Transcript ro4 en neurologisk undersökning den neurobiologiska

Neurobiologi 2
__________________________________________________________________________________
RO4
EN NEUROLOGISK UNDERSÖKNING
DEN NEUROBIOLOGISKA BAKGRUNDEN
Helsingfors universitet
Biomedicinska institutionen/Fysiologi
2012
1
Neurobiologi 2
__________________________________________________________________________________
EN NEUROLOGISK UNDERSÖKNING
Meningen med en klinisk neurologisk undersökning är att identifiera och lokalisera en möjlig neurologisk
rubbning eller sjukdom. På basis av en klinisk neurologisk undersökning försöker man t.ex. beträffande
en motorisk störning klargöra om den möjliga skadan härrör sig från muskler eller nerver, om skadan är
i anslutning till den övre eller lägre motoneuronen, samt skadans noggrannare lokalisering i ryggmärgen
eller i hjärnan osv.
Vid undersökningen behandlar man den övre (hjärnan och ryggmärgen) och den nedre (nervrötterna
och de perifera nerverna) motoneuronen som funktionella helheter. Vid undersökningen måste man
alltid veta vilken del av nervsystemet som för ögonblicket studeras. Till en statusundersökning hör
anamnesen, en utredning av allmänstatus och patientens mentala prestationsförmåga, undersökning av
hjärnnerverna, en undersökning av musklerna, muskeltonus och spinalreflexerna, samt en
undersökning av koordinationen och känselsinnet (tabell 1). Med de test som hör till undersökningen
kan man få indikationer på hur afferenta sensoriska och efferenta motoriska nervbanor fungerar, samt
hur lillhjärnan och de motoriska hjärnbarksregionerna fungerar.
I detta övningsarbete utförs funktionstest som hör till kliniskneurologiska undersökningar. Målet
är att framförallt fundera över testernas fysiologiska bakgrund, som t.ex. att vilka nerver,
nervbanor, regleringscentra och neurofysiologiska funktioner testas med de olika testen. I detta
kursarbete förbises i det stora hela en funktionell undersökning av kranial nerv VIII iom att
denna kommer upp i samband med VOR-arbetet.
A. Undersökning av kranialnerverna
1 Hajuhermo / Luktnerven (CN I)
2 Synnerven / näköhermo (CN II)
3 Silmän liikehermo, telahermo ja loitontajahermo / Ögats motoriska nerv,
trochlearisnerven, abducensnerven (CN III, CN IV, CN VI)
4 Kolmoishermo / trigeminalnerven (CN V)
5 Kasvohermo / ansiktsnerven (CN VII)
6 Kieli-kitahermo, kiertäjähermo / glossopharyngeusnerven, vagusnerven (CN IX, CN X)
7 Tungans motoriska nerv / kielen liikehermo (CN XII)
8 Lisähermo / accessoriusnerven (CN XI)
B. Reflexer
9 Quadriceps femoris- eli patellaheijaste / knäreflex
10 Triceps surae- eli akillesheijaste / akillesreflex
11 Babinskin merkki / Babinskis reflex
12 Tricepsheijaste / Tricepsreflex
C. Känsla, lägessinne
13 Smärtkänsla
14 Kyl- och värmekänsla
15 Medvetenhet om kroppsställning
D. Balans
16 Rombergstest
E. Koordination
17 Finger-nästipps-test
18 Detektering av dysdiadokokinesi
Helsingfors universitet
Biomedicinska institutionen/Fysiologi
2012
2
Neurobiologi 2
__________________________________________________________________________________
TABELL 1
I
II
III
IV
V
VI
VII
A.
EN NEUROLOGISK UNDERSÖKNING
Anamnesen (viktigaste)
Riktgivande allmänstatus
Blodtryck, auskultering av hjärtat och lungorna, hudfärgen, hemangiom, födelsemärken, café au lait
fläckar, knölar mm.
Talkvaliteten och –störningar (t.ex. dysfasi, dysartri), minne, orientering (tid och rum, personer),
humör, förmåga att läsa och skriva, patientens mentala prestationsförmåga på ett allmänt plan
(t.ex. MMSE-blankett).
Hjärnnerverna
Hajuhermo / Olfactory nerve / Luktnerven
Näköhermo / Optic / Synnerven
Silmän liikehermo / Oculomotor / Ögats motoriska nerv
Telahermo / Trochlear / Trochlearisnerven
Kolmoishermo / Trigeminal / Trigeminalnerven
Loitontajahermo / Abducent / Abducensnerven
Kasvohermo / Facial / Ansiktsnerven
Kuulo-tasapainohermo / Vestibulocochlear / Hörsel- och balansnerv
Kieli-kitahermo / Glossopharyngeal / Glossopharyngealnerven
Kiertäjähermo / Vagus / Vagusnerven
Lisähermo / Accessory / Accessoriusnerven
Kielen liikehermo / Hypoglossal / Hypoglossalnerven
Musklerna och muskelspänning
Atrofier, spasticitet, rigiditet
Ryggmärgsreflexer
Venytysheijasteet / Myotatic reflexes / Sträckreflex
Huvudet: masseter-, auropalpebral-, glabellarreflex
Övre extremiteterna: Biceps-, triceps-, radialisreflex
Nedre extremiteterna: patella-, akillesreflex
Känsla
Kyla, värme, smärta, vibration, fuktighet
Koordination
UNDERSÖKNING AV HJÄRNNERVERNA
Uppgift 1: Undersökning av luktnerven (CN 1)
Undersök skilt för sig försökspersonens (FP) bägge näsborrar; då den ena näsborren undersöks trycks
den andra näsborren ihop från utsidan. FP sluter ögonen och hon får lukta på något klart urskiljbart
(kaffe, tjära, alkohol). Hjärnnerv I är i skick om FP känner igen lukten. Starkt irriterande ämnen som
ammoniak aktiverar nociceptorer, som innerveras av hjärnnerv V, i näshålans slemhinna.
En test av luktnerven är kliniskt relevant om patienten särskilt klagar på brister i luktsinnet.
Vilka slutsatser kan du dra om lukten enbart känns i den högra näsborren? Vilka slutsatser kan du dra
ifall ammoniaken inte förorsakar någon som helst sinnesförnimmelse?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Helsingfors universitet
Biomedicinska institutionen/Fysiologi
2012
3
Neurobiologi 2
__________________________________________________________________________________
Uppgift 2: Undersökning av synnerven (CN II)
Den andra hjärnnerven är en renodlad sensorisk nerv, vars funktion kan bedömas genom att studera
synskärpan och synfälten. I denna uppgift studerar vi bägge ögonens synfält med sk fingerperimetri
(konfrontationsperimetri).
Vid undersökningen sitter försöksledaren och FP ansikte mot ansikte ungefär en halv meter från
varandra. FP och försöksledaren täcker vardera sitt ena öga (ögonen mitt emot varandra) och FP riktar
blicken på försöksledarens öga (inget sidoblängande). Försöksledaren rör på fingrarna i utkanten av FP
synfälts alla fyra kvadranter och FP berättar när fingrarnas rörelse kan ses (bild). Upprepas med det
andra ögat.
Var ligger felet, om patienten har följande bristfälligheter i sitt synfält? Motivera kortfattat.
a)
b)
Uppgift 3: Undersökning av ögats motoriska nerv, och trochlearis- och abducensnerven (CN III, IV, VI)
Det är meningen att undersökningen skall kartlägga ögonens rörelsebanor så noggrant som möjligt. Be
FP hålla huvudet stilla (fixerad position) och instruera henne att följa ditt finger genom att enbart röra på
ögonen.
För ditt finger upp och ner rakt framför ansiktet, gör sedan samma sak lateralt (en ”H”-formad rörelse).
Efter detta för du ditt finger framför ansiktet lateralt över till andra sidan och upprepar rörelserna. Notera
ögonens rörelse till ytterläge och graden av koordination. FP ombeds berätta om hon i någon riktning
ser fingret dubbelt (om tolkningen av bubbelbilder se te.x. Mustajoki med fler ”Potilaan tutkiminen”
Duodecim)
Helsingfors universitet
Biomedicinska institutionen/Fysiologi
2012
4
Neurobiologi 2
__________________________________________________________________________________
Inferior
oblique
Superior
rectus
Superior rectus
and inferior oblique
Superior
rectus
Inferior
oblique
Oculomotor n.
Medial
rectus
Superior
oblique
Inferior
rectus
Medial
rectus
Inferior rectus
Superior oblique
Inferior
rectus
Superior
oblique
Bild 1. Ögonens rörelseriktningar, vilka bäst beskriver aktiveringen av respektive hjärnnerv.
Uppgift 4: Trigeminalnerven (CN V)
Hjärnnerv V har både sensoriska och motoriska uppgifter. Nedan beskrivna försök testar ansiktets
beröringskänsla.
FP stänger ögonen. Testledaren snuddar lätt med en bommulstuss vid huden i ansiktet, på bägge
sidorna och vid alla tre nervförgreningar (käken, kinden, pannan). FP anger när hon uppfattar en
beröring och jämför höger och vänster sida sinsemellan.
Iakttagelser:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Helsingfors universitet
Biomedicinska institutionen/Fysiologi
2012
5
Neurobiologi 2
__________________________________________________________________________________
Uppgift 5: Ansiktsnerven (CN VII)
Hur kunde du enbart genom att titta på ett ansikte avgöra om ansiktsnerven fungerar normalt?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Ansiktsnervens viktigaste uppgift är att åstadkomma ansiktsuttryck (mimik), iom detta kan man
undersöka dess aktivitet genom att be FP visa miner enligt testledarens exempel. Iaktta ansiktets olika
sidor och minernas symmetri.
Pannan skryttas
Höjning av ögonbryn
Att blunda
Rynka på näsan
Grimasera
Snörpa på munnen
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Uppgift 6: Glossopharyngealnerven och vagusnerven (CN IX och CN X)
Dessa nervers motoriska aktivitet kan undersökas genom att granska gommen och svalget under
fonation (säg ”a-aa-ah…”). I bilden nedan ses en unilateral neuronal funktionsstörning. På vilken sida
tror du att vi har ett problem?
Bild 2.
Startläge
Fonation
Uppgift 7: Undersökning av tungans motoriska nerv (CN XII)
Den tolfte hjärnnerven är en renodlad motorisk nerv och dess funktion kan undersökas genom att
studera tungans rörelser.
Vid underökningen ber försöksledaren FP att sticka ut tungan. Försöksledaren studerar tungans
ställning i förhållande till mittlinjen.
Åt vilket håll i förhållande till tungans mittlinje svängs tungan om vi har ett problem med högra sidans
övre motoneuron? Hur är det fallet om problemet ligger i högra sidans nedre motoneuron? Motivera ditt
svar.
Helsingfors universitet
Biomedicinska institutionen/Fysiologi
2012
6
Neurobiologi 2
__________________________________________________________________________________
Uppgift 8: Accessoriusnerven (CN XI)
Accessoriusnervens funktion kan undersökas enligt följande: FP försöker svänga huvudet åt vänster
medan försöksledaren håller emot. Huvudets högra nickmuskel (m. sternocleidomastoideus)
kontraherar på FP. Försöket görs på motsvarande sätt när FP försöker svänga huvudet åt höger. Notera
att försöksställningen är säker (Bild 3).
Bild 3.
B.
REFLEXER
Uppgift 9: Quadriceps femoris- dvs. knäreflexen
FP sitter på undersökningsbordet med benen fritt hängande över kanten (bild 4) eller i en stol med ena
benet lyft över det andra. Knacka med reflexhammaren på senan just under knät. Den normala
responsen är en extension. Iaktta och evaluera muskelkontraktionens styrka (tabell 2). Upprepa
proceduren med det andra benet. Reflexerna borde normalt vara symetriska.
Beskriv reflexbågen och namnge ryggmärgssegmenten som deltar i framkallandet av reflexen.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Ifall försökspersonen är mycket nervös kan det vara svårt att åstadkomma en reflex. I dylika fall kan
man utföra ett sk Jendrassik-test: Knäreflexen undersöks när FP drar fingerkrok med sig själv och med
alla fingrar böjda (Bild 5, beskriver en situation med en sängliggande patient). Om orsaken till den
svaga reflexen beror på att FP är nervös över undersökningssituationen och därmed spänner sina
muskler borde reflexintensiteten normaliseras vid Jendrassik-testet . Spekulera över orsakerna till detta
fenomen.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Helsingfors universitet
Biomedicinska institutionen/Fysiologi
2012
7
Neurobiologi 2
__________________________________________________________________________________
Bild 4.
Bild 5.
TABELL 2
0
ingen muskelkontraktion
1+
nedsatt intensitet, hyporeflexi
2+
normal
3+
förstärkt, hyperreflexi
4+
Clonus; en stimulus resulterar i upprepade
kontraktioner
Uppgift 10: Triceps surae- dvs akillesreflex
Knacka på akillessenan då vristen är i en lätt flexion. Oservera vristens extension. Upprepas med det
andra benet.
Beskriv reflexbågen och namnge ryggmärgssegmenten som deltar i framkallandet av reflexen.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Uppgift 11: Babinskis-reflex
Hos friska fullvuxna mänskor förorsakar en retning av fotsulans ytliga mekanoreceptorer en flexion av
stortån (stortån böjs nedåt). Det är frågan om en reflex som bildas i de ytliga vävnaderna, motsvarande
sker vid abdominalreflexen och cremasterreflexen. Hos en baby (<1 år) eller i samband med en skada i
kortikospinalbanorna hos en fullvuxen uppvisar stortån en extension (stortån stiger uppåt) när man
skrapar under fotsulan. Anatomiskt kan stortåns rörelse uppåt anses vara en extension, men
fysiologiskt sett är den en del av fotens skyddsreflex, där flexion av de mer proximala benmusklerna och
extension av de mer distala musklerna fungerar synergistiskt, vilken förstärks vid skada av den övre
motoneuronen. Stortåns flexionsrespons hos en fullvuxen person är av typen monosegmentär hudreflex
som försvagas vid en kortikospinalskada.
Helsingfors universitet
Biomedicinska institutionen/Fysiologi
2012
8
Neurobiologi 2
__________________________________________________________________________________
Gör en undersökning genom att, med moderat styrka, skrapa på S1-segmentet av fotsulan från hälen
mot tårna (Bild 6).
När stortån är böjd nedåt, är Babinskisreflexen
negativ. Om stortån är böjd uppåt, är reflexen
positiv.
Vilken betydelse har en positiv Babinskireflex
för den motoriska aktiviteten? Vilka felkällor kan
försöket ha?
Bild 6.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Uppgift 12: Tricepsreflexen
Notera, i bild 7, knackningspunkterna för reflexhammaren.
Beskriv reflexbågarna och namnge ryggmärgssegmenten som deltar i framkallandet av reflexerna.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Bild 7.
Helsingfors universitet
Biomedicinska institutionen/Fysiologi
2012
9
Neurobiologi 2
__________________________________________________________________________________
I tabell 3 beskrivs hur man med hjälp av muskeltonus, -styvhet och -reflexerna kan lokalisera en
nervskada.
TABELL 3
Skadans nivå
Nedre motoneuronen
Övre motoneuronen, akut
Muskeltonus Typ av styvhet
slapp
hypotoni
slapp
hypotoni
Babinski
-/+
spastisk
Reflexerna
svaga / saknas
svaga / normala /
försnabbade
försnabbade / kloniska
Övre motoneuronen,
kronisk
”Extrapyramidalskada”
t.ex. Parkinson
förhöjd tonus
förhöjd tonus
rigid
Inga reflexförändringar
-/-
+
Spastisk = en förhöjd muskeltonus, som speciellt framträder i början av en rörelse som ett ökat motstånd då
extremiteten passivt böjs (se bild nedan)
Rigiditet = en ökad muskeltonus, som framträder som ett jämt motstånd under hela rörelsen då extremiteten
böjs. Vanligen ”extrapyramidalskada”.
Helsingfors universitet
Biomedicinska institutionen/Fysiologi
2012
10
Neurobiologi 2
__________________________________________________________________________________
C.
KÄNSLA, LÄGESSINNE
Uppgift 13: Smärta
FP sluter ögonen. FP:s handflata vidrörs i slumpmässig ordning med bommulssticka (trubbig) eller
trästicka (eller med en bruten ända av en spatel eller dylikt, pga infektionsrisken dock inte med en
spruta). Försöksledaren berättar initialt för FP när beröringen är trubbig respektive vass. Efter detta sker
vidröringen i en slumpmässig ordningsföljd och FP meddelar hurdan stimulus hon känner.
Vilken typ av sensoriska fibrer undersöks? Vilken stigande bana förmedlar denna information till den
sensoriska hjärnbarken?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Uppgift 14: Köld- och värmekänsla
Två provrör med vatten, det ena med varmt och det andra med kallt, hålls mot FP:s hud. FP:s uppgift är
att berätta vilket av rören som känns varmt och vilket kallt. FP:s ögon är slutna under försöket.
Vilken typ av sensoriska fibrer undersöks? Vilken stigande bana förmedlar denna information till den
sensoriska hjärnbarken?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Uppgift 15: Medvetenhet om kroppsställning
FP sluter ögonen. Försöksledaren placerar fingrarna på FP:s ena hand, och hela armen i önskad ställning.
FP meddelar fingrarnas och armens ställning utan att känna efter med den fria handen. Efter detta,
placerar FP den andra (fria) armen och fingrarna i en identisk ställning utan att öppna ögonen.
Hur lyckades testet? Vilka faktorer inverkar på medvetenheten om kroppens ställning:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Helsingfors universitet
Biomedicinska institutionen/Fysiologi
2012
11
Neurobiologi 2
__________________________________________________________________________________
D.
BALANSEN
Uppgift 16: Rombergstest
Försökspersonen står först med ögonen öppna med fötterna ihop och armarna framåtsträckta med
handflatorna uppåt. Efter detta sluter hon ögonen. Notera balansen och ev. svajande.
Fundera på vilken nivå felet kunde vara, om försökspersonen inte gungar då ögonen är öppna, men
gungar då hon sluter ögonen?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Vad om försökspersonen redan gungar med ögonen öppna?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
E.
KOORDINTION
Uppgift 17: Finger-nästipp-testet
Försökspersonen sitter ner och sträcker ut armarna. Hon blir ombedd att sluta ögonen och upprepade
gånger, tur vis, beröra nästippen med höger och vänster hand.
Vilken motorisk-kontrollregion i CNS testas med detta försök? Kan man exakt specificera området?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Vad är ataxi, dysmetri och intentionsdarrning som eventuellt kan förekomma hos patienten under
försöket?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Uppgift 18: Detektering av dysdiadokokinesi
Dysdiadokokinesi inbegriper en oförmåga att i snabb takt utföra identiska på varandra följande rörelser
som utförs i förhållande till varandra i motsatt riktning. Detta kan testas enligt följande: FP utför med
handlederna snabba pronations- och supinationsrörelser med armbågarna böjda.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Helsingfors universitet
Biomedicinska institutionen/Fysiologi
2012
12