Transcript Toxisk mekanism

TOTALANTAL FÖRFRÅGNINGAR ANGÅENDE SVAMP 1980-2014
2500
2000
1500
1000
500
0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
\GIC-Statistik\Svampförfrågningar
Diagnostik vid svampförgiftning
Anamnes
• misstänkt svamp
• symtomens art och intensitet
• tidpunkten för symtomdebuten
Klinisk bild
Svampexperter
Laboratorieanalyser
Primära svamptoxiner
Cellskadande gifter
(amatoxin, orellanin, gyromitrin)
Nervgifter
(t ex muskarin, ibotensyra, muskazon, psilocybin)
Gifter som enbart ger irritation i mag-tarmkanalen
(diverse okarakteriserade toxiner)
Övriga svampgifter
(t ex coprin, allergena ämnen)
Cellskadande svampgifter
GYROMITRIN
Arter
Stenmurkla (Gyromitra esculenta)
Blek stenmurkla (Discina gigas)
Lömsk biskopsmössa (Gyromitra ambigua)
Toxin
Gyromitrin
Toxisk mekanism
Gyromitrin omvandlas i ventrikeln till hydraziner
Reteffekter på mag-tarmkanalens slemhinnor
Reagerar med vitamin B6 (pyridoxin) → B6 –uttömning
Metaboliter kan ge skador på lever, njurar och röda blodkroppar
Glutationuttömning
Cellskadande svampgifter
GYROMITRIN
Symtom
Efter 5-8 timmars latens:
•
Illamående, kräkningar, diarré – ofta lindriga symtom
•
Huvudvärk, yrsel, matthet, svettningar, dubbelseende, tal- och
balanssvårigheter (medvetslöshet, kramper)
Efter 1-3 dygn:
I allvarliga fall leverpåverkan och hemolys. Ev njurpåverkan.
OBS! Stora skillnader avseende symtom pga varierande individuell känslighet,
varierande toxininnehåll samt varierande anrättningsgrad
Cellskadande svampgifter
GYROMITRIN - Behandling
Någorlunda riktigt anrättade murklor
• Måttliga magbesvär - avvakta hemma
• Uttalade magbesvär och/eller neurologiska symtom, till sjukhus
Råa eller felaktigt anrättade murklor (måltid), till sjukhus
På sjukhus
• Vitamin B6 (pyridoxin), 25 mg/kg iv.
• Ev acetylcystein
AMATOXIN POISONING
Mortality
■ 45 patients
Overall mortality:
Children < 10 years:
17.8 %
33.3 %
Jaeger A, et al. Kinetics of amatoxins in human poisoning: Therapeutic
implications. Clin Toxicol 1993;31:63-80
■ 1991-1998, 25 patients, Bulgaria
Overall mortality: 40 %
Iliev Y et al. Our experience in the treatment of acute Amanita phalloides
poisoning. Folia Medica 1999;51:30-36
AMATOXIN POISONING
Mortality, cont
■
157 patients
Mortality / liver transplantation: 2,5 % (acetylcystein)
Locatelli C et al. α-amanitin-containing mushroom poisoning: Outcome in 157
patients treated with the triade N-Acetylcysteine, forced diuresis and activated
charcoal gastrointestinal dialysis (pavia protocol) EAPCCT XXX Congress, May
2010 (Abstract)
■ 367 patients
Mortality / liver transplantation: 8,8 % (silibinin and penicillin G)
5,1 % (silibinin alone)
Ganzert M et al. Knollenblätterpilzvergitfung. Silibinin und kombination von silibinin
und penicillin im vergleich. Dtsch Med Wochenschr 2008;133:2261-2267
SVAMPFÖRGIFTNINGAR
Mortalitet i Sverige 1951 - 2008
År
Kön
Ålder Svamp
1951 kvinna
55
Amanita phalloides / A. virosa
1952 kvinna
52
Amanita phalloides
1957 pojke
9
1957 kvinna
63
Amanita phalloides
1958 man
46
Amanita phalloides / A. virosa
1963 kvinna
50
Amanita virosa
1966 man
27
Amanita phalloides / A. virosa
1966 man
49
Amanita virosa
1972 pojke
7
Amanita phalloides
1972 kvinna
55
Amanita phalloides
1977 kvinna
59
Amanita phalloides
1980 man
63
Amanita virosa
1994 kvinna
47
Amanita phalloides
1996 man
77
Amanita phalloides
2002 man
58
Amanita virosa
2008 kvinna
50
Amanita phalloides / A. virosa
2010 Man
56
Amanita virosa
Amanita virosa
Cellskadande svampgifter
Amatoxin
Arter
Amanita virosa, A. phalloides, Galerina marginata. Vissa arter inom
släktet Lepiota.
Toxin
Amatoxin (en grupp cykliska oktapeptider).
(Phallotoxin)
Toxisk mekanism
Blockering av RNA-polymeras II
⇒ hämning av mRNA-syntesen
⇒ defekt proteinsyntes och celldöd
AMATOXIN - Toxiska mekanismer
Experimentella studier
α-amanitin verkar synergistiskt med endogena cytokiner (t.ex. TNF) som
orsakar cellskada genom induktion av apoptos och bildning av fria
syreradikaler.
Ref. Leist M, et al. Tumor necrosis factor – induced apoptosis during the poisoning of mice with
hepatotoxins. Gastroenterology 1997;112:923-34.
Djurförsök. α-amanitin minskar leverns glutationinnehåll. Vid tillförsel av
höga doser skedde uttömningen av glutation redan efter 12 timmar.
Lipidperoxidation påvisades också.
Ref. Coccini T, et al. Hepatic glutathione depletion induced by α-amanitin poisoning. Study in
laboratory animals (Abstract nr 163) EAPCCT XIX International Congress, June 22-25 1999,
Dublin, Ireland.
Cellskadande svampgifter
Amatoxin
Symtom
Efter (8)-12-(24) timmars latens:
Illamående, kräkningar, buksmärtor och intensiv, vattentunn diarré.
Symtomen kvarstår vanligtvis 1-2 dygn.
Dehydrering, oliguri, hypoglykemi, metabolisk acidos,
elektrolytrubbningar.
Efter 1,5-2 dygn:
Stigande transaminaser. I svåra fall snabb progress till fulminant
leversvikt med encefalopati, hjärnödem och koagulationsrubbningar.
Ev njurskada.
Cellskadande svampgifter
Amatoxin
Behandling
Kol i upprepade doser.
Rehydrering, korrigering av metabolisk acidos och elektrolytrubbningar.
Kontinuerlig tillförsel av glukos.
Ökad diures (vuxna ca 200ml/timme) under de första 24-48 timmarna
Silibinin - hämning av toxinupptaget i levercellerna
Acetylcystein
Symtomatisk behandling av ev sviktande lever- och njurfunktion
Levertransplantation
AMATOXIN
Toxicitet
Letal dos, vuxna
Ca 10 mg (0,1 mg/kg har också angetts!)
Amatoxininnehåll i färsk svamp
0,2 - 0,4 mg per gram
Förtäring av 25-50 g vit eller lömsk
flugsvamp innebär risk för dödlig förgiftning
Cellskadande svampgifter
Orellanin
Arter
Toppig giftspindling (Cortinarius rubellus/speciosissimus)
Orangebrun giftspindling (C. orellanus)
Gulbandad spindling (C. gentilis)
Gulbrun giftspindling (C. limonius)
Toxiska mekanismer
Syntesen av proteiner, RNA och DNA hämmas, men endast i intakta
cellsystem. Toxisk metabolit bildas i njurcellen?
Richard J-M et al. Toxicology 1991;67:53-62
Fria radikaler bildas vid oxidation av orellanin i njuren. Binds kovalent till
olika cellstrukturer.
Richard J-M et al. Free Radic Biol Med 1995;19(4):417-429
Cellskadande svampgifter
Orellanin
Kinetik
10 patienter 1994-1995.
Orellanin
Plasma (32 prover varav 6 tagna 2 dagar efter måltiden) neg
Urin (27 prover varav 2 tagna 2 dagar efter måltiden)
neg
Njurbiopsier (9 resp 60 dagar efter måltiden)
pos
Rohrmoser et al. J. Toxicol Clin Toxicol 1997;35:63-66
Cellskadande svampgifter
Orellanin
Symtom
Gastrointestinala symtom saknas oftast. Efter 3-7-(14) dagar inträder en
allmän sjukdomskänsla med brännande törst, huvudvärk, muskelvärk,
frossa. Polyuri / oliguri - anuri.
Behandling
•
Dialys på grund av sviktande njurfunktion (ofta långvarig behandling)
•
Njurtransplantation
Cellskadande svampgifter
Orellanin
Prognos
62 fall med njursvikt i akutskedet. 35% av fallen blev kroniska
dialysfall/transplanterades.
Danel et al. Main features of Cortinarius spp poisoning: a literature review. Toxicon 2001;39:1053-60
1979-1999, 23 patienter med njursvikt i akutskedet. 41% blev kroniska
dialysfall/transplanterades.
Holmdahl J. Mushroom poisoning: Cortinarius speciosissimus nephrotoxicity.Thesis, Institute of
Internal Medicine, Göteborg University 2001
Svampgifter som påverkar nervsystemet
Muskarin
Arter
Vissa arter inom släktena Trattskivlingar (Clitocybe) och
Trådskivlingar (Inocybe)
Toxisk mekanism
Fungerar som signalsubstans i autonoma nervsystemet (liknar
acetylkolin) och ger där en överstimulering av muskarinreceptorer.
Svampgifter som påverkar nervsystemet
Muskarin
Symtom
Illamående, kräkningar, diarré, salivation, tårflöde, mios,
bradykardi, blodtrycksfall, bronkospasm, medvetandesänkning,
tremor, kramper.
Svampgifter som påverkar nervsystemet
Muskarin
Antidot finns!
Atropin
- vuxna 1-2 mg iv
- barn 0,02 (0,05) mg/kg iv
Svampgifter som påverkar nervsystemet
IBOTENSYRA, MUSKIMOL
Arter
Röd flugsvamp (Amanita muscaria)
Panterfläckig flugsvamp (A. pantherina)
Brun flugsvamp (A. regalis)
Toxiska mekanismer
Ibotensyra ock muskimol fungerar som falska signalsubstanser i
centrala nervsystemet (GABA - receptorer)