Transcript Utredningsblankett - Arbete i familjeföretag - Pappers A

Utredning då arbete utförs i familjeägt företag
Blanketten ska fyllas i av dig som arbetar inom ett familjeägt företag.
Dina personuppgifter:
Förnamn och efternamn
Personnummer
Uppgifter om företaget
Enskild firma
Kommanditbolag
Handelsbolag
Ekonomisk förening
Aktiebolag
Jord/skogsbruk
Företagets namn
Organisationsnummer
Företagets adress
Telefon
Postnummer
Ort
Verksamhetens art/bransch
Startår
Din ställning i företaget
ja
nej
Om ja, hur många?
Har du aktier i företaget?
Redogör för den övriga fördelningen av aktier/andelar
Namn
Antal
Redogör för ditt familjeförhållande till dessa personer
(till familj räknas föräldrar, barn syskon, make/maka, sambo)
Har du varit styrelseledamot eller suppleant i styrelsen?
Har du haft firmateckningsrätt?
Deklarerar du inkomst från företaget som inkomst av tjänst?
Grundar sig din sjukpenninggrundande inkomst (SGI) hos
försäkringskassan på inkomst av tjänst?
Om nej, ange varför
ja
ja
ja
ja
nej
nej
nej
nej
Har dina arbetsuppgifter övertagits av annan?
Om ja, av vem
ja
nej
Övriga upplysningar kan bifogas som separat brev.
Underskrift:
Ort och datum
Telefonnummer
Underskrift
Namnförtydligande
Blanketten skickas till Pappers a-kassa, Box 1127, 111 81 Stockholm
Har du några frågor är du välkommen att ringa oss på 08-796 61 10
Måndag till fredag 9,00 – 11,30
____________________________________________________________________________
Pappers industriarbetarnas arbetslöshetskassa Box 1127 111 81 STOCKHOLM Tfn 08 – 796 61 10 Fax 08 – 411 41 79 Plusgiro 50 69 19 – 0
E-post [email protected]