Nyhems plan 2, 311 35 Falkenberg Tel: 0346-88 68 97, 88 52 08 [email protected] www.gymnasiehalland.se

Fylls i av elev

Förnamn Efternamn Nuvarande skola Datum och underskrift Studie- och yrkesvägledare, namn och telefonnummer

ANSÖKAN OM PRÖVNING I FRI KVOT

Namnförtydligande Personnummer Klass

Söker Fri kvot på grund av:

(Kryssa i lämpligt alternativ) Behörighetskraven uppfylls, men särskilda omständigheter, tex medicinska eller sociala, har påverkat studieresultatet.

Bilagor som ska bifogas:

• • • Utförligt personligt brev där du beskriver vilka skäl du har för att ansöka om prövning i fri kvot, samt hur dessa har försämrat din studieförmåga Intyg från läkare, kurator, lärare eller dylikt Eventuellt brev från nära anhörig, pedagogisk bedömning.

Behörighetskraven uppfylls av betyg eller omdömen som inte utan vidare kan jämföras med betygen från svensk grundskola.

Bilagor som ska bifogas:

• • • Utländska betyg Utförligt personligt brev där du beskriver vilka skäl du har för att ansöka om prövning i fri kvot Eventuellt intyg från lärare Ansökan, tillsammans med bilagor, ska vara Gymnasieantagningen tillhanda

senast den 30 april.

Information till huvudman för sökt utbildning

Ansökan avser i första hand val 1, vid avslag på val 1 behandlas val 2 osv. Se registerutdrag.

Beslut av huvudmannen för sökt utbildning

Ansökan beviljas

(under förutsättning att sökande blir behörig till sökt utbildning).

Gäller val nummer: Ansökan avslås Gäller val nummer:

Motivering Datum och underskrift Namnförtydligande Telefon

Blankett reviderad 2014-10-06