Transcript Inkomstblankett - Hallsbergs kommun - Hallsberg nära till.

TAXE- OCH AVGIFTSNÄMNDEN
Hallsberg • Laxå • Lekeberg • Askersund
Kumla • Degerfors
INKOMSTBLANKETT 2015
för beräkning av hemtjänstavgift,
omvårdnadsavgift
Lämnas inga eller ofullständiga uppgifter
tas högsta avgift 1 780 kronor per månad ut.
Trygghetslarm maxtaxa 250 kronor per månad.
Skickas till:
1(2)
Hallsbergs kommun
Taxe- och avgiftsnämnden
Socialförvaltningen
694 80 HALLSBERG
1. Personuppgifter
Namn
Personnummer
Gatuadress
Telefonnummer
Postnummer och ort
Jag avstår från att lämna in uppgifter och betalar högsta avgiften
2. Civilstånd
Personnummer maka/make/sambo
ensamstående
gift
sambo
Namn make/maka/sambo
3. Aktuella inkomster före skatt
Utlandspension
Sökande
kr/mån
Medsökande
kr/mån
Inkomst av tjänst/sjukpenning/A-kassa/AFA/AGS
kr/mån
kr/mån
Inkomst av passiv/aktiv näringsverksamhet
kr/mån
kr/mån
4 a Boendekostnad hyresrätt eller bostadsrätt sökande
Hyra kr/mån
Bostadsrätt hyra/mån
Boendeyta om du har kallhyra
4 b Boendekostnad hyresrätt eller bostadsrätt medsökande
Hyra kr/mån
Bostadsrätt kr/mån
Boendeyta om du har kallhyra
Vänd ►
Organisationsnummer
Taxe- och avgiftsnämnden
Postadress
694 80 Hallsberg
[email protected]
Besöksadress
Västra Storgatan 6-8
212000-1926
Telefonnummer Fax
0582-68 50 00 vx 0582-68 50 61
2
5 Boendekostnad egen fastighet
Fastighetsbeteckning
Boendeyta
Taxeringsvärde hela värdet Skuldräntor bolån kr/år
6. Särskilda kostnader
Vid beräkning ska hänsyn tas till extra kostnader för varaktiga behov. Med varaktiga behov menas att kostnaden är
regelbundet återkommande under den närmaste tolvmånadersperioden. Som exempel kan nämnas
biståndsbedömd mattjänst och kostnader för god man.
Ange nedan de eventuella merkostnader du har samt bifoga handlingar som styrker uppgifterna.
Extra kostnader
Till inkomstblanketten skall följande handlingar bifogas:
•
Kopia på senaste deklarationen samt specifikation 1
•
Kopia på tjänstepension för 2015
•
Kopia på hyresavi
Om du har frågor kontakta oss:
Gunnel Eriksson
0582 – 68 50 36
Katarina Bäckgren
0582 – 68 54 58
Yvonne Granberg
0582 – 68 50 54
Anna Palomaa
0582 – 68 51 12
Information enligt personuppgiftslagen (PuL) om behandling av personuppgifter
De uppgifter du lämnar kommer att registreras i ett datasystem. Uppgifterna är nödvändiga för att beräkna din avgift. Uppgifterna
kommer att sparas hos oss för att användas vid förnyad avgiftsberäkning. Du har rätt att en gång per år efter skriftlig ansökan få
besked om vilka personuppgifter som rör dig som behandlas (26 § PuL). Om personuppgifter har behandlats på ett sätt som inte
står i överensstämmelse med PuL är personuppgiftsansvarig skyldig att på din begäran rätta, blockera eller utplåna uppgifterna
(28 § PuL). Hallsbergs kommuns
Taxe – avgiftsnämnd är personuppgiftsansvarig. Om du vill ha mer information, vänd dig till Hallsbergs kommun,
tel. 0582-685000. Ansökan enligt 26 § PuL tillställs Taxe- och avgiftsnämnden, Hallsbergs kommun,
694 80 Hallsberg
Underskrift
Ort och datum
den
Jag medger samtidigt att mina personuppgifter får
registreras för diarium, handläggning och arkivering.
Namnteckning
Namnförtydligande
Behjälplig vid ifyllande av blankett namn samt telefonnummer