Transcript Vad är det egentligen som lyser på PET?

Vad är det egentligen
som lyser på PET?
Daniel Molin,
Docent, överläkare
Onkologi
Akademiska sjukhuset, Uppsala
Daniel Molin 2014
Fokus på Hodgkins lymfom
När göra FDG-PET/CT?
•  Staging?
•  Tidig respons (efter 1-2 ABVD)?
•  Efter avslutad behandling?
•  Follow-up?
•  Inför autolog SCT
Och varför är PET så känsligt i HL (vad
lyser egentligen)?
Daniel Molin 2014
Staging
FDG PET/CT (transaxial)
Lymph node stations
Staging
Daniel Molin 2014
Staging
• Rekommenderas sedan tidigare och i
nya “Lugano-kriterier” (JCO, 2014)
• Känsligare än CT
• Kan leda till “up-staging” av tidiga
stadier (stage migration)
• Värdefullt för planering av
strålbehandling (mindre fält för att
undvika senbiverkningar)
• Känsligt för benmärgsengagemang
Daniel Molin 2014
Stage migration
•  PET/CT känsligare än CT
•  Nästan alla patienter i tidiga stadier
botade redan innan PET.
Huvudproblem: sena biverkningar
•  Trend sedan tidigare: minimera
behandlingen
•  Upstaging kan leda till överbehandling
av tidiga stadier som grupp
Daniel Molin 2014
Senbiverkningar (10 år
och mer efter behandling)
•  Svaghet i axlar o
nacke
•  Bröst- och
lungcancer
•  Kardiotoxicitet
•  Hudtumörer
•  Hypotyreos
Daniel Molin 2014
Stage migration
•  Jämförelse mellan nordiska studien
för tidiga HL (1999-2005, ingen PET)
och lymfomregistret
•  Stadium IV ökade från 15%
2000-2006 till 23% 2007-2012
(p<0.05)
•  Antalet i tidiga stadier behandlade
med 2 ABVD (och 20Gy) minskade
från 44% i nordiska studien till 33%
2010
Daniel Molin 2014
PET/CT ersätter benmärgsbiopsi
Daniel Molin 2014
PET/CT ersätter benmärgsbiopsi
Study
Bone marrow PET/CT
biopsy
False
positive PET
Khan et al,
ICML, 2011
Sensitivity
25%
Sensitivity
100%
0 reported
Bone marrow
biopsy pos
PET-pos in
bone marrow
10/50
18/50
0 significant
Insensitive
Sensitive
”No significant
false positive”
Richardson,
Leukemia &
lymphoma
2012
Daniel Molin 2014
Tidig behandlingsutvärdering
Staging
Interim
Daniel Molin 2014
Tidig behandlingsutvärdering
• Kvarvarande FGD-upptag – kort PFS i
avancerade stadier (Hutchings, Blood 2006,
Gallamini, JCO 2007 m.fl.)
• Både eskalera (PET+) och de-eskalera
(PET-) behandling
• Inkluderat i studier för avancerade (tex
RATHL and HD18) och tidiga stadier
(HD16, RAPID, H10)
Daniel Molin 2014
PET efter 2 cykler (Hutchings
2006)
Daniel Molin 2014
Deauville-kriterier
1.  No uptake
2.  Lower than or equal to the
mediastinal blood-pool
3.  Higher than the mediastinal bloodpool but lower than or equal to the
liver
4.  Higher uptake than the liver
5.  Very high uptake
Daniel Molin 2014
Deauville-kriterier för eskalering
1.  No uptake
2.  Lower than or equal to the
mediastinal blood-pool
-
3.  Higher than the mediastinal bloodpool but lower than or equal to the
liver
4.  Higher uptake than the liver
5.  Very high uptake
Daniel Molin 2014
+
Deauville-kriterier för deeskalering
1.  No uptake
2.  Lower than or equal to the
mediastinal blood-pool
-
3.  Higher than the mediastinal bloodpool but lower than or equal to the
liver
4.  Higher uptake than the liver
5.  Very high uptake
Daniel Molin 2014
+
Tidig behandlingsutvärdering
• Prognostiskt i avancerade stadier –
eskalera behandling för PET pos (och
ev de-eskalera för neg).
• Prognostiskt också i tidiga stadier –
högt NPV, försöka exkludera radioterapi
för PET negativa i studier.
• Vid behandling med BEACOPP-esc el
-14 (HD18) problem med många falskt
positiva. ABVD (RATHL) lättare att
utvärdera.
Daniel Molin 2014
Tidig behandlingsutvärdering
•  Pronostiskt värde av tidig PET enligt
Deauville-kriterier konfirmerat i stora
material (Biggi, J Nucl Med 2013, Ghallamini,
Hematologica 2014, Le Roux, EJNMMI, 2011)
•  Till och med bättre efter en månad
ABVD– högre NPV, de-eskalering kan
ske tidigare (Hutchings, JCO 2014)
Daniel Molin 2014
RATHL study
Advanced stage Hodgkin lymphoma
PET/CT
2 ABVD
-
PET/CT
Randomisation
ABVD
AVD
Daniel Molin 2014
+
BEACOPP-esc or
BEACOPP-14
RAPID
British study, N=500
Stage I-IIA (not bulky)
3 ABVD
- PET +
IFRT vs
No further
1 ABVD
IFRT
76% PET-negative
Final data not available, preliminary
Danielat
Molin2
2014
analysis >89% FFS
years for PET-
HD 16
German Hodgkin study group
Stage I-IIA (no risk factors)
2 ABVD
- PET +
IFRT vs
1 ABVD
No further
IFRT
Final data not available
Daniel Molin 2014
Efter avslutad behandling
• Hög sensitivitet
• Negativ PET identifierar tydligt pat med
bra prognos
• CRu (unconfirmed) tillämpas inte längre
• CMR= complete metabolic remission
• Deauville-kriterier
• Lugano-kriterier
Daniel Molin 2014
Efter avslutad behandling
Tyska HD15-studien
Patienter med residualtumör efter
BEACOPP-esc för avancerade HL:
PET-negativa behöver inte strålning
Engert, Lancet, 2012
Strålning gavs inte heller i RATHL
British Colombia retrospektivt samma
slutsats (Savage, ASCO, 2011)
Daniel Molin 2014
Rekommendationer utanför
studier
Situation
Svenska riktlinjer
Kommentar
Staging
Ja
Styr strålbehandling
Baseline för interim
Tidig utvärdering,
tidiga stadier
Nej
Till vi kan utesluta RT
för PET
Early evaluation,
advanced stage
Ja
Styr behandling som i
RATHL
Efter avslutad
behandling
Ej för alla
Om residual tumör, ej
tidigare PET -
Follow-up
Nej
Ingen
överlevnadsvinst, dyrt
Innan autolog
Ej för alla (ännu)
Överväg om CT-fynd
är tveksamt
Daniel Molin 2014
Vad lyser på FDG-PET i
Hodgkin lymfom?
•  Hög sensitivitet
•  Slående högt FDG-upptag, höga SUV-värden
•  I tumörer generellt högt upptag anses bero på
metabolism i tumörceller
•  I HL är endast några få procent av cellerna
tumör celler (Hodgkin-, Reed-Sternberg-celler)
•  Resten t ex T-lymfocyter, mastceller,
eosinofiler, makrofager, fibroblaster
(mikromiljö)
•  Glukostransportörer (GLUT) svarar för
transport av FDG in i celler
Daniel Molin 2014
Vad lyser?
?
?
Daniel Molin 2014
Expression av GLUT 1och 6 i
HL
Molin, Amini et al (unpublished)
Daniel Molin 2014
Konklusioner
•  FDG-PET/CT rekommenderas i
staging, tidig utvärdering av
avancerade stadier och, om
residual tumör, efter behandling
•  Inte rekommenderat i follow-up
•  Ersätter benmärgsbiopsi (i HL)
•  Tidig utvärdering förslagsvis efter
första kuren i framtida studier
Daniel Molin 2014
Konklusioner
•  Olika GLUTar, på både
tumörceller och celler i
mikromiljön, ansvariga för
upptaget av FDG
•  Troligen är också andra
mekanismer viktiga
Daniel Molin 2014
Framtidsperspektiv
•  Kan PET-CT erättas av metod
utan strålning?
•  Möjligen MRI med
diffusionsviktade bilder (e.g. G
Abdulqadhr, D Molin et al, Acta Radiologica,
2011, nytt manus 2014)
•  Kan andra mått som total lesion
glycolysis (TLG) tillföra
information (pågående studie)?
Daniel Molin 2014
Tack
Cecilia Wassberg for PET/CT-images
Involved in PET- biology project:
Cecilia Wassberg
Rose-Marie Amini
Ninja Övergaard
Annika Englund
Ingemar Lagerlöf
Ingrid Glimelius
PET - MRI-project:
Håkan Ahlströms group (Radiology, Uppsala)
[email protected]
Daniel Molin 2014