svensk
traditionell
dygns vård
N=275
% RR
Svensk
fosterhems
-vård
N=200
% RR
Svensk
institutionsvård
N=75
% RR
MTFC i
USA
N=90
% RR
6 mån
Flickor
Pojkar
10
7
12
21
25
19
2,1
3,7
1,6
27* 2,7
33† 4,7
23 1,9
17 1,9
21 2,9
18 1,5
18 1,8
12 mån
Flickor
Pojkar
13
7
18
34* 2,5
36* 5,1
32 1,8
45* 3,5
57* 8,0
38 2,2
29* 3,4
28 3,8
30 1,7
26 2,0
Pia Kyhle Westermark Socialstyrelsen,
Stockholm,
36
Studie 3
Hur upplever fosterföräldrar det är att arbeta i
ett manualbaserat behandlingsprogram?
”Foster parents in Multidimensional Treatment Foster Care:
How do they deal with implementing standardized treatment
components?”
Pia Kyhle Westermark, Kjell Hansson, & Bo Vinnerljung (2007)
Children and Youth Services Review, 29, 442-459.
Pia Kyhle Westermark
Socialstyrelsen, Stockholm,
37
Enligt fosterföräldrar är skälen till
avhopp brist på stöd, träning, möjlighet
till ”time out” (respite care),
smärtsamma erfarenheter av
sammanbrott och inte minst upplevelsen
att de i ökande utsträckning uppmanas
ta emot ungdomar med allvarliga
beteendeproblem
(Appathurai, Lowery, & Sullivan, 1986; Bebbington & Miles, 1990;
Chamberlain & Moreland, 1992; Triseloitis et a.l, 2000 & Department of
Health, 2002).
Pia Kyhle Westermark
38Stockholm,
Socialstyrelsen,
Fosterföräldrarstudien
• 28 fosterföräldrar, medelålder 43 år,
hälften bodde på landet och hälften i
större samhälle/stad.
• Kombinerad kvalitativ och kvantitativ
metod
• Frågeformulär & intervjuer
• 17 (60%) tidigare traditionella
fosterföräldrar
Pia Kyhle Westermark
Socialstyrelsen,
39 Stockholm,
Frågor till fosterföräldrarna i studien
•
•
•
•
•
Varför blir man fosterförälder?
Hur upplever de MTFC programmet?
Hur upplever de manualen?
Hur upplever de poänglistan?
Hur upplever de PDR-listan (Parent Daily
Report)?
• Hur upplever de relation till samordnaren?
Pia Kyhle Westermark
Socialstyrelsen, Stockholm,
40
Resultat
• Kontakt med samordnaren 1/vecka och
möjlighet till 24 tim om dygnet, ansåg de
flesta fosterföräldrar nödvändigt
• Ungdomens problemtyngd var mest
avgörande för frekvens av kontakt med
samordnaren
• Samtliga fosterföräldrar positiva till husregler
• Samtliga uppfattade den begränsade
kontakten med ursprungsföräldrar som positiv
Pia Kyhle Westermark
Socialstyrelsen, Stockholm,
41
Resultat - intervjuer
A
Fosterförälder – ett
professionellt
arbete
B
Fosterförälder – ett
sätt att leva
A1
Accepterat
arbetssättet
inom MTFC
A2
Ej accepterat
arbetssättet
inom MTFC
B
Accepterat
arbetssättet
inom MTFC
n=16
n=6
n=6
Pia Kyhle Westermark
Socialstyrelsen, Stockholm,
42
Fosterfamiljer som accepterat sättet
att arbeta inom MTFC (A1)
• Positiva till programmets struktur
• Positiva till att dagligen använda manual,
poänglista och PDR-lista
• Säkra i sin roll som fosterförälder inom
MTFC
Pia Kyhle Westermark
Socialstyrelsen, Stockholm,
43
-”…vi har inte hittat något negativt med
programmet….Ett program där man har
ett syfte och en pedagogik. Det här känns
mer effektivt, mycket bättre.”
- ”Tycker om arbetsmodellen, enorm
uppbackning och trygghet.”
Pia Kyhle Westermark
Socialstyrelsen, Stockholm,
44
Fosterfamiljer som inte accepterat
sättet att arbeta inom MTFC (A2)
• Hade svårt att acceptera sin roll som
fosterföräldrar inom MTFC
• Var allmänt positiva till programmets struktur
• Betonade att programmet snarare borde
anpassa sig efter familjens regler och inte
tvärtom
• Saknade eget inflytande och upplevde
programmet som toppstyrt
Pia Kyhle Westermark
Socialstyrelsen,
45 Stockholm,
-” …det var jobbigt emellanåt.…det var hela
tiden de där inne som bestämde hur man skulle
göra. Jag tycker det känns löjligt att det skulle
komma därifrån.”
- ”Det var för lite att få bestämma själv, vi fick
inte något inflytande”.
Pia Kyhle Westermark
Socialstyrelsen, Stockholm,
46
Fosterföräldrar – ett sätt att leva (B)
• Vardagen styrdes mer av känslor än av
struktur
• Mindre ”professionella” i
förhållningssättet till ungdomen
• Betonade sin känslomässiga relationer till
ungdomen
Pia Kyhle Westermark
Socialstyrelsen, Stockholm,
47
-…”det som står på pappret och så, stämmer
inte alltid med verkligheten….man fick
kompromissa och jämka.”
- …”man styr så himla mycket med poängen hit
och tid.”
-Ӏven om man jobbar i MTFC och man vet att
det är ett år så kände jag att man knöt an
mycket till den ungdomen som var här då. Det
var som en i familjen”.
Pia Kyhle Westermark
48Stockholm,
Socialstyrelsen,
Sammanfattande kommentarer
• Majoriteten av studiens fosterföräldrar var
positiva till att använda manual oavsett
inställning till programmet
• Stöd i form av behandlingsverktyg och
uppbackning av ett behandlingsteam – upplevs
som mycket meningsfullt. Kan vara ett starkt
incitament för fosterföräldrar att fortsätta
arbeta inom fosterhemsvården
(Appathurai, Lowery, & Sullivan, 1986; Bebbington & Miles, 1990; Chamberlain &
Moreland, 1992; Triseloitis et a.l, 2000 & Department of Health, 2002).
Pia Kyhle Westermark
Socialstyrelsen, Stockholm,
49
Framgångsfaktor för MTFC
MTFC är ett strukturerat, teorigrundat
behandlingsprogram där
behandlingsprocessen kontinuerligt anpassas
till individen, med hänsyn till individuella riskoch skyddsfaktorer med stöd av en manual.
Pia Kyhle Westermark Socialstyrelsen,
Stockholm,
50
Tack för visat intresse!
För eventuella frågor kontakta gärna mig,
[email protected]
Pia Kyhle Westermark Socialstyrelsen,
Stockholm,
51