Transcript Årsrapport 2010 - Svenska Hypofysgruppen

Svenska Hypofysregistret
Årsrapport 2010
INTRODUKTION
För utförlig bakgrund och information angående Hypofysregistret och Hypofysgruppen samt
beskrivning av hypofysen och de olika hypofyshormonerna hänvisas till årsrapport 2007.
Denna rapport beskriver status i registret den 31 december 2010.
RAPPORT 1991 - 2010
NYREGISTRERADE PATIENTER
Under perioden 1991 – 2010 registrerades 3708 patienter i registret. Under 2010 registrerades
210 patienter med diagnos samma år. Alltmer registrering sker löpande. Fortfarande finns
dock en eftersläpning pga retrospektiv registrering. Sannolikt saknas därför fortfarande en del
patienter för 2010.
Tabell 1. Antal nyregistrerade patienter. Årtal avser året för diagnos även om data
registrerats senare
Diagnosår
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Totalt
Antal
%
69
150
148
170
191
136
158
150
169
156
199
201
194
222
238
265
270
225
187
210
1,9
4,0
4,0
4,6
5,2
3,7
4,3
4,0
4,6
4,2
5,4
5,4
5,2
6,0
6,4
7,1
7,3
6,1
5,0
5,7
3708
100,0
2
Registrering sker till viss del i efterhand, vilket förklarar att antalet registrerade patienter ökat
även för tidigare år. Jämfört med 2009 har antalet patienter ökat med ca 600 st, vilket är en
avsevärd ökning på närmare 20%. Utöver en ökning generellt är ökningen extra tydlig från år
2001, vilket beror på att man i Göteborg i år gjort en särskild ansträngning för att hitta
oregistrerade patienter från 2001 och framåt, vilket har utmynnat i ett projektarbete för
läkarstudenter. Satsningar har också gjorts på flera håll för att förbättra uppföljningen i
registret.
Hypofystumörer förekommer även hos barn, men är sällsynt. Än så länge finns få barn < 10 år
i registret, diskussion pågår att på sikt inkludera även barnklinikerna. Mer än 2/3 av
patienterna med hypofystumör får sin diagnos före 65 års ålder. Bland yngre personer finns en
viss övervikt för kvinnor, medan det omvända gäller i högre ålder, genomsnittligt är dock lika
många män som kvinnor registrerade.
Figur 1. Fördelning av nydiagnostiserade patienter på ålder och kön år 1991-2010.
450
400
350
300
250
Kvinnor
200
Män
150
100
50
0
0-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
90-
3
REGIONAL RAPPORTERING
Det finns fortfarande regionala skillnader i hur många patienter som registreras, dock har
detta jämnats ut på senare år.
Figur 2. Fördelning av nyregistrerade patienter med hypofystumör per region år 1991-2010.
SKÅNE
GÖTEBORG
UPPSALA
STOCKHOLM
LINKÖPING
UMEÅ
Det är osannolikt att det förekommer stora regionala skillnader i incidens av hypofystumörer
över landet. Regionala olikheter i befolkningsmängd kan inte helt förklara skillnader i antal
registrerade patienter, utan detta beror också på en ojämn registrering i landet. Det är större
svårigheter i regioner med stor geografisk spridning att fånga samtliga patienter vid diagnos
och ffa vid uppföljning. Stora insatser har gjorts för att komma tillrätta med detta vilket också
har givit resultat. Det nätverk av sköterskor som håller på att bildas samt att fler sjukhus
kommer att registrera lokalt kommer att bidra till en ökad täckningsgrad.
OLIKA TYPER AV HYPOFYSTUMÖRER
Drygt hälften av patienterna som hittills registreras med hypofystumör har en hormonellt
aktiv tumör.
Vanligast i registret av dessa är patienter med akromegali, dvs tumörer som gör
tillväxthormon (GH). Detta beror på att akromegali var den diagnosgrupp vi först bestämde
skulle bli fullständig i registret. Data presenterades under året vid skandinaviskt
akromegalimöte för 549 patienter tom 2009. Incidens stämmer väl överens med litteraturen,
skillnader inom landet finns vilket snarare avspeglar geografiska skillnader. För flertalet
patienter kan vi visa tumörutbredning med ett unikt klassificeringssystem, SIPAP. Patienterna
har erhållit kirurgi, strålbehandling, medicinsk behandling, ensamt eller i kombination.
Uppföljningsfrekvensen är hög och bot ökar över tid (bilaga 1). Manuskript föreligger och
slutlig sammanställning pågår nu för samtliga patienter tom 2010.
4
På liknande sätt har vi registrerat och kompletterat alla patienter med Cushings sjukdom.
Även här ses incidens och ålders/könsfördelning som stämmer väl med litteraturen. Även för
denna diagnosgrupp tar det upp till flera år innan man fullt ut kan utvärdera given behandling
och/eller eventuella komplikationer. Då Cushings sjukdom är en ovanlig sjukdom tar det tid
innan patientantalet är tillräckligt stort. Först nu har vi tillräckligt många patienter för att
extrahera data ur registret. Bearbetning av data pågår och beräknas bli klart inom närmaste
året.
En grupp av patienter med Cushings sjukdom som utretts med bilateral sinus petrosus
kateterisering tio år tidigare har nyligen utvärderats och sammanställts. Manus föreligger av
läkarstudent i Umeå och kommer att inskickas till vetenskaplig tidsskrift. Genomgången visar
att det är en bra metod för att särskilja ektopisk från hypofysär Cushing samt i linje med
tidigare studier sågs en ökad mortalitet i denna patientgrupp vilket styrker behovet av
gemensamma riktlinjer (bilaga 2).
I verkligheten är dock prolaktinom den vanligaste hormonproducerande tumören. De flesta
patienter med prolaktinom är kvinnor med små tumörer, och många behandlas primärt av
gynekologer. Pga detta kommer de för närvarande inte med i registret. I registret är 64% av
patienterna med prolaktinom kvinnor.
En särskild ansträngning har gjorts för att hitta och gå igenom patienter med TSHproducerande hypofystumörer . Samtliga 26 patienter från 1991 och framåt finns nu i
Hypofysregistret. Få rapporter finns och detta är ett stort antal patienter även med
internationella mått mätt. Manus är under bearbetning och drivs som projektarbete av
läkarstudent i Göteborg (bilaga 3). Dessa patienter är mycket sällsynta och diagnostiken svår.
Det är därför av största värde att kunna identifiera patienterna i registret för att samla
gemensam kunskap och erfarenhet av utredning och behandling, och därmed öka kvaliteten i
omhändertagandet av den enskilde patienten.
Vi planerar att gå igenom de sällsynta FSH/LH-producerande adenomen på liknande sätt.
I registret finns fler män än kvinnor registrerade med ”ej hormonproducerande
hypofystumör”. Ett fynd som finns beskrivet i litteraturen men är inte närmare klarlagt.
Figur 3 Fördelning av nyregistrerade patienter på diagnos år 1991-2010.
Icke hormonproducerande
Prolaktinproduktion
GH-produktion
ACTH-produktion
TSH-produktion
FSH/LH-produktion
Craniofaryngiom D35 3
5
Tabell 3. Fördelning av nyregistrerade patienter på med hypofys tumör, uppdelade på kön
år 1991-2010.
Män
Icke hormonproducerande
Prolaktin-produktion
GH-produktion
ACTH-produktion
FSH/LH-produktion
TSH-produktion
Totalt
Kvinnor
Totalt
992
294
343
64
16
12
699
518
348
211
15
3
1691
812
691
275
31
15
1721
1794
3515
Till detta kommer 99 patienter med kraniofaryngiom, samt 297 patienter med annan tumör
eller oklar diagnos. Bland de sistnämnda finns ovanliga tillstånd som sarcoidos, granulom,
Wegener, metastaser men även Rathkes cysta och incidentalom. Vi kommer att gå igenom
denna grupp och rätta till ev felaktigheter. Dock oerhört väsentligt att samla dessa mycket
ovanliga tillstånd i ett nationellt register för senare genomgång.
UPPFÖLJNING
Patienter inlagda i registret som är i livet följs fn upp efter 1, 5 och 10 år. På sikt blir det
aktuellt med längre uppföljningstid, vilket är av stort kliniskt intresse för att utvärdera annan
sjuklighet och komplikationer till grundsjukdomen/behandlingen som kan uppträda först
många år efter diagnos och behandling. Patienterna följs i regel livslångt då hypofystumörer
kan recidivera efter många år. Likaså kan hypofyssvikt uppträda flera år efter strålbehandling.
Patientens behandling registreras också. Detta kan vara operation, strålbehandling - vilket kan
göras på olika sätt, eller medicinsk behandling. Många patienter behöver en kombination av
flera typer av behandling och har därför flera behandlingsblanketter. Vid utgången av 2010
hade 2777 patienter (75%) minst en behandlingsblankett. Även registrering av
behandlingsblanketter har ökat med 600 st jämfört med 2009 vilket avspeglas i en ökning på
28%
Ett stort arbete har lagts ner på retrospektiv registrering. Alltmer registreras dock i den takt
patienterna kommer på besök.
6
Tabell 3. Patienter skall följas upp 1, 5 och 10 år efter diagnos. Tabellen visar hur många
patienter som följts upp vid slutet av 2010.
Antal uppföljda
1 år
5 år
10 år
Annan uppföljningstid
Totalt
Antal möjliga
2320
1332
630
626
4908
%
3655
2755
1028
63,5
48,3
61,3
Det finns också stora regionala skillnader i hur stor andel av patienterna som hittills fått
uppföljningar registrerade i registret.
Tabell 4. Andel patienter som ör uppföljda fördelade på region.
Uppföljda 1 år (%)
Göteborg
Linköping
Skåne
Stockholm
Umeå
Uppsala
Uppföljda 5 år (%)
61,1
53,8
71,7
62,0
53,4
64,5
Uppföljda 10 år (%) Uppföljda annan tidpunkt (%)
51,2
28,9
57,8
40,1
42,9
53,1
55,6
13,3
41,9
27,2
36,2
45,2
22,0
11,1
13,8
17,2
7,0
23,6
Uppföljningen av registrerade patienter släpar fortfarande efter. Till förra året hade andelen
uppföljda patienter förbättrats avsevärt, men ligger för 2010 kvar ungefär på oförändrad nivå
förutom för 10-årsuppföljningarna som radikalt har ökat. I absoluta tal har det dock skett en
klar ökning även vad gäller uppföljningar, då fler patienter registrerats. Till detta kommer att
flera av patienterna kan vara uppföljda vid annan tidpunkt i stället.
Tabell 6. Ökning av patienter som registrerats och följts upp mellan 2009 och 2010.
2009 års rapport
Totalt antal blankett 1
Uppföljda 1 år
Uppföljda 5 år
Uppföljda 10 år
3131
1930
1108
528
2010 års rapport
3708
2320
1332
630
Diff
577
390
224
102
1293
Delar vi upp på diagnos, är uppföljningen avseende akromegali och Cushings sjukdom
betydligt bättre än genomsnittet, då vi hittills koncentrerat oss på dessa diagnosgrupper.
7
Tabell 7. Andel patienter med akromegali och Cushings sjukdom som följts upp tom 2010.
Uppföljda 1 år (%)
GH-produktion
ACTH-produktion
Uppföljda 5 år (%)
82,8
81,6
72,2
62,6
Uppföljda 10 år (%)
56,5
62,6
Orsaken till att andelen uppföljda patienter krymper med tiden är att de som bedöms botade
eller har stabil sjukdom förs över från regionsjukhus till centralsjukhus eller till mindre
enheter för fortsatt kontroll. Detta gör det svårare att samla in data men ansträngningar pågår
kontinuerligt för att förbättra detta arbete.
LIVSKVALITET
Det kliniska intrycket är att patienter med hypofyssjukdom många gånger har en sänkt
livskvalitet, men det finns dåligt med studier om detta. Ett väl etablerat instrument för att
mäta detta är EQ-5D, som nu inkluderats i registret, samt möjlighet att registrera
arbetsförmåga. För EQ-5D finns ett etablerat normalmaterial, och det blir därför möjligt att
jämföra patienter med hypofyssjukdom med bakgrundsbefolkningen.
KOMMANDE/PÅGÅENDE PROJEKT
MB CUSHING
Svenska Hypofysgruppens Nationella studie: Behandling med kabergolin hos patienter med
ACTH-beroende Cushing´s syndrom.
Cushing´s syndrom har en ökad mortalitet och morbiditet jämfört med normalbefolkningen.
Effektiv medicinsk behandling saknas. Kabergolin har i ett par små studier visat sig ha effekt
på både kortisolinsöndring och tumörstorlek. Då det är en ovanlig sjukdom är patientantalet i
den egna regionen i regel för litet för kliniska studier. Hypofysregistret har gjort det möjligt
att identifiera dessa patienter för en nationell studie, tio av planerade 20 patienter har hittills
inkluderats (bilaga 4).
ICKE HORMONPRODUCERANDE HYPOFYSTUMÖRER
Fortsatt insamling av data kommer att ske för att få denna patientgrupp så fullständigt
kartlagd som möjligt avseende karakteristika vid diagnos, behandlingar samt uppföljningar.
Bl a kommer vi att utvärdera vilka patienter som opereras mer än en gång och om man hos
dessa patienter kan finna några särskiljande drag likväl att utvärdera om det finns några
regionala skillnader ang reoperation och/eller strålbehandling.
Det finns inte några bra långtidsuppföljningar av stora material, vilket gör redovisning av data
från hypofysregistret mycket angelägen. Det finns fn drygt 1400 patienter i registret. Fokus
kommer att läggas på denna patientgrupp under nästa år, fr a avseende uppföljningar.
8
Hypofystumörer i VGR Göteborg har senaste åren dragits med en icke heltäckande
registrering och därav subvalida data. Under året har ett krafttag gjorts och hypofystumörregistreringen 2001-2010 är nu så närmast heltäckande som den kan vara. Detta kommer att
resultera i ett arbete i manusform från tre läkarkandidater benämnt: Incidens av
hypofystumörer i Västra Götaland 2001-2011. Detta visar att det går att hämta upp
registrering och ta nya tag för framtida goda prospektiva registreringsrutiner och kan bli
vägledande för hela registret..
KRANIOFARYNGIOM
På samma sätt som för de övriga tumörerna kommer denna patientgrupp att noga kartläggas.
Dessa patienter skiljer sig från de övriga såtillvida att de är yngre vid diagnos och relativt ofta
har uttalade besvär med övervikt pga hypothalamisk påverkan. Då olika tillvägagångssätt vid
operation har diskuterats blir det möjligt att jämföra operationsresultat både regionalt och med
internationell litteratur.
OPERATIONSTEKNIK
De flesta tumörer i hypofysområdet kan operaras underifrån, via näsans bihålesystem. Genom
åren har tekniken för detta varierat. Sedan år 2002 har andelen operationer där endoskopisk
teknik använts ökat kraftigt. Som skäl till att byta operationsteknik har angetts bl a kortare
vårdtider och färre komplikationer. Det är ffa några centra som använt sig av denna
operationsteknik. För att utvärdera utfallet av endoskopisk teknik jämfört med traditionell
teknik kommer vi att jämföra dessa grupper av patienter vilket kan leda till ett mer likvärdigt
omhändertagande av patienterna. Vi kommer också att utvärdera tiden det tar från diagnos till
operation, ff a för att se om det finns några regionala skillnader.
DIABETES INSIPIDUS
En vanlig komplikation till sjukdom i hypofysområdet är hypofysinsufficiens, dvs brist på ett
eller flera hypofyshormoner.
I årsberättelsen för 2007 redovisas att vi fann regionala skillnader när det gäller frekvensen av
diabetes insipidus (brist på ADH – antidiuretiskt hormon – från hypofysens baklob). Då det
fanns en klar relation mellan diagnos och medicinering är det sannolikt att det finns en äkta
skillnad i förekomst av diagnosticerad sjukdom. Om eventuella skillnader beror på olika
incidens (t ex att detta är en vanligare komplikation till kirurgi vid vissa centra), eller i
observans för tillståndet är oklart. Många patienter kan ha en partiell brist som inte alltid får
diagnos, men som ändock ger patienten stora besvär, t ex med att behöva stiga upp nattetid för
att urinera. Effektiv behandling finns.
En ny genomgång av incidensen av diabetes insipidus kommer att ske:
Incidens i registret – regionala skillnader
Hur många som får behandling
Diagnoskriterier och rutiner vid olika centra
Eventuellt behov av gemensamma rutiner
9
Sammanfattning TSHom projektet
Bilaga 3
National incidence and prevalence of TSH-secreting pituitary
adenomas in Sweden
TSH-producerande hypofystumör (TSHom) är en mycket sällsynt diagnos. Det största publicerade
materialet i världen rör 43 pat från 6 center i Frankrike och Belgien. Diagnosen är svår och utgången
är okänd. Det finns inte heller några tillförlitliga incidensdata.
Ur det svenska hypofysregistret har en sammanställning gjorts för att kartlägga Sveriges TSHom
sedan 1990-2010. För att materialet skall bli komplett och underlag för en nationell incidens och
prevalens och incidensberäkning har en DRG sökning gjorts på alla universitetssjukhus där dessa
patienter följs och utreds och respektive sjukhus i varje region har tillfrågat andra sjukhus i regionen
kring kännedom om patienter, Därtill har upprop gjorts i de nationella thyroidea och
hypofysgrupperna.
Under en tidsperiod av 21 år har 26 fall påvisats. Dessas behandling och utfall i bot, kontrollerad
sjukdom och icke-botad sjukdom framgår i figur.
Arbetet fortskrider kring att beräkna epidemiologiska data och analysera karakteristika för olika
subgrupper av TSHom. Vi beräknar ha ett färdigt manus till en välrenommerade internationell
tidskrift i slutet av året.
Helena Filipsson Nyström
Endokrinsektionen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Göteborg
10
Bilaga 4
Svenska Hypofysgrupppens Nationella studie:
Behandling med kabergolin hos patienter med ACTH-beroende Cushing’s syndrom
Bakgrund
Nyligen har det visats att ACTH-producerande hypofysadenom i ca 70 % uttrycker receptorer
för dopamin (Pivonelli et al, 2004). Sporadiska fallrapporter av patienter med Nelson´s
syndrom har beskrivit att såväl kortisolinsöndring som tumörstorlek minskat påtagligt efter
behandling med en mer effektiv och långverkande dopaminagonist, kabergolin (Pivonello et
al 1999, Petrossians et al 2001, Casulari et al 2004, Shraga-Slutsky et al 2006). I en
pilotstudie med kabergolin hos 20 patienter med Cushing´s sjukdom, fann man att 15 av
patienterna initialt svarade med normalisering av urin-kortisol, en effekt som kvarstod i 10
fall under upp till 24 månaders observation (Fig 1, Pivonello et al, 2009). Veckodosen
kabergolin var i genomsnitt 3.5 mg (1-7 mg), toleransen var god. Se figur nedan.
.
11
Målsättning
Att utvärdera effekt och säkerhet av behandling med kabergolin hos patienter med ACTHberoende Cushing’s syndrom för att undersöka om en tidigare rapporterad positiv effekt på
kortisolinsöndringen kan reproduceras i en oselekterad grupp av patienter.
Inklusionskriterier
A) Män och kvinnor mellan 18 och 75 år med verifierad ACTH-beroende Cushing’s
syndrom (definition enligt sedvanliga kriterier, se Newell-Price et al, Lancet 2006)
som väntar på operation eller strålbehandling.
B) Män och kvinnor mellan 18 och 75 år med tidigare verifierad ACTH-beroende
Cushing’s sjukdom med kvarstående hyperkortisolism efter kirurgi och/eller
strålbehandling.
Urin-kortisol >20 % över övre referensområdet vid två olika tillfällen. Analyserna ska
ha utförts inom en månad före studiestart.
Fertila kvinnor bör använda en säker antikonceptionsmetod.
Signerat daterat samtycke till deltagande i studien.
Exklusionskriterier
Missbruk av alkohol eller andra droger.
Annan anledning där bristande följsamhet kan befaras.
Psykiatriska och neurologiska symptom.
Måttligt-gravt nedsatt leverfunktion.
Kliniskt signifikant sjukdom i hjärtats klaffar.
I de fall där fortsatt behandling med kabergolin kan bli aktuell efter studiens avslut,
dvs. där behandlingsdurationen överstiger 6 veckor, skall undersökning av hjärtats
klaffar med ekokardiografi utföras före fortsatt behandling.
Graviditet (positivt grav test) och amning.
Patienter i grupp A) med uttalade symptom till följd av hyperkortisolism där annan
kortisolsänkande terapi behövs före operation/ strålbehandling, eller där man
bedömmer att operation behöver utföras inom 6 veckor.
Betydelse
Patienter med Cushing’s syndrom har till följd av höga kortisolnivåer en ökad risk för
postoperativa komplikationer som lungembolier och sårinfektioner. Vidare medför en
långvarig hyperkortisolism en ökad risk för hjärtsvikt, hjärtinfarkt, stroke och
kotkompressioner, och därmed en ökad risk för förtidig död. Tillgängliga farmaka som sänker
kortisolnivån ger ofta otillräckliga effekter respektive medför ofta intolerabla biverkningar.
Om kabergolin kan bekräftas ha en betydande kortisolsänkande effekt kan det i framtiden
komma att ges som en alternativ kortisolsänkande behandling i väntan på definitiv bot, och
därmed minska sjukligheten hos patienterna.
12
Lägesrapport 27.9 2011
Inklusionsperioden löper under 2 år med start sommaren 2010. Tio av 20 planerade patienter
har hittills deltagit i studien, dvs inklusionen har skett enligt beräkning. Inga allvarliga eller
oväntade biverkningar har iakttagits. Analys av lab. data kommer att utföras när studien
avslutas.
13