Transcript RETTS - Samverkandesjukvard.se

RETTS
(rapid emergency triage and treatment system)
Ett sammanhållet medicinskt beslutsstöd för akutvård
NU-ambulansen
3.0
RETTS skall inte ta över det medicinska besluten som läkare och vårdpersonal skall, och har
kompetens att fatta. RETTS är ett beslutsstöd för att starta akutprocessen direkt och
möjliggöra en standardisering för att snabbt skapa en säker vård för patienten.
Omarbetat av
Anna Greby & Jessica Råbe
24/9-2014
Detta dokument är lokalt anpassat
Baserat på RETTS© version 2014
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Addison
Akut smärta UNS
Allergi
Andningsbesvär
Andningsstillestånd
Anemi
Ascites
Asystoli
Binjurebarkssvikt, känd
Blixtnedslag
Brännskada
Bröstkorgssmärta
Bröstsmärta UNS
Bröstsmärta vid andning
Buksmärta
Cirkulationsstillestånd
Diabetes UNS
Diarré
Drunkning
Dyspne
Elolycka
Epilepsi
Exanthem UNS
Extremitetsproblem
Fallbenägenhet
Feber UNS
Feberkramper
Främmande kropp i esofagus
Främmande kropp i luftväg
Främmande kropp i näsa
51
VP
43
4
VP
48
8
VP
51
VP, 35
RETTS-T, 35
5
5
4
6
VP
49
6
RETTS-T
4
RETTS-T, 35
9
43
15
53
47
9
46
46
46
Främmande kropp i öra
Frätskada
Fysisk misshandel
Förgiftning UNS
Förmaksflimmer
45
RETTS-T, 35
42
40
1
GI-blödning
Graviditet
Gulsot
7
21
8
Halsont
Hematemes
Hematuri
Hemoptys
Huvudvärk
Hyperglykemi
Hyperventilation
Hypoglycemi
Hypotermi
Hälsoundersökning
Hängning/strypning
Högt blodtryck
46
7
16
3
19
49
4
50
VP
53
30
2
Inhalationsskada
Illamående o kräkning
Immunbrist
Infektion UNS
Infektion öga
RETTS-T, 35
6
51
47
37
Kemolycka
Koma, medvetslös
Konfusion
Krampanfall UNS
Köldskada
RETTS-T, 35
VP
VP
9
RETTS-T, 35
Labbsvar
Ledvärk
Lokal infektion
Lågt blodtryck
Läkemedelsreaktion UNS
Melena
Medvetandeförlust
Multipla skador, trauma
70
13
47
VP, 2
43
7
20
RETTS-T, 39
Neurologiskt bortfall
Näsblödning
Näsproblem
12
3
46
Onormal hjärtrytm
Ospec psykisk ohälsa
Ospec sjukdom
1
52
53
Penetrerande våld
Postoperativ tonsillblödning
Post partum <30 dagar
Provsvarsalgoritm
Psykisk ohälsa/sjudom/dmens
RETTS-T
3
21
70
52
Ryggsmärta
14
Sensibilitetsstörning
Sexuellt våld
Sjukdom UNS
Sjukdomskänsla / trötthet
Skada axel/ nyckelben
Skada buk/bäcken
Skada huvud
Skada nacke o hals
Skada på fot
10
42
53
53
33
31
30
30
34
Skada på hand/arm
Skada på höft o lår
Skada på knä o underben
Skada thorax/rygg
Skada ögon
Skrotal smärta
Smärta extremitet
Smärta vid vattenkastning
Smärta/svullnad ljumske
Smärtor i bröstrygg / nacke
Stick och bett av djur
Stroke/bortfall UNS
Svimning/kollaps
Svullnad i extremitet
Symtom från anus/rectum
Syncopé
33
34
34
31
37
17
15
16
6
14
41
12
20
15
7
20
Toxiska effekter av djur
Tremor
41
10
Underbensödem
Underlivsbesvär hos kvinnor
Underlivsbesvär hos män
Urinproblem
Urinretention
15
21
17
16
16
Vaginal blödning
Våldtäkt
21
PM/RUT
Yrsel/svindel
11
Ödem UNS
Ögonproblem
Öronproblem
15
37
45
ESS 0
-Anvisningar och tillämpningar av ESS i RETTS© beslutsstöd.
Faktaruta somatik
Alla ESS är uppbyggda på samma sätt och gäller både prehospitalt
som hospitalt.
Triageåtgärder måste utföras för att triagefärg skall kunna ges var i
akutvårdkedjan det sker bestämmer huvudmannen.
Utfallsfärgen markeras med en pilkloss.
Vissa processåtgärder prehospitalt och hospitalt äger den enskilde
huvudmannen/organisationen att själv komplettera.
Ledtider i minuter till läkare har vi tagit bort helt i denna version.
RETTS rekommenderar bara två tidsnivåer:
Akutsjukvård direkt = röd och orange prio
Kan vänta utan medicinsk risk = Gul, grön och blå prio
Huvudmannen avgör sen vilken kapacitet och kompetens
som skall organiseras för att uppnå rekommendationerna i RETTS.
Dessa baseras enbart på medicinsk säkerhet och utgår från de
valideringsstudier som genomförts.
Immunosuppression: kan vara primär eller sekundär och finns
beskriven i ESS definitioner.
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
Faktaruta pediatrik
För retts-p skall vid bedömning av
vitalparametrarna rätt åldersalgoritm användas.
Faktaruta primär/närsjukvård
När RETTS systemet används inom mer primära
vårdformer kan systemet användas för
akutsökande/jourcentralsverksamhet för att bedöma behov
av åtgärder och vårdnivå.
Övrigt
RETTS är inte skapat för att neka/avvisa patienter,
och inte heller avsett att inte erbjuda patienten
Akutsjukvård pre- eller hospitalt.
Om patienten triageras BLÅ innebär det att man kan
hänvisa till annan vårdform utan risk.
Provtagning enligt RETTS
Triageåtgärd innebär att ett extra prov eller mätning
måste göras för att kunna avgöra triagefärg på
patienten.
I varje ESS ges en rekommendation som pilkloss och
innebär att RETTS rekommenderar vissa prover och
monitorering.
Vi rekommenderar att man följer systemet helt utan
lokala
undantag.
1. RETTS
- Onormal hjärtrytm R00
- Förmaksflimmer /fladderI48.9
- Multipla medvetandeförluster
- Dyspne
- Bröstsmärta
- Enstaka medvetandeförlust
- Nydebuterat eller recidiverande
förmaksflimmer
-Ingen medvetandeförlust
Triageåtgärd: EKG
Faktaruta somatik
Definition: Medvetandeförlust används generellt för patienter
som söker för svimning eller syncope.
Tidigare ESS användes följande definition:
syncope=plötslig medvetslöshet.
svimning= medvetandeförlust med förkänning
Onormal hjärtrytm är ett symtom som kan vara orsakat av allvarliga
arytmier som endast fångas intermittent. Plötslig medvetandeförlust
utan föregående symtom och utan misstanke om bakomliggande
krampsjukdom, kan behöva en annan och mer skyndsam
handläggning. Samtidigt är det ibland svårt att skilja
medvetandeförlust p.g.a. arytmier från psykosomatiska symtom.
Försök att anamnestiskt skilja på medvetandeförlust med
prodromalsymtom (förkänningar) och de medvetandeförluster som
kommer plötsligt och där patienten vaknar upp på golvet.
Vid nydebuterat eller recidiverande förmaksflimmer (patienten vet
oftast detta) visa EKG för läkare för att ta ställning till
elkonvertering, kompletterande undersökning och notera alltid
debuttid.
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
Processåtgärd hospitalt: Svält + 1000ml Ringer Acetat till
patienter som skall eller sannolikt kommer att elkonverteras. PKINR på patienter med Waranbehandling.
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
2. RETTS
-Högt blodtryck R03.0
-Lågt blodtryck R03.1 (som sökorsak)
- Akuta bortfallssymtom
- Medvetandepåverkad med SBT
>240 och/eller DBT >140mmHg
- DBT >140
- DBT > 120 (upprepade mätningar)
- Inget av ovanstående
Faktaruta somatik
Byt till ESS 12 vid akuta bortfallssymtom
Patienter som kommer med högt blodtryck är ofta remisspatienter
men det är även ett vanligt undersökningsfynd i akutvårdkedjan,
speciellt vid första mätningen. Ett högt mätvärde behöver dock INTE
vara hypertoni utan kan vara fysiologisk p.g.a. patienten har en hög
cardiac output och vasokonstriktion på grund av stresspådrag. Om
högt blodtryck däremot är associerat med cerebrala symtom och/eller
kardiella symtom skall högt blodtryck värderas som ett möjligt
alarmtecken och handläggas därefter. Om patienten på uristicka inte
har proteinuri så är det höga blodtrycket sannolikt tillfälligt. Vid
misstanke om malign hypertoni, ett tillstånd som är ovanligt, skall
patienten handläggas mer skyndsamt och alltid skrivas in på sjukhus.
Malign hypertoni går alltid med proteinuri, fundus hypertonicus III
och hypertensiv encephalopati (påverkat sensorium).
EKG
Lågt blodtryck, systoliskt < 90 mmHg, kan däremot vara tecken på
allvarlig sjukdom och fångas via vitalparametrarna. Om patienten
söker för isolerat lågt blodtryck, dvs utan andra symtom som
syncope, dyspne, frossa, feber etc. så är detta inget alarmsymtom så
länge SBT är > 90 mmHg. Vid lågt BT skall BT alltid mätas i båda
armarna.
EKG
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
EKG
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
Rekommenderad processåtgärd hospitalt: BT på gul och grön prio
varje timma, röd o orange monitoreras enligt RETTS
U-prot på gul, orange och röd prio.
3. RETTS
-Blodhosta/Hemoptys R04.2
-Näsblödning R04.0
-Tonsillblödning, postoperativ R04.1
- Hb <70
- Pågående stor okontrollerad blödning
- Pågående medelstor/multipla
näsblödning/ar
- Stora hemoptyser
- Hb <90
- AK-beh eller blödningsbenägenhet
- Nyligen svalgkirurgi < 14 dagar
- Intermittent färsk näsblödning
- Icke färsk näsblödning
- Enstaka hemoptyser
Triageåtgärd: Hb
Kör till akutmottagning enligt sedvanlig rutin
Vid näsblödning hos patienter inom NU
sjukvården kan patienten lämnas hemma
förutsatt att;
• VP grön
• Blödningen upphör, med eller utan Rapid
Rhino
• Kontakt tagits med ÖNH jour
VIKTIG INFORMATION TILL PATIENTEN
Tamponaden får inte sitta längre än 24 timmar.
Om nästkommande dag är en röd eller helgdag
skall patienten infinna sig på akutmottagningen
klockan 11.00.
Om nästkommande dag är en vardag skall
patienten ringa ÖNH-mottagningen på NÄL på
morgonen och beställa en tid.
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
Rekommenderad processåtgärd hospitalt: Röd+Orange blodgrupp
och bastest . PK+APTT på patient med AK-beh.
3. RETTS
-Blodhosta/Hemoptys R04.2
-Näsblödning R04.0
-Tonsillblödning, postoperativ R04.1
Fakatruta somatik
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling med >1
läkemedel som påverkar trombocytfunktionen
Blodhosta/hemoptys skall alltid tas på allvar eftersom man vid upprepade tillfällen av hemoptys måste utesluta bakomliggande
malign sjukdom.
Vid vissa lungödem och vid lungemboli/lunginfarkt kan hemoptys förekomma men är relativt ovanligt och utgör inget
kardinalsymtom.
Hemoptys förekommer också vid AK-beh och vanlig benign hosta. Därför är det extra viktigt att man hos patienter med synlig
blödning kontrollerar om det föreligger AK-beh eller blödningsbenägenhet.
Hb gränserna är satta som vägledning och har ingen vetenskaplig grund utan baseras på hur akut transfusionsbehov patienten kan
tänkas ha. Ofta ger vitalparametrarna utslag vid riktigt låga Hb och då faller prioritetsgruppen ut där.
Vid postoperativ tonsillblödning, som ofta är av intermittent typ, kan stora och livshotande tillstånd uppstå akut. Ofta är det
hotande luftväg som komplicerar tillståndet. Dödsfall har rapporterats. En postoperativ tonsillblödning kan därför ALDRIG
triageras lägre än Orange.
Blödning definieras:
Liten blödning
Medelstor blödning
Stor blödning
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
Mer saliv än blod
Mer blod än saliv
Blod rinner från näsa och/eller mun
4. RETTS
- Andningsbesvär/dyspné R06.0
- Hyperventilation R06.4
- Bröstsmärta vid andning R07.1
- Nytillkommet vänstergrenblock
- ST-höjning
- Utbredd thorakal plötsligt smärta med vegetativa
symtom eller medvetandeförlust
- Samtidig svår bröstsmärta med
eller utan andnings korrelation, och/eller
medvetandeförlust
- Synlig halsvenstas
- Ischemitecken på EKG+dyspne
- Endast andningskorrelerad bröstsmärta
- I kombination med hjärtklappning
- Bilaterala benödem
Faktaruta somatik
Dyspne är ett av de vanligaste symtomen hos patienter som söker
akutsjukvård. Alla har inte en bakomliggande organisk orsak till
dyspnén. Vid dyspne spelar därför kombinationen VP och ESS en
viktig roll i handläggningen. Viktigt att komma ihåg är att patienter
med kroniska lungsjukdomar ofta faller ut på vitalparametrar
medan lungfriska kan ha helt normala vitalparametrar och ändå ha
en allvarlig bakomliggande sjukdom. Vid ex.v. lungemboli kan
vissa patienter vara förvånansvärt opåverkade i vila. Ofta är akut
lungemboli kombinerat med viss tachykardi men behöver inte vara
särskilt uttalad, och ibland kan nydebuterat förmaksflimmer vara
associerat till lungemboli.
WELLS kriterierna är de som kan användas för att scora patienter
med misstänkt lungemboli. DVT, tidigare DVT och /eller
lungemboli är starka riskfaktorer för lungemboli.
Vid samtidig bröstsmärta och/eller syncope skall symtomet dyspné
alltid betraktas som allvarligare än utan dessa symtom.
Vid misstanke om dyspne och samtidig infektion kan algoritm 47
övervägas.
- Inget av ovanstående
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
Triageåtgärd: EKG
Processåtgärd hospitalt: Troponin på röd, orange och gul prio.
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
5. RETTS
- Bröstsmärta/Bröstkorgsmärta UNS R07.4
- Nytillkommet vänstergrenblock
- ST-höjning
- Utbredd thorakal plötsligt smärta med
vegetativa symtom eller medvetandeförlust
- Ischemitecken på EKG + pågående bröstsmärta
- Nyligen/pågående brsm med vegetativa symtom
- Brsm/bröstkorgssmärta + andnöd
- Brsm som kommer i vila och/eller vid ringa
ansträngning
- Brsm + medvetandeförlust
- Måttlig/lätt brsm men med normalt EKG
- Riskfaktorer
- Ej nytillkommen bröstsmärta
Faktaruta somatik
Bröstsmärta är den vanligaste sökorsaken inom akutsjukvården.
Ofta beskrivs bröstsmärtan som diffus och med oklar lokalisation.
När började bröstsmärtan, var den andningskorrelerad, kom den
vid ansträngning, kyla? Har tidigare bröstsmärta akut ändrat
karaktär?
Med vegetativa symtom menas blek, kallsvettig och kladdig hud
samt illamående patient.
Finns det riskfaktorer för ischemisk hjärtsjukdom som tidigare
kardiovaskulär sjukdom (även Claudicatio intermittens, stroke,
TIA), hypertoni, rökning, diabetes, hyperlipidemi, ärftlighet?
Förekomst av en eller flera riskfaktorer ökar sannolikheten för att
akut koronart syndrom kan föreligga och stärker indikationen för
utredning vid akut bröstsmärta.
Ett normalt EKG utesluter inte akut koronart syndrom. Ett
patologiskt EKG bekräftar inte akut koronart syndrom.
En vanlig orsak till patologiskt EKG är att det felkopplat. Är EKG
felkopplat ???
-Inget av ovanstående
Triageåtgärd: EKG
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
Processåtgärd hospitalt: Troponinserie på röd, orange och gul
prio.
Reevaluering:
Vid återkommande eller förvärrad bröstsmärta under vård på akuten
skall patientens symtom och tecken återigen värderas enligt
algoritmen.
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
6. RETTS
-Buksmärta/ Flanksmärta R10.4
-Illamående/Kräkning R11.9
-Diarré UNS A09
-Smärta/svullnad ljumske
- Plötslig debut med pågående smärta på
allmänpåverkad patient
- Svår/måttlig smärta på allmänpåverkad patient.
- Smärta hos pat med känt bukaortaaneurysm
- Smärta+PD-pat, pyelostomi eller gastric bypass
- Feber > 38,5o och frossa nu eller före inkomst
- Smärta + medvetandeförlust
- Immunosupprimerad patient
- Icke reponibelt, smärtande ljumskbråck
- Svår/måttlig smärta, i övrigt opåverkad pat.
->2 kräkningar sista 4 timmarna
- Upprepade tunna diarréer
- Makroskopisk hematuri
- Inget av ovanstående
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
Faktaruta somatik
Buksmärta är den vanligaste kontaktorsaken som brukar kategoriseras
som ”kirurgi” inom akutvårdkedjan. Den bakomliggande orsaken kan
dock vara mycket varierande, och vissa tillstånd kräver omedelbart
omhändertagande men sällan akut kirurgisk åtgärd, medan andra är
urakuta tillstånd. Debuten och förekomst av andra samtidiga symtom,
ex.v. kräkning, hematuri, feber, frossa, diarre kan påverka
handläggningen och prioriteringen. Det finns också kända riskfaktorer
som kan utgöra ett stöd i bedömningen och prioriteringen av patienter
med buksmärta, exempel på detta är tidigare bukkirurgi, kända
gastrointestinala sjukdomar, buktrauma, känt aortaaneurysm,
peritonealdialys(PD-patient) och pyelostomikateter. Glöm inte att
buksmärta kan vara av kardiell genes
Vid lågt sittande buksmärta hos fertila kvinnor skall man alltid misstänka
graviditet eller postpartum, med komplikation. Se även ESS 21
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
Processåtgärd hospitalt:
Troponin på röd.
EKG vid smärta ovan navelplanet
Leverprover på smärta ovan navelplanet.
Blodstatus med CRP på gul o grön prio.
Urinsticka på alla.
Gravidetstest på alla fertila kvinnor.
PM: följ lokalt PM för kvinnor med lågt sittande buksmärta.
Stor buk: bladderscan
Patient med prio högre än Gul ges vätska enligt PM
Vid stensmärta: följ PM för smärtbehandling
Blododling vid feber och frossa
7. RETTS
- Bodig kräkning/hematemes K92.0
- Blodig avföring/melena K92.1
- Symtom i anus och rectum K62.9
- GI-blödning K92.
-Pågående hematemes eller stor
melena/rectalt blod
-Hb < 70
- Anamnes på större blödning rektalt eller
hematemes
-AK-beh eller blödningsbenägenhet*
-Nyligen svalgkirurgi < 14 dagar
-Hb < 90
- Svart avföring eller blod i avföringen.
-Enstaka hematemes/melena.
- Inget av ovanstående
Faktaruta somatik
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling med >1
läkemedel som påverka trombocytfunktionen
Hematemes beror oftast på blödning i ventrikel, esofagus eller övre
delen av tunntarmen. Mörk/svart avföring betyder ofta blödning
som pågått en tid, medan rött blod i avföringen ofta är färsk. Stora
mängder blod indikerar större färsk blödning, medan små
blodmängder på avföringen indikerar distal mindre blödning.
Det är därför extra viktigt att man hos patienter med GI blödning
särskilt efterfrågar om patienten har ökad blödningsbenägenhet.
Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller
pågående AK-behandling (se ovan).
Triageåtgärd: Hb
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
Processåtgärd hospitalt: : Röd+Orange blodgrupp och bastest .
PK+APTT på patient med AK-beh.
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
8. RETTS
- Gulsot (ikterus) R17
- Ascites R18
- Hb < 70
- Ikterus+feber >38,5º
- Hb < 90
- Psykotiskt beteende
- Inget av ovanstående
Triageåtgärd: Hb
Faktaruta somatik
Ascites med eller utan ikterus kan förekomma vid levercirros
och svår hjärtsvikt, men kan också förekomma vid en rad andra
tillstånd. Viktigt vid bedömning av ascitespatienten i
akutvårdkedjan är att ta reda på hur snabbt bukomfånget ökat
och ev. kända bakomliggande faktorer. Vid akut påkommen
ascites/ökat bukomfång skall man även kartlägga ev.
buksmärta.
Gulsot/ikterus kommer oftast successivt och orsakas oftast av
gallvägsobstruktion eller leverinsufficiens och uppstår vid Sbilirubin > 30µmol/l. Vid akut påkommen ikterus skall
intravasal hemolys misstänkas.
Vid misstanke om infektion överväg algoritm 47.
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
Processåtgärd hospitalt: Röda prover enligt RETTS på alla
patienter med ikterus och/eller ascites eftersom leverstatus och
PK-INR ingår.
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
9. RETTS
-Kramper UNS R 56.8
-Epilepsi (känd) G 40.9
- Patient med aktuella upprepade krampanfall
- Krampanfall utan tidigare känd epilepsi
- AK-beh eller blödningsbenägenhet*
- Skalltrauma
- Krampanfall och tidigare känd epilepsi
- Inget av ovanstående
Faktaruta somatik
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling med >1
läkemedel som påverkar trombocytfunktionen
Patient som haft aktuella (senaste dygnet) upprepade krampanfall
har en ökad risk att få ytterligare ett krampanfall.
Debut av epilepsi i vuxen ålder är ovanligt. Bakomliggande annan
orsak bör misstänkas.
Krampanfall hos patient med AKbehandling/blödningsbenägenhet har ökad risk att kramperna
beror på intrakraniell blödning.
Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller
pågående AK-behandling (se ovan).
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
Processåtgärd hospitalt: : Om pat tar EP- medicin sparas ett rör
för läkemedelskoncentration (skickas på läkarordination). PKINR, APTT på orange patient. EKG
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
10. RETTS
-Sensibilitetsstörning R20
-Tremor R25.1
- Plötsligt påkommen huvudvärk
- Samtidig kräkning
- Upprepade intermittenta bortfallsymtom
med eller utan motoriksymtom
- DBT >120 mmHg
- Skalltrauma inom 48 h
- Aktuellt missbruk (abstinens)
- DBT >110 mmHg
Faktaruta somatik
Fråga efter skalltrauma använd ESS 30.
Om misstanke om stroke/TIA byt till ESS 12
Sensibilitetsstörningar kan uppstå vid perifer nervskada men
också av orsaker från CNS. Det är därför viktigt att man ställer
frågor kring symtom som kan komma från CNS, ex.v.
huvudvärk, kräkning och motoriska bortfall.
Fråga alltid om duration (symtomstart??)
Vid enbart tremor är det viktigt att fråga om missbruk,
läkemedel eller tidigare neurologisk sjukdom som oftast ger
vägledning om tremorns ursprung.
- Inget av ovanstående
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
Processåtgärd hospitalt: EKG på alla med
sensibiltetestörning.
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
11. RETTS
- Yrsel och svindel R42
- Plötsligt påkommen huvudvärk
- Kräkningar
- Anamnes på medvetandeförlust
- Akut debut
- Enstaka kräkning utan andra symtom
- Tidigare stroke
- Skalltrauma
- AK-beh. Eller blödningsbenägenhet*
- Inget av ovanstående
Faktaruta somatik
Om skalltrauma använd ESS 30.
Om misstanke om stroke/TIA byt till ESS 12
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling med >1
läkemedel som påverkar trombocytfunktionen
Yrsel är ett vanligt symtom hos både yngre och äldre patienter.
Äldre kan dock få svårt att klara sin ADL vid plötslig eller kronisk
yrsel. En vanlig orsak till plötslig yrsel är sk. godartad
lägesbetingad yrsel som ofta förvärras av huvudrörelse och
lägesförändring av kroppen och går ofta över av sig själv. Vid
lägesbetingad benign yrsel är den ofta av rotatorisk karaktär.
Med akut debut menas plötsligt påkommen yrsel inom några få
timmars tidsintervall från ankomst.
Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller
pågående AK-behandling (se ovan).
Vid yrsel hos äldre är det viktigt att man bedömer risken för fall
och har patienten under uppsikt/tillsyn under vårdtiden.
EKG
EKG
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
EKG
EKG
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
Processåtgärd hospitalt: Ortostatiskt prov på gul och grön.
Ortostatiskt prov = liggande blodtryck, sen blodtryck efter 1 och 5
minuters stående. Varning fallrisk !!
12. RETTS
-Stroke I64.9
-Neurologiskt bortfall/TIA G45.9
- Patienten uppfyller kriterier för strokelarm
Strokelarmskriterier*
◦Plötslig nytillkommen ensidig svaghet /
talstörning
◦ > 16 år
◦ RLS 1-3
◦ Till sjukhus inom 4 timmar från
symtomdebut
◦Inga kramper vid insjuknandet
◦Ej multisjuk och därför stort vårdbehov innan
insjuknandet
- Huvudvärk
- Kräkningar/illamående/yrsel
- Trauma
- AK-behandling eller blödningsbenägenhet*
- DBT >120 mmHg
- Patient med intermittenta bortfall inom 7 d
- Bortfall/stroke som ej uppfyller kriterier för
storkelarm
- DBT >110 mmHg
- Transglobal amnesi
- Inget av ovanstående
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
Ring 010-4350776 (akut NÄL larm)
Säg att vi har en möjlig räddahjärnan patient
Fyll i räddahjärnanjournalen för ytterligare stöd
NÄL
och påbörja checklistan. Observera att detta ej
får fördröja avtransport till sjukhus.
ÖVRIGA SJUKHUS;
SU
Ring 031 – 342 87 14 (neurologjour)
2:a hand 031-416090 (larmtelefon)
Kungälv
Ring 0303 - 14 809 (larmtelefon)
Karlstad
Ring 054 – 61 78 30 (larmtelefon)
Norge
Ring +47 69 86 2010 (Amk enligt pm)
KSS
Ring 0500 – 47 85 21 (larmtelefon)
Är patienten möjlig för direktinläggning?
Se kriterier nedan. Ring stroke-SSK avd 53 tel 010-4355308
Gäller måndag - torsdag 7.30-15.00 & fredag 7.30 – 14.00
Direktinläggningskriterier vid ORANGE/GUL/GRÖN
◦ VP högst gul
◦ Tydliga symtom talande för stroke eller TIA (tex
nytillkommen ensidig förlamning och eller talstörning)
◦ EJ Huvudvärk, kräkningar el trauma
◦ DBT < 120 mmHg
◦ Symtomdebut < 7 dagar
◦ P-glucos <22 mmol/l
Om dessa kriterier inte uppfylls, handläggs patienten enligt
sedvanlig rutin
… forts 12. RETTS
-Stroke I64.9
-Neurologiskt bortfall/TIA G45.9
EKG
EKG
EKG
EKG
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
Processåtgärd hospitalt: Bladderscan på alla misstänkta färska
stroke. Betänk ökad fallrisk och ökat omvårdnadsbehov.
PK-INR, APTT på orange prio.
Reevaluering:
Vid återkommande symtom/bortfall under vård på akuten skall
patientens symtom och tecken återigen värderas enligt algoritmen.
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
Faktaruta somatik
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna
koagulationssystem och/eller trombocyter. Eller
läkemedelsbehandling med >1 läkemedel som påverkar
trombocytfunktionen
Stroke är en av de vanligaste frågeställningar hos patienter med
neurologiska symtom som söker på akutmottagningen. Vid
stroke finns ofta ett antal viktiga faktorer att ta hänsyn till vid
prioritering, diagnostik och behandling. Det är särskilt viktigt att
hitta patienten tidigt i förloppet vid misstanke om hjärninfarkt
men också finna de som eventuellt kan ha en blödning för
ställningstagande till åtgärd.
Isolerade symtom som plötslig synrubbning kan vara tecken på
stroke.
Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller
pågående AK-behandling (se ovan).
Strokelarm aktiveras enligt lokal algoritm/PM vilket innebär
att strokelarm kan utlösas oavsett medicinsk prioritet enligt
RETTS. Prio enligt RETTS baseras på risk för död eller
komplikation i akutvårdkedjan. Strokelarm är kopplat till
behandlingsstrategi.
13. RETTS
-Ledvärk M25.5
- Feber >38,5o och frossa nu eller före inkomst
- Debut < 24 h och rodnad+svullen+öm led
- Immunosupprimerad
- Omöjligt att flektera/extendera
- Inopererat material/protes i värkande led
- Inget av ovanstående
Faktaruta somatik
Denna ESS används för engagemang i fot/handled eller
proximalt därom. Den viktigaste åtgärden vid handläggning av
patienter med ledvärk är kartläggningen av utbredningen, en
eller flera leder, symtomdebut och duration och ev förekomst
av feber/frossa samt lokal rodnad, eller allmänpåverkan. Har
patienten tidigare kirurgi mot leden eller inopererad protes.
Vid septisk artrit är oftast stora leder inblandade och oftast en
led. Fråga om trauma i anamnesen. Vid primärt trauma mot
leden använd skadealgoritm.
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
Processåtgärd hospitalt: Blododling vid feber >38,5º. Vid
orange och gul prio kontaktas ortoped/akutläkare direkt.
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
14. RETTS
- Ryggsmärta M54.9
- Smärtor i bröstrygg M54.6
- Smärta nacke M 54.2
- Plötslig debut med pågående smärta och allmänpåverkan
- Thorakal plötsligt smärta med vegetativa symtom
(kallsvett, illamående) eller medvetandeförlust
- Nytillkommet neurologiskt bortfall
- Urinretention (urinstämma)
- Feber >38,5o och frossa nu eller före inkomst
- Thorakal plötslig smärta utan vegetativa symtom
- AK-behandling eller blödningsbenägenhet*
- Makroskopisk hematuri
- Debut/duration >12 h
- Tidigare känd terapiresistent smärta
- Inget av ovanstående
Faktaruta somatik
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling med >1
läkemedel som påverkar trombocytfunktionen
Vanligaste orsaken till akut ryggvärk är muskulära besvär utan
annan organisk orsak. Därför är det viktigt att tidigt sortera ut de
patienter som inte behöver kompletterande utredning utan
rådgivning om smärtbehandling. De som har ett uppenbart akut
insjuknande skall utredas och handläggas på annat sätt.
Vi upprepade och långvariga besvär i kombination med relativt
opåverkad patient som saknar symtom och tecken enligt ESS 14,
kan man ofta hänvisa till annan vårdnivå än akutmottagningen. Vid
oklar smärtlokalisation eller kombinerat med smärta i
buken/flanksmärta kan ESS 6 användas. Vid oklara smärtor som är
svårlokaliserade kan ESS 5 övervägas.
Med nytillkomna neurologiska bortfall menas motoriska och/eller
sensoriska bortfall i extremitet (denna algoritm) som kommit eller
accentuerats, och som inte funnits som ett kroniskt tidigare utrett
tillstånd.
Vid trauma använd ESS 31.
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
EKG
EKG
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
Processåtgärd hospitalt: Vid orange prioritet tas direkt kontakt
med ortopedjouren/akutläkare om denna inte primärt handlägger
patienten på akuten.
Urinsticka på alla priogrupper. Bladderscan på röd/orange.
.
15. RETTS
-Smärta i extremitet M79.6
-Svullnad i extremitet R22.4
-Underbensödem R60.0
-Ödem UNS R60.9
-Extremitetsproblem
- Nytillkommen kall extremitet
- Ingen kapillär återfyllnad
- Feber >38,5o och frossa nu eller före inkomst
-Svår smärta plötslig debut
- Svullnad och konsistensökning
- Tidigare DVT/artäremboli
- AK-behandling eller blödningsbenägenhet*
- Inopererat material/protes
- Nydiagnostiserad DVT
- Inget av ovanstående
EKG
Faktaruta somatik
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling med >1
läkemedel som påverkar trombocytfunktionen.
Akut smärta i extremitet utan föregående trauma kan var ett
vaskulärt insjuknande. Hos patienter med känt eller okänt
förmaksflimmer kan kardiella embolier occludera extremitetskärl.
Akut påkommen kall extremitet föranleder alltid kontakt med
kärlkirurg (detta måste ske utan fördröjning, extremiteten är hotad
!!). Vissa hematologiska sjukdomar ger också ökad risk för
tromboembolism, liksom gravida, nyligen förlösta och
hormonbehandlade kvinnor.
Vid frossa och samtidig, ofta svår värk skall, nekrotiserande fasciit
misstänkas och då är patienten alltid orange till diagnosen är
utesluten. Dessa tillstånd är förenade med hög mortalitet
(akutsjukvård direkt!!). Vid misstanke blododla direkt.
Vid misstanke om DVT (djup ventrombos) använd WELLS
kriterierna för klassificering.
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
EKG
EKG
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
Processåtgärd hospitalt: Analysera myoglobin och tag blododling
om feber > 38,5o.
Patient med blödarsjuka, kontakta ansvarig läkare för prio.
Vid misstanke/remiss om DVT, följ lokal DVT rutin.
16. RETTS
-Smärta vid vattenkastning R30
-Urinretention R33
-Hematuri/Blod i urinen R31
-Urinproblem R39
-Hb <70
- Hb < 90
- Feber >38,5o och frossa nu eller före inkomst
- Pyelostomi
- Makroskopisk hematuri med AK-beh eller
blödningsbenägenhet*
- Makroskopisk hematuri
- Buksmärtor
- Inget av ovanstående
Faktaruta somatik
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling med >1
läkemedel som påverkar trombocytfunktionen
De bakomliggande faktorerna vid vattenkastningssmärta är många.
Fråga efter tidigare symtom av liknande karaktär. Hematuri kan ha
olika akuticitet men skall alltid föranleda ställningstagande till
utredning som i de flesta fall kan ske polikliniskt.
Feberanamnes är att rekommendera.
Triageåtgärd: Hb vid hematuri
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
Processåtgärd hospitalt: Urinsticka på alla, urinoding på alla utom
grön prio, blododling vid feber >38,5o.
Bladderscan vid misstanke om urinretention.
KAD vid urinretention enligt rutin.
Makroskopisk hematuri: följ lokal rutin
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
17. RETTS
-Underlivsbesvär hos män (för
kvinnor se ESS 21)
-Skrotal smärta
- Plötslig debut och/eller intermittent skrotal
smärta <48 timmar
- Trauma, skrotum och kraftig smärta/ödem
- Priapism/paraphimosis
Faktaruta somatik
Orsaken kan vara epididymit som förekommer i alla åldrar men
ovanligt före puberteten. Testistorsion drabbar oftast pojkar och
yngre män och karaktäriseras av plötslig eller intermittent insättande
ensidig, skrotal smärta med svullnad. Tidig urologkontakt är
viktig/obligatorisk vid misstanke om testistorsion.
- Måttlig till lindrig smärta
- Svullen och/eller blödande penis
- Inget av ovanstående
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
Processåtgärd hospitalt: Läkarkontakt direkt vid misstanke om
testistorsion.
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
19. RETTS
-Huvudvärk R51
-Neuralgi M 79.2
- Åskknallshuvudvärk
- Meningism/nackstelhet
- Plötslig yrsel
- Neurologiskt bortfall och/eller kräkningar
- Inoperad shunt
- AK-behandling eller blödningsbenägenhet*
- Enstaka kräkning utan neurologiskt bortfall
- Inget av ovanstående
Faktaruta somatik
Fråga efter skalltrauma använd ESS 30.
Vid misstanke om stroke/TIA byt till ESS 12
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling med >1 läkemedel
som påverkar trombocytfunktionen
Åskknallshuvudvärk är ett kardinalsymtom vid
subarachnoidalblödning och kan vara en mindre sk varningsblödning
och skall tas på största allvar. Attackhuvudvärk innebär att
huvudvärken kommer plötsligt och inte i attacker. Hos dessa patienter
skall alltid subaracknoidalblödning misstänkas och uteslutas.
Meningism definieras som patienten med huvudvärk, allmänpåverkad
och med en relfektorisk nackstelhet vid passiv (undersökaren böjer
huvudet framåt) flexion i nacken.
Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller
pågående AK-behandling (se ovan).
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
Processåtgärd hospitalt:
Ta blododling på röd och orange prio och >38,5.
Om Waranbehandling tag PK-INR
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
20. RETTS
-Svimning/kollaps R55
- Medvetandeförlust R55
- Multipla medvetandeförluster
- Pågående vegetativa symtom
- Enstaka medvetandeförlust
- Inget av ovanstående
EKG
Faktaruta somatik
Fråga efter trauma i anamnesen
Vid misstanke om kardiell orsak byt till ESS 5
Definition: medvetandeförlust: svimning eller syncope, dvs där
medvetandeförlust uppges av patienten eller anhörig/bystander
Svimning är ett mycket vanligt symtom och kan bedömas enbart med
anamnes och ett kliniskt status, för att avgöra om det finns en
bakomliggande sjukdom. Plötslig medvetandeförlust utan föregående
symtom och utan misstanke om krampsjukdom, kan behöva högre
prioritet. Samtidigt är det ibland svårt att skilja medvetandeförlust med
eller utan förkänning och arytmier från psykosomatiska symtom. Försök
att anamnestiskt skilja på medvetandeförlust dvs de med
prodromalsymtom (förkänningar) och de som kommer plötsligt och där
patienten vaknar upp på golvet.
Patienter som haft förkänning vid svimning och kommer ihåg allt före
och efter har oftast endast benign svimning och behöver oftast inte
utredas om status är ua.
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
EKG
EKG
EKG
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
Processåtgärd hospitalt: Ortostatiskt prov = liggande blodtryck, sen
blodtrycke efter 1 och 5 minuters stående. Varning fallrisk !!
21. RETTS
-Underlivsbesvär hos kvinnor
-Graviditet
-Vaginal blödning
-Postpartum < 30 d
- Plötslig debut med pågående smärta på
allmänpåverkad patient
- Hb <70
- Buksmärta av intervallkaraktär
- Feber > 38,5o och frossa nu eller före inkomst
- Riklig vaginal blödning
- Hb < 90
- Post partum och anamnes på feber
- AK-behandling eller blödningsbenägenhet*
- Immunosupression
- Måttlig vaginal blödning
- Hb < 100
- Lindrig buksmärta*
Faktaruta somatik
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna
koagulationssystem och/eller trombocyter. Eller
läkemedelsbehandling med >1 läkemedel som påverkar
trombocytfunktionen
Denna algoritm/ESS skiljer sig från Buksmärta ESS 6 då den
skall fånga problem från retroperitoneala organ hos kvinnor.
Viktigt att tänka på är att här prioriterar man också ett ofött barn
hos gravida utöver själva patienten.
Detta medför att RETTS med denna algoritm ger risk för mer
övertriage än algoritm Nr 6.
*Där ESS 6 ej används
Följ lokala anvisningar kring hänvisning till förlossning eller
gyn-mottagning.
Blödning definieras:
Stor blödning – blöder /koagler genom två stora bindor/timme i
mer än två timmar utan tecken på på att avta.
Måttlig blödning - kraftigare än en riklig mens
- Inget av ovanstående
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
Triageåtgärd: Hb
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
Processåtgärd hospitalt: Blodstatus med CRP på gul och grön
prio. PK-INR och APTT på orange prio.
Blodgrupp på röd och orange prio.
Svält och vätska enligt PM.
Graviditetstest på fertila kvinnor
I övrigt så följ de lokala rutiner och PM som finns
Blododla vid feber och postpartum
30. RETTS
-Skada/trauma Huvud S09.9
-Skada nacke/hals S11.9
-Hängning/strypning Y20.99
- Hängning/strypningsförsök
- Penetrerande skada huvud/hals
- Brännskada/kemskada inhalationsskada
- Pulserande blödning
- Misstänkt penetrerande ögonskada
- Misstänkt skelettskada huvud/hals
- Blödning från hörselgång
- Kraftig och ökande svullnad i regionen
- Sväljningssvårigheter
- Berusad/CNS påverkad patient/intoxikerad
- Ak-behandling eller blödningsbenägenhet*
- Neurologiskt bortfall
- Djup sårskada som behöver sutureras
- Medvetandeförlust/amnesi i samband med skada
- Misshandel kan lägst bli gul
Faktaruta somatik
Vid skada mot huvud/hals är det viktigt att fråga efter ev AK
behandling eller blödningsbenägenhet.
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling med >1
läkemedel som påverkar trombocytfunktionen
Med pulserande blödning menas misstänkt arteriell blödning i
regionen. Skador mot ansikte kan ibland vara kombinerat med
ögonskada och ansiktsfraktur. Misstanke om sådan ger automatiskt
högre prioritet till läkare. Blödning från hörselgången kan vara
förenat med skallbasfraktur. Kraftig svullnad i huvud-halsregionen
kan vara förenat med ökad risk för att andningsvägarna kan
påverkas och kan medföra sväljningssvårigheter. Motoriskt orolig
patient skall vara ett observandum.
Vid misstänkt commotio se processåtgärd hospitalt.
- Ytliga skador och inget av ovanstående
Överväg traumalarm
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation Följ
lokal rutin för spinal imobilisering
Överväg traumalarm
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
Processåtgärd hospitalt: Komplettera på orange prio med intoxprover, PK-INR, APTT enligt rutin.
Sårskador skall primärsutureras inom 6 timmar från skadan. Tillse
att patienten blir rengjord i och omkring sårområdet direkt efter
triage.
Commotiomisstanke hanteras enligt lokala ansvisningar/PM
Följ lokal rutin för spinal imobilisering
31. RETTS
-Skada Thorax/rygg S29.9
-Skada buk/bäcken S39.9
- Penetrerande skada på bål
- Instabilt bäcken
- Instabil bröstkorg
- Andningskorrelerad thorakal smärta med
vegetativa symtom
- Tilltagande buksmärta och/eller bukomfång
- Urinstämma och/eller kraftig hematuri
- Halsvenstas
- Ak-behandling eller blödningsbenägenhet*
- Neurologiskt bortfall
- Misstanke om rygg fraktur
- Djup sårskada som behöver sutureras
- Misshandel kan lägst bli gul
- Måttlig andningskorrelerad smärta
Faktaruta somatik
Denna ESS avser handläggning av patienter som inte kommer via
larm eller traumateamsaktivering. Detta hindrar förstås inte att
handläggningen är standardiserad eftersom traumaanamnesen kan
vara initialt fel både från patient och ev. medföljare/anhörig.
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling med >1 läkemedel
som påverkar trombocytfunktionen
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation. Följ
lokal rutin för spinal imobolisering.
- Ytliga skador och inget av ovanstående
Överväg traumalarm
Överväg traumalarm
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
Processåtgärd hospitalt: Bladderscan vid misstanke om urinstämma
eller hematuri.
Komplettera på orange prio med intox-prover, PK-INR, APTT enligt
rutin.
Sårskador skall primärsutureras inom 6 timmar från skadan. Tillse att
patienten blir rengjord i och omkring sårområdet direkt efter triage.
Följ lokal rutin för spinal imobolisering.
33. RETTS
-Skada Hand/arm S69.9
-Skada axel/nyckelben S43.0
- Amputation ovan handled
- Minst 2 frakturer på långa rörben
- Pulserande blödning
- Svår smärta, tecken på kompartmentsyndrom
- Infektionstecken och smärta vid flexion/extension
- Fraktur/lux med kraftig felställning/öppen fraktur
proximalt handled
- AK-behandling eller blödningsbenägenhet*
- Nedsatt distalstatus
-Djup sårskada som behöver sutureras
- Misstanke om fraktur utan felställning
- Misstanke om eller fraktur/ledluxation handled och
distalt därom.
-Misshandel kan bli lägst gul prio
- Misstanke om nyckelbensfraktur ?
-Inget av ovanstående
Överväg traumalarm
Överväg traumalarm
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
Faktaruta somatik
Med långt rörben menas i skadesammanhang, humerus medan radius
och ulna räknas tillsammans som ett rörben.
Nedsatt distalstatus är om pulsar och eller känsel är påverkade
bortom skadan.
Kompartmentsyndrom uppstår när en muskel i armen svullnar så
mycket att trycket påverkar muskel, blodflöde och nerver. Det kan
även uppstå om ett gips är för trång och trycket på vävnaden
därigenom blir för högt. Måste behandlas skyndsamt för att undvika
bestående skador.
Denna ESS avser handläggning av patienter som inte kommer via
larm eller traumateamsaktivering. Detta hindrar förstås inte att
handläggningen är standardiserad eftersom traumaanamnesen kan
vara initialt fel både från patient och ev. medföljare/anhörig.
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling med >1 läkemedel
som påverkar trombocytfunktionen
Klara eller misstänkta enstaka frakturer, > 1 dag gamla, utan nedsatt
distalstatus eller svår smärta kan ges blå prioritet hos väsentligen
friska patienter
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
Processåtgärd hospitalt: Komplettera på orange prio med intoxprover, PK-INR, APTT enligt rutin.
Sårskador skall primärsutureras inom 6 timmar från skadan. Tillse att
patienten blir rengjord i och omkring sårområdet direkt efter triage.
34. RETTS
-Skada Höft/lår S79.9
-Skada knä/underben S89.9
-Skada fot S99.9
- Amputation ovan fotled
- Minst 2 frakturer på långa rörben
- Pulserande blödning
- Svår smärta, tecken till kompartmentsyndrom.
- Infektionstecken och smärta vid flektion/extension
- Kraftigt svullnad och konsistensökning
- Lårbensfraktur
- Fraktur/lux med kraftig felställning/öppen fraktur
- Ak-behandling eller blödningsbenägenhet*
- Nedsatt distalstatus
-Misstanke om eller fraktur/ledluxation distalt
fotleden
- Underbensfraktur sluten och utan svår felställning
- Djup sårskada som behöver sutureras
- Misshandel kan bli lägst gul prio
Faktaruta somatik
Med långt rörben menas, femur medan fibula och tibia räknas som
ett (1) rörben i skadesammanhang.
Nedsatt distalstatus är om pulsar och eller känsel är påverkade
bortom skadan.
Kompartmentsyndrom uppstår när en muskel i benet svullnar så
mycket att trycket påverkar muskel, blodflöde och nerver. Det kan
även uppstå om ett gips är för trång och trycket på vävnaden
därigenom blir för högt. Måste behandlas skyndsamt för att
undvika bestående skador.
Denna ESS avser handläggning av patienter som inte kommer via
larm eller traumateamsaktivering. Detta hindrar förstås inte att
handläggningen är standardiserad eftersom traumaanamnesen kan
vara initialt fel både från patient och ev. medföljare/anhörig.
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling med >1
läkemedel som påverkar trombocytfunktionen
- Inget av ovanstående
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
Överväg traumalarm
Överväg traumalarm
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
Processåtgärd hospitalt: Komplettera på orange prio med intoxprover, PK-INR, APTT enligt rutin.
Sårskador skall/bör primärsutureras inom 6 timmar från skadan
oavsett tid på dygnet och lokala rutiner. Tillse att patienten blir
rengjord i och omkring sårområdet direkt efter triage.
35. RETTS
- Brännskada/frätskada T30
- Inhalationsskada/kolmonoxid T59
- Kemskada T65
- Elolycka T75.4
- Blixtnedslag T75
- Strålskada T66
- Köldskada T 35.7
- Brännskada/frätskada > 18%
-Brännskada/frätskada ansikte, hals, öga med hot om ofri luftväg
- Cirkumfrekvent fullhudsbrännskada på extremitet med risk för
påvekan på cirkulaion
- Inhalationsskador av kem/ het brandrök
- Kem/frätskador av potentiellt livshotande ämne på hud eller per os
- Elolycka högspänning
- Svullnad i ansikte/tunga
Faktaruta somatik
Definition: Högspänning=allt över vanlig hushållsel 230v
Vid kemolyckor beakta risken för kontamination av
personal och utrustning. Beslut om sanering sker
prehospitalt. Vid brännskador och rökinhalation är det
viktigt att kontrollera COHB. POX hos dessa patienter kan
visa ett normalt värde trots att patienten har hypoxi.
Symtom i samband med rökinhalation som anses allvarliga
kan vara CNS symtom (tidigare medvetandeförlust) eller
svår hosta, dyspne.
Patienter som utsatts för hushållsel kan behöva uppföljning
kring senkomplikationer (nervskador etc).
Vid strålskada tag kontakt med lokal eller regional expertis.
Svår köldskada hanteras via vitalparameter E.
1% är som patientens
handflata
- Brännskada/frätskada < 18%
- Symtomgivande rökinhalation/anamnes på medvetslöshet
- Begränsad bränn/frät/köldskada < 5 %
- Blixtnedslag i patientens omedelbara närhet
- Lokal köldskada
- Elolycka hushållsel
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
Överväg traumalarm
Överväg traumalarm
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
Processåtgärd hospitalt: Tag COHb vid rökskada och anamnes
på CNS symtom.
På röd prio tag Myoglobin.
Försök att ange djupet på brännskadan
Vid akut strålskada ta RÖDA prover på alla
37. RETTS
-Skada på öga S05
-Infektion öga H05.9
-Ögonproblem
- Penetrerande skada
- Infekterat öga med feber o värk
- Frätskador eller misstänkt frätskada
Faktaruta somatik
Skada på ögat skall bedömas av ögonläkare primärt eller
sekundärt om inte problemet är av PV karaktär. Skador kring
ögat kan primärbedömas av annan läkare.
Synbortfall som ger misstanke om stroke/bortfall använd ESS 12
Misstanke om eller känd frätskada skall sköljas, följ lokala PM
- Skada som måste sutureras*
- Plötslig synnedsättning/synförändring
- Inget av ovanstående
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
Processåtgärd hospitalt: Sårskador skall primärsutureras inom
6 timmar från skadan. Tillse att patienten blir rengjord i och
omkring sårområdet direkt efter triage.
*överväg bedömning av plastikirurgisk kompetens.
Följ lokala PM för handläggningsnivå PV/specialistvård
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
39. RETTS-T
Traumalarmsaktiveringsalgoritm
SpO2<90% med 02 eller ofri luftväg

AF >30 eller < 8/minut
Puls >130/min
Systoliskt BT < 90mmHg
RLS >3 eller GCS <12
Neurologiskt bortfall
Penetrerande våld på huvud, hals eller bål, proximalt
om armbåge/knä.
Instabil bröstkorg
Minst 2 frakturer på långa rörben
Instabilt bäcken

Amputation ovan hand eller fot
Rökskada eller brännskada >18%
Faktaruta trauma
Använd RETTS trauma journal (kan hämtas från www.predicare.se)
Algoritmen används genom att larmssk erhåller rapport om
vitalparametrar, skador* och skademekanismer från ambulans.
Larmssk på AKM aktiverar larmnivå.
*Skador definieras som kända/uppenbara eller misstänkta i röd ruta.
Vid ankomst genomförs reevaluering på akutmott/sjukhus.
Ett eller flera kriterier i röd ruta ger RÖD traumalarmsnivå.
De som saknar uppenbara eller misstänkta kriterier för röd blir orange
även om man inte finner lämpligt kriterium i orange ruta. Dessa blir
orange traumalarmsnivå.
Bilolycka, beräknad hastighet >60/h
Utlöst krockkudde
Fordonet voltat, personen fastklämd
Utkastad ur fordonet
Dödsfall i samma fordon
MC/moped/cykelolycka >30km/h
Fotgängare eller cyklist påkörd av motorfordon
Fall från höjd > 3 meter

Annat uppenbart högenegivåld

Drunkning och/eller nedkylning
Inget rött kriterium och ett eller flera i orange:
Orange traumalarm (Nivå 2) (se faktaruta ovan)
Ett eller flera uppfyllda kriterier:
RÖTT traumalarm (Nivå1)
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
Processåtgärd hospitalt: Den slutliga traumanivån sker på sjukhus.
Prehospitalt anges endast larmnivån på traumateamsaktiveringen
Traumalarmet kan avblåsas till grön prio pre-hospitalt
om patienten är konstaterad helt skadefri. Beslutet dokumenteras
och verifieras av 2 legitimerade vårdpersonal.
40. RETTS
-Förgiftning UNS T50.9
- Misstanke om allvarlig intoxikation
- Intag av substans i suicidsyfte
- Intag av känd giftsvamp
- Buksmärta
- Kräkningar
- Accidentiellt intag av okänd
substans, eller i låg dos av känd
substans.
- Inget av ovanstående
EKG
Faktaruta somatik
Vid känt suicidförsök eller misstanke om det måste särskild
övervakning övervägas. Använd suicidbedömnings ESS 99.
Överväg alltid behov av kuratorskontakt och/eller uppföljning i
öppenvård. Överväg eventuell LVM-anmälan vid missbruk.
Be patienten ange sannolik svamptyp och be eventuella anhöriga att ta
hand om eventuella rester för att visa svampkunnig inom sjukvården.
Konsultera gärna den svampbok patienten själv använt vid plockning.
Ange noggrant tidpunkt för intag av svamp/måltid.
Ange alltid tidpunkt för intag av toxisk/a substans/er.
Giftinformationscentralen: www.giftinfo. Se loggin: giftinfo lösen:
intox. 08-331231 och i brådskande fall 112 och begär
Giftinformationscentralen
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
EKG
EKG
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
Processåtgärd hospitalt: Tag sk intoxprover enligt lokal rutin
utöver prover enligt RETTS. Leverprover+APTT+PK-INR på
Orange.
41. RETTS
-Toxiska effekter av djur UNS T63
- Stick och bett av djur
- Anafylaktisk reaktion
- Bett av djur med potentiellt gift.
- Tidigare anamnes på allvarlig allergisk
reaktion av bett eller sting
- Stick/bett i svalg eller munhåla
- Feber >38.5o och/eller frossa nu eller före
inkomst
- Kraftig lokal reaktion av bett
- Inget av ovanstående
Faktaruta somatik
Det som är mest akut vid bett eller sting av djur är att patienten kan
drabbas av anafylaktisk reaktioner. Denna reaktion brukar indelas i
nedanstående faser och kan vara till stöd i handläggningstempot och de
åtgärder som skall sättas in.
Initialfasen: inom ett par minuter till en timma efter kontakt med
utlösande agens. Symtomen är ofta klåda i handflator, rodnad och
kutana symtom samt klåda i halsen.
Progressfasen: Mer generella symtom med urtikaria, angiödem,
tachykardi, buksmärtor.
Chockfasen: Medvetandepåverkan, hypotension och cirkulationssvikt.
Allergi är ett dynamiskt förlopp och kan initialt vara lindrigt men
utvecklas till ett allvarligt tillstånd. Därför är tillsyn och reevaluering
extra noga på patienter med allergisk reaktion.
Giftinformationscentralen: 08-331231 och i brådskande fall 112 och
begär Giftinformationscentralen. www.giftinfo.se loggin:giftinfo lösen:
intox
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
Processåtgärd hospitalt: Vilket djur har attackerat patienten ?
Dokumentera.
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
42. RETTS
-Fysisk misshandel T74.9
- Sexuellt våld Z04.4
- Ak-behandling eller blödningsbenägenhet*
- Fysisk misshandlad kan blir lägst GUL
Faktaruta somatik
Misshandel och/eller sexuellt våld skall alltid tas på största allvar. Inte
sällan föreligger också andra problem hos både patient och den som
utfört misshandeln. Alkohol och droger är inte ovanligt. Det är därför
extra viktigt att hantera patienten med viss skärpa eftersom det kan
föreligga saker som påverkar risk och förlopp, som inte kommer fram
vid första anamnesförsöket.
I övrigt hanteras misshandel i den algoritm som gäller för den
klassificerande skadans lokalisation och ev. vitalparametrar.
Erbjud alltid kuratorskontakt. Fotografera vid behov, föreslå
polisanmälan. Följ lokala PM för rättsintyg.
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling med >1 läkemedel
som påverkar trombocytfunktionen
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
Processåtgärd hospitalt: Blodgrupp och bastest, PK och APTT på
orange
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
43. RETTS
-Allergi T78.4
-Läkemedelsreaktion UNS T88.7
-Exantem R21
-Anafylaktisk reaktion
-Petekier och infektionstecken
-Svullnad i huvud/halsregion
-Klåda i svalg
-Tidigare anafylaktisk reaktion
-Måttlig klåda och urtikaria
-Symtomdebut >120 min
-Lokal urtikaria
Faktaruta somatik
Anafylaktisk reaktioner oavsett orsak brukar indelas i olika faser.
Initialfasen: inom ett par minuter till en timma efter kontakt med
utlösande agens. Symtomen är ofta klåda i handflator, rodnad och kutana
symtom samt klåda i halsen.
Progressfasen: Mer generella symtom med urtikaria, angioödem,
tachykardi, buksmärtor.
Chockfasen: Medvetandepåverkan, hypotension och cirkulationssvikt.
Allergi är ett dynamiskt förlopp och kan initialt vara lindrigt men
utvecklas till ett allvarligt tillstånd. Därför är tillsyn och reevaluering
extra noga på patienter med allergisk reaktion.
Petekiala utslag är ingen speciell sjukdom. Det är benämning på utslag
som beror på små punktformiga blödningar i huden eller i slemhinnorna (i
munnen till exempel.). Allt efter utslagens ålder kan de vara mer eller
mindre röda, blå, lila eller brunaktiga.
Giftinformationscentralen: www.giftinformation.se, 08-331231 och i
brådskande fall 112 och begär Giftinformationscentralen. www.giftinfo,
loggin: giftinfo lösen:intox
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
Processåtgärd hospitalt: Patienten skall undersökas så avklädd
som möjligt. Minst 1 PVK på röd, orange och gul prio.
45. RETTS
-Främmande kropp öra T16
-Öronproblem H93
- Feber >38.5o och frossa nu eller före
inkomst
- Rodnad och svullen proc. mastoideus
- Samtidigt nackstel
Faktaruta somatik
Denna ESS har sin användning i huvudsak inom primär/närsjukvård
men förekommer frekvent på vissa AKM. Frossa är ett symtom och
tecken som definieras som en känsla av frysning och samtidiga
skakningar.
- Varig flytning ur hörselgången
- Inget av ovanstående
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
Processåtgärd hospitalt: CRP vid prio gul och över vid feber
eller frossa.
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
46. RETTS
-Främmande kropp i näsa T17.1
-Främmande kropp i luftväg T 17.9
-Främmande kropp i esofagus T18.1
-Näsproblem/halsont
-Akut laryngofarygit J06.9
- Allvarligt hot om ofri luftväg
-Epiglottitmisstanke
- Oförmåga att svälja saliv
- Främmande kropp som misstänks hamnat längre
bak/ner i nedre luftvägarna
- Svårigheter att svälja saliv
- Nedsvalt knappcellsbatteri eller magneter
- Feber >38.5 och frossa nu eller före ankomst
- Främmande kropp som sitter kvar i näsan
- Sväljningssvårigheter men sväljer saliv
- Skällande hosta
- Inget av ovanstående
Faktaruta somatik
Knappcellsbatteri och/eller magneter finns i leksaker och sväljs ibland
av ff.a. barn. Batteriet skapar en svag ström mellan - och + pol vilket
skadar slemhinna och vävnad runt omkring, medan magneter kan
skada slemhinnan när de dras mot varandra. Viktigt att batteriet eller
magneterna snabbt avlägsnas med gastroscopi för att förhindra svår
esofagusskada eller andra delat av GI kanalen.
Om hemoptys eller blödning i halsregionen byt till ESS3.
Faryngit/laryngit finns mer hos vuxna, medan barn får sk pseudokrupp
(subglottisk laryngit) och ibland epiglottit som är ett mer allvarligt
tillstånd. Vanligast är virusinfektion. Viktigt är att utesluta epiglottit
och stridor bör fångas direkt med RETTS VP.
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
Processåtgärd prehospitalt: PVK på orange eller högre prio
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
47. RETTS
-Infektion UNS B99
-Feber R50.9
-Lokal infektion
- Petekier + infektionstecken enligt orange
ruta
- Infektionstecken och svår smärta
- Feber > 38,5o och frossa nu eller före
inkomst
- Immunosupprimerad patient
-Patient med feber >38,5o + anamnes på
inopererat material
- Meningism/nackstel
- Kraftig lokal infektion
- Inget av ovanstående
Faktaruta somatik
Till synes banala infektionssymtom/tecken kan försämras och med påverkan på
vitalparametrar. Sepsis (bakteriemi) är ett mycket allvarligt och potentiellt
livshotande tillstånd. Ursprung från luftvägar, urinvägar, sår eller bukorgan är
vanligast. Har patienten tagit febernedsättande ?
Tidig diagnos av sepsis och insättande av antibiotika är avgörande för patientens
överlevnad!
Infektionstecken i kombination med svår lokal smärta kan vara ett tecken på invasiv
streptokockinfektion, vilket därför skall prioriteras.
Petekier i hud och slemhinnor är ett tecken och beror på små punktformiga
blödningar i huden eller i slemhinnorna (i munnen till exempel.). Allt efter utslagens
ålder kan de vara mer eller mindre röda, blå, lila eller brunaktiga. Meninginsn
definieras som patient med huvudbärk, allmänpåverkad och med reflektorisk
nackstelhet vid passiv (undersökaren böjer huvudet framåt) flexion i nacken.
Immunosupprimerad patient (cytostatika, kortison eller annan immunosuppressiv
behandling eller känd immunbrist) med infektionstecken har ökad risk för allvarlig
infektion.
Inopererat material så som t.ex katetrar,, mekanisk klaff etc. innebär alltid en ökad
risk för allvarlig infektion.
Tänk på att patienten kan tagit febernedsättande, som påverkar mätningen.
Faktaruta SIRS
SIRS kriterier: denna ESS är kompletterad med de internationellt
använda och utvärderade SIRS kriterierna och används som
komplement till RETTS när diagnosen SEPSIS har högst sannolikhet
AF: >20/min eller < 4 kPa pCO2
HF: >90/min
Temp: >38 eller <36 C
LPK: > 12 eller < 4
Minst 2 kriterier skall uppfyllas för att SIRS anses föreligga
Ett utfall i SIRS påverkar inte prionivå i RETTS utan skall användas
som ett diagnosstöd, när beslutstödet RETTS givit sin prionivå.
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
Processåtgärd hospitalt: Blododling på alla med feber >38,5º och
CRP+urinsticka på gul prio eller högre.
48. RETTS
- Anemi D64.9
- Hb < 70
- AK-behandling eller blödningsbenägenhet*
- Hb < 90
- Hb > 90
Faktaruta somatik
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling med >1
läkemedel som påverkar trombocytfunktionen
De flesta patienter som söker på akutmottagningen med denna
kontaktorsak kommer med en remiss från PV eller liknande. Man
kan använda det Hb som anges på remissen för sin initiala
prioritering enligt RETTS. Orange patient görs alltid en direkt
kontroll på Hb på akutmottagningen i anslutning till triage för att
motverka frekventa övertriage.
Triageåtgärd: Hb
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
Processåtgärd hospitalt: Urinsticka på gul eller högre prio.
Bastest o blodgruppering, PK o APPT på orange patient
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
49. RETTS
- Högt blodsocker/Hypergykemi R73.9
- Diabetes (känd) E14
- Buksmärta
- Kussmalandning
- Acetondoft
- Anamnes på medvetandepåverkan
- P-glukos > 25
- Kräkningar
- Diarré
- Medvetandeförlust i anamnesen
- P-glukos 15-25
Faktaruta somatik
Patienter med hyperglykemi (hyperosmolärt tillstånd) eller
diabetesketoacidos kan uppvisa varierande symtom och tecken. Ibland
misstänker man därför initialt andra bakomliggande diagnoser.
Cerebrala, cirkulatoriska, respiratoriska och gastrointestinala symtom
är vanliga.
Hos patienter med nydebuterad diabetes och/eller samtidig ketoacidos
förekommer ofta buksmärta som ibland medför att patienten primärt
sorteras till disciplinen kirurgi.
Kontrollera alltid om patient har insulinpump och dess funktion.
Tänk på att monitorera det kliniska förloppet under vårdförloppet.
- Inget av ovanstående
- P-glukos < 15
Triageåtgärd: P-glukos
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
EKG
EKG
EKG
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
Processåtgärd hospitalt: PVK på gul eller högre prio. Starta
initiera åtgärder enligt lokala ansvisningar/ PM för hyperosmolära
tillstånd eller ketoacidos.
50. RETTS
- Lågt blodsocker/Hypoglykemi E16.2
- P-glukos < 3
- Insulinöverdosering
- Misstänkt insulinöverdosering
men normalt P-glukos
- I kombination med po antidiabetika
Faktaruta somatik
Hypoglykemi är oftast kopplat till känd diabetes mellitus.
Symtomen debuterar ofta snabbt och ibland med vegetativa,
psykiatriska och/eller andra CNS symtom.
Snabb diagnos och snabb åtgärd är viktigt. Om effekten av
behandling med glukos uteblir så skall differentialdiagnos
övervägas.
Kontrollera alltid om patienter med hypoglykemi har insulinpump
som i så fall genast skall tas bort.
- Inget av ovanstående
Triageåtgärd: P-glukos
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
EKG
EKG
EKG
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
Processåtgärd hospitalt: Sätt PVK på gul eller högre prio.
Förbered glukosinfusion med 30% glukos vid orange eller högre
prio. Vid RLS 1 och relativt opåverkad patient kan po dryck och
föda ges (mjölk och smörgås).
Kontrollera p-gl var 15:e minut tills annat ordineras.
51. RETTS
-Känd binjurebarkssvikt E27.1
-Immunbrist eller immunosupression D84.9
- Kräkning och diarré
- Frossa och/eller feber i anamnesen
- Ej tagit cortison
- Infektionsanamnes men tagit cortison
enligt ordination
EKG
Faktaruta somatik
ESS 51 används både vid primär och sekundär binjurebarksvikt.
Immunosupprimerad patient som står på cytostatika, cortison eller andra
nyare immunossupressionsläkemedel räknas in i den sekundära gruppen.
Patienter med binjurebarkssvikt är särskilt känsliga vid sjukdomstillstånd
som feber, gastroenterit, hypovolemi etc. Deras normala försvar i form av
aktivering av binjurbark vb. är utslagen eller nedsatt. Patienter med
binjurebarkssvikt står ofta på substitution som i samband med sjukdom
ofta justeras upp enligt ett schema som patienten sköter själv. Detta kan
ibland vara otillräckligt vilket gör att patienten behöver handläggas med
hög prioritet eftersom tillståndet snabbt kan utvecklas till ett livshotande
tillstånd p.g.a. cirkulatorisk chock.
I samhället finns det allt fler patienter som av olika skäl har
immunosupprimerande behandling. Viktigt är att man redan vid ankomst
dokumenterar om det föreligger immunosupression och vid behov vidtar
de åtgärder som finns utarbetade på det sjukhus patienten befinner sig på.
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
EKG
Processåtgärd hospitalt: PVK på röd och orange prio. Sätt 1000 ml
NaCl med infusionshastighet 120 min på Orange eller högre prio.
Förbered steroidbehandling. Följ lokalt PM (binjurebarkssvikt)
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
52. RETTS
-Ospecifik psykisk ohälsa F09
- Svår ångest
- Psykotiskt beteende
- Inget av ovanstående
Faktaruta somatik/psykiatri
I RETTS finns nu ESS för psykitraiska symtom inkluderade. Dessa
skall användas även på somatiska eller blandade akutmottagningar.
Viktigt är att inte slentrianmässigt använda denna sökorsak när
man inte vet vilken ESS som man kan använda.
Det finns potentiellt allvarliga bakomliggande orsaker till symtom
och tecken från CNS. Överväg alltid förgiftning som orsak till
psykiska symtom. Finns det trauma eller misshandel i anamnesen.
Är patienten missbrukare finns det alltid en ökad risk för
strukturella orsaker i CNS till psykiska symtom. Finns det tecken
till metabol encephalopati som vid sepsis, leversvikt etc.
Om det är sannolikt att patienten har en psykiatrisk diagnos
och ingen bakomliggande somatik, värdera patienten också
utifrån ESS 99.
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
Processåtgärd hospitalt: Överväg alltid annan ESS om det
finns misstanke om somatisk orsak till psykiatriska symtom.
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
53. RETTS
-Sjukdomskänsla trötthet R53
-Fallbenägenhet R29.6
-Ospecifik sjukdom UNS R69
-Hälsoundersökning Z00
-Intyg misshandel
- Akut insättande sjukdom UNS
- Immunosupprimerad
-Subakut insättande sjukdom
-Avvikande beteende
-Inget av ovanstående
Faktaruta somatik
ESS 53 är en ospecifik ESS och det är viktigt att inte slentrianmässigt
använda denna ESS utan försöka att vara mer specifik i sitt val. Det finns
potentiellt allvarliga bakomliggande orsaker som psykiatri, misshandel,
sociala förhållande, infektion, skador UNS, förgiftningar etc.
Ibland står man inför en situation där man initialt har svårt att avgöra
sökorsak, symtom och tecken. Tidigare har man på många
akutmottagningar använt ”nedsatt AT” som ett sökbegrepp. Denna
sökorsak finns inte i RETTS och inte heller inom ICD-10 systemet. Den
får därför inte användas utan man måste fundera över att göra en
skarpare analys av patienten.
Denna patientgrupp är ofta äldre och/eller har svårt att redogöra för sin
symtombild. Gör alltid ADL bedömning enligt RETTS. Många har
fallrisk etc. och prevention är därför viktig redan på akuten. Gör RETTS
ADL enligt akutjurnalen.
Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisation
Processåtgärd hospitalt: Överväg byte till annan ESS. ADL
värdering på alla patienter.
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
61. RETTS
- Prehospital triage enligt RETTS
Om RETTS används prehospitalt av ambulans eller
primärvård kan ESS 61 användas för att utgöra ett
beslutstöd för vårdnivån.
Förutsättningen för ESS 61 är att RETTS används på
rätt sätt och på akutsökande.
Faktaruta RETTS
RETTS kan användas av primärvården och används
då på samma sätt som i övrig akutsjukvård.
Rekommendationer enligt RETTS
vid prehospital triage
Sjukhus
Sjukhus
Överväg annan vårdform än Ns/PV
Sannolikt mindre allvarligt tillstånd
25% av de som utfaller i grön prio
är i behov av slutenvård/observation
1. Vård i hemmet på läkarordination,
2. Till vårdvalsenhet/PV/närakut
3. Öppen retur enligt avtal
4. Kontakt med kommunal HoS
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
70. RETTS (sekundäralgoritm)
- Provsvarsalgoritm
- Troponin efter lokal gräns för infarkt/ACS
- Hb < 70
- S-Na <125
- S-K > 5.5 eller <2,7
- S-kreatinin >500
- P-glukos <3,5 eller >25
- Laktat >5.0
- BE <-3 eller >3
- CRP>200
- PK-INR >2.5 för patient utan AK beh, följ
lokalt gränsvärde för Waranbehandlad patient
- Paracetamol > referens för antidotbehandling
- LPK<1
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
Faktaruta prover enligt RETTS
Inom akutsjukvården finns det ett behov men också en ökad tillgång till
patientnära analyser. Detta ställer högre krav på snabb bedömning och
åtgärd eftersom vissa analyser har ett starkare direkt prediktivt värde än
andra.
ACS= akut koronart syndrom
BE= base excess
Processåtgärd hospitalt: Patienter som erhållit prioritetsnivå GUL eller
lägre och provsvar visar avvikande värde enligt ESS 70 skall
upprioriteras till ORANGE. Om det finns misstanke om tekniskt fel i
provet skall detta alltid tas om.
Om patienten remitteras in från annan vårdgivare med ett Lab-värde
enligt ESS 70 skall de prioriteras Orange tills akutens egna analyser är
klara.
Om detta inte anses medicinskt motiverat med Orange skall ansvarig
läkare besluta om att lägre prioritetsnivå än vad som rekommenderas
enligt ESS 70. Detta skall dokumenteras och signeras.
Vid förhöjt S-kreatinin skall bladderscan utföras.
Observera att gränsvärdena i ESS 70 kan variera mellan olika
laboratorier och även variera mellan olika länder avseende både sort och
gränsvärde.
71. RETTS
- Gipsproblem T 98.3
- Kall extremitet
- Ingen kapillär återfyllnad
- Svår smärta, kompartmenttecken
- Lokal infektion
- Inget av ovanstående
Gips som sitter fel kan både orsaka obehag och skador. Om
patienten klagar på smärta eller obehag skall det alltid tas på
allvar. Tilltagande smärtor får inte nonchaleras utan noggrann
undersökning. Komplikationer kan utvecklas på kort tid. Ofta
finns det anledning att avlägsna gipset. Komplikationer är tex.
tryckskador, sårbildning, kärlskador eller nervskador.
Om tecken på cirkulationsstörning finns, se orange kriterier,
skall gipset avlägsnas omedelbart. Om patienten endast har
svullnad eller hematom kan det ibland vara normaltillstånd efter
skadan. Dessutom kan instabila frakturer komma ur läge om
gipset avlägsnas varför patienter med reponerade frakturer som
princip bör läkarbedömas före avgipsning.
Kompartsyndrom kan uppstå pga inre svullnad efter trauma (t ex
fraktur, blödning eller muskelbristning), yttre kompression (t ex
gipsbehandling) eller pga brännskada. Det ökade trycket leder
till nedsatt blodförsörjning i extremiteten och kan inom några
timmar leda till permanent och svår muskelskada. Symptomen är
ofta svår smärta, nedsatt muskelkraft, nedsatt känsel, nedsatt färg
och temperatur samt ffa smärta vid passiv rörelse. Observera att
normala pulsationer inte utesluter kompartmentsyndrom!
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
Processåtgärd: Avlägsna vid behov gipset
72. RETTS
- Operationskomplikation T 98.3
- Allvarligt hot om ofri luftväg
- Petekier + infektionstecken enligt orange ruta
- Plötslig debut med pågående smärta på allmänpåverkad
patient
- Pågående stor blödning
- Svår/måttlig smärta på allmänpåverkad patient.
-Pulserande blödning
- Tecken till kompartment syndrom
- Sårruptur på bålen
- Svår/måttlig smärta och infektionstecken
- Feber > 38,5o och frossa nu eller före inkomst
- Immunosupprimerad patient
- AK beh eller blödningsbenägenhet hos blödande patient
-Inopererat material?
- Nyligen svalgkirurgi < 14 dagar
- Svår/måttlig smärta, i övrigt opåverkad
- Inget av ovanstående
Faktaruta
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna
koagulationssystem och/eller trombocyter. Eller
läkemedelsbehandling med >1 läkemedel som påverkar
trombocytfunktionen
Operationskomplikationer kan vara lokala komplikationer som
tex. sårruptur, infektion eller blödning. Det kan även röra sig om
mer generella komplikationer som DVT, UVI, pneumoni, sepsis
men de handläggs bäst med annan algoritm t ex 47.
Om det finns förband eller gips som täcker ett operationsområde
bör det alltid avlägsnas vid misstanke om komplikation.
Kompartsyndrom kan uppstå pga inre svullnad efter trauma (t
ex fraktur, blödning eller muskelbristning), yttre kompression (t
ex gipsbehandling) eller pga brännskada. Det ökade trycket leder
till nedsatt blodförsörjning i extremiteten och kan inom några
timmar leda till permanent och svår muskelskada. Symptomen är
ofta svår smärta, nedsatt muskelkraft, nedsatt känsel, nedsatt färg
och temperatur samt ffa smärta vid passiv rörelse. Observera att
normala pulsationer inte utesluter kompartmentsyndrom!
Patienter som är nyopererade på halsen kan vid blödning snabbt
få kompression av luftstrupen med åtföljande ofri luftväg.
RETTS© 2014
NU-ambulansen 3.0
Processåtgärd: Avlägsna om lämpligt förband eller gips.
Smärtlindring enligt PM.