Transcript CardAntrag_Standard_SW CS6 Interaktiv.indd

Försäljningskontor
Försäljningsdistrikt
DKV kundnummer (fylls i av DKV)
Ansökan om DKV kort
Uppgifter om den som ansöker om ett DKV Card
Kontaktperson
Funktion
Firmanamn och
bolagsform eller
företagsstämpel
E-post
Telefon
Gata, husnummer
Telefax
Postnummer, ort
Mobiltel
Handelsregister
(ort, nr.)
Webbsida
Firmans registreringår (dag,
månad, år)
Momsnummer
Bankuppgifter
IBAN/kontonummer
SWIFT/BIC
Uppgifter om firman/vagnparken
Uppgifter im bränsle- och vägavgiftsbehovet
Sammanlagt behov
bränsle
Egen bensinstation för vagnparken/ firmabensinstation
nejja
Liter/månad
Sammanlagt behov vägavgifter
Liter/månad
Är det planerat att lägga ner egen bensinstationen för vagnparken/firmabensionstationen?
Nuvarande kortleverantör för drivmedel
nejja
Nuvarande betalningssystem för vägavgifter
Sammanlagt behov
vägavgifter
Andel vägavgifter
DKV
Euro/månad
Andel trafikprestanda
Nationellt
Liter/månad
%
I vilka länder kör du? Viktigt för t.ex. vägavgifter och återbetalning av moms.
Internationellt
%
Antal fordon
Pb/skåpbil (<3,5 t)
Euro/månad
Lastbil
(≥ 3,5t)
AT
BE
BG
CH
CZ
DE
DK
ES
FR
LT
LU
NL
PL
RO
RU
SE
SI
TR Övrigt _____________
Lastbil
(≥ 7,5t)
Lastbil
(≥ 12t)
GB
HU
IT
Övrigt (t.ex. tunga maskiner
och lantbruksmaskiner)
Buss
Fakturauppgifter
Fakturatyp (vänligen välj en)
Elektronisk faktura/
e-invoicing (kostnadsfri)
PDF-fakturakopia
i förhand
Till följande mejladress: ________________________________________
Faktura som utskrift
(avgiftsbelagd)
DKV Cards (Vid mer än 7 fordon vänligen använd fortsättningstabellen på sida två !)
Nr. Registreringsnummer
Ytterligare registreringsnummer
(t.ex. kostnadsställe)
Fordonstyp
(vänligen markera det som är tillämpligt med ett „X“)
< 3,5 t
≥ 3,5 t
≥ 7,5 t
≥ 12 t
Restriktionskod *
30 eller 90
Buss
Övrigt
PIN-kod**
S-system
W-valfri kod
F-vagnpark
Uppgifter PIN-kod
(4 ställen endast för
valfri kod eller PINkoden för vagnparken)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
CardAntrag_Standard / SW 08.2014
* RC 30 = bränsle och smörjmedel, väg- och tunnelavgifter
RC 90 = RC 30 och vägassistans i nödfall, reparationer, biltvätt, däck, bogsering, kombi-trafik, färjor och alla övriga DKV produkter
** Jag/vi avstår från alla invändningar vid missbruklig användning av kortet/korten i och med att vi väljer en valfri PIN-kod eller en valfri PIN-kod för vagnparken
Jag/vi försäkrar för DKV att alla uppgifter ovan är fullständiga/stämmer. I samband med min/vår ansökan om ett DKV Card har jag/vi tagit del av DVK:s Allmänna affärsvillkor. Jag/vi accepterar
dessa Allmänna affärsvillkor. Jag/vi vet, att jag/vi när som helst kan informera mig/oss om de vid varje tidpunkt gällande Allmänna affärsvillkoren på internet på www.dkv-euroservice.com
..................................................
Datum
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Textat namnförtydligandeJuridiskt bindande underskrift för företagets samtliga
företagstecknare/delägare
DKV Euro Service GmbH + Co. KG | Balcke-Dürr-Allee 3 | D-40882 Ratingen | Tel. + 49 (0)2102 5518-0 | Fax + 49 (0)2102 5518-192 | www.dkv-euroservice.com
USt. ID-Nr. DE 119 375 450 | Sitz Ratingen | Amtsgericht Düsseldorf HRA 4053 | persönlich haftende Gesellschafterin Verwaltungsgesellschaft EGRIMA mbH | Sitz Ratingen
Amtsgericht Düsseldorf HRB I703 | Geschäftsführung: Dr. Werner Grünewald | Dr. Alexander Hufnagl
Försäljningskontor
Försäljningsdistrikt
DKV kundnummer (fylls i av DKV)
Ansökan om DKV kort: Bilaga 1
Uppgifter om den som ansöker om ett DKV Card
Firmanamn och
bolagsform eller
företagsstämpel
Gata, husnummer
Postnummer, ort
DKV Cards
Nr. Registreringsnummer
Ytterligare registreringsnummer
(t.ex. kostnadsställe)
Fordonstyp
(vänligen markera det som är tillämpligt med ett „X“)
< 3,5 t
≥ 3,5 t
≥ 7,5 t
≥ 12 t
Restriktionskod *
30 eller 90
Buss
Övrigt
PIN-kod**
S-system
W-valfri kod
F-vagnpark
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
CardAntrag_Anlage 1 / SW 08.2014
28.
29.
30.
* RC 30 = bränsle och smörjmedel, väg- och tunnelavgifter
RC 90 = RC 30 och vägassistans i nödfall, reparationer, biltvätt, däck, bogsering, kombi-trafik, färjor och alla övriga DKV produkter
** Jag/vi avstår från alla invändningar vid missbruklig användning av kortet/korten i och med att vi väljer en valfri PIN-kod eller en valfri PIN-kod för vagnparken
DKV Euro Service GmbH + Co. KG | Balcke-Dürr-Allee 3 | D-40882 Ratingen | Tel. + 49 (0)2102 5518-0 | Fax + 49 (0)2102 5518-192 | www.dkv-euroservice.com
USt. ID-Nr. DE 119 375 450 | Sitz Ratingen | Amtsgericht Düsseldorf HRA 4053 | persönlich haftende Gesellschafterin Verwaltungsgesellschaft EGRIMA mbH | Sitz Ratingen
Amtsgericht Düsseldorf HRB I703 | Geschäftsführung: Dr. Werner Grünewald | Dr. Alexander Hufnagl
Uppgifter PIN-kod
(4 ställen endast för
valfri kod eller PINkoden för vagnparken)
Försäljningskontor
Försäljningsdistrikt
DKV kundnummer (fylls i av DKV)
Ansökan om DKV kort: Bilaga 2
Uppgifter om den som ansöker om ett DKV Card
(ska endast fylls i om fakturan ska skickas till en postbox eller en från gatuadressen avvikande adress)
Firmennamn och
bolagsform eller
företagsstämpel
Gata, husnummer
Postnummer, ort
Uppgifter för företag under etablering
1. delägare
Förnamn
Postnummer, ort
Efternamn
Födelsedatum
Gata, husnummer
Födelseort
2. delägare
Förnamn
Postnummer, ort
Efternamn
Födelsedatum
Gata, husnummer
Födelseort
3. delägare
Förnamn
Postnummer, ort
Efternamn
Födelsedatum
Gata, husnummer
Födelseort
Jag/vi försäkrar för DKV att alla uppgifter ovan är fullständiga/stämmer. I samband med min/vår ansökan om ett DKV Card har jag/vi tagit del av DVK:s Allmänna affärsvillkor.
Jag/vi accepterar dessa Allmänna affärsvillkor.
................................................................................................................................................................................
Datum
1. delägarens underskrift
CardAntrag_Anlage 2 / SW 08.2014
................................................................................................................................................................................
Datum 2. delägarens underskrift
..................................................
Datum ..............................................................................................................................
3. delägarens underskrift .............................................................................................................................
Företagsstämpel
DKV Euro Service GmbH + Co. KG | Balcke-Dürr-Allee 3 | D-40882 Ratingen | Tel. + 49 (0)2102 5518-0 | Fax + 49 (0)2102 5518-192 | www.dkv-euroservice.com
USt. ID-Nr. DE 119 375 450 | Sitz Ratingen | Amtsgericht Düsseldorf HRA 4053 | persönlich haftende Gesellschafterin Verwaltungsgesellschaft EGRIMA mbH | Sitz Ratingen
Amtsgericht Düsseldorf HRB I703 | Geschäftsführung: Dr. Werner Grünewald | Dr. Alexander Hufnagl