Transcript BK-VIRUS Hos njurtransplanterade

BK-VIRUS
Hos njurtransplanterade
Camilla Lorant
Infektionskliniken
Uppsala
BK-virus
• Ett höljelöst DNA-virus, Polyomavirusgruppen
• Ca 5300 bp
• Upptäcktes 1971
BK-virus
• Mycket vanligt, >75% har antikroppar redan i
barnaåren
• Primärinfektionen är oftast asymtomatisk
- banal luftvägsinfektion
- hemorragisk cystit
• Etablerar latens i cellkärnan i uroepiteliala celler
och njurtubuli
BK-virus (BKV)
• Virus kan sporadiskt påvisas i urinen hos friska
• Efter njurtransplantation är BKV en opportunist
• Kan leda till BKV-nefropati, ses hos 1-10% av
njurtransplanterade patienter
• Kan leda till bestående njurfunktionsnedsättning
eller i värsta fall graftförlust
Uppsala
• 52 fall (4,7%) av diagnosticerad BKV-infektion
mellan 1998 och 2011
• Grundimmunsuppression:
- Calcineurininhibitor (CNI): Takrolimus och ciklosporin
- Steroider
- MMF
• Ökad incidens av BKV-infektion sedan 2004.
MMF?
• Tid till diagnos: 7 månader (0,5 – 30 mån)
Patofysiologi
• Reaktivering i urotelceller inducerar en kraftig
lokal inflammation
• Initialt ses viruri samt decoy-celler vid
urincytologi
Patofysiologi
• Skadan på urotelet underlättar systemisk
passage
• Symtom som är vanliga vid virusinfektioner
saknas
- tilltagande njurfunktionsnedsättning
- hematuri förekommer
- uretärstenos
• Hemorragisk cystit hos benmärgstransplanterade
• Meningit/meningoencefalit-bild hos HIV-patienter
• BKV tros kunna orsaka tumörer
• Associerat med:
- prostata- och cervixcancer
- urinblåsecancer
- hjärntumörer
- Kaposis och Ewings sarkom
Diagnostik
• Biopsi är referensmetoden för BKV-nefropati
Diagnostik
• En screeningmetod är att leta efter decoy-celler i
urinen, kan hittas hos 40-60%
• Vanligaste rutinscreeningmetoden är Q-PCR:
- blod, urin, csv mm
- hög känslighet
- snabb
Vem får BKV-nefropati?
• Även friska, icke immunsupprimerade kan ha
viruri
• Ca 30-40% av de njurtransplanterade har viruri
• Linjärt samband mellan viruri – viremi, vid nivåer
över 10 000 000 kopior/ml i urinen kan man se
viremi
• BKV-nefropati är associerat med nivåer > 10 000
kopior/ml i plasma eller serum
Vem får BKV-nefropati?
• Även friska, icke immunsupprimerade kan ha
viruri
• Ca 30-40% av de njurtransplanterade har viruri
• Linjärt samband mellan viruri – viremi, vid nivåer
över 10 000 000 kopior/ml i urinen kan man se
viremi
• BKV-nefropati är associerat med nivåer > 10 000
kopior/ml i plasma eller serum
• Tvådelad studie:
- Retrospektivt jämfördes plasma-PCR, urin-PCR och
urincytologi – bästa screeningmetoden?
Alla metoder har bra sensitivitet.
Plasma-PCR har bättre specificitet än övriga metoder.
Chung, BH, Transplant Int, 2012
- Prospektivt om screening med plasma-PCR kunde
minska andelen BKV-nefropatier
- Nefropatiincidens 3,7% före screening,
14 fall, varav 4 förluster och resten fick nedsatt
funktion
Pos plasma-PCR (>10 000) n=12  MMF utsatt  Ingen viremi
(n=5)
Fortsatt viremi (n=7)  biopsi och reduktion av CNI med 20% 1
bestående viremi
- Nefropatiincidens 0,6% vid screening
Chung, BH, Transplant Int, 2012
Screening efter njurtransplantation
• Göteborg och Malmö:
- Serum-PCR för BKV kontrolleras regelbundet under 11,5 år.
- Vid oklar kreatininstegring.
- Efter rejektionskur under de första månaderna.
• Stockholm och Uppsala:
- Ej screening
- Provtagning vid ex njurfunktionsnedsättning
Behandling
• Reduktion av immunsuppression, balansgång
• 4-12 veckor att återställa immunförsvaret och få
kontroll över infektionen
• BKV DNA <10 000 kopior/ml utan
kreatininstegring
- Liten nedjustering av immunsuppressionen, ny PCR
efter 1 mån
Behandling
• BKV DNA >10 000 kopior/ml utan
kreatininstegring
- Ev biopsi
- Immunsuppressionen minskas, oftast halvering eller
utsättning av MMF, ny PCR efter 1 månad
• BKV DNA >10 000 kopior/ml med
kreatininstegring
- Biopsi (samtidig rejektion?)
- Oftast utsättning av MMF, ny PCR efter 1 mån
- Om otillräcklig effekt efter 1 mån minskas CNI med 20 %
Antiviral behandling
• Cidofovir
- Ett antiviralt medel.
- Nefrotoxiskt.
- Effekt mot polyomavirus in vitro. Dåliga och svårtolkade
in vivo-studier.
• Leflunomide (Arava)
- En pyrimidinsyntes-inhibitor.
- Tveksam klinisk effekt.
- Mycket biverkningar såsom hemolytisk anemi och
trombocytopeni.
Antiviral behandling
• Kinoloner
- Beskrivs hämma ett av BK-virusets proteiner.
- Ej visat kliniskt.
• Intravenösa immunoglobuliner (IVIg)
- Hjälper till att neutralisera BKV-partiklar.
- Ökad viral load, i stället för tvärtom.
Sammanfattning
• Screening är bra för att minska risken för
bestående njurfunktionsnedsättning
• PCR på plasma eller serum är mycket bättre än
på urin som screening-metod
• Plasma eller serum-nivåer över 10 000 kopior/ml
är relevanta
• Behandlingen är i första hand minskad
immunsuppression
Tack för uppmärksamheten!