Transcript En observationsstudie av kommunikationen hos en pojke med

Institutionen för klinisk vetenskap,
intervention och teknik, CLINTEC
Enheten för logopedi
Logopedprogrammet
Examensarbete i logopedi
______________________________________________________________________
En observationsstudie av kommunikationen hos en
pojke med autism vid introduktion av en pekdator
Emma Jonsson
Anna-Karin Nilsson
Examensarbete i logopedi,
30 högskolepoäng
Vårterminen 2013
Handledare
Sara Lindhagen
Per Östberg
En observationsstudie av kommunikationen hos ett barn med
autism vid introduktion av en pekdator
Emma Jonsson
Anna-Karin Nilsson
Sammanfattning.
Talande,
dynamiska
kommunikationshjälpmedel
efterfrågas alltmer, framförallt till personer med autism, som alternativ till
Picture Exchange Communication System, PECS. Syftet med denna
deduktiva, naturalistiska studie var att undersöka om en pekdator kan öka
den kommunikativa effektiviteten för ett barn med autism. En pojke med
autism deltog i studien. Pojken filmades både i skolan och i hemmet, vid två
tillfällen med åtta veckors mellanrum. Situation sampling tillämpades och
kommunikationen studerades och analyserades med conversation analysis,
CA och tillämpad beteendeanalys, TBA, samt aspekter från Communication
coding scheme, CCS. Även intervjuer med personal vid skolan samt
föräldrarna genomfördes, med syftet att validera resultaten genom
triangulering. Resultatet utav studien visade att pojken hade ökad
kommunikativ effektivitet samt färre problemskapande beteenden vid
uppföljning. Det blev tydligt att omgivningen använde pekdatorn som en
gemensam kommunikativ resurs.
An observational study of the communication of one child with
autism in the introduction of a tablet computer
Emma Jonsson
Anna-Karin Nilsson
Abstract. Speaking, dynamic tools are increasingly in demand, mainly for
people with autism, as an alternative to Picture Exchange Communication
System, PECS. The purpose of this deductive, naturalistic study was to
investigate whether the usage of tablet computers could increase the
effectiveness of communication of children with autism. One boy with
autism participated in the study. The boy was filmed both at school and at
home, at two times, eight weeks apart. Situation sampling was used and
analyses included Conversation Analysis, CA, Applied Behavior Analysis,
ABA and aspects from Communication Coding Scheme, CCS. Interviews
with personnel at the school and the parents were conducted with the
purpose to validate the results through triangulation. The results of this study
made it clear that the boy had increased communicative effectiveness and
decreased behavior problems after the introduction of a tablet computer. It
was also evident that the boy’s communication partners used the tablet
computer as a common resource for communication.
2
Autismspektrumstörningar (ASD) är samlingsbegrepp för en viss typ av medfödda
eller tidigt förvärvade funktionsnedsättningar (ICD-10). Det finns många olika
uppskattningar gällande prevalensen autism. Epidemiologiska studier under 2000-talet
har visat att prevalensen av autism i Europa och Nordamerika är ca 6-10 per 1000 barn.
Prevalensen har ökat och det har i medier diskuterats huruvida det har funnits en
”autismepidemi”. Det finns starkt stöd för att den ökade prevalensen beror på en ökad
medvetenhet om autism, ändrade diagnoskriterier och även ändrade diagnostiska
kategorier (Fernell & Gillberg, 2008). Enligt DSM-IV ska en försening alternativt en
onormal funktion finnas inom åtminstone ett av de tre områdena; social interaktion,
språk använt i social kommunikation och symbolisk eller imaginär lek, före 3 års ålder,
för att en autismdiagnos ska sättas (DSM-IV-TR). Ett av kärnproblemen inom
autismspektrumet är en kvalitativt nedsatt förmåga att kommunicera. De centrala
kommunikationsproblemen vid autism har beskrivits i bl.a. DSM-IV och ICD-10 som
en försenad utveckling eller avsaknad av, talat språk (DSM-IV-TR; ICD-10). Autism
förekommer oftast tillsammans med andra diagnoser, till exempel utvecklingsstörning,
men särskiljs även från utvecklingsstörning, eftersom autism förekommer vid alla IQnivåer och man alltså kan ha autism utan utvecklingsstörning.
När en person känner glädje eller ilska är det ofta tydligt för omgivningen. Enligt
metarepresentationsteorin är det däremot inte tydligt för omgivningen vad en person
tänker, tror och känner till, då det inte syns tydligt på ytan, utan måste intuitivt förstås
människor emellan. Detta är en förmåga som kallas Theory of Mind (ToM) (Gillberg,
1999). Typiskt utvecklade barn visar denna förmåga från 4 års ålder men troligtvis
förekommer den mycket tidigare, möjligen redan omkring 1 års ålder (Gillberg, 1999).
Enligt Frith (1994) finns en bristfällig ToM hos barn med autism, vilket medför
svårigheter att förstå skillnaden mellan sitt eget och andra människors sätt att tänka,
känna och handla, till följd av en nedsatt mentaliseringsförmåga eller empatisk förmåga
(Frith & Happé, 1994). Detta betyder inte en avsaknad av empatisk förmåga föreligger
utan endast att denna förmåga är nedsatt (Gillberg, 1999). Forskning kring ToM vid
autism initierades 1985 av Baron-Cohen som visade att autistiska barn hade en märkbart
nedsatt förmåga att klara en enkel uppgift som kräver ToM. Det mest intressanta som de
visade var dock att andra, icke-autistiska barn, med jämförbara intelligensnedsättningar,
klarade av uppgiften lika bra som normalutvecklade barn (Baron-Cohen, Leslie, &
Frith, 1985; Bishop, 1997). Det har sedan dess genomförts många studier på området
och det är nu allmänt accepterat att svårigheter med ToM är ett av kärnproblemen vid
autism (Baron-Cohen, 1993). Ofta finns därför svårigheter att bedöma vad som är
korrekt beteende i sociala situationer samt svårigheter med social och emotionell
ömsesidighet. Att visa spontan önskan om att dela glädje, intressen och aktiviteter med
andra, kan vara mycket svårt för personer med autism.
(Twachtman-Cullen, 2000). Barn med autism tar sällan initiativ till att leka med andra
och har svårt att upprätthålla en lek. Att skapa nära vänskap kan ofta vara svårt till följd
av den nedsatta förmågan att förstå andras känslor samt att visa sina egna på ett korrekt
sätt ur ett socialt perspektiv (DSM-IV-TR). I kombination med nedsatta exekutiva
funktioner skapar detta många problem. Det kan visa sig som svårigheter att
upprätthålla uppmärksamhet på samma händelse, att man lätt blir störd av andra intryck
och är rigid i sitt sätt att tänka och handla (Twachtman-Cullen, 2000). Många av de
specifika kommunikativa svårigheterna som förekommer hos personer med autism är
därför relaterade till pragmatik, användningen av språket (Baron-Cohen, 1988). Om tal
finns kan det vara stereotypt, med ekolali och verbal tvångsmässighet.
3
Talet karakteriseras ofta av svårigheter att inleda och/eller upprätthålla samtal med
andra till följd av svårigheter att anpassa sig efter samtalspartnern, samt att förstå och
tolka det som sägs. Personer med autism efterfrågar sällan information och
motivationen och intresset för samtalsämnet kan vara lågt. Detta resulterar i
grundläggande svårigheter att initiera och vidmakthålla ömsesidighet i kommunikation
(Tager-Flusberg, Paul, & Lord, 2005). Talutvecklingen är ofta försenad hos barn med
autism och ibland utvecklas inget talat språk, barnet sägs då vara icke-verbalt.
Termerna verbalt respektive icke-verbalt beteende används ofta för att skilja mellan
sådant som man uttrycker i ord, med ljud eller på annat sätt producerar verbalt, närmare
bestämt med munnen och rösten, och sådant som man uttrycker med exempelvis
kroppsspråk och ansiktsuttryck, det vill säga sådant som inte uttrycks verbalt. När man
definierar termerna på detta sätt utgår man således från formen snarare än funktionen.
Verbalt beteende är ofta det som gruppen/samhället använder för att kommunicera i
kombination med icke-verbala beteenden. Följaktligen läggs stor vikt vid verbala
beteenden. Fungerande strategier för att kompensera för brister i det verbala, med ickeverbala kommunikativa beteenden, såsom gester, pekningar, ansiktsuttryck och
ögonkontakt, saknas ofta hos personer med autism. Istället utvecklas andra
kompensatoriska beteenden som beskrivs av omgivningen som problemskapande
eftersom de inte är kommunikativa och adaptiva. Dessa beteenden är
överskottsbeteenden, de förekommer för mycket och det är då önskvärt att ersätta dem
med kommunikativa, mer adaptiva beteenden. Personen med autism kan därför behöva
guidning för att lära sig att använda kommunikativa beteenden på ett adaptivt sätt som
är förståeligt för omgivningen (Eikeseth, Svartdal, & Torhell, 2007; Lovaas, 1987).
Skinner definierade verbal behavior utifrån vilken funktion beteenden har, snarare än
dess form. Enligt Skinner kan följaktligen även beteenden som att gestikulera eller
grimasera anses vara verbala beteenden om de i situationen fyller funktionen att
förmedla något. Med detta synsätt blir de traditionellt icke-verbala beteendena
jämställda med verbala beteenden och således lika viktiga för kommunikationen.
Noterbart är att Skinner definierade verbal behavior som ett beteende som förstärks av
en annan persons beteende genom social interaktion (Skinner, 1957). Han delade bland
annat in beteendena i: mand, tact, echoic och intraverbal. Mand innebär att man frågar
efter de förstärkare som man vill ha. Man säger exempelvis glass, eller pekar på en
glass, för att man vill ha en glass (Cooper, Heron, & Heward, 2007). Manding är viktigt
för den tidiga språkutvecklingen och för den dagliga verbala interaktionen (Bijou &
Baer, 1965; Novak, 1996). Tact innebär att man identifierar objekt, handlingar,
händelser etcetera. Man säger exempelvis glass för att man ser en glass. Echoic innebär
att man repeterar det man har hört. Man säger exempelvis glass efter att någon har sagt
glass. Intraverbal innebär att man svarar på frågor eller konverserar, där orden bestäms
av föregående bidrag till konversationen. Exempelvis säger man glass för att någon
frågar vad man åt till mellanmål. Alla beteenden som fyller funktionen att begära något
kan sägas vara manding och alla beteenden som fyller funktionen att kommentera något
kan sägas vara tacting osv (Cooper et al., 2007). Även Kraat anser att kommunikativa
handlingar kan vara allt vi gör som skapar betydelse och kan uttryckas med tal, blick,
pekningar och kroppsspråk (Kraat, 1985).
Enligt ett traditionellt lingvistiskt synsätt, den så kallade telementationsmyten (som
beskrevs av lingvisten Roy Harris 1981), krävs det att alla deltagare i kommunikationen
delar kunskap om hur olika former av kommunikativa beteenden korresponderar med en
viss innebörd utifrån gruppens/samhällets gemensamma språkliga koder. Personer är
4
kapabla att skicka iväg och/eller tolka meddelanden först när de har förstått
överföringsproceduren och när de delar kunskap om de koder som används för att
överföra meddelandena (Harris, 2002; Love, 2004). Harris motsätter sig denna modell
och skriver istället om hur kommunikation byggs upp genom att handlingar integreras
genom det han kallar för integration, han menar att kommunikation inte kan separeras
från den kontext den tar plats i. Harris motsätter sig idén att det krävs förutbestämda
koder och tecken med en viss innebörd och ser det istället som att koder och tecken får
sin innebörd genom att de integreras med aktiviteter i en viss kontext, kommunikation
är därigenom en mycket kreativ process som inte är beroende av språkliga koder (Harris
& Wolf, 1998).
Ända sedan Aristoteles tid har dock kommunikation beskrivits som en process
involverande en aktiv kodare som packar sina tankar i lämpliga ord och skickar över
dessa till en passiv avkodare som packar upp orden samt de tankar som är kodade i dem
(Fox, 1987). Kommunikation har således beskrivits som en individcentrerad process där
ett budskap överförs från en individ till en annan, vilket kallas för ett monologiskt
synsätt. En monologisk modell är överföringsmodellen, som innebär att betydelse
skapas genom enskilda handlingar utförda av enskilda deltagare (Linell, 2009). I denna
modell är det viktigt med individuell kompetens för att tillskriva yttranden språklig och
pragmatisk mening och en stor del av ansvaret för produktionsproblem läggs på talaren.
Lyssnaren tar emot meddelandet och tolkar det genom sin kunskap om språkets
konventioner och förståelsen av meddelandet är därigenom beroende av lyssnarens
individuella kompetens (Linell, 1991). Kraat (1985) har lyft fram vikten av att istället
använda ett dialogiskt perspektiv, i forskning kring kommunikationshjälpmedel. Ur ett
dialogiskt synsätt ser man kommunikation som en dynamisk process, där minst två
personers handlingar ständigt påverkar varandra. Ansvaret är då delat mellan
kommunikationsparterna (Kraat, 1985). Även genom Harris integrationism beskrivs
kommunikation som en dynamisk process där det inte är fråga om automatisk
överföring av budskap utan snarare om att kreativt skapa förutsättningar för fria
tolkningar utifrån den kontext som kommunikationen har (Harris & Wolf, 1998).
De kommunikativa svårigheter som förekommer vid autism skulle med det dialogiska
synsättet samt med Harris integrationism, kunna kompenseras för med hjälp av
kreativitet och att omgivningen kring personen med autism tar sitt delade ansvar för att
skapa goda förutsättningar för kommunikation (Harris & Wolf, 1998; Kraat, 1985).
Enligt The International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF, bör
inskränkningar gällande funktion, aktivitet och delaktighet kompenseras för med
lämpliga åtgärder (ICF, 2008). Delaktighet är nära kopplat till möjligheten att uttrycka
grundläggande behov och önskemål, att få och ge information, att kunna göra val i
vardagen och att kunna påverka sin situation (Bannerman, Sheldon, Sherman, &
Harchik, 1990). Barn med autism som har kommunikationssvårigheter behöver få hjälp
att kommunicera, men även personerna i barnets omgivning behöver ta ansvar för att på
ett kreativt sätt skapa förutsättningar för kommunikation. Andra system kan behövas i
barnets liv för att möjliggöra överföring av budskap mellan barnet och omgivningen, för
att möjliggöra kommunikation.
Alternativ och Kompletterande Kommunikation (AKK), innebär att man kompletterar
eller ersätter ett bristfälligt tal eller språk. The American Speech Hearing Association
(ASHA), definierar AKK som ett område med forskning, klinisk praktik och utbildning,
och syftar till att kompensera för tillfälliga och permanenta nedsättningar,
aktivitetsbegränsningar och delaktighetsinskränkning hos personer med allvarliga
5
störningar av språk och talproduktion och/eller förståelsen, inkluderat talat och skrivet
kommunikationssätt (Beukelman & Mirenda, 2005). Naturliga AKK-former eller
allmän AKK är exempelvis kroppshållning, blickar, gester och pekningar (Beukelman
& Mirenda, 2005). Men eftersom personer med autism ofta har både svårt att förstå och
att använda sådan kommunikation så har de ofta mer hjälp av specifika AKK som
används för att kunna förstå eller uttrycka något specifikt (DSM-IV-TR). Det kan vara
grafiska, hjälpmedelsberoende system eller manuella hjälpmedelsoberoende system
(Heister Trygg, 2005). Omgivningen har en viktig roll vid introduktion av AKK, bland
annat vad gäller att vägleda rätt handhavande av hjälpmedel samt att skapa situationer
som uppmanar till kommunikation. Särskilt gäller detta för personer med autism som
har omfattande svårigheter att initiera och rikta sin kommunikation till andra. Den så
kallade
BRO-modellen
innefattar
Brukaren
–
personen
med
kommunikationssvårigheter, Redskapen – kommunikationssätt och hjälpmedel, samt
Omgivningen – människor och miljö (Heister Trygg, 1998). Enligt Clarke och
Wilkinson (2007) bör ansvaret vara delat mellan AKK-användaren och den talande
samtalspartnern
för
integrering
av
alternativa
eller
kompletterande
kommunikationssystem i samtalet. Omgivningens roll är således mycket viktig (Clarke
& Wilkinson, 2007). Kraat (1985) menar att personer med funktionsnedsättningar alltid
är beroende av sin omgivning. Kommunikationssvårigheter är individuella parametrar,
men effekten påverkas av interaktionen, där både AKK-användaren och den talande
samtalspartnern ingår (Kraat, 1985). Hur väl en AKK-intervention lyckas är beroende
av hur delaktig omgivningen och framför allt familjen är. Det valda AKK-redskapet
måste också lätt kunna fungera i familjens vardagsliv (Angelo, 1997). I ett
livsperspektiv behöver AKK kunna fungera och skapa möjligheter till ökad delaktighet
genom att hela tiden anpassas till personens förändrade förutsättningar (Granlund,
Björck-Åkesson, Wilder, & Ylvén, 2008). Vad gäller prognos för framgångsrik
inlärning av ett nytt AKK-system, närmare bestämt en pekdator, lade Morell i sin
projektrapport (2005) fram hypotesen att omgivningens agerande som förebilder tycks
spela en större roll än det enskilda barnets inneboende förutsättningar. Hypotesen
grundades i en kategorisering gällande grad av spontant användande av pekdatorn
(Morell, 2005). I en senare rapport av Morell poängteras vikten av att omgivningen har
med sig och tillgängliggör pekdatorn under en stor del av dygnet samt kontinuerligt
utvecklar ordförrådet i densamma (Morell, 2006).
Ett specifikt, grafiskt AKK är The Picture Exchange Communication System, PECS
(Frost & Bondy, 1996). Detta system är uppbyggt på så vis att man väljer ut bilder som
symboliserar exempelvis föremål, platser och personer. Dessa bilder finns på kort och
samlas i en pärm, PECS-pärmen, som alltid ska finnas tillgänglig för barnet. På detta
sätt får brukaren ett grafiskt ordförråd. Kommunikationen byggs upp genom
överlämning av bilder till en kommunikationspartner. PECS introducerades i Sverige i
början av 90-talet av logoped Ulrika Aspeflo och har sedan dess introducerats till många
barn med autism som inte har ett fungerande tal (Thunberg, 2011). Vid PECS-inlärning
används förstärkningsstrategier som baseras på inlärningsteorin och syftar till
utveckling av självständig kommunikation. De strategier som används bygger på
tillämpad beteendeanalys, TBA (applied behavior analysis, ABA) som bygger på
Skinners Verbal behavior (Bondy & Frost, 2011; Skinner, 1957). Inlärningsteorin är
nära kopplad till det som brukar kallas behaviorism. Denna gren av psykologin är
förknippad med John B. Watson som ansåg att miljön var den enda faktorn som
bestämde beteenden. Operant inlärning är ett begrepp som infördes av Skinner och det
6
innebär inlärning av beteenden genom konsekvenserna av beteendet. Vid inlärning är
därför begreppen förstärkare och försvagare viktiga (Skinner, 1938). En förstärkare är
någon typ av stimuli eller konsekvens som ökar förekomsten av ett beteende medan en
försvagare minskar förekomsten av ett beteende. Även prompt används, vilket innebär
att man vägleder till ett önskat målbeteende. Allteftersom individen blir bättre på att
utföra beteendet fasas prompten ut. När man på det här sättet gradvis förstärker
beteenden till ett önskat målbeteende, kallas det formning eller shaping. När ett
målbeteende väl har etablerats, arbetar man också med strategier för generalisering och
vidmakthållande av beteendet (Karlsson, 2010). Det beteendeanalytiska synsättet
tillämpas vid PECS-inlärning, det vill säga att ett stimulus/en situation föregår en
respons som sedan får en konsekvens, vilket förkortas S-R-K. PECS-träning sker i sex
faser. Under inlärning behöver man vara två personer, en samtalspartner, som barnet ska
ge bilden till och få det begärda av, och ett så kallat hjälpjag, vars uppgift är att utan att
säga något, prompta barnet till att överlämna bilden. Det ska dock alltid ske på barnets
egna initiativ, vilket är en viktig del av metoden. De första faserna handlar om hur man
kommunicerar och att lära barnet att initiera kommunikation med en
kommunikationspartner. Barnet lär sig att lämna över en bild för att få något det vill ha.
Detta beteende förstärks naturligt då barnet får det begärda. Fokus ligger på att den
kommunikativa handlingen ska fylla funktionen att spontant begära och rikta sig till
någon. Man börjar med att lära barnet att begära saker eller handlingar som är
motiverande för barnet. Avståndet till bilden och kommunikationspartnern ökas
successivt och man lär barnet att begära från olika kommunikationspartners och i olika
miljöer. Sedan lär man barnet att göra val, till en början genom att diskriminera mellan
omotiverande och motiverande bilder. Därefter börjar man med meningsbyggnad
genom att införa orden ”jag vill ha…” på en remsa, att kombinera med det ord/den bild
som barnet vill ha. Ytterligare kommunikativa funktioner introduceras i de senare
faserna, först att besvara frågan ”vad vill du ha?”, därefter att besvara frågor som ”vad
ser du?” och andra liknande frågor, för att dela upplevelser. Man lär även barnet ordet
"nej", "vänta" och att be om hjälp. Alla barn kommer inte igenom alla faserna och alla
lär sig olika fort, men syftet är att förbättra funktionell kommunikation (Bondy & Frost,
2011).
Det finns vissa nackdelar med PECS-pärmar. Med tiden ökar antalet bilder vilket
leder till att pärmen blir svårhanterlig. Det händer även att viktiga bilder försvinner, och
man behöver ha reservbilder till hands. På så sätt kan det uppstå många praktiska
svårigheter med systemet. Ett alternativ till PECS kan vara att förskriva "pekdatorer" till
barn med autism. Där kan bilder läggas in och den kan sedan användas som PECS. En
pekdator är ett talande, dynamiskt kommunikationshjälpmedel som är utformat som en
smartphone med talsyntes. Via ett datorprogram kan man lagra bilder i pekdatorn och
dessa kan ordnas på olika sätt i ett menysystem. Med datorprogrammet kan man välja
vad som ska läsas upp av talsyntesen då man trycker på de olika bilderna. Förskrivning
av pekdatorer har blivit alltmer vanligt och efterfrågas alltmer. Det finns olika varianter
t.ex. Tellus Smart eller Micro RollTalk. Många olika kommunikativa funktioner kan
inkluderas, man kan vid användning av pekdatorn konstruera meningar som läses upp
av talsyntesen, exempelvis med ”jag vill ha”. Fördelar med pekdatorer jämfört med
PECS-pärmar kan vara att talsyntesen ger auditiv feedback samt att de kan vara
smidigare att ha med sig och att inga lösa bilder kan tappas bort. Det har tidigare
noterats att barn imiterar sitt samtalshjälpmedel och/eller utvecklar sitt talade språk,
samt att ljudet verkar ha en motiverande effekt vad gäller att använda och utforska
7
bilderna i pekdatorn, även om det talade språket inte nödvändigtvis utökas (Morell,
2005). Romski och Sevcik (1996) anser att konsekvent användning av talstöd i
kommunikation även kan stärka barnets språkförståelse (Romski & Sevcik, 1996). En
nackdel med pekdatorer kan vara problem relaterade till tekniken såsom att batteriet kan
ta slut eller att den kan gå sönder om man tappar den. PECS överlag kan dock vara svårt
för personer med autism som generellt har svårt att rikta sig med sin kommunikation,
detta är något som man ofta behöver träna mycket på. Då PECS används i en pekdator
kan man vid inlärning utgå ifrån samma inlärningsstrategier med skillnaden att man lär
barnet att trycka på en bild och överlämna hela pekdatorn istället för att ta en bild ur
PECS-pärmen.
Det är viktigt att inom habiliteringsverksamheten ta reda på om de logopediska
insatserna kring AKK bidrar till ett fungerande vardagsliv och skapar möjligheter till
delaktighet för personer med funktionsnedsättningar. Mer forskning behövs för att ta
reda på om AKK kan vara effektivt för att öka aktivitet, delaktighet och funktion i
vardagssituationer. Evidensbaserad praktik är en process där kliniskt verksamma
integrerar forskning med AKK-användarens och omgivningens aspekter, samt integrerar
sin kliniska erfarenhet i beslutsprocessen (Schlosser & Raghavendra, 2004). Green och
Glasgow (2006) menar att ”Om vi vill ha mer evidensbaserad praktik behöver vi mer
praktikbaserad evidens”. Vill vi veta hur dessa barns deltagande ser ut i vardagliga
kommunikativa aktiviteter i hemmet, behöver således fler studier göras i hemmiljö med
föräldrar som kommunikationspartner (Green & Glasgow, 2006). Förskrivning av
hjälpmedel bör bygga på evidensbaserad kunskap i teori och praktik, varför det är
viktigt att utvärdera förskrivning och användning av olika hjälpmedel.
Forskning med syfte att undersöka kommunikation med AKK-hjälpmedel, kan utföras
med olika analysverktyg. Bildbaserad AKK vid autism har tidigare studerats genom
filmning i hemmet samt analyserats med Conversation Analysis (CA). Tellner &
Svensson (2009) har i sitt arbete Interaktion genom bildbaserad interaktion vid autism,
studerat hur sociala handlingar byggdes upp i AKK-interaktion mellan en ung man med
autism och hans samtalspartners, ur ett dialogiskt perspektiv. Studien visade att
deltagarna byggde upp sin kommunikation genom ömsesidiga handlingar (Tellner &
Svensson, 2009). Nilsson har i sitt arbete PECS som samtalsstöd vid autism, visat att en
pratkarta var en viktig gemensam resurs för en 11-årig icke-talande pojke med autism
samt utvecklingsstörning och hans mamma, när de samtalade om en händelse som inte
ägde rum i stunden (Nilsson, 2010). Frankel (1982) använde CA vid analys av verbal
interaktion mellan en 16-årig pojke med autismspektrumstörning och hans mamma, och
visade att pojken besatt viktig kommunikativ kompetens, då hans responser kunde
identifieras som verkliga svar och var vältajmade i förhållande till hans mammas frågor
(Frankel, 1982). Thunberg m.fl. har använt ett annat analysverktyg, Communication
Coding Scheme (CCS), i en studie av barn med autism, med syftet att undersöka hur
kommunikationen eventuellt påverkades då barnen fick tillgång till samtalshjälpmedel i
hemmet, genom filmning. Studiens resultat indikerade att samtalshjälpmedel kan öka
kommunikationen mellan barn med autism och deras föräldrar. Resultaten visade också
att det hade en positiv inverkan på interaktionen när föräldrarna själva använde
hjälpmedlet i sin kommunikation med barnet. Thunberg poängterar vikten av att ge
föräldrar mer kunskap om interaktion och kommunikationsstrategier (Thunberg,
Ahlsén, & Dahlgren Sandberg, 2007). Detta tas även upp av Von Tetzchner och
Martinsen (1996) vilka skriver att samtal mellan barn som använder AKK och talande
8
föräldrar respektive mellan typiskt utvecklade barn och deras föräldrar skiljer sig
markant (Tetzchner & Jensen, 1996).
CA är en vedertagen analysmetod inom forskning kring kommunikation (Ten Have,
2007) som, genom att utgå från avgränsade delar av specifika kommunikativa
situationer, används för att utvidga förståelsen för social kommunikation. Genom CA
transkriberas hela sekvenser av kommunikation med avseende på ett flertal aspekter,
såsom överlappande eller samtidiga yttranden, pauser, samt andra beteenden som
samtalsparterna uppvisar i anslutning till yttrandena. Dessa aspekter transkriberas
utifrån transkriptionsnycklar, där symboler finns angivna för de olika aspekterna. Det
finns en mängd olika transkriptionsnycklar med olika detaljnivå, exempelvis kan
symboler för emfas, inandning samt paralingvistiska drag såsom ansiktsuttryck vara
inkluderade (Hutchby & Wooffitt, 2008; Ten Have, 2007). ftersom
utgår ifrån
den sekventiella relationen mellan deltagarnas handlingar, så passar det bra att använda
i samtal med AKK (Clarke & Wilkinson, 2007), där meningsskapandet i hög grad utgör
en dialogisk process mellan deltagarna. tiegler menar att
kan användas av
logopeder för att identifiera kommunikativa färdigheter hos icke-talande barn med
autism, vilket kan användas i handledning till nätverket runt barnet med
kommunikationssvårigheter. Han har använt sig av Adapted Conversation Analysis,
vilket är en anpassning av CA som lämpar sig väl för studier av interaktion där
åtminstone en samtalspartner producerar lite eller inget tal (Stiegler, 2007). Damico och
Nelson (2005) använde samma form av CA med syftet att undersöka kommunikativ
kompetens hos en icke-talande 13-årig pojke med autism. De fann kompensatoriska
beteenden som beskrevs vara problemskapande beteenden, vilka pojken använde för att
uttrycka sina mest grundläggande kommunikativa behov. Ett av dessa beteenden
kallades av författarna för “vocal creak” vilket beskrevs som en genomträngande,
högfrekvent vokalisation. I de allra flesta fallen reflekterade detta beteende en önskan
hos pojken om att avsluta pågående aktivitet och oftast dämpades beteendet endast när
logopeden ändrade sitt tillvägagångssätt (Damico & Nelson, 2005). Om pojken hade
kunnat kommunicera dessa behov på ett för ändamålet funktionellt sätt så hade kanske
inte dessa problemskapande beteenden behövt uppstå. Man kan förmoda att pojken i
sådant fall hade fått sina behov tillgodosedda i större utsträckning eftersom han då hade
varit mer förståelig för omgivningen.
Communication coding scheme (CCS) används för att studera parametrarna; vilken
roll man har i turtagning (initiativtagande/svarande), grad av engagemang, vilket medel
man använder för att kommunicera (mode) samt vilken kommunikativ funktion ens
bidrag till kommunikationen fyller. Man graderar även den kommunikativa
effektiviteten. Begreppet kommunikativ effektivitet inbegriper både barnets och
omgivningens förmåga att kommunicera samt hur framgångsrik användningen av
barnets kommunikationshjälpmedel är (Romski & Sevcik, 1996).
Vid analys av kommunikation, kan man även utgå ifrån Tillämpad Beteendeanalys
(TBA). Man registrerar då allt som kommunikationspartnerna gör som uppfattas som
kommunikativt. TBA lämpar sig väl för kommunikation som bygger mycket på andra
kommunikativa beteenden än tal och är alltså en god metod vid forskning kring AKK.
Genom att använda denna analysmetod blir det tydligt varför vissa beteenden
vidmakthålls och varför andra släcks ut. Det blir också tydligt i vilka situationer ett visst
beteende uppstår och vad beteendet kan fylla för kommunikativ funktion i situationen
samt om det gör det på ett effektivt eller ett problematiskt sätt (Cooper et al., 2007).
9
Genom att göra beteendeanalys kan man även tydligt se problembeteendena samt vilka
mer adaptiva beteenden som de kan ersättas med (Eikeseth et al., 2007; Lovaas, 1987).
Ett övergripande syfte med denna studie var att bidra till att skapa en säkrare grund
för att introducera och utveckla sådana hjälpmedel, för kliniskt verksamma inom
habiliteringsverksamheter. Detta examensarbete har genomförts som en naturalistisk,
deduktiv observationsstudie av en pojke med autism och utvecklingsstörning, vid hans
introduktion av pekdator, genom att samla in och analysera videofilmat material av hur
hans kommunikation fungerar i vardagen. Observationer gjordes vid två tillfällen såväl
hemma som i skolan, ett första observationstillfälle och en uppföljning 8 veckor senare.
Analys av data som har samlats in för detta examensarbete gjordes med TBA och CA.
Aspekter från CCS har även valts ut och använts. Detta eftersom de olika
analysförfarandena på olika sätt kompletterar varandra för att ge en större förståelse och
bild av kommunikationen hos deltagaren i studien. För att genom triangulering validera
de resultat som framkom vid analyserna av observationerna, genomfördes även
intervjuer med assistenter och lärare vid alla observationstillfällen och spelades in.
Syftet var att undersöka Ms kommunikation utifrån följande frågeställningar:
 Ökar den kommunikativa effektiviteten och/eller antalet spontana kommunikativa
initiativ vid jämförelse mellan första observationstillfället och uppföljningen?
 Påverkas förekomsten av problemskapande beteenden under perioden mellan första
observationstillfället och uppföljningen?
 Används pekdatorn som en kommunikativ resurs i kommunikationen mellan M och
hans omgivning? Hur används den vid första observationstillfället jämfört med
uppföljningen?
 Ökar Ms aktiva ordförråd mellan första observationstillfället och uppföljningen?
 Stämmer omgivningens intryck av hur pekdatorn används och av kommunikationen
med pekdatorn överens med observationsresultaten?
Metod
Deltagare
En pojke, M, deltog i studien. Deltagaren rekryterades via Autismcenter för barn och
ungdom, där han var inskriven, genom att föräldrarna tillfrågades av behandlande
logoped. M var 7:8 år vid studiens början. Han hade börjat i skolan under höstterminen
2012. I Ms hem talas två språk, svenska och engelska. Han utvecklades normalt till ca
1,5 års ålder, då han ej längre producerade de ord som han tidigare hade kunnat. Vid 2
års ålder fick M en autismdiagnos. Senare utreddes M igen, och fick då även diagnosen
måttlig utvecklingsstörning. Han började med PECS när han var ca 3-4 år och lärde sig
att begära, främst ätbara saker och har haft insatser i form av intensivträning utifrån
TBA. Familjen började fundera på en pekdator när M var ca 5 år, då de tänkte att det
skulle vara lättare att ha med sig pekdatorn än PECS-pärmen. De ville också pröva
något nytt eftersom det hade varit problematiskt med PECS-bilderna, då de hade
försvunnit och M hade bitit på dem. M fick sin pekdator Tellus Smart i oktober 2012, då
han var 7år. M hade vid förstaobservation använt sin pekdator i fyra veckor.
10
Material
M hade tillgång till sin pekdator samt PECS-pärm vid samtliga observationstillfällen.
Videofilmning genomfördes med en systemkamera (Canon EOS 550D) och
ljudinspelning av intervjuer med en Tascam DR-07MK11. Vid intervjuerna användes en
blankett för kommunikationsbedömning från Autismcentrum Teaching Spontaneous
Communication to Autistic and Developmentally Handicapped Children (Watson, Lord,
Schaffer, & Schopler, 1989), med frågor kring innehåll i kommunikation, vem man
kommunicerar med, i vilka situationer man kommunicerar samt hur man kommunicerar.
Samma frågor ställdes vid samtliga intervjutillfällen.
Transkriptioner med CA gjordes utifrån transkriptionsnycklar från Ten Have (2007),
som författarna syntetiserade till en egen transkriptionsnyckel. Registrering av
pekdatoranvändningen gjordes i tabeller som författarna skapade för denna studie och
beteendeanalys gjordes i kodningsscheman som författarna skapade utifrån begrepp från
TBA.
Tillvägagångssätt
Vardagssituationer videofilmades, hemma samt i skolan, vid första
observationstillfället och uppföljning, med 8 veckors mellanrum. Studien utformades
som en naturalistisk, deduktiv studie där vardagssituationer observerades, utan att
författarna påverkade situationerna. För att säkerställa en stor mångfald av resultat från
naturligt förekommande situationer gjordes en situation sampling av olika platser, tider
och situationer, vilket även syftade till att öka den ekologiska validiteten.
Observationerna vid första observationstillfället i skolan, gjordes under 2 halvdagar, en
eftermiddag kl.12-15 ena dagen och en förmiddag kl. 9-12 andra dagen. Filmning kunde
därför göras i flera naturliga vardagssituationer i skolan, såsom arbetspass, lunch,
mellanmål och gemensam aktivitet i grupp (musikstund). Två assistenter, A1 och A2,
närvarade vid första observationstillfället. Vid uppföljningen observerades M en hel dag
i skolan kl. 09-15. Då närvarade endast A2 och vissa delar av dagen en tredje assistent,
A3. Vid uppföljningstillfället i skolan var det påsklov vilket gjorde att dagsupplägget
såg delvis annorlunda ut. Detta tillfälle valdes eftersom det då hade gått 8 veckor sedan
första observationstillfället och eftersom författarna inte hade möjlighet att vänta ännu
en vecka med uppföljande observation. Observationer gjordes i hemmet vid
förstaobservation samt uppföljning under 2 timmar, kvällstid. Det blev totalt 152
filmsekvenser, varav 32 var filmade i hemmet (16 vid första observationstillfället
respektive uppföljningen) och 120 var filmade i skolan (60 vid första
observationstillfället respektive uppföljningen).
Från det totala filmade materialet valdes alla sekvenser där kommunikation förekom,
för vidare analys. Sekvenser där det endast var fråga om förflyttning utan interaktion
valdes bort. De utvalda filmsekvenserna transkriberades sedan utifrån CA och
analyserades utifrån TBA. Analyserna från första observationstillfället jämfördes med
analyserna från uppföljningen. Utifrån CA transkriberades utvalda sekvenser från det
filmade materialet med avseende på samtidiga/överlappande yttranden både med tal och
pekdator samt övriga beteenden. Likaså gjordes analyser utifrån TBA av de utvalda
filmsekvenserna med avseende på alla beteenden som skulle kunna vara
kommunikativa. Analyserna sammanställdes i kodningsscheman som författarna
11
skapade utifrån begrepp från TBA, där specifika situationer beskrevs som föregick en
viss respons hos M och som gav en viss konsekvens. Även beteendet att använda
pekdatorn har noterats i dessa kodningsscheman, i förhållande till föregående situationer
samt efterföljande konsekvenser. I de situationer där så var möjligt angavs vad som var
förstärkande/försvagande för en viss respons. Utifrån CCS hämtades några parametrar
som undersöktes vid TBA och CA. Hur ofta kommunikationen var i form av
Initiativ/respons var en av dessa. En annan parameter från CCS som undersöktes var
huruvida beteendet var kommunikativt effektivt/ inte effektivt eller problematiskt. Ett
beteende kodades som kommunikativt effektivt om det var klart för omgivningen vad M
ville förmedla och om det var riktat, som icke effektivt om det rådde oklarhet kring vad
M ville uttrycka och om det var oriktat. Beteenden kodades som problemskapande
beteenden om de var överskottsbeteenden. Kommunikativ funktion var en annan
parameter från CCS som undersöktes, men författarna valde att använda begreppet efter
fråga istället för svar (som det kallas i CCS) och efter påstående istället för kommentar
(som det kallas i CCS), med syftet att undvika antaganden gällande dessa parametrar
eftersom personer med autism ofta inte använder dessa kommunikativa funktioner.
Författarna undersökte även huruvida M delade uppmärksamhet, men med syfte att
undvika antaganden även gällande denna parameter, valdes termen samtidig
uppmärksamhet istället för delad uppmärksamhet. På så vis noterades situationer då
samtidig uppmärksamhet förekom, vilket även skulle kunna vara delad uppmärksamhet.
Beteendena kodades senare utifrån deras möjliga funktion i Skinners termer
(mand/tact/intraverbal/echoic). Ytterligare en parameter från CCS som undersöktes var
vilket kommunikationssätt som användes, det vill säga om kommunikationen skedde
fysiskt, med tal eller med pekdatorn. Utöver detta skapade författarna en frekvenstabell
gällande användandet av pekdatorn, där det totala antalet pekdatoryttranden beräknades
vid de olika observationstillfällena. Alla pekdatoryttranden kodades utifrån om de var
spontana (att M tog pekdatorn spontant utan att först ha försökt kommunicera på annat
sätt) eller om de följde efter prompting från omgivningen, eller efter att M först hade
försökt kommunicera på annat sätt. För varje pekdatoryttrande noterades även om
överlämning skedde med/utan hjälp, om ”jag vill ha” eller ”jag vill ha hjälp” användes
med/utan hjälp, samt om ögonkontakt/riktning fanns eller om riktning inte fanns. Sedan
räknades frekvensen av yttranden som innehöll dessa parametrar i procent av det totala
antalet yttranden. Det noterades även hur ofta yttranden med pekdatorn föregicks av att
M försökte kommunicera på annat sätt.
Interbedömmarreliabilitet
Det filmade materialet analyserades enskilt av författarna. Interbedömmarreliabiliteten
beräknades för registrering av pekdatoryttranden genom att dela antalet beräkningar
som mellan författarna uppnådde samstämmighet med det totala antalet beräkningar.
Samstämmighet mellan författarna uppnåddes för 72% av alla registreringar. I de fall då
författarnas bedömningar skiljde sig åt så kunde detta härledas till delvis olika sätt att
räkna exempelvis antalet pekdatoryttranden. Den ena författaren hade beräknat alla
tryckningar som gjordes medan den andra författaren hade räknat alla tillfällen då
pekdatorn användes och alltså räknat flera tryckningar i en följd till ett yttrande.
Filmerna analyserades sedan ytterligare en gång enskilt och då använde båda författarna
samma analysförfarande, varefter andelen samstämmiga beräkningar uppgick till 86%. I
12
de beräkningar då samstämmigheten ej uppnåddes, gjordes sedan en gemensam
konsensusbedömning. Resultaten vid analyser utifrån TBA och CA var av mer
kvalitativ art och författarna gick gemensamt igenom sina separata tabeller och
jämförde dem. I 89 % av fallen hade författarna analyserat filmerna på samma sätt, i de
fall då skillnader förelåg tittade författarna gemensamt på filmerna igen och gjorde en
konsensusbedömning. För att genom triangulering validera de resultat som framkommit
vid analyserna av observationerna genomfördes intervjuer vid alla observationstillfällen
och spelades in. Samtliga intervjusvar sammanställdes och svaren från första
observationstillfället samt uppföljningen jämfördes, både med varandra samt med
resultaten från observationerna.
Forskningsetiska överväganden
Projektet godkändes av Regionala etikprövningsnämnden i Stockholm (dnr
2012/2231-31/1). Information kring studiens upplägg och syfte, samt rätten att avbryta
sin medverkan, delgavs såväl till föräldrar som till lärare och rektor via
informationsbrev, i vilka det bifogades svarsblanketter gällande samtycke för
deltagande i studien, till föräldrar, lärare, rektor samt föräldrar vars barn kunde beröras
av studien. En eventuell risk som deltagandet kunde medföra för barnet var att
filmningen eventuellt kunde upplevas som ett intrång i vardagen. Med detta i åtanke
utfördes filmningen med respekt för barnets behov, för att minimera risken för obehag.
För det deltagande barnet kunde nyttan av studien bli att man genom den
individbaserade observationen samt analysen fick en bild av hur hjälpmedlet fungerar
specifikt för det enskilda barnet och tankar väcktes om hur det eventuellt kunde
vidareutvecklas. Med tanke på att denna ”pekdator” redan innan studiens början hade
förskrivits till M, påverkades inte förskrivningsprocessen för honom.
Resultat
Ökar den kommunikativa effektiviteten och/eller antalet spontana
kommunikativa initiativ vid jämförelse mellan första observationstillfället och
uppföljningen?
Kommunikativ effektivitet Då ett kommunikativt bidrag, med tal, gest eller pekdator,
inte var förståeligt för omgivningen och/eller inte var riktat mot en samtalspartner, så
räknades det som kommunikativt men inte effektivt. Exempelvis kunde M använda
pekdatorn utan att rikta sig och samtidigt trycka på flera bilder, vilket gjorde att det
blev svårt för omgivningen att förstå vad han ville. För att beteendet skulle vara
kommunikativt effektivt behövde det vara adaptivt i situationen. Ibland kunde Ms
kommunikation vara effektiv (förståelig och riktad) men ändå inte leda till någon
konsekvens i form av att han fick det han kommunicerat om. I tabell 1 framgår att
andelen beteenden som var kommunikativa men inte effektiva minskade mellan första
observationstillfället och uppföljning, både i skolan och i hemmet och att andelen
kommunikativa beteenden som var effektiva ökade. De kommunikativa effektiva
beteendena representerades främst av pekdatoryttranden.
13
Kommunikationssätt Resultaten visade på flera beteenden som av M användes i
situationer då de kunde ha fyllt en kommunikativ funktion. Han sa några få ord
verbalt, vilka han sällan producerade spontant, särskilt vid första observationstillfället.
Oftast förekom dessa efter prompt, både vid första observationstillfället och
uppföljning. Några ord imiterade M i form av manding och vid några tillfällen
förekom ekolali. M hade ett eget jollerliknande babbel där velarisationer och
vokalisationer kombinerades och uttalades med intonation vilket lät som småprat utan
tydliga förståeliga ord. Förekomsten av detta hade ökat vid uppföljningen, då det flera
gånger hände att M vokaliserade eller jollrade efter att en fråga hade ställts, efter att
någon sagt ett påstående eller i en situation där man hade samtidig uppmärksamhet på
någonting. Ofta förelåg latens vid Ms responser, och omgivningen reagerade inte
alltid på dessa. Det förekom även att M grimaserade och gestikulerade vid flera
tillfällen. Han påkallade ofta uppmärksamhet genom att fysiskt ta tag i någons hand
och dra med sig personen. Vid uppföljningen hade detta kommunikationssätt i hög
grad ersatts av kommunikation med pekdatorn, vilket visade sig vara mer effektivt. M
hade tillgång till sin PECS-pärm vid alla observationer, men den användes aldrig av
honom vid dessa tillfällen. I tabell 1 framgår att Ms kommunikation framförallt var
effektiv då han använde pekdatorn och att övriga kommunikationssätt oftast inte var
effektiva, då de var svårförståeliga för omgivningen. Det framgår även att den mer
effektiva kommunikationen med pekdatorn ökade vid en jämförelse mellan första
observationstillfället och uppföljningen, både hemma och i skolan.
Kommunikativa initiativ Vad gäller egna initiativ till kommunikation, så hade dessa
ökat vid uppföljningen, framförallt hade initiativ med pekdatorn ökat (tabell 1).
Kommunikativa funktioner När M tog initiativ, både vid första observationstillfället
och vid uppföljningen, så var det främst i form av manding. Detta gällde även när hans
kommunikation var i form av respons. Men ibland kan den kommunikativa funktionen,
vid initiativ samt respons, ha varit att kommentera, tact, eller att svara på en fråga eller
ett påstående, intraverbal, i vad som liknade en konversation. Detta förekom i högre
grad vid uppföljningen. Ofta var det svårt att veta vilken funktion kommunikationen
fyllde när den inte var effektiv, ibland kan exempelvis M ha tryckt på pekdatorn för att
han ville lyssna på den eller för att han ville kommentera något snarare än att begära
det. När M använde ”jag vill ha”, var det däremot tydligt att funktionen var att begära
något, dessa tillfällen hade ökat vid uppföljningen (tabell 1).
Påverkas förekomsten av problemskapande beteenden under perioden mellan
första observationstillfället och uppföljningen?
Problemskapande beteenden De beteenden som M uppvisade som beskrevs som
problemskapande var skrik, som i kombination med utåtagerande gester ofta utmynnade
i utbrott när M blev frustrerad. Dessa registrerades främst i skolan vid första
observationstillfället. Han skrek då högt och länge och kunde vara utåtagerande
gentemot assistenterna och exempelvis riva dem. Ofta behövde dessa utbrott avledas
med någon annan aktivitet. Vid första observationstillfället i skolan kunde ett sådant
utbrott härledas till att M inte hittade den film som han ville se på Ipaden. Han försökte
kommunicera vilken film han letade efter, genom att trycka på olika filmer på
pekdatorn, men den filmen han ville se fanns förmodligen inte inlagd. Han blev då
mycket frustrerad och assistenterna behövde avleda utbrottet med att åka hiss, vilket M
14
tyckte om. Vid uppföljningen i skolan registrerades inga utbrott. I de situationer där
utbrott tidigare hade registrerats förekom istället fler adaptiva kommunikativa
beteenden.
Tabell 1
Ms totala antal kommunikationstillfällen (med pekdator)/(med pekdator + utan
pekdator) vid första observationstillfället samt uppföljning, i skolan respektive hemma,
fördelat över då de var i respons respektive i initiativ. För det totala antalet responser
respektive initiativ anges även hur ofta dessa fyllde olika funktioner, (samma
respons/initiativ kunde fylla flera funktioner), samt hur ofta dessa var kommunikativt
effektiva respektive icke-effektiva. I de fall responserna/initiativen var icke-effektiva,
anges hur ofta de var utan riktning och/eller oförståeliga. Längst ner redovisas hur
många tillfällen med problemskapande beteenden som förekom vid de olika tillfällena.
Kommunikationstillfällen
Respons
Mand
Tact/ Intraverbal
Skola Första
observationstillfället
Skola Uppföljning
Hemma Första
observationstillfället
Hemma
uppföljning
Med pekdator/Med
pekdator + utan
pekdator
31(54%)/57
31(58%)/53
Med pekdator/Med
pekdator + utan
pekdator
29(58%)/ 50
29(66%) /44
Med pekdator/Med
pekdator + utan
pekdator
19(61%)/31
18(72%) /25
Med pekdator/Med
pekdator + utan
pekdator
21(75%)/28
21(84%)/25
15(60%)/25
20(56%) /36
15(75%) /20
5(45%) /11
Echoic
Komm. inte effektivt
/4
/7
/8
5(31%)/16
/4
9(45%) /20
-Utan riktning
-Ej förståeligt
6(100%) /6
5(31%)/16
/4
-Båda
Komm. Effektivt
/5
2(17%) /12
/5
1(100%) /1
26(84%)/31
29(74%)/39
10 (91%) /11
21(91%)/23
Initiativ
16(73%) /22
38(60%)/63
1(7%)/15
7(44%)/16
Mand
16(73%)/ 22
38(62%)/61
1(8%)/12
6(46%)/13
Tact/ Intraverbal
5(63%) /8
14(44%)/32
1(14%)/7
7(32%)/12
Komm. inte effektivt
3(33%) /9
/15
1(1%)/10
-Utan riktning
1(100%)/1
- Ej förståeligt
2(25%)/8
-Båda
Komm. Effektivt
Problemskapande
/8
/15
13(100%)/13
/2
1(50%)/2
38(79%)/48
10
/2
/5
7(50%)/14
1
Kommunikation i olika situationer M kommunicerade oftast då han ville ha någonting,
manding, oavsett situation. I kravfyllda situationer registrerades de flesta av de
problemskapande beteendena, men även i situationer då M behövde vänta på någonting,
då en aktivitet tog slut, då något han bett om var slut eller då han fick ett nej. Inga
15
problemskapande beteenden i form av utbrott registrerades vid uppföljningen i dessa
situationer. I skolmatsalen var det vid första observationstillfället svårt för assistenterna
att få M intresserad av maten, han kommunicerade då endast lite och det var då främst
inte relaterat till maten. Vid uppföljningen var M mer uppmärksam på maten och
kommunicerade i högre grad kring det han åt genom att begära mer med pekdatorn.
Används pekdatorn som en kommunikativ resurs i kommunikationen mellan M
och hans omgivning? Hur används den vid första observationstillfället jämfört
med uppföljningen?
Användning av pekdatorn I tabell 2 och 3 framgår hur pekdatorn har använts av M.
Vid varje pekdatoryttrande kunde överlämning ske samtidigt som ”jag vill ha”
användes och samtidigt som M tog ögonkontakt, därför har frekvenser med avseende
på detta redovisats separat i tabell 3, där således summan av frekvenserna i
kolumnerna överstiger 100% eftersom samma yttrande representeras på flera rader. I
tabellerna framgår att pekdatoryttrandena ofta föregicks av att M vid första
observationstillfället försökte kommunicera med andra kommunikativa beteenden,
som oftast inte var så effektiva. Vid några tillfällen tog han pekdatorn spontant efter
att först ha försökt kommunicera på annat sätt, men i skolan behövde M promptas att
använda pekdatorn nästan lika många gånger som han tog den spontant. I hemmet tog
M pekdatorn på prompt i högre utsträckning än han tog den spontant. Vid
uppföljningen behövde däremot M promptas i mycket lägre utsträckning i förhållande
till hur ofta han tog pekdatorn spontant, både i skolan och i hemmet. Det framgår även
i tabell 2 att det totala antalet pekdatoryttranden var högre vid uppföljningen både i
skolan och i hemmet, jämfört med vid första observationstillfället och att andelen
spontana pekdatoryttranden var högre vid uppföljningen.
Tabell 2
Användningen av pekdatorn, P. Det totala antalet pekdatoryttranden, P-yttranden
fördelat över om de sker spontant (utan att M behöver promptas och utan att han först
kommunicerar på annat sätt), om de sker efter prompt/uppmaning, oklart om spontant
eller ej samt om den används spontant efter att M först har försökt kommunicera på
annat sätt.
Pekdator
Skola Första
observationstillfället
15 (33%)
Skola
Uppföljning
42 (66%)
Hemma Första
observationstillfället
5 (31%)
Hemma
uppföljning
20 (74%)
Efter uppmaning, prompt från
omgivning
Oklart om spontant eller ej
11 (24%)
18 (28%)
8 (50%)
6 (22%)
14 (30%)
2 (3%)
2 (13%)
1 (4%)
Tar P spontant efter att först
ha försökt på annat sätt
Totalt antal P-yttranden
6 (13%)
2 (3%)
1 (6%)
0
46 (100%)
64 (100 %)
16 (100%)
27 (100%)
Tar spontant
I skolan arbetade man vid första observationstillfället konsekvent med överlämning
och riktning, på så vis att M inte fick något innan han hade begärt med pekdatorn och
16
lämnat den till samtalspartnern. M behövde då ett hjälpjag i de flesta situationerna. I
hemmet fanns inte samma möjlighet att träna på överlämningen. Där noterades att M
vid flera tillfällen gick runt med pekdatorn och tryckte för sig själv utan att rikta sig.
Vid uppföljningen lämnade M oftast över pekdatorn helt utan hjälpjag, och färre
tillfällen observerades då M tryckte utan att rikta sig både i skolan och hemma. I tabell 3
framgår även att M vid några tillfällen ville använda någon annans hand för att trycka,
för att begära något som han kanske trodde att han inte skulle kunna få. Detta noterades
framförallt i skolan vid uppföljningen. Exempelvis hände detta då M ville begära en
leksaksbuss, vid uppföljningen. Den tillhörde ett annat barn och hade tidigare gått
sönder när M lekt med den så assistenterna ville inte ge den till honom. M fortsatte att
begära den ihärdigt under observationen och ville då återkommande använda
assistentens hand för att trycka på bilden. Även vid första observationstillfället förekom
detta, exempelvis i hemmet då M ville åka bil men hans pappa hade inte kommit hem än
med bilen, M ville då använda mammas hand för att trycka ”åka bil”. M hade vid
uppföljningen lärt sig en strategi för överlämning av pekdatorn genom att ta
samtalspartnerns hand och förbereda den för att ta emot pekdatorn. Denna strategi
observerades även vid uppföljningen i hemmet, där föräldrarna inte hade blivit
informerade om att M hade lärt sig att lämna över på det viset i skolan, de trodde därför
att han gjorde så för att han ville att de skulle trycka åt honom. I tabell 3 är det även
tydligt att M vid uppföljningen riktade sig mot samtalspartnern i högre utsträckning
samt att överlämnande av pekdatorn gjordes utan hjälpjag betydligt mer frekvent. Vid
första observationstillfället använde M ettordssatser för att begära. I hemmet hade han
börjat lära sig att trycka ”jag vill ha” tillsammans med det han ville begära, men han
behövde då mycket hjälp. Vid uppföljningen använde han ”jag vill ha” nästan varje
gång han begärde något, utan hjälp och han använde även ”jag vill ha hjälp” vid flera
tillfällen, detta framgår av tabell 3. Vid uppföljningen tillämpade M flera olika strategier
som effektiviserade kommunikationen med pekdatorn. Han kunde då begära två saker
genom att trycka på två bilder vid samma yttrande. Vid ett tillfälle vid uppföljningen i
skolan, effektiviserade han genom att trycka ”jag vill ha knäckebröd smör” under
samma pekdatoryttrande. Vid ett annat tillfälle, vid uppföljningen i hemmet, begärde
han ”jag vill ha glass chokladsås”. Resultaten visade att det fanns en stor kreativitet i
Ms användning av pekdatorn, då han vid flera tillfällen visade att han kunde använda
bilderna på olika sätt för att kommunicera. Exempelvis ville M, vid uppföljningen i
skolan, leka med leksaksbussen men det fanns ingen leksaksbuss inlagd i pekdatorn.
Däremot fanns det en bild på en buss vid undermenyn ”jag vill åka”, varpå M tryckte
”jag vill åka buss”. På så vis kunde han begära leksaksbussen via pekdatorn. I den här
situationen förstod omgivningen att det var leksaksbussen som M begärde, eftersom han
tidigare hade lekt med den. M hade vid uppföljningen inte börjat använda någon bild för
att begära mer av något utan tryckte helt sonika en gång till på samma bild. Exempelvis
då M i skolmatsalen hade begärt smör till sitt knäckebröd och ville ha mer smör, då
tryckte han på smör en gång till. Avståndet till samtalspartnern och till pekdatorn kunde
ökas vid uppföljningen, då M tog pekdatorn samt överlämnade den vid långa avstånd.
M tog inte med sig pekdatorn när han gick till ett annat rum, varken vid
förstaobservation eller uppföljning, och han verkade generellt inte tycka om att ha
pekdatorn runt halsen.
17
Tabell 3
Hur ofta Ms pekdatoryttranden (P-yttranden) föregicks av att han försökte
kommunicera på annat sätt, kombinerades med ögonkontakt/ riktning mot
samtalspartner, överlämning av pekdatorn (P) med/utan hjälpjag, skedde i form av att
han ville använda någon annans hand, samt hur ofta han vid P-yttrandet använde ”jag
vill ha” och ”jag vill ha hjälp” med/utan hjälp. Samma yttrande kan representeras på
flera rader eftersom flera aspekter ofta förekom samtidigt.
Pekdator
Skola Första
observationstillfället
Skola
Uppföljning
Hemma Första
observationstillfället
Hemma
uppföljning
Totalt antal P-yttranden
46 (100%)
64 (100 %)
16 (100%)
27 (100%)
Försöker kommunicera på
annat sätt först
19 (41%)
7 (11%)
6 (38%)
5 (19%)
Söker ögonkontakt/riktar
blick mot samtalspartner vid
P-yttrande
15 (33%)
20 (31%)
4 (25%)
12 (44%)
Lämnar över P till
samtalspartner med hjälpjag
29 (63%)
1 (2%)
1 (6%)
Lämnar över P till
samtalspartner utan hjälpjag
3 (7%)
54 (84%)
1 (6%)
15 (56%)
Använder annans hand för att
trycka
6 (9%)
1 (6%)
1 (4%)
"Jag vill ha" med hjälp
4 (6%)
4 (25%)
"jag vill ha" utan hjälp
33 (52%)
1 (6%)
"jag vill ha hjälp" med hjälp
1 (2%)
1 (6%)
"jag vill ha hjälp" utan hjälp
2 (3%)
19 (70%)
5 (19%)
Omgivningens användning av pekdatorn förändrades mellan förstaobservation och
uppföljning. Vid förstaobservation använde assistenter och föräldrar mest pekdatorn för
att visa M vad han kunde trycka på. Det blev överhuvudtaget tydligt vid analyserna att
omgivningen, assistenter och lärare, på många sätt förstärkte användningen av
handdatorn och försvagade annan typ av kommunikation, både vid första
observationstillfället och uppföljningen. Därigenom bidrog omgivningen till Ms
inlärning av att använda pekdatorn. Analyserna visar att inlärningen på många sätt
följde de strategier som används vid inlärning av PECS. Det första som M lärde sig var
hur man kommunicerar med pekdatorn och initierar kommunikation med en
kommunikationspartner. Han lärde sig att trycka på en bild för att få en önskad
konsekvens som fungerade som förstärkning av beteendet att begära genom att lämna
över pekdatorn. Inlärningen initierades med att begära saker som var motiverande för
M. Ytterligare kommunikativa funktioner introducerades av omgivningen innan
uppföljningen, som att skapa meningsbyggnad med "jag vill ha”. M lärde sig att begära
från olika kommunikationspartners, i olika miljöer och avståndet till pekdatorn och
kommunikationspartnern ökades successivt. Prompting användes flitigt av såväl,
assistenter som föräldrar. De sammantagna förstärkningsstrategierna som användes
både i skolan och i hemmet, formade successivt fram målbeteendet att kommunicera
med pekdatorn. När målbeteendet väl hade etablerats arbetade man vidare med
18
strategier för generalisering och vidmakthållande av beteendet. Vid uppföljningen
kommunicerade även föräldrarna och assistenterna själva med M via pekdatorn. De
använde den till exempel i syfte att informera M om olika saker. Exempelvis använde
de pekdatorn för att berätta för M vad som skulle hända, eller för att förmedla ett nej.
Det kunde då även bli så att M och assistenterna respektive föräldrarna byggde upp en
liten konversation via pekdatorn. Om M exempelvis hade begärt något med pekdatorn,
kunde assistenterna respektive föräldrarna svara att han kunde få något annat genom att
de tryckte på en annan bild, varefter M tryckte på samma bild. Detta tolkade
omgivningen ibland som att han gick med på deras förslag. Exempelvis begärde M vid
uppföljningen i hemmet ”jag vill ha salami”, varpå pappan svarade genom att trycka
”pizza” på pekdatorn och frågade om det var ok, eftersom han redan gjorde pizza åt
honom. M tryckte då ”pizza” på pekdatorn, och väntade sedan på maten. Detta förekom
inte vid första observationstillfället.
Ökar Ms aktiva ordförråd mellan första observationstillfället och uppföljningen?
Innehållet i kommunikationen med pekdatorn förändrades mellan förstaobservation
och uppföljning. Vid förstaobservation begärde M främst ätbara söta saker, salami,
iPad, några filmer och inte så mycket annat. Vid uppföljningen begärde M många fler
olika ätbara saker, samt ett flertal leksaker och aktiviteter: 16 olika saker vi de två första
observationerna mot 29 olika saker vid uppföljningarna. Vid uppföljningen använde M
även bilder för att uttrycka ”jag vill ha”, ”jag vill ha hjälp” och ”jag vill gå”.
Föräldrarna hade här en viktig roll genom att de successivt utökade innehållet i
pekdatorn utifrån Ms intresseområden, vilket medförde att M hade ett växande utbud av
bilder att välja mellan. Vid uppföljningen i skolan använde M en bild som han aldrig
hade använt förut. M och assistenten var på väg ut till skolgården. M stod vid
ytterdörren och tryckte ”jag vill ha hjälp”, varpå assistenten öppnade dörren. Sedan
gick M fram till ett förråd ute på skolgården, och försökte öppna förrådsdörren som var
låst. Då tryckte M ”jag vill ha nyckel”. Assistenten tog därefter fram nyckeln och
öppnade dörren. M hade aldrig använt bilden ”nyckel” förut.
Stämmer omgivningens intryck av hur pekdatorn används och
kommunikationen med pekdatorn överens med observationsresultaten?
av
Familjen tyckte att det praktiskt fungerade bra med att lägga in bilder i pekdatorn.
Föräldrarna och assistenterna var övervägande samstämmiga i sina intervjusvar.
Förhoppningen vid första observationstillfället var att pekdatorn skulle hjälpa M att
uttrycka sig så han inte behövde bli så frustrerad. Det fanns även en förhoppning om att
det skulle underlätta förståelseprocessen. Samtliga hade sett en utveckling sedan
pekdatorn introducerades. Nedan redovisas intervjusvaren i anknytning till studiens
frågeställningar.
19
Ökar den kommunikativa effektiviteten och/eller antalet spontana kommunikativa
initiativ vid jämförelse mellan första observationstillfället och uppföljningen?
Initiativ/Responsiv Den ökning av kommunikativa initiativ som framkom vid
observationerna reflekterades även i omgivningens intervjusvar, som tydde på att antalet
initiativ generellt hade ökat, främst i form av manding.
Kommunikationssätt Vid intervjuerna bekräftades att kommunikationssättet att fysiskt
begära inte användes lika ofta av M sedan introduktionen av pekdatorn. Uppfattningen
vid uppföljningen var att han använde pekdatorn i ännu större utsträckning än vid första
observationstillfället. Vid första observationstillfället var uppfattningen att M inte sa så
många ord spontant samt att han ofta pratade för sig själv med ett eget babbel (småprat).
Genom intervjuerna vid uppföljningen framkom att omgivningen tyckte att uttalet hade
blivit tydligare och att han spontant försökte säga fler ord, samt att han pratade i större
utsträckning med ett jollerliknande småprat. Dessa intervjusvar bekräftar således de
resultat som framkommit vid analys av observationerna. Den samlade uppfattningen vid
intervjuerna både vid första observationstillfället och uppföljningen, var att det var
lättare för M att begära med pekdatorn än med PECS-pärmen och att han valde att
använda pekdatorn i mycket större utsträckning än han valde att använda PECS-pärmen.
I skolan hade M vid några få tillfällen hämtat PECS-pärmen för att kommunicera med
bilder som inte fanns i pekdatorn, men i övrigt använde han nästan enbart pekdatorn.
Enligt föräldrarna och assistenterna har M god visuell förmåga, och tror av den
anledningen att pekdatorn passar honom mycket bra.
Kommunikativa funktioner Enligt omgivningen var den kommunikativa funktion som
M använde sig av endast manding, enligt dem kommenterade/berättade/frågade han
inte. Vid uppföljningen hade dock omgivningen noterat några tillfällen med möjliga
kommentarer/berättande/frågor. De hade i skolan exempelvis lagt märke till att M
ibland kunde komma och visa saker som han tagit för att leka med eller för att äta.
Assistenterna trodde att han eventuellt på det sättet ville fråga om det var tillåtet.
Hemma hade M använt pekdatorn och begärt en frukostmacka med HP sås, varpå
pappan hade glömt att ha på det på mackan. M hade efter att han ätit mackan gått fram
till pappan och tryckt ”HP sås”. Pappan trodde att M kanske gjorde det för att påminna
om att honom om att han hade glömt den. Vid första observationstillfället var
uppfattningen att M inte var intresserad av att dela uppmärksamhet, men att han ibland
kunde ta fram ett föremål, som om han ville visa det. Vid uppföljningen var intrycket att
han möjligen hade blivit mer intresserad av att dela uppmärksamhet.
Påverkas förekomsten av problemskapande beteenden under perioden mellan
första observationstillfället och uppföljningen?
Problemskapande beteenden Vid intervjuerna från första observationstillfället var
omgivningens uppfattning att M ofta blev väldigt frustrerad när aktiviteter tog slut,
varpå detta ofta utvecklades till ett utbrott. Assistenterna berättade att M kunde bli
väldigt arg när något var fel och när han inte kunde förmedla sig. Han hade även väldigt
svårt att ta ett nej och att vänta på saker/situationer. De berättade att han i sådana
situationer kunde skrika länge och att han då även kunde bli hårdhänt, samt att det ofta
var svårt att bryta utbrotten. Vid uppföljningen var uppfattningen att M var mindre
frustrerad över att inte bli förstådd. Det förekom fortfarande utbrott och skrik, men de
20
hade minskat markant samt var lättare att bryta. Även dessa intervjusvar bekräftar alltså
de resultat som framkommit från analyserna av observationerna.
Kommunikation i olika situationer Det framkom vid intervjuerna att det hade varit
svårt vid matsituationer i skolan och om han begärde något så var det mest vatten. Men
uppfattningen var att han hade börjat begära andra saker sedan pekdatorn introducerades
och vid uppföljningen berättade assistenten att M kommunicerade mer vid måltider och
begärde fler olika saker. Överlag var uppfattningen att M kommunicerade i större
utsträckning i olika situationer. Detta reflekterades även i resultaten från
observationerna.
Används pekdatorn som en kommunikativ resurs i kommunikationen mellan M
och hans omgivning? Hur används den vid första observationstillfället jämfört
med uppföljningen?
Omgivningens användning Vid första observationstillfället i skolan berättade
assistenterna om hur de arbetade med att lära in beteendet att rikta sig och lämna över
pekdatorn till samtalspartnern, genom att en agerade hjälpjag, samt genom att i så stor
utsträckning som det var möjligt, förstärka användningen av pekdatorn. Vid
observationerna blev det tydligt att detta arbetssätt användes hela tiden. I hemmet vid
första observationstillfället berättade Ms mamma att de hade börjat träna in att trycka
”jag vill ha” vid manding. Vid intervjuerna vid uppföljningen berättade både assistenter
och föräldrar att M självmant riktade sig och lämnade över pekdatorn samt att han
använde ”jag vill ha” och ”jag vill ha hjälp”, utan hjälpjag. Detta speglades även i
resultaten från observationerna. Föräldrar och assistenter berättade även att M inte
svarade Ja/nej på frågor, vid båda observationerna. Föräldrarna hade vid uppföljningen
infört ”nej” i pekdatorn, vilket de upplevde att han verkade förstå och acceptera lättare
än ”nej” i P
-pärmen. Överlag var uppfattningen att M förstod mycket mer sen
introduktionen av pekdatorn. Det framkom även vid uppföljningen att omgivningen
tyckte det var lättare att förstå M, bland annat uttryckte han känslor mer och tydligare.
Vidare berättade omgivningen vid uppföljningen att de hade börjat använda pekdatorn
mer själva i sin kommunikation med M och att de upplevde att detta förbättrade
förståelsen i kommunikationen dem emellan. Även detta förekom vid observationerna.
Ökar Ms aktiva ordförråd mellan första observationstillfället och uppföljningen?
Innehåll i kommunikation Vid intervjuerna vid första observationstillfället framkom att
M mest använde ord för föremål i tal samt pekdator. Vid uppföljningen berättade
föräldrarna att de hade lagt till bilder i pekdatorn vilka de uppfattade som relevanta för
M. De berättade vidare att det fortfarande främst var ord för föremål som M använde,
men att han hade börjat använda fler ord för handlingar, föremål, platser och aktiviteter
och att han även bad om hjälp, med pekdatorn. Omgivningen hade således utökat Ms
bildförråd i pekdatorn och M hade börjat använda flera av de nya bilderna. Dessa svar
bekräftar de resultat som framkom vid analys av observationerna.
21
Diskussion
Genom användning av TBA och CA samt aspekter av CCS, vid analys av en stor
mängd data som samlades in vid förstaobservation och uppföljning, med åtta veckors
mellanrum, har en bild kring Ms kommunikation blivit tydlig.
Vid denna studies början utgick författarna från ett antal frågeställningar som har
besvarats av resultaten. Vad gäller frågeställningen: Ökar den kommunikativa
effektiviteten och/eller antalet spontana kommunikativa initiativ? så blev det tydligt i
resultaten att både effektiviteten och antalet spontana initiativ ökade. Det var även något
som bekräftades stämma även i övriga fall, av intervjusvaren. Ett flertal beteenden kan
ha fyllt en kommunikativ funktion för M men i flera situationer var dessa inte så
effektiva, framför allt vid första observationstillfället. Vid uppföljningen så var andelen
kommunikation som var effektiv, förståelig och riktad, högre än vid första
observationstillfället och den övervägande delen av denna kommunikation skedde med
pekdatorn. Detta tyder på att kommunikationssättet att använda pekdatorn var
effektivare för M än att använda andra kommunikationssätt, något som även bekräftades
av intervjusvaren som tydde på att omgivningen hade lättare att förstå M när han
använde pekdatorn. Några av de andra kommunikativa beteendena hade också blivit
tydligare enligt omgivningen som var av uppfattningen att Ms uttal var bättre och att
han försökte säga fler ord spontant. Kanske var detta en förtjänst av introduktionen av
pekdatorn, eftersom det tidigare har noterats att barn imiterar sitt samtalshjälpmedel,
samt utvecklar sitt talade språk (Morell, 2005).
Vad gäller antalet kommunikativa initiativ så hade även dessa ökat vid uppföljningen,
både i form av initiativ med pekdatorn och i form av annan kommunikation.
Kommunikationens olika funktioner hade eventuellt förändrats mellan observationerna,
då M vid uppföljningen kommunicerade i flera situationer där det kan ha fyllt en annan
funktion än manding. Omgivningen berättade vid intervjuerna vid första
observationstillfället att M inte delade uppmärksamhet samt var av uppfattningen att
han inte svarade på frågor, kommenterade eller frågade utan att han endast begärde.
Utifrån resultaten finns ändå anledning att spekulera i om hans kommunikation även
kunde fylla dessa funktioner i form av tact och intraverbal. Detta eftersom det
framförallt vid uppföljningen förekom att M vokaliserade eller jollrade efter att en fråga
hade ställts, efter att någon sagt ett påstående, eller i en situation där man hade
uppmärksamhet på samma sak samtidigt. Även om dessa ljud inte är betydelsebärande i
sig så användes dessa av M i situationer där de kan ha fyllt en kommunikativ funktion,
men ofta kom dessa responser med latens vilket förmodligen gjorde det svårt för
omgivningen att upptäcka dessa möjliga svar och kommentarer. Vid intervjuerna från
uppföljningen bekräftades det att även omgivningen hade noterat situationer då M
möjligen ville berätta något eller kommentera, samt att han möjligen hade blivit mer
intresserad av att dela upplevelser. Detta tyder på att resultaten från observationerna går
i linje med omgivningens uppfattning och tydliggör vikten av att i omgivningen kring
ett barn med autism, vara medveten om de förväntningar som man har på barnets
kommunikativa förmåga. Man uppmärksammar ofta sådant som man förväntar sig att se
och kan då gå miste om barnets språkliga kompetens. De responser som eventuellt
förekommer som därav inte uppmärksammas blir då inte förstärkta av omgivningen
vilket kan leda till att dessa responser varken befästs eller vidmakthålls. Studien har
härigenom visat, såsom även framgått i tidigare nämnda studier, att man genom
noggrann analys kan upptäcka kommunikativ kompetens hos personer med autism.
22
Även om det förelåg latens vid Ms responser så kom de ofta i anslutning till tidigare
yttranden, och kunde därför, såsom i studien av Frankel (1982), identifieras som
verkliga svar (Frankel, 1982).
Vad gäller frågeställningen: Påverkas förekomsten av problemskapande beteenden?
blev det vid analyserna tydligt att förekomsten minskade. Vid första
observationstillfället i skolan, men även hemma, blev M lättare frustrerad än vid
uppföljningen. Vid frustration var det återkommande att M skrek, gestikulerade och
grimaserade. Vid Ms utbrott i skolan under första observationstillfället kommunicerade
han med skrik, kroppsspråk och ansiktsuttryck att något var fel, men det var inte så
effektivt eftersom omgivningen inte förstod vad som var fel. Kanske hade dessa utbrott
kunnat undvikas om M redan från början hade kunnat kommunicera vad han ville.
Hemma registrerades färre skrik än i skolan, kanske på grund av den mindre kravfyllda
miljön hemma. Dessa problemskapande beteenden hos M skulle kunna beskrivas,
liksom i studien av Damico och Nelson (2005) som kompensatoriska beteenden, vilka
M använde för att uttrycka grundläggande kommunikativa behov (Damico & Nelson,
2005). Vid uppföljningen hade Ms skrik och utbrott minskat markant i skolan. Det kan
förstås ha många olika orsaker, men en förklaring kan vara att omgivningen inte belönat
beteendet att skrika lika mycket som beteendet att uttrycka sig med pekdatorn, det har
alltså inte lett M till lika många önskvärda förstärkande konsekvenser att skrika som det
har att använda pekdatorn. På det sättet kan beteendet att skrika ha försvagats för att det
inte varit lika kommunikativt effektivt som beteendet att använda handdatorn. Det kan
också vara så att M har märkt, ju mer han använt handdatorn att han generellt kan bli
förstådd oftare med den än genom annan typ av kommunikation vilket kan ha påverkat
hans välbefinnande. När man blir förstådd behöver man inte bli frustrerad och arg på
samma sätt. Både föräldrar och assistenter har även uttryckt att de tror att Ms förståelse
har ökat med användningen av pekdatorn, vilket möjligen kan ha ökat hans känsla av
delaktighet och trygghet och på det sättet minskat hans behov av att vara utåtagerande
och arg. Assistenten i skolan berättade även vid uppföljningen att M lekte mer med fler
leksaker och under längre stunder, vilket tyder på att han hade blivit lugnare. Vid
uppföljningen använde M sålunda pekdatorn i större utsträckning och hade minskade
problemskapande beteenden, vilket visade sig vid analyserna av de data som samlats in
vid observationstillfällena samt bekräftades vid intervjuerna. Både familjen och
skolpersonalen hade uppfattningen att förändringen till stor del beror på användningen
av pekdatorn.
Frågeställningarna: Används pekdatorn som en kommunikativ resurs, hur används den
av brukare och omgivning? Ökade Ms aktiva ordförråd? kunde besvaras med den
mångfald av resultat som erhölls. Som tidigare nämnts, har personer med autism ofta
svårigheter med att rikta sig till en samtalspartner. När M vid första
observationstillfället inte riktade sig, utan kanske gick iväg med pekdatorn blev det
svårt för honom att nå fram med kommunikationen. De flesta gånger då han ville något
försökte han kommunicera på annat sätt, genom att fysiskt leda samtalspartnern till det
som han ville begära. Mellan förstaobservation och uppföljning arbetade skolpersonalen
konsekvent med att lära in beteendet att rikta sig till en samtalspartner och lämna över
pekdatorn. Vid TBA blev det tydligt att omgivningens beteende i många situationer
förstärkte användningen av pekdatorn och försvagade annan typ av kommunikation. M
fick då i de allra flesta fallen inte det som han begärt om han inte först riktade sig och
lämnade över pekdatorn. Detta hade vid uppföljningen gjort att beteendet att rikta sig
och lämna över hade formats fram. Detta genom att beteendet att trycka utan att rikta sig
23
hade försvagats eftersom det inte ledde till någon önskvärd konsekvens. Beteendet att
rikta sig och lämna över hade däremot förstärkts. Analyserna visade att inlärningen av
pekdatorn var i linje med tillvägagångssättet vid PECS-inlärning (Bondy & Frost,
2011). Omgivningen använde samma strategier för att forma, befästa och vidmakthålla
det önskade målbeteendet att rikta sig och lämna över pekdatorn, som vid inlärning av
att rikta sig och lämna över PECS-bilder (Karlsson, 2010). Detta fungerade
uppenbarligen mycket bra eftersom beteendet att använda pekdatorn i högre grad hade
befästs och vidmakthållits vid uppföljningen, då M använde pekdatorn i flera
situationer. Det är tydligt att omgivningens agerande som förebilder verkar spela en stor
roll vid inlärningen, vilket Morell skriver i sin projektrapport (Morell, 2005). De
sammantagna resultaten av filmningen från första observationstillfället i hemmet visade
att M inte överlämnade pekdatorn i samma utsträckning hemma som i skolan,
antagligen pågrund av att det var svårare att i vardagen hemma få möjlighet att ha en
som är hjälpjag och en samtalspartner. Men M generaliserade beteendet som han lärt sig
i skolan, att lämna över pekdatorn, till hemmamiljön och vid uppföljningen hade detta
beteende befästs även där. Ms kommunikation med pekdatorn förändrades väsentligt
mellan förstaobservation och uppföljning. Vid förstaobservation försökte M ofta
kommunicera på något annat sätt än med pekdatorn och behövde bli promptad för att
använda den, medan han vid uppföljningen i mycket högre utsträckning tog pekdatorn
spontant när han ville kommunicera något. Vid förstaobservation behövde M oftast ett
hjälpjag för att lämna över pekdatorn och rikta sig till samtalspartnern, medan han vid
uppföljningen i princip klarade sig helt utan hjälpjag. Vid uppföljningen använde M
pekdatorn mycket mer och till att begära fler saker än vid förstaobservation, han tog den
spontant i större utsträckning och lämnade över utan hjälpjag nästan varje gång han
använde den.
M hade även börjat använda sig av fler bilder vid uppföljningen då föräldrarna hade
utökat hans bildförråd, detta hade gjort att han vid uppföljningen kunde använda nya
bilder i situationer då det behövdes, vilket stärker Morells hypotes kring vikten av att
omgivningen kontinuerligt utvecklar ordförrådet i barnets hjälpmedel (Morell, 2006).
Ms föräldrar och assistenter hade vid uppföljningen själva börjat använda pekdatorn i
sin kommunikation. Pekdatorn blev då en gemensam kommunikativ resurs, vilket
eventuellt skapade en mer jämlik kommunikativ situation som bidrog till bättre
förståelse. Genomgående vid samtliga observationer var att omgivningen såg till att
pekdatorn alltid fanns nära M, vilket troligen var mycket viktigt och vilket även har
tagits upp av Morell som skrivit om vikten av att omgivningen har med sig pekdatorn
och gör den tillgänglig (Morell, 2006). Omgivningen uppfattade det som att det blivit
lättare för dem och M att förstå varandra, då de använde pekdatorn i sin kommunikation
till honom. Resultaten visade att M och omgivningen, med pekdatorn byggde upp
kommunikationen genom ömsesidiga handlingar, vilket liknar resultaten vid Tellner &
Svenssons studie (Tellner & Svensson, 2009). Pekdatorn utgjorde således en viktig
gemensam resurs. Det blir härigenom tydligt hur viktigt det är att hitta ett hjälpmedel
som fungerar i vardagen för såväl brukare som omgivning. I detta fall kan man säga att
bron mellan M och omgivningen hade stärkts, vilket gjorde det lättare att kommunicera
och förstå varandra enligt BRO-modellen (Heister Trygg, 1998). Som tidigare nämnts,
är omgivningens roll mycket viktig, och ansvaret bör vara delat mellan AKKanvändaren och den talande samtalspartnern för integrering av alternativa eller
kompletterande kommunikationssystem i samtalet (Clarke & Wilkinson, 2007). Vid
uppföljningen hade pekdatorn blivit ett gemensamt kommunikationshjälpmedel för M
24
och omgivningen, vars roll vid inlärningen samt användningen av pekdatorn visade sig
vara mycket viktig. Resultaten är alltså i linje med tidigare nämnda studier, där denna
aspekt har lyfts fram. Pekdatorn blev inte enbart ett kommunikationshjälpmedel för Ms
kommunikation till omgivningen, utan även för omgivningens kommunikation till
barnet, vilket Morell tidigare tydliggjort (Morell, 2006). När omgivningen använde
pekdatorn i sin kommunikation till M så tycks det ha ökat förståelsen och förbättrat
kommunikationen vilket Thunberg även har visat, det har en positiv inverkan på
interaktionen (Thunberg et al., 2007). Vikten av att använda ett dialogiskt perspektiv
blir härigenom tydlig och även detta har tidigare tagits upp av bland andra Kraat (Kraat,
1985).
Med hjälp av pekdatorn kunde M vid uppföljningen göra val i sin vardag samt påverka
den egna situationen, och på så vis bli mer delaktig (Bannerman et al., 1990). M
använde sig vid uppföljningen av flera olika strategier som effektiviserade
kommunikationen, och kunde exempelvis begära flera saker under samma yttrande.
Flera exempel har tagits upp, exempelvis då han kom på ett sätt att begära
leksaksbussen som inte fanns inlagd i pekdatorn, samt då han begärde mer genom att
trycka igen på samma bild. Vad gäller beteendet att använda någon annans hand då han
ville begära något som kanske inte var möjligt i situationen, så kanske detta beteende
var något som hade generaliserats från Ms övriga kommunikativa beteenden, eftersom
han även tillämpade detta utan pekdatorn. På det sättet blev det tydligt att M hade
upptäckt hur han kunde använda pekdatorn på ett innovativt sätt för att effektivisera
kommunikationen. Detta visar att Ms kommunikation med pekdatorn kan beskrivas som
en mycket kreativ process, vilket liknar Harris tänk kring integration, där yttranden får
sin innebörd genom att de integreras med aktiviteter i en viss kontext (Harris & Wolf,
1998).
Intervjusvaren visade att frågeställningen Stämmer omgivningens intryck överens med
erhållna observationsresultat? var relevant att ställa. Sammanfattningsvis reflekterades
de erhållna observationsresultaten i omgivningens intryck, vilket stärker bilden utav Ms
och omgivningens kommunikation och tyder på att de resultat som har kommit fram vid
analyserna från observationstillfällena även gäller generellt i Ms vardag.
Författarna har under arbetets gång insett att det finns några tänkvärda aspekter kring
omgivningen, gällande kommunikation vid autism, som kan vara värda att reflektera
över. Vad omgivningen förstärker/försvagar påverkar uppenbarligen hur
kommunikationen kommer kunna se ut, här har alltså nätverket kring barn med autism
ett stort ansvar. De resultat som man ser är direkt relaterade till vilka förväntningar man
har på barnet, väntar man in barnet och är öppen för att kommunikativa
initiativ/responser kan komma med latens så kan kommunikativ kompetens upptäckas
som annars förbises. När det gäller PECS och pekdatorer så är det omgivningen som
bestämmer vilka bilder som läggs in och används och på så vis har omgivningen ansvar
för att se till att de bilder som kan tänkas behövas är tillgängliga. Att omgivningen har
ett öppet sinne kring kommunikation, samt ett kreativt tänkande kring utveckling av
hjälpmedlet, vad gäller ordförråd, kan leda till att funktionen hos den enskilde individen
ändras, och då kanske även aktivitet samt delaktighet (ICF, 2008).
Möjliga bias i denna studie kan vara omgivningens förväntningar på pekdatorn, samt
hur den skulle kunna påverka Ms kommunikation. Då författarna till denna studie ej har
varit inblandade i förskrivningsprocessen gällande pekdatorn, innebär detta att de är
oberoende. Metodologiska begränsningar kan vara att författarna själva valde
utgångspunkt för analyser, och inledningsvis inte hade en helt samstämmig bild kring
25
hur olika aspekter skulle beräknas/bedömas. På så vis kan studien ur ett metodologiskt
perspektiv uppfattas som subjektiv.
I framtida studier föreslår författarna att man utgår från ett större sample, samt att man
möjliggör observation vid en baslinje, innan intervention med hjälpmedlet har skett.
Slutligen föreslår författarna även att man följer utvecklingen över längre tid för att se
vilka förändringar som kan ske på lång sikt.
Eftersom både analyser av filmsekvenser samt intervjuer med omgivningen
genomfördes, möjliggjordes triangulering i denna studie. Det sammantagna intrycket
tyder på att pekdatorn spelade stor roll för Ms och omgivningens ömsesidiga
kommunikation, då resultaten pekar i samma riktning. Denna studie vilar på således på
en bred grund, både med situationsampling, innehållande en mångfald av
observationsdata, samt intervjuer med kommunikativa nätverk, vilket sammanlagt
utgjorde underlag för triangulering.
Resultaten från denna studie går ej att generalisera, eftersom studien enbart omfattade
en deltagare. Eftersom användningen av pekdatorn redan hade initierats vid första
observation kunde ingen baslinje erhållas. Det är dock möjligt att uttala sig om det
enskilda barnets kommunikation, baserat både på observationer samt intervjuer med
omgivningen. Genom intervjuerna kunde information kring Ms kommunikation
erhållas, både före förskrivning samt under introduktion av pekdatorn. Studien
omfattade fyra observationstillfällen. Det skulle kunna vara som så att M hade en bra
respektive dålig dag, som påverkat hans mående samt användningen av pekdatorn. Man
kan inte vara helt säker på att pekdatorn var den enda orsaken till alla de förbättringar
som sågs vid uppföljning jämfört med första observationstillfället. Men det
sammantagna intrycket av analyser och intervjuer tyder på att pekdatorn spelade stor
roll för Ms möjlighet att kommunicera med omgivningen, samt för omgivningen att
kommunicera med honom. Det är tydligt att omgivningen spelar stor roll vid
introduktion av pekdatorn, då nya beteenden formas samt vidmakthålls.
Sammanfattningsvis har pekdatorn förbättrat Ms funktion i vardagen, genom att han
kan uttrycka sig med pekdatorn, vilket således även har inverkat på hans möjlighet till
aktivitet och delaktighet.
26
Referenser
Angelo, D. H. (1997). AAC in the family and home. In S. G. a. D. Decoste (Ed.),
Handbook of augmentative and alternative communication (pp. 523-541). San
Diego: Singular.
Bannerman, D. J., Sheldon, J. B., Sherman, J. A., & Harchik, A. E. (1990). Balancing
the right to habilitation with the right to personal liberties: the rights of people
with developmental disabilities to eat too many doughnuts and take a nap.
Journal of Applied Behavior Analysis, 23(1), 79.
Baron-Cohen, S. (1988). Social and pragmatic deficits in autism: cognitive or affective?
Journal of Autism and Developmental Disorders, 18(3), 379-402.
Baron-Cohen, S. (1993). Understanding other minds : perspectives from autism.
Oxford: Oxford University Press.
Baron-Cohen, S., Leslie, A. M., & Frith, U. (1985). Does the autistic child have a
“theory of mind”? Cognition, 21(1), 37-46.
Beukelman, D. R., & Mirenda, P. (2005). Augmentative and alternative communication
: supporting children and adults with complex communication needs (3. ed.).
Baltimore: Paul H. Brookes Pub. Co.
Bijou, S. W., & Baer, D. M. (1965). Child Development: universal stage of infancy
(Vol. 2): Appleton-Century-Crofts.
Bishop, D. (1997). Uncommon understanding: Development and disorders of language
comprehension in children. Hove, East Sussex: Psychology Press.
Bondy, A., & Frost, L. (2011). A picture's worth : PECS and other visual
communication strategies in autism (2nd ed.). Bethesda, Md.: Woodbine House.
Clarke, M., & Wilkinson, R. (2007). Interaction between children with cerebral palsy
and their peers 1: Organizing and understanding VOCA use. Augmentative and
Alternative Communication, 23(4), 336-348.
Cooper, J. O., Heron, T. E., & Heward, W. L. (2007). Applied behavior analysis.
Columbus: Merrill Pub. Co.
Damico, J. S., & Nelson, R. L. (2005). Interpreting problematic behavior: Systematic
compensatory adaptations as emergent phenomena in autism. Clinical
Linguistics & Phonetics, 19(5), 405-417.
DSM-IV-TR. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: American
Psychiatric Association.
Eikeseth, S., Svartdal, F., & Torhell, S.-E. (2007). Tillämpad beteendeanalys (1. uppl.
ed.). Lund: Studentlitteratur.
Fernell, E., & Gillberg, C. (2008). Tidig diagnos viktig vid autism. Läkartidningen, 7,
9-09.
Fox, B. A. (1987). Interactional reconstruction in real-time language processing.
Cognitive Science, 11(3), 365-387.
Frankel, R. M. (1982). Autism for all practical purposes: a micro-interactional view.
Topics in Language Disorders, 3(1), 33-42.
Frith, U., & Happé, F. (1994). utism: Beyond “theory of mind”. Cognition, 50(1),
115-132.
Frost, L. A., & Bondy, A. S. (1996). The picture exchange communication system
training manual. Cherry Hill, NJ: Pyramid Educational Consultants.
Gillberg, C. (1999). Autism och autismliknande tillstånd hos barn, ungdomar och vuxna
(3., omarb. och rev. utg. ed.). Stockholm: Natur och kultur.
27
Granlund, M., Björck-Åkesson, E., Wilder, J., & Ylvén, R. (2008). AAC interventions
for children in a family environment: Implementing evidence in practice.
Augmentative and alternative communication, 24(3), 207-219.
Green, L. W., & Glasgow, R. E. (2006). Evaluating the relevance, generalization, and
applicability of research issues in external validation and translation
methodology. Evaluation & the Health Professions, 29(1), 126-153.
Harris, R. (2002). The language myth in western culture. London: Curzon Press.
Harris, R., & Wolf, G. (1998). Integrational linguistics: A first reader. Oxford:
Pergamon Press.
Heister Trygg, B. (1998). Alternativ och kompletterande kommunikation (AKK) i teori
och praktik (1. uppl. ed.). Vällingby: Handikappinstitutet.
Heister Trygg, B. (2005). GAKK-Grafisk AKK. Om saker, bilder, och symboler som
Alternativ och kompletterande kommunikation. Malmö: Södra Regionens
Kommunikationscentrum SÖK.
Hutchby, I., & Wooffitt, R. (2008). Conversation analysis: Polity.
ICD-10. (2009). International statistical classification of diseases and related health
problems (10. rev., 2008 ed.). Geneva: World Health Organization.
ICF. (2008). International classification of functioning, disability and health. Geneva:
World Health Organization.
Karlsson, P. (2010). Beteendestöd i vardagen: Handbok i tillämpad beteendeanalys. (1.
utg. ed.). Stockholm: Natur & Kultur.
Kraat, A. W. (1985). Communication Interaction between Aided and Natural Speakers:
A State of the Art Report. Wisconsin-Madison: ERIC.
Linell, P. (1991). Dialogism and the orderliness of conversation disorders'. Stockholm:
The Swedish Handicap Institute.
Linell, P. (2009). Rethinking language, mind, and world dialogically: interactional and
contextual theories of human sense-making. USA: Information Age Pub
Incorporated.
Lovaas, O. I. (1987). Behavioral treatment and normal educational and intellectual
functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 55(1), 3.
Love, N. (2004). Cognition and the language myth. Language Sciences, 26(6), 525-544.
Morell, A. (2005). Hur använder barn med autism pekdatorer som alternativ
kommunikation? Lund: Habilitering och Hjälpmedel, Region Skåne(3).
Morell, A. (2006). AKK med hjälp av pekdator för barn med autism. Lund: Habilitering
och Hjälpmedel, Region Skåne(2).
Nilsson, L. (2010). PECS som samtalsstöd vid autism: En interventionsstudie med
införande av en kommunikationskarta anpassad för pratstunder. Institutionen
för neurovetenskap, Enheten för logopedi. Opublicerad examensuppsats i
logopedi. Uppsala University.
Novak, G. (1996). Developmental psychology: Dynamical systems and behavior
analysis. Reno: Context Press.
Romski, M. A., & Sevcik, R. A. (1996). Breaking the speech barrier: Language
development through augmented means. York: Brookes Publishing Company.
Schlosser, R. W., & Raghavendra, P. (2004). Evidence-based practice in augmentative
and alternative communication. Augmentative and Alternative Communication,
20(1), 1-21.
28
Skinner, B. (1938). The behavior of organisms: An experimental analysis. New York:
Appleton-Century-Crofts.
Skinner, B. (1957). Verbal behavior. London: Methuen & Co.
Stiegler, L. N. (2007). Discovering communicative competencies in a nonspeaking child
with autism. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 38(4), 400.
Tager-Flusberg, H., Paul, R., & Lord, C. (2005). Language and communication in
autism. Handbook of autism and pervasive developmental disorders, 1, 335-364.
Tellner, K., & Svensson, I. (2009). Interaktion genom bildbaserad AKK vid autism. : En
samtalsanalytisk fallstudie av hur kommunikativa projekt konstrueras genom
samarbete mellan deltagarna. Institutionen för neurovetenskap. Enheten för
logopedi. Opublicerad examensuppsats i logopedi. Uppsala Universitet.
Retrieved from http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:uu:diva-113487
Ten Have, P. (2007). Doing conversation analysis (2. ed.). London: SAGE.
Tetzchner, S. v., & Jensen, M. H. (1996). Augmentative and alternative communication:
European perspectives. London: Whurr.
Thunberg, G. (2011). AKK - alternativ och kompletterande kommunikation för personer
med
autism
(pp.
1
PDF-fil
(31
s.)).
Retrieved
from
http://www.autismforum.se/gn/export/download/af_pdf_vad_kan_man_gora/AK
K_kunskapsoversikt_thunberg.pdf Fulltext
Thunberg, G., Ahlsén, E., & Dahlgren Sandberg, A. (2007). Children with autistic
spectrum disorders and speech-generating devices: Communication in different
activities at home. Clinical linguistics & phonetics, 21(6), 457-479.
Twachtman-Cullen, D. (2000). More able children with autism spectrum disorders.
Autism Spectrum Disorders. Baltimore, MD: Paul H. Brookes, 225-249.
Watson, L. R., Lord, C., Schaffer, B., & Schopler, E. (1989). Teaching spontaneous
communication to autistic and developmentally handicapped children. New
York, NY: Irvington Publishers.
29