Transcript 2014 – December - Allmänmedicin Norrbotten

Allmänmedicin Norrbotten
-
kvartalstidsskrift för allmänläkare och blivande allmänläkare
2014 – December
Hej Peter! Ska försöka mig på att svara på frågorna,
hoppas svaren inte blir alltför luddiga ; )
Artiklar
Intro dec nr - röd tråd?
När jag samlar ihop texter och länkar och noteringar
vid bokläsning och lyssnande slår det mig att det
som först ser spretigt ut egentligen följer en enhetlig
tanke i detta decembernummer: utbildning,
professionalitet, jäv och oberoende, evidens och
ersättning, organisation, tänkande och kritisk
reflektion, personlig läkare som svar på
överbehandling och överdiagnostik och Ebola.
Magnus ST i glesbygd
En månad GLESBYGD i slutet av ST
Vi ställde några frågor till Magnus som under sitt
korta gästspel fick lära sig vårt icke-intuitiva
journalsystem VAS, men även delta i SFAM-mtet
och planeringsdagar i Saltoluokta i sagolikt
höstfärg.
Hur blev det i Jokkmokk? Vad ta med hem? komma
åter?
1-Hur kom det sig att Du hamnade i Jokkmokk
sista månaden i ST?
. Jag hade funderat en längre tid på hur det är att
jobba i glesbygd när jag under SFAM:s ST-dagar i
Uppsala 2013 lyssnade på en föreläsare som
verkligen väckte mitt intresse (det var bland annat
en videoassisterad pleuradräninläggning som
genomfördes inför åhörarna). Jag ville se hur det är
att jobba i landets norra ände med långa avstånd till
sjukhus etc. Min utgångspunkt var att man under
sådana förhållanden måste behärska en stor mängd
både diagnostiska och behandlande åtgärder på plats
på sin vårdcentral. Jag hamnade i Jokkmokk lite av
en slump men förstod snart att det var en
välbemannad enhet med gott rykte när det gäller att
handleda AT/ST-läkare. De svarade snabbt och
löste snabbt och enkelt min placering.
2. -Hur blev det?
Min erfarenhet efter de här veckorna är att
skillnaderna i arbetssätt kanske inte skiljer sig så
mycket som jag väntat mig. Jag handlägger ungefär
på samma sätt som hemma i nordöstra skåne och
remitterar på samma vis de patienter som behöver
bedömning/behandling i slutenvården. Men
skillnader finns i hur man arbetar i team med
läkare-ssk samt att man har obs-avdelning som en
riktigt användbar tillgång där man kan lägga in
patienter och själv följa upp dem.
3. -Vad tar Du med dig hem?
Jag tar med mig de positiva erfarenheterna av
teamarbetet där DL + DSK samarbetar kring och
ansvarar för samma patientlista. Styrkorna är bra
kontinuitet, många frågor/ärenden handläggs till
stor del av dsk och DL stöttar/skriver recept el
remiss samt känslan att man vet att man uteslutande
kommer att träffa ”sina egna” patienter. Mest
kanske jag dock tar med mig Peters många
visdomsord från våra samtal om hur vi jobbar som
doktorer i primärvården, hur överdiagnostik etc kan
skada patienter och om hur agendan sätts vad gäller
internationella/nationella
behandlingsrekommendationer.
4. -Vad är närmsta framtidsplan?
Min framtid består i en tjänst delad mellan att vara
enhetschef samt distriktsläkare på en
landstingsdriven vårdcentral i Osby.
5. -Kommer Du att återvända?
Jag tror jag kommer att återvända till Jokkmokk,
frågan är nog mer när. Kanske blir det någon vecka
nästa sommar/höst?
Mvh
Magnus Persson
JOKKMOKKSMÖTET sept 2014:
Här följer några rapporter från Jokkmokksmötet i
september. NÄSTA möte blir 19-20 mars 2015
(måste marknadsföras bättre och tidigare!)
Mina inledningsord/peter,
Birgitta Hovelius om “onödiga gruppen”, med
bildspel och brev till socialstyrelsen om FRAX
Robert Svartholm om Balint och Olle H,
ÖNH, rtg och forskning /peter
Den nya styrlesen i SFAM Norrbotten
Anders Lindman stipendiet till Bibbi
Välkommen – hoppfulla framtidsvisioner i
valtider/peter
Det var Stefan, en ökänd hästhandlare från
Bodentrakten som övertalat mig att inleda med
några positiva hoppfullla trösterika
framtidsvisioner. Tyvärr blev jag presenterad som
bleking (det gaur ente) inte som skåning (de är feta
och tröga) när jag är smålänning som inte är snåla
men väl ekonomiska och aldrig ger upp (envisa).
Ursprunget kan vål påverka inställningen till
framtiden, om man ser ljust eller mörkt på
framtiden för allmänmedicinen.
Nu var det valtider och det är slående hur två olika
politiker i debatt kan beskriva ett problem eller
företeelse med helt olika syn, man kan bli alldeles
förvirrad av de olika aspekterna.
Jag tänkte därför nämna ett antal viktiga företeelser
och punkter, om man ska va optimist eller pessimist
får ni själva gissa:
-En global arbetsmarknad ger nya impulser och
löser våra bemanningsproblem
-Datorstödet förbättras med varje ny leverans och
uppdatering
-Kunskapsstöd förbättras och blir lättare
tillgängliga, de är skrivna av oberoende obundna
experter
-Jävsdeklarationer behövs inte längre eftersom alla
rådgivare, experter som myndigheter anlitar och
läroboksförfattare och läkartidningsredaktörer är
obundna och oberoende. All korruption har
försvunnit.
-Vi får ett ständigt ökat antal undersökningar,
diagnoser, terapier och allt självständigare patienter
-Lokalt kan vi se att gruvnäringen utvecklas och
befolkningen ökar och finanserna är goda
Vi hade med några aktuella böcker i vårt bokbord:
Overdiagnosed, Christer, Ray Moynihan, Peter
Götzsche,
Skapar vården ohälsa, Ivan illich, mfl
Viktigaste är den internationella trenden med
ifrågasättande, “chosing wiseley”, less is more, too
much medicine,
Därmed en naturlig övergång till Birgitta Hovelius
som ska berätta om “onödiga gruppen”,
-Viktigast att dessa “onödiga” punkter uppdateras,
var eller vartannat år med nya punkter inom viktiga
ämnesområden för allmänmedicin, /Peter i valtider
Onödiga gruppen:
-undvik generella hälsoundersökningar av friska
-undvik att behandla lindrig depression med
antidepressiva
-bilddiagnostik vid demens är oftast onödig
-undvik att journalföra livstilsmarameterar
-onödigt att läkemedelsbehandla mild hypertoni hos
lågriskindivider
-undvik opprtunistisk screening för osteoporos
-recept på fysisk aktivitet är onödigt och
paternalistiskt.
se Birgitta Hovelius bildspel Hovelius sept 2014.ppt
bifogad fil,
om FRAX,
Birgittas brev till Socialstyrelsen
Hej, FRAX har tidigare diskuterats och ifrågasatts
av allmänläkare i Sverige. Jag har för några dagar
sedan i ett föredrag för allmänläkare redovisat en
del uppgifter om FRAX som jag fått från Professor
Johann Sigurdsson (Trondheim och Island). I de
aktuella riktlinjerna från Socialstyrelsen framhålls
FRAX som ett lätt tillgängligt frågeformulär från
WHO. Jag lovade allmänläkarna att informera
Socialstyrelsen om dessa uppgifter om Professor
Kanis, hans WHO-center och FRAX! FRAX nämns
vid sammanlagt 84 tillfällen i Nationella riktlinjer
för
rörelseorganens sjukdomar 2012 – Osteoporos,
artros, inflammatorisk ryggsjukdom och
ankyloserande spondylit,
psoriasisartrit och reumatoid artrit. Stöd för styrning
och ledning.
Se bifogade powerpoint.
Hälsningar Birgitta Hovelius
Professor em Birgitta Hovelius
Institutionen för kliniska vetenskaper i Lund
(IKVL)
Lunds universitet
22185 Lund
Konferens Oxford preventing overdiagnosis (via
josabeth) sept 2014
https://www.youtube.com/watch?v=d_ZquZYlQyU
&list=PLPdZt8Yjl_fBotEO2__AwaF6eFvR5iqcp&i
ndex=2
Mc Cartney om ”lagom”
http://www.bmj.com/content/349/bmj.g6421
Robert Svartholms rapport: Balintgrupp i
Jokkmokk
Zsusanne Nagy ledde ett seminarium om
Balintgrupp. Hon är psykiatriker i Sunderbyn och
erfaren psykoanalytiker. Hennes kontakt med Balint
är naturlig eftersom bägge har ungerskt ursprung. M
Balint flydde till England under nazismens hotbild,
och hann tack och lov iväg, fick som invandrare
både uppehållstillstånd och arbetstillstånd. Hans
arbete med grupper inom allmänmedicin blev
banbrytande.
Allmänläkarna under efterkrigstiden i England
levde under hårt tryck, inte minst från den
specialiserade vården och de behövde formalisera
betydelsen av sitt arbete och sin kunskap om
individerna. De samlades i grupper och konkret
växte behovet fram genom alla ”onödiga” remisser
de skrev och som inte förde behandlingen framåt.
Kunde deras individkunskap utvecklas och nyttjas
bättre?
I allmänläkargruppen diskuterades den ”klump i
magen” man som läkare kunde känna efter
besvärliga konsultationer – patienter som ”heartsinkers”. Man hade då Balint som handledare, en
psykoanalytiker som kunde stötta upp
gruppdiskussionerna och ge en högre förståelse för
de besvärliga patienterna och underlätta arbetet för
läkarna.
I vårt seminarium utnyttjade vi tekniken, och vi
hade alla mycket intressanta och komplexa fall att
bidra med. Det blev tydligt att vi dels jobbar med
kontinuitet, och dels behöver bygga ut den bättre.
Det är få viktiga hälsosituationer som kan hanteras
på korta tillfälliga besök. Vi kunde diskutera fallen
och utveckla vår hantering av dem. I en kort
sammanfattning går balintarbetet ut på att byta
fokus från sjukdomen/symtomen till patienten. Det
är ju något (viktigt) som gör att patienten/personen
just nu söker för just detta symtom – och nästan
hälften av alla symtom som patienterna söker för
består av ”MOS” – medicinskt oförklarliga symtom,
för att citera Lars Verkö.
Om vi allmänläkare samlas i grupp och diskuterar
våra knepiga fall ( vilka fall är inte knepiga!?) kan
vi demonstrera och utveckla våra kunskaper och
därigenom stärka den allmänmedicinska
självkänslan. Vi kan hela patienten, vi kan vara
”människoläkare”, och vi kan hjälpa vår
medmänniska genom den medicinska labyrinten.
Det är aktuellt att starta en balintgrupp i Norrbotten.
Litteratur: Balint M. Läkaren, patienten och
sjukdomen.
Trädgårdshoran
Klaras mamma dominerar och regisserar familjen
totalt, med psykotiska inslag bestämmer hon de
minsta detaljerna i allas liv och skyr inga
bestraffningar, vare sig fysiska eller psykiska, om
hon blir ifrågasatt.
Lotta C. Perssons debut med självbiografiska inslag
om sin neurosjukdom, dess uppkomst och hur den
har påverkat hennes liv.
När Kroppen Talar. Olle Hellström (forts Roberts
rapport)
Olle Hellström jobbar ”övertid” i Dalarna, oh har
passerat 70 med hyfsad marginal. Arbetet som
människoläkare är fortsatt intressant och
tankeväckande. Han forskar och handleder ST i
Borlänge.
”Den somaliska kvinnan vars man blivit mördad
och har fyra barn av vilka två kommit bort, söker
för ”ont i kråpen” – och då röntgar vi ryggen” – var
inledningen på diskussionen. Den fortsatte runt den
kurdiska unga kvinnan med ”lite lågt blodvärde och
viktnedgång 6 kilo på sista tiden”. Den somatiska
undersökningen och utnyttjandet av lab är förstås
intressant och basalt. Frågan är förstås ”hur långt
man ska gå”, när man ska remittera för
specialistanalys – när måhända symtomen var den
kvinnliga kroppens svar på ett förestående viktigt
bröllop?
”Man känner nästan i rummet när patienten kommer
in om det är någon sjukdom” påstod en av Olles STläkare, och andra bedömare har diskuterat
betydelsen av vår ”Intuition”, även kallad tyst
kunskap. Vi kom också in på tidens hets med
behovet av Quick-fix, och hur detta kan stå i strid
med effektiv och evidensbaserad medicin. Ett av
våra viktigaste verktyg är aktiv expektans – tiden
som verktyg – och därigenom kontinuitet. Vikten av
detta har dessutom på sistone påtalats av IVO (
Inspektionen för Vård och Omsorg)
• I konsultationen läser alltså läkaren av patientens
kropp..
• Under konsultationen läser patienten av läkarens
kropp (Maria Syrjälä)
• Vi arbetar/lever som fladdermusen: Vi sänder ut
signaler som ekar tillbaks för oss att reagera på.
• Det händer något i mötet mellan människor
• Det behöver inte vara farligt, det behöver inte vara
svårt eller något katastrofalt – men det är något
stort!
Konsten kan kanske vara att ”inte göra något” –
expektans. Churchill fick en läkarräkning efter att
läkaren inte gjort något. Räkningen specificerades:
0,1 pund Aspirin – 0,0 pund ”Doing nothing” – 9,9
pund ”Knovving to do nothing”.
Litteratur: Hellström O: Vad sjukdom vill säga
Rollo May: Den omätbara människan : om
människosynen i existentiell psykologi och terapi
Robert Svartholm
(Red anmärkning: vi ser fram emot rapport med
erfarenheter och intryck från balintgrupp som
startats vid kusten och vi har en entusiastisk
deltagare från jokkmokk! Kanske redan i nästa nr)
Peters kompletterande rapport från SFAMmötet
Vad ska vi ha SFAM till, vad görs i olika nätverk
och expertråd. Titta på SFAMs hemsida och se hur
många som är engagerade. Kenneth Widäng som i
flera omgångar varit aktiv i nationella styrelsen
berättade. Gå in på nya hemsidan och surfa runt!
Hur få nya medlemmar att va med i
specialistförening? Är utbildningsprenumeration
bra?
http://www.sfam.se/utbildningsprenumeration/
ÖNH Niklasson, fr Piteå
Näsblödning
Rapid Rhino 7,5 mm kunde vi beställa(?), kuffad
liten ballon med ngt spongostanliknande strumpa
på, sitter i ett dygn pumpas tills det gör lite ont.
Etsning ingen bra åtgärd!
För ytteröra klipp halvcirkel täck med plast från
kompresshöljet vid erysipelas ytteröra
Extern otit, behandling. Våra utb läkare klagar på
att vår utrustning med sug inte är användarvänlig, vi
fasta gör sällan, görs det för ofta?
Hörselnedsättning hann vi inte i min grupp. Vid
assymetri viktigt, överväg remiss!
Radiologi – röntga lagom? Vilken explosion i
undersökningar det varit genom åren. Till en del,
men vilken nytta? Vi fick genomgång av röntgenkliniken och en del intressanta aspekter,
distansarbete(dagtidsarbete i Australien vid
bedömning av bilder tagna på natten i under jourtid
i Sverige) Viktigt var hur man väljer undersöknings
protokoll beroende på vad vi skriver i remissen, ex
DT buk.
ST forskning, kvaliteten har ökat i projekten
Linda Berkert berättade om intressant projekt med
odling av perforerade otiter. Inriktning på om jag
förstod rätt, fusiforma bakterier, och skulle kunna
påverka valet av förstahands antibiotika.
Linnea Johansson om samlagsmärta hos unga
kvinnor på Ungdomsmott
Maria Brännström om samband HbA1C och
livskvalitet och hur intresset uppstod. Jämför även
Behandlingsbörda nedan.
Annika Forsen om olika aktuella spretande
forskningsfält,
KIP-kunskap i praktiken, Självvärderad hälsa, Gudreligion, Nutrition barn, Kvinnors berättelser,
Pappor på BVC.
Förenade gjorde ändå ett skeptiskt perspektiv., Jag
noterade också en skrämmande analys av hur vanlig
“skam” och “skuld” var i patienters upplevelser av
vården. Det borde vi motverka, inte efterfrågad
hälsopropaganda förstärker?
Annika Anden om hur vi som läkare bygger upp
vår världsbild, konsensus om vårt arbete
fokus på läkare och hur deras interna
kommunkation ser ut och behövs och effektiv
mindlines
Vikten av att skapa en akademisk fruktsam miljö
och vardagliga mötesplatser IRL..
Sfam Norrbottens styrelse
Har erbjudits att presentera sig själva: Stefan
Vallmark, Samuel Blomqvist, Maria Nordendahl,
Anna Beck, Maria Truedsson, Meta Wiborg Birgit
Bretholtz Linnea Johansson
följande har inkommit:
Linnea johansson:
33-år, ursprungligen från Umeå där jag också läste
grundutbildningen. Gjorde AT i Piteå och därefter
ST i allmänmedicin initialt på Furunäsets
hälsocentral och sedan på Hortlax hälsocentral.
Specialist i allmänmedicin årsskiftet 2013/14 och
arbetar fortsatt på Hortlax hälsocentral. Arbetar
också på Piteå Ungdomsmottagning sedan några år
tillbaka. Ledamot i SFAM bd:s styrelse sedan 2013.
Bor med sambo i hus i Hortlax och är överdrivet
förtjust i bärplockning och virkning. Tillbringar
helst ledig tid i stugan i Sorsele.
peter redaktör, andreas?
Bibbi Breitholtz
Hej Peter !!! Här kommer en liten presentation av
mig.Kassör i SFAM Norrbotten
Jag har varit anställd i Norrbottens läns landsting
sedan 1980 och arbetat på Björknäs Vc sedan 1985 .
Mina patienter har jag alltså kunnat följa i många år
och deras barn och barnbarn.
Patientarbetet har varvats med olika uppdrag som
ex styrelsemedlem i DLFBD och en kort period
Ordförande, Studierektor och Verksamhetschef. Jag
är examinator och sitter i Sfams
kompetensvärderingsråd. Jag tycker att utbildning
och recertifiering är mycket viktig för oss
allmänläkare och det vore bra om vi kunde bygga
upp en bra struktur för det i Norrbotten.
Nu är jag kassör i lokala SFAM—en förening som
är det enda samlande bollplank i allmänmedicinska
frågor( gällande såväl vetenskap som struktur) i
Sverige.etc/ Bibbi
Våran Bibbi!
Årets Anders Lindman-stipendiat: Birgit Breitholtz
Bibbi har alltid arbetat som en ”riktig
allmänmedicinare”, Hon har varit en personlig
doktor för sina patienter på Björknäs vårdcentral
och hon har stannat hos dem. Hon har också med
fast och tydlig hand handlett många ST läkare in i
allmänmedicinen, och hon är en förebild för både
yngre och äldre kollegor. Det var också med ett
tydligt allmänmedicinskt perspektiv hon styrde
vårdcentralen under sina år som chef. Dessutom har
hon hela tiden varit aktiv i utvecklandet av
allmänmedicin så väl på det nationella planet som
hemma i Norrbotten
Glukosbelastning är dyr och dålig
och bör inte användas rutinmässigt i
svensk primärvård
I samband med att diabetologerna presenterade
HbA1C som diagnostiskt instrument i Sverige
upprepades argument för oral glukosbelastning. Jag
menar att det vore mycket olyckligt om metoden
började användas mera allmänt. Därför ställde jag
frågan till Mikael Lilja, diabetesaktiv
allmänmedicinare från Östersund, som presenterade
i bl a Läkartidningen. Läs vår mailväxling.
Även NLLs expertgrupp tillfrågades om
synpunkter.
Socialstyrelsens riktlinjer innehåller inget om
glukosbelastning (enligt Anders Hernborg som letat
noga).
Mikaels presentation i LT:
http://www.lakartidningen.se/Klinik-ochvetenskap/Rapport/2013/12/HbA1c-blirkompletterande-metod-for-diagnostik-av-diabetes/
Peter Olsson <[email protected]> skriver:
Hej
Jag försökte tidigare vbf fråga om detta via din
hustru men det har väl kommit bort
Det vore mycket olyckligt om glukosbeslastning
blev en vanligt förekommande åtgärd i primärvård,
dt är en dålig undersökning som klin kemister
avråder från
Används i epidemioloigsika undersökningar och av
någon outgrundlig anledning på gravida. Men har
för mycket brister och är dyrbar.
Togs inte upp i riktlinjer
Kommentar?
I all hast
Peter Olsson Jokkmokk
Hej!
Diabetes är ju inte en ”ett” -”noll” sjukdom utan det
finns grader av störd glukosmetabolism med
åtföljande ökad risk fr.a. för kardiovaskulära
komplikationer.
Varje diagnosmetod, (fast- och belastningsglukos)
liksom HbA1c identifierar lite olika individer från
totalpopulationen med störd glukosmetabolism.
Metoderna överlappar varandra bara delvis och de
identifierade populationerna har dessutom sannolikt
något olika (initial) risk för komplikationer.
Poängen är att ingen av metoderna är ”sann” och
”riktig” och att den skulle kunna fungera som
måttstock utifrån vilken andra metoder skall
bedömas.
Om önskan är att identifiera (och farmakologiskt
och icke farmakologiskt) behandla individer med
ökad risk kompletterar de olika metoderna varandra.
Var och en ensam metod fungerar suboptimalt.
Glukosbelastning är inte särskilt dyrt (2
glukosprover + glukos), däremot tar det lite tid för
patienten. Ibland förekommer en del illamående
men det är inga stora problem.
Du har förvisso en större variabilitet på
belastningsglukos än med fasteglukos eller HbA1c
men även belastningsglukois fungerar bra för att
identifiera riskindivider. Däremot så har jag aldrig
hört någon kemist som avrått från dess användning.
Att belastningsglukos särskilt används på gravida
beror dels på ovanstående skäl men här är det
särskilt viktigt att belastningsglukos (i genomsnitt)
identifierar individer med störd glukosmetabolism
något tidigare än fasteglukos, vilket är viktigt med
tanke på de potentiella komplikationerna av
graviditetsdiabetes. Liknande resonemang gäller
även bland icke gravida. Även i vår
normalbefolkning diagnosticeras ofta en störd
glukosmetabolism i samband med en komplikation
som t.ex. hjärtinfarkt (se t.ex Norhammar ang
digami-studien). Dvs tidigare diagnos och
behandling är sannolikt värdefull.
Hälsningar
Mikael
Peter Olsson <[email protected]> skriver:
Hej Mikael: Minns Du Nils Tryding?
Så här skrev han på Ordbyte 2008
När vi diskuterade glukosbelastning sist,
Peter
Nils Tryding: Aug 19, 2008
Glukosbelastningen är dyr och har många felkäller
som gör den otillförlitlig.
http://www3.svls.se/sektioner/sfkk/nyckel/a505.htm
Pt-Glukosbelastning / antal analyser
Typ A: Analyser som kan minska i antal
Denna typ av analys kan minska i antal eftersom
den kliniska nyttan är tveksam eller eftersom det nu
finns bättre undersökningsmetoder.
Motivering
Oral glukosbelastning har använts som ”golden
standard” för diagnostik av diabetes mellitus.
Undersökningen har emellertid dålig
reproducerbarhet och är mycket dyrbar. För
upptäckt av diabetes hos gravida kan den dock
fortfarande rekommenderas.
Referenser
148. Groop,L.- Ny diagnostik och klassifikation av
diabetes. Läkartidningen 1998;95:5151-4.
Oral glukosbelastning har en dålig reproducerbarhet
(CV 16,7 %) och undersökningen är mindre
tillförlitlig än bestämning av glukos i plasma (CV
6,4 %). Glukosbelastningen är dessutom mycket
arbetskrävande och besvärlig för patienten.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd
=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=
9842185
147. Kaneko,T. et al.- Low carbohydrate intake
before oral glucose-tolerance tests. The Lancet
1998;352:289.
En orsak till att glukosbelastning är en otillförlitlig
undersökning är att en del normala personer falskt
kan uppfattas ha en nedsatt glukostolerans om de
kvällen innan undersökningen ätit för litet
kolhydrater.Detta gäller även om det dagliga
kolhydratintaget följer WHO rekommendationen
(mer än 150 g/dag). Glukosbelastningen är sålunda
mera känslig för individuella variationer och därför
en sämre metod att diagnosticera diabetes än vad
plasma glukos är.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd
=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9690416&dopt
=Abstract
146. Ko, G.T. et al. -The reproducability and
usefulness of the oral glucose tolerance test in
screening for diabetes and other cardiovascular risk
factors. Ann. Clin. Biochem. 1998;35:62-67.
202 personer undersöktes med två 75g oral
glukosbelastningar inom sex veckor.
Reproducerbarheten av undersökningarna var dålig.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd
=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9463740&dopt
=Abstract
264. Lyon, A W, Larsen, E T Edwards, A L-The
impact of new guidelines for glucose tolerance
testing on clinical practice and laboratory services
Canadian Medical Association Journal
2004;171:1067-9
The Canadian Diabetes Association publicerade
2003 guidelines där man bibehåller kriteriet fPGlukos på 7,0 mMol/L eller högre för diagnostik av
diabetes. Författarna till den här artikel protesterar
mot rekommendationen att använda oral
glukosbelastning (OGTT) om fP-Glukosvärdet
ligger mellan 5,7 och 6,9 mMol/L.Man påtalar att
OGTT är besvärlig och tidskrävande både för
patienten och laboratoriet. Den har en mycket dålig
reproducerbarhet och kostnaden är inte försvarbar.
http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/171/9/1067
202. Rajala U. et al.-Prevalence of retinopathy in
people with diabetes, impaired glucose tolerance,
and normal glucose tolerance. Diabetes Care
1998;21:1664-9.
Undersökningen gällde samtliga 1008 personer som
var födda 1935 i en stad i Finland som erbjöds en
diabetesscreening. Alla som som inte stod på
antidiabetika erbjöds en oral glukosbelastning.
Kända diabetiker undersöktes med fasteglukos.
Fotografering av ögonbottnarna visade visade
retinaförändringar hos personer med förhöjda
fasteglukosvärden men dessa var inte korrelerade
med någon annan bakgrundsfaktor. Prevalensen av
retinopati var 10.2% hos personer med
fasteglukosvärden lika med eller högre än 6,1
mmol/L medan den var 2,6 % hos personer med
lägre glukosvärden. Några fall av retinopati hittades
oberoende av glukosnivån men glukosbelastningen
avslöjade inte heller dessa. Undersökningen stöder
uppfattningen att fasteglukos är användbart för
diagnostik av diabetes typ2. Beslutsgränsen 6,1
mmol/L för fasteglukos diskriminerar mellan
personer med hög risk för retinopati från personer
med lägre risk.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd
=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9773727&dopt
=Abstract
145. Sacks,D.B.-Implications of the revised criteria
for diagnosis and classification of diabetes mellitus.
Clinical Chemistry 1997;43:2230-2.
Glukosbelastning rekommenderas inte längre för
rutinbruk i primärvården. Undersökningsmetoden är
svår att standardisera och har dålig
reproducerbarhet. Den är mycket tidskrävande och
dyr. Därför föreslås nu en betydligt billigare strategi
för tidig upptäckt av diabetes med upprepade
bestämningar av fP-Glukos och beslutsgräns 7,0
mmol/L. Med dagens standardiserade teknik och
förbättrad precision av HbA1c-analysen kan man
förutse att den kommer att kunna accepteras som
diagnostiskt kriterium vid misstänkt diabetes.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd
=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9439437&dopt
=Abstract
245. Schousboe K, Henriksen JE, Kyvik KO,
Sorensen TI, Hyltoft Petersen P. Reproducibility of
S-insulin and B-glucose responses in two identical
oral glucose tolerance tests. Scand J Clin Lab Invest
2002;62:623-30
Avsikten med studien var att bestämma den
intraindividuella variationen (CVw) för blodglukos
och glukosbelastning. Man gjorde två
glukosbelastningar på samma patienter med 13 (187) dagars mellanrum. CVw för fB-Glukos var 7%
medan den för 2-timmarsvärdet efter
glukosbelastning var 15%. Konklusionen blir att
man måste ifrågasätta användningen av
glukosbelastning för diagnostik av typ2 diabetes.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd
=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12564620&dopt
=Abstract
Den är fortfarande rekommenderad vid graviditet
men är inte motiverad som rutinanalys i
primärvården. Det är bättre att göra fler fasteglukosanalyser.
Nils
Nils Tryding
Box 57, 296 21 Åhus
Tel 044 240007
Website http://www.tryding.se
Från: Mikael Lilja [mailto:[email protected]]
Skickat: den 1 september 2014 16:52
Till: Peter Olsson
Ämne: Re: SV: om glukosbelastning i svensk
primärvård?
Jodå, Nils Tryding känner jag väl till.
Belastningsglukos har ett stort CV
(variationskoefficient), större än de flesta prover
(även om f-glukos har ganska stort CV det med)
och för en ett-noll diagnostik skulle det inte
fungera. Nu finns provet med i internationella
riktlinjer för diagnostik. Det är förvisso inte ett
perfekt prov, men vi har inte det perfekta provet.
Att välja bort denna diagnostiska möjlighet skapar
nog mycket mera problem och osäkerhet än att
använda oss av glukosbelastning.
Internationellt finns stora skillnader i användning av
glukosbelastning och många personer
diagnosticeras med diabetes då de fått
hyperglykemisymptom. 25 % hade hyperglykemi
vid diagnos i en europeisk studie (Sverige ej med)
och i Norhammars svenska studie hade ca 25 % av
patienter med hjärtinfarkt känd diabetes. Av de
övriga 75 % var det bara ca 1/3 som inte hade störd
glukosmetabolism, fr. a diabetes (sannolikt rökare
till stor del). Dvs en diabetesdiagnos kan ställas vid
olika tidpunkter, och det är ej uppenbart att sent är
bättre.
En studie visade att bara 28 % av nydiagnosticerade
diabetiker uppfyllde både f-glukos och
belastningsglukoskriterierna för diabetes. Ungefär
liknande siffror visar jämförelse med HbA1c och
fasteglukos.
De flesta studier (dock inte alla) antyder att det är
farligare att ha förhöjt belastningsglukos än
fasteglukos när diagnosen diabetes ställs, så jag
håller inte med Tryding här.
Hälsningar
Mikael
Vi tycker nog väldigt olika i frågan,
Kanske vore värt att publicera vår mailväxling i dec
nr av Allmänmedicin Norrbotten? Vore det ok? Se
www.allmanmedicinbd.se
Hälsa frun!
Peter
OK publicera även om det är lite rapsodiskt i en
mailväxling, men det kan ju initiera fortsatt
diskussion.
Hälsningar
Mikael
Jag bad om kommentar från NLLs expertgrupp
Diabetes som svarade så här:
Hej!
Svar från Sonja
Hej Peter
Jag har tagit upp din fråga i vårt senaste möte och
gruppen anser sig inte vara forum för att diskutera
det (?). Även om man kan ”fånga” fler diabetiker
med OGTT har studierna inte visat någon vinst (
Marianne). Att använda OGTT för diagnos innebär
behov att ta hänsyn till hälsoekonomiska faktorer
som expertgruppen inte kan uttala sig om.
Det var inte mycket till hjälp, jag vet, men det var
det vi kom fram.
Hälsningar
Sonia
Behandlingsbörda - mycket
intressant modellstudie med exempel
diabetes
Patientens egen värdering av behandlingsbörda
borde uppvärderas och behandlingen
individualiseras. Det är slutsatsen av en intressant
modellstudie av för och nackdelar med intensiv
behandling, enligt diabetologernas riktlinjer.
Man kan spekulera och fundera om modellens
tillämpning på många av de riktlinjer som resulterar
i den förödande och trista polyfarmacin som
drabbar främst de äldre.
Resonemanget liknar det som många erfarna
allmänläkare står för gentemot ett ganska mekaniskt
upprepande av att vi inte uppnår målvärden för en
mängd krämpor.
Varför diskuteras inte detta i t ex Diabetolognytt?
länk till artikel!
och länk till bild pågående diabetesstudier,
IMG_0045.jpg
Jag tänkte på Marias st-arbete som hon redovisade
på sfam-mötet i jokkmok om samband mellan
livskvalitet och HbA1C.
(Det var Anders Hernborg som tipsade om artikeln
på Ordbyte)
Intressant modellstudie, där man försöker undersöka
hur behandlingsbörda påverkar fördelar med
intensiv eller moderat behandling vid typ II
diabetes.
Man använder data från stora studier och utfall av
QALYs (kvalitetsjusterade levnadsår) och
microvaskulära och kardiovaskulära
diabteskomplikationer.
Resultaten visar att intensivbehandling ger mer
skada hos äldre , att patienter som såg behandling
som tyngre fick en nettoförlust i QALYs från
behandling mot lägre HBA1C.
Slutsatsen är att nuvarande inställning att förorda
intensiv behandling av patienter mot lägre HBA1C
borde individualiseras på basen av fördelar vägt mot
patientens sy n på behandlingsbörda.
Man har pga de invändningar som kan resas mot
resultaten från den rådande nuvarande synen på
intensiv behandling hela tiden räknat med höga
uppskattningar av fördelar och låga av nackdelar.
I diskussionen överskattas enl min mening
möjligheten att hämta data om dettauppskatta ur de
elektroniska journalerna.
Undersökningen ifrågasätter hela det rådande
konceptet bland diabetologer och de så kallade
kvalitetsuppföljningar i NDR och öppna jämförelser
och liknande.
Möjligen kan projektet med PROM , patient
relaterad outcom matters , inom NDR peka mot
något vettigt framöver i överensstämmelse med
nämnda studie?
Dagens uppföljningar tar varken hänsyn till läkaren,
mötet eller patienten utan “resultat” är det som går
registrera och enkelt hämta ur lab , förskrivning,
etc. Vad läkare och patient kommer överens om i
mötet borde uppvärderas.
Diabetologerna är för hårt knutna till industrin för
att överhuvudtaget kunna diskutera några riktigt
väsentliga frågor, där ser man risken med total
integration vad gäller intressen.
Varför missar till ex “Diabetolognytt” hela tiden
verkligt väsentliga grundläggande ifrågasättande
diskussioner. Det gäller ex screening (som inte kan
rekommenderas), intensiv levnadsvane intervention
(som haft negativa resultat), glukosbelastning
(mycket tveksam enl ovan).intensivbeh av typ 2
(som varit riskabel) statinbehandling där
invändningar som biverkningar o diabetogenicitet
negligeras eller tonas ner.
Erfarna läkare o sköterskor vet detta ,
diabetologernas alltför starka beroende, rent
ekonomiskt av industrin i alla led slår igenom , de
är inte riktigt trovärdiga och det skapar misstro som
inte gagnar patienterna.
Hur skulle det bli om modellen, där hänsyn tas även
till patientens egen värdering, tillämpades på många
av våra andra livslånga kroniska sjukdomar och
riskfaktorer?
Vi kritiserade SBU som tog för givet att
polyfarmaci var något gott i sig i genomgång av
”Äldre och läkemedel”, just det ökande problem
som borde undersökts:
http://allmanmedicinbd.se/2009/12/01/finns-nagotbra-piller-mot-sbus-farmakofili/
Vad blir nettoeffekten av våra förskrivningar och
ordinationer? Det kan man undra när man ser
mängden av piller som åldringar till exempel på
särkilt boende måste inta dagligen. Det blir ofta en
rejäl del av totala intaget av fast substans per os
dagligen, ofta värst till frukost.
Peter
Blå bok om diabetes , vilken roll
spelar jäv?
Vad är det som gör att diabetsaktiva ex det
nationella diabetesteamet skriver som de gör, det
handlar om glidningar , nyanser, alltid i favör av
ökad förskrivning särskilt av nya inte tillräckligt
undersökta preparat.
Se t ex ”blåboken” punkt nr 7, publicerad vid
almedalsveckan av nationella diabetesteamet.
http://www.dagensdiabetes.se/images/Blabok.comp
ressed.pdf
”Tillgång till nya läkemedel ”.
Finns med anledning av historiska erfarenheter där
diabetologerna deltagit i lanseringar alltför tidigt av
preparat, med bristande säkerhet, som senare fått
dras in. Vad kan vi förvänta oss? Det är stora
pengar i rörelse och stora intressen, (även om det lär
vara Kina och inte Europa som är i bolagens fokus)Länk till pågående studier
Alternativ text kunde varit: ”försiktighet med nya
dyra preparat som ännu är för bristande
dokumenterade”
Vilken roll spelar jäv i detta val av ord?
Det behövs oberoende experter, rimligt med
öppenhet i ersättningar till alla som uttalar sig om
hur vi bör utreda o beh, gäller även redaktörer LT o
läkemedelsboken läkemedelskomitter etc.
Sjuksköterskeföreningarna är extra utsatta o i vissa
fall lättköpta i sponsring av möten, luncher etc.
Det är patienterna som tar risken, och i Sverige
samhälet, skattebetalarna som bekostar.
Med alla dessa intressen borde man organisera
“ordnat införande” av nya godkända preparat, med
en ökad uppmärksamhet under lanseringen.
Att läkare som deltar i lanseringen öppet redovisar
sina ersättningar från industrin är inte för mycket
begärt.
Tympanometerns batteri tog slut
Hur lång tid är rimligt för att ersätta en uttjänt
apparat?
Var finns flaskhalsen i vår organisation när det
handlar om att beställa en ny apparat. Vi ställer
frågan efter ett halvt års väntan på en ny
tympanometer.
Vår tympanometer införskaffades i början av 90talet. Bruksanvisningen var på utrikiska och
eftersom vi tänkte att flera personalgrupper skulle
använda de översatte jag till svenska i en kortfattad
version som fick hänga på väggen ovanför den lilla
apparaten, stor som en telefonlur.
Det var i början av dator-eran och jag minns
pillandet med olika program för att få med text
(mödosamt översatt) och bilder, det var lärorikt.
Vid introduktionen av kandidater och även ATläkare brukar jag peka på min översättning som är
daterad till -1992, dvs i något fall redan innan deras
eget födelsedatum, det brukar göra intryck.
För patienter och anhöriga har jag beskrivit den som
ett slags “ultraljud av trumhinnan och normala
“peakar” har nog besparat oss en hel del remisser
till önh genom åren både för barn och vuxna.
Patologi har ofta varit svårare att bedöma.
Men nu var det laddningsbara batteriet i apparaten
slut och den fick mönstras ut (varför finns inte
tekniker som kan fixa nytt batteri, själva apparaten
fungerade utmärkt? nåja det är tidens trend, ut med
det gamla, köp nytt).
Våra alerta uskar anmälde detta i organisationen
och vi har verkligen legat på, men ännu efter ett
halvt år har vi inte fått vår nya mindre
tympanometer. Men den lär ska va på väg.
Vi valde den mindre för att komma under gränsen
för att behöva äska. då hade det väl tagit åratal?
Vi tycker oss ana en förbättringspotential i
organisationen kring detta, som vår
verksamhetschef så lakoniskt uttryckte det.
Jag jämför med vad jag hör om liknande
beställningar t ex inom Praktikertjänst…
Studierektorsmöte Örebro utländska läkare och ny
målbeskrivning
Mottagandet av utlandsutbildade är en utmaning i
hela landet, det var extra intressant tema i Örebro
för oss som länge argumenterat för döva öron i
NLL.
Den nya målbeskrivningen från socialstyrelsen är i
remissprocess och var det andra temat.
Studentlitteratur, med allmänmedicin.se var ett
annat inslag. Vi som avgår avtackades.
Madde, som tidigare arbetade som ST i
allmänmedicn i Piteå var en av organisatörerna,
med den äran. Hon är numera studierektor och
överaktiv som vanligt. (Hon lurade mig till att bli
SPUR-inspektör.)
Dorte Kjeldman redogjorde för konkret läkarskola
10 veckor för utlandsutbildade. Det kommer väl att
beskrivas i text men finns presenterats i video.
http://www.lj.se/vardcentralernabraliv/jobba-hososs/Vi-soker-framtidens-lakare/Nassjoutbildningscentrum
Vi har försökt ta upp frågan i många olika
sammanhang i Norrbotten, men inte fått gehör. Det
handlar om bedömning av språkförmåga och
handledningsbhov. Att det ska ligga ut på kanske
60-70 enheter är dyrt ineffektivt och riskfyllt, inte
minst för den enskilde. Omorganisation har nog haft
en förlamande inverkan, alla tänker på sina revir
och det tar tid innan de olika funktionerna finner sin
plats.
Historiskt har rekrytering via firma från speciellt
land haft viss framgång, men att inte ha egen
samlad kompetens har visat sig ödesdigert. Många
olika specialiteter har trista erfarenheter, liksom
enskilda individer.
Jag tror inte att det behövs extra resurser, en samlad
kompetens, för bedömning av sökande skulle
snarare spara in onödiga kostnader.
(Nu slutar jag framföra argumenten men
studierektorsgruppen för alla ST i nll verkade alert
och jobbar vidare med frågan).
Socialstyrelsen berättade om arbetet med nya
målbeskivningen för ST, ny remissrunda blir det.
Verkar inte bli förenklat vad gäller alla intyg, och
snarast ytterligare obligatoriska kurser.
Just när konferensen gick av stapeln blev det klart
med prenumeration för alla ST-läkare i Norrbotten
av WWW.allmanmedicin.se med egen inloggning,
Maud i piteå är ”administratör” viktigt att det
utvärderas. Hur blir det använt. Jämfört med
konkurrenterna.
Vi fick också utlottat böcker ur det
allmänmedicinska utbudet, se under ”läst”.
Man tog till sig frågan om jäv och intressekonfliktsdeklaration för författare, det skulle vara ett
kvalitetskriterium i framtiden. Det är ju inget
problem för den som är utan jäv, men kan va lite
omständligt för den som har olika ersättningar från
industri. Fredrik settergren har flyttat inom landet
men jobbar fortsatt vidare med portalen eller vad
det nu kallas.
Vi som avgår som studierektorer blev enkelt
avtackade vid middagen, det blev mitt sista
nationella möte. Kommer att sakna många hängivna
o goa kolleger o förebilder , den främsta samlingen
av allmänmedicinare , tycker peter
Å sen då?
Lab-kursen i Kukkola, ljusbehandling och hud i mitt
sista ST-seminarium som studierektor
Kursledarna Rolf Svensson och Ingmar Lönquist är
erfarna och vi hade intensiv genomgång i Kukkola
för ST-läkarna. Bastukvällar och den fantastiska
familjen som tar hand om en i Kukkola uppväger
den lite för trånga föreläsningssalen
När jag gick kursen för många år sedan fick man en
kurs-pärm. Jag kunde jämföra med Nils Trydings
kurser och blev ganska svag för hans “kvoter”. Till
exempel CRPbör öka och SR minska.
Numera är det it-teknik som gäller och när det
fungerar är det ju så mycket snabbare och bättre.
Möjligen undrar jag om det verkligen är värt att
trassla till det med inloggningar, en enkel
registrering hade varit enklare, kunde inte det lösts
finansiellt? Eller är det naivt?
“Sketvärden”- bra uttryck och analys av vad vi inte
borde hålla på med. Det fodrar mod att avsluta
utredningar med sådana lätt avvikande värden.
Den ekonomiska utvecklingen på området- lab
måste ha sina kostnader ersatta (så enligt Rolf var
det inte meningsfullt att tänka på kostnader för
enskilda analyser)- ska vi då inte bry oss om
priserna på olika analyser. Ex v elfores var tre
gånger dyrare hos oss. Jag tvekar-det är en inflation
i detta.
Spännande käpphästar i genomgångarna om olika
eviga diskussioner om olika analyser vad gäller
blodstatus, B12/folat homocystein, sekundär
hypertoni, thyroidea, Ca, etc.
Lokala skillnader- ex hypertoniutredning -hur
många Conn har op i Sy, vi letar inte och finner
inte, framtiden får utvisa vad som slår igenom, det
vill säga vad som verkligen håller i detta.
En del analyser har kommit och gått genom åren,
störst genomslag kommersiellt får analyser som
kopplas till läkemedel och har representanter väl
betalda inom kåren.
Vad sker inom lab i framtiden?
Jfr med anemi i skåne, via magnus persson som
besökte oss fick vi följande intressanta länk rån
Skåne:
http://www.skane.se/Upload/Webbplatser/Labmedic
in/Utbildning/2013/Anemidiagnostik%20i%20Sk%
C3%A5ne%20pdf%20130113.pdf
Ljusbehandling berättade Maria Falk om och där
ingick ett fint historiskt perpektiv.
Antjee Braun som sadlat om från hud förmedlade en
del viktiga insikter och där finns mycket att hämta
framöver.
Ja – det var mitt sista ST-möte åtminstone som
studierektor och mötena har ju varit min
fortbildning, jag kommer att sakna kontakten med
yngre kolleger och studierektorerna!/Peter
Jävsdeklarationer-rör det på sig?
Verkar det tvingas fram en ökad öppenhet vad
gäller industrikontakter? Eller är det skenet som
bedrar. Kommer denna utveckling att stävja de
grövsta korrupta mekanismerna?
Läkemedelsboken som presenterar sig som
“obunden information” har i slutet på varje kapitel
ett förberett mail till redaktionen där man kan fråga
om hur författarna uppgett jäv. Omständigt.
Läkemedelsindustriföreningen följer den europeiska
utvecklingen: http://www.lif.se/oppenrapportering
Liknar vårt förslag i artikel i LT om register för jäv:
http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticle
View.aspx?articleId=17132 PN och PO
Myndigheternas svar där den jäviges integritet
vägde tyngre än allmänintresset!
http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticle
View.aspx?articleId=17236
Notera dessutom att frivilligheten att redovisa
kvarstår.
Vad gäller kunskapsstöden ex Medibas måste
redaktionen tillfrågas om författarnas jäv
Studentlitteraturs Allmänmedicin.se arbetar med
frågan.
Det vore väl ett kvalitetskriterium att
kunskapsstöden kunde redovisa jäv öppnare!
Socialstyrelsen verkar ha förstått frågan som vi
ställt till ett flertal av kvalitetsregisternas
styrgrupper, oftast har man från ansvariga inte ens
begripit vad vi menat:
http://www.kvalitetsregister.se/download/18.77289
5e214641fb368dc389b/1403095248539/2014-0618+J%C3%A4vsdeklarationer.pdf
För NDR tog det ett par år efter att kravet framförts
men verkar nu ses som en självklarhet.
Vi frågade i samband med redaktörsbyte på
Läkartidningen om redaktionen redovisar jäv och
fick följande svar i andra omgången, men det verkar
ta sin tid:
Hej Peter!
Detta är på gång och kommer att listas på hemsidan
inom kort tillsammans med en kort presentation om
varje medicinsk redaktör.
Med vänliga hälsningar,
Michael Wilczek
Medicinsk redaktionschef
Läkartidningen
Markus om tyska kongressen Kropp
o själ
^48. Kongress für Allgemeinmedizin und
Familienmedizin, 18-20 September i Hamburg
Temat: ”Allmänmedicinen – specialiserat på hela
människan”
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin
(DEGAM)
En kongress- och reserapport
Det här är långversionen av en artikel som kommer
i tidningen AllmänMedicin.
Jag är tysk och sedan 17 år allmänläkare på
Jokkmokks vårdcentral. Att kunna ytterligare ett
språk ger förmånen att med viss lätthet kunna titta
över tallrikskanten och även tillgodogöra sig
fortbildningsmöjligheter på annat håll. Att vara del
av den svenska allmänmedicinen förpliktigar att
dela med sig av sina erfarenheter.
Allt som hade med resan att göra verkade ha skurit
sig. Min fru och jag hade bokat upp oss 100 resp
200 mil bort på samma vecka och 12 årige sonen
Jakob skulle bli ensam kvar i Jokkmokk.
Släktningar har vi inga på orten. Sova borta var
ångestladdad och misslyckades oftast. Reservfarfar
och jaktkamraten Kaj fick erbjuda sig som tillfällig
familj men hamnade på sjukhus för sitt hjärta. Jakob
försökte förverkliga sitt hot om att bli sjuk själv
men kalkylerade några dagar fel och hann krya på
sig. Kaj kom hem från sjukhuset dagen före resan.
Jag kunde åka.
Allmänmedicin som kampsport
Ursprungligen årsmötet av den tyska
allmänmedicinska akademin har DEGAM
kongressen vuxit sig till ett samlande forum för hela
den tyska allmänmedicinen från akademin till
gräsrötterna. Tonvikten ligger fortfarande på det
akademiska arbetet. Kongressen hölls också mycket
rätt på ”Campus Läran” på Universitetskliniken
Hamburg-Eppendorf. Kongressen blir större med
varje år. Mer än 700 allmänläkare, ST läkare och
studenter kom och detta ser man som en stor
framgång. Programmet var fullspäckat och i
kongressens lilla tygväska fanns en kongressband
på inte mindre än 180 sidor! Kongressen var helt fri
från sponsring från läkemedelsindustrin.
Har tappat bort artikeluppslaget till den här
rubriken, som kanske kan inspirera någon att
skriva? Minns inte hur tankarna gick.
Den tyska primärvården står inför stora strukturella
problem. Föryngringen uteblir, inte minst på grund
av förändrade krav av unga tyska allmänläkare på
att kunna förena familje- och arbetsliv, och snart
Slutligen tycker jag att det är mer än rimligt att jag
som läsare av rekommendationer, guidelines,
läroböcker, översikter etc ska enkelt kunna se om
den som uttalar sig om hur vi övriga bör
diagnostisera och behandla olika krämpor och
sjukdomar har inkomster från ex v industrin. Det är
märkligt att kravet inte framförts kraftfullare
tidigare, möjligen har vi som inte har akademiska
ambitioner lättare att stå på oss, i den svenska
kulturen blir man kanske obekväm av att påtala jäv?
/Peter Olsson
kommer vissa lantliga områden att stå utan
allmänläkare, såvida inget drastiskt görs.
Självförvaltningen och läkarautonomin som präglar
den tyska primärvårdsmedicinen bidrar här till
komplexiteten problemet. Samråd och
förhandlingslösningar många aktörer emellan krävs,
försäkringskassorna (som finansierar sjukvården),
läkarnas regionala självförvaltningar, 16
förbundsstater och centralregeringen. Lägg till detta
universiteten som är förbundsstaternas angelägenhet
med var sitt (allmän-)medicinska curriculum så har
man en rejäl gryta att röra om i om man vill
åstadkomma strukturförändringar på nationell nivå.
Den tyska allmänmedicinska föreningen (DEGAM)
är naturligtvis mycket medvetna om problemen
moch arbetar till synes framgångsrikt med ett
reformprogram.
En av huvudtalarna var den även hos oss så
uppskattade Iona Heath från London om ”The Art
of Doing Nothing”. Om att inta en aktiv
vänteposition, att pausa i sin medicinska handling
och tänka lite till extra innan nästa steg tas. ”Let us
cultivate the art of doing nothing but never let us be
in the role of spectators” blev hennes
avslutningsord. Föreläsningen bestod av ett säkert
hundratal citat och bilder från kloka personligheter
som yttrat sig om ämnet i något sammanhang, på
avancerad – och således aningen svårförståelig
engelska. Ett komiskt inslag – som hon själv också
tyckte – blev citaten av stora tyskar som
Schrödninger, Einstein och Goethe mm översatta
till för en tysk publik svårsmält engelska.
Som tysk i Sverige längtar jag alltid efter själen i
allmänmedicinen, efter den breda diskursen om det
psykosomatiska i vårt arbete. Jag saknar det. Första
seminariet jag satte kurs på var således föga
förvånande en pre-conference workshop av
DEGAMs arbetsgrupp för psykosomatik om ”Vad
är det psykosomatiska basuppdraget inom
allmänmedicinen?” Jag var en av de få nya i
arbetsgruppen, därtill exot från Sverige, men icke
desto mindre nyfiket och mycket välkommen. Man
är mycket medveten om problematiken med
begreppet ”psykosomatik” för sin kropp-själ
dualism men väljer ändå att tillsvidare använda sig
av det för att kunna benämna vad den
allmänmedicinska kärnverksamheten egentligen
handlar om. ”Psykosomatiken” är ju med i vartenda
möte med våra patienter. Det är det vi håller på med
varje dag för kropp och själ går inte att separera.
Workshoppen gick ut på att i tre grupper diskutera
och förtydliga olika delar av arbetsgruppens
positionsdokument innan det senare förankras som
officiell DEGAM position. I dokumentet betonas
exempelvis uppfattningen att avgörande för en
fungerande patient-läkarrelation är läkarens
kompetens till självobservation och självreflexion.
Och att denna kompetens måste förmedlas under
specialistutbildningen. Intressant en medverkande
barnläkare om interaktionerna i triangeln mellan
föräldrarna, spädbarnet och läkaren samt dess roll
och ansvar i att kunna läsa och tolka de inblandade.
Han använde det intressanta begreppet om
spädbarnets ”självverksamhet” som ökar och
minskar i takt med föräldrarnas oro vid t ex ett
uppblossande atopisk eksem.
På kvällen denna första dag hade medlemmarna i
den tyska motsvarigheten till vårt ”ordbyte”,
”Listservern”, ordnat samkväm i puben intill
sjukhusområdet för att lära känna varandra IRL. Jag
själv skriver inte så ofta i Listservern, men den
svenska rösten uppskattas vad jag förstår och jag
mötte således en del nyfikenhet. Behovet att få höra
hur andra gör är helt enkelt stort. Det är ett
ömsesidigt nöje och en möjlighet att kunna titta
över sin tallrikskant och vidga perspektivet där det
skiljer sig åt.
Åtta till tio sessioner pågick parallellt i fyra
tidsblock per dag (det blir mellan 40 sessioner á 1.5
timmar) och det var – onödigt att säga – inte lätt att
välja. ”Att utveckla Allmänmedicinen” var temat på
ett block på några forskningsarbeten som jag gick
på, ”Familjemedicin i husläkarpraktiken – en
Delphi undersökning om definition och
kärnverksamhet i allmänmedicinen”,”Akut
mellanörinflammation – vad vill föräldrarna av
primärvården, en explorativ förälderenkät”. Det
mest spännande i detta block var presentationen
”Hightouch istället för hightech”, av en akut- tillika
allmänläkare och chef på akuten på ett
stadsdelsjukhus i Hamburg. Han fått sina chefer att
inrätta en allmänmedicinsk slutenvårdsavdelning på
23 vårdplatser – för alla dessa gamla och urgamla
som skickas in från sjukhemmen och som far illa på
akuten och på specialistavdelningarna eller för
andra mindre akuta fall som inte kan skickas hem
utan som behöver några få dagar okomplicerad
vård, uppvätskning el dylikt. Denna avdelning är
vid sidan om hjärtkirurgin den mest lönsamma på
hela sjukhuset, förutom att den räddar liv! Den får
förvisso lite betalt enligt DRG men har å andra
sidan låga kostnader då den inte behöver finansiera
funktionsavdelningarnas dyra apparater och
personal. För att undvika missförstånd när jag
skriver ”lönsam” – det är alltså ett konfessionellt
sjukhus och som i Tyskland så vanligt driven i
stiftelseform som s k ”gemennyttig inrättning”, där
allt ev överskott återförs till verksamheten. Han
tyckte förresten att akutmedicinen är ett idealiskt
arbetsfält för allmänläkaren. Det mesta kan man
redan efter specialistutbildningen, det enda enligt
honom man behöver göra är att utöka med någon
månads tid i ”chockrummet” så är man väsentligen
klar. Ingen dum tanke egentligen.
Den andra och mycket spännande workshop under
förmiddagen dag två blev –lite svårt att översätta –
”Erst der Leib dann der Körper” (i andemeningen
på engelska: first the belly than the stomach) – om
fenomenologin i läkar-patient-relationen, lutat mot
den tyska filosofen Hermann Schmitz, i strävan mot
synen på kropp-själ dualismen som enhet istället.
Det talades om känslor som ”delade atmosfärer”
som alternativ till begreppet överföring –
motöverföring. Och att man arbetar i ”situationer” i
en mångfald som man omedelbart iakttar. Dessa
första 30 sekunder i en konsultation, där vi inte
avbryter patienten och där vi försöker med viss
svävande uppmärksamhet fånga in vad patienten
berättar upplever vi i en sådan situation. De två
ledarna av workshoppen, (en av de, Harald Kamps,
under många år allmänläkare och forskare i
Trondheim), tycktes spinna trådar mot österländsk
meditation men även vedertagna psykoterapeutiska
samtalstekniker kändes igen. MEN – lite udda och
diffust är det hela och jag kan inte riktigt se
meningen med att försöka tolka det vi gör genom
fenomenologiska glasögon med ganska märkliga
filosofiska begrepp. Fenomenologin är bestämd inte
den vises sten inom allmänmedicinen. Intressant
förvisso men också svårt att begripa.
AG psykosomatik hade ytterligare ett möte,
årsverksamheten och målsättningen gicks igenom
och diskuterades. Bland annat att det just måste
skapas nya begrepp då ”psyket” på det viset i
allmänmedicinsk vardagsverksamhet inte existerar.
Någon av deltagarna sa spontant i något
sammanhang: [patienten] ”… kommer och lipar för
han har kärleksbekymmer.” Jag började fundera:
Inga patienter kommer till mig och klagar över
kärleksbekymmer. Finns det ett bredare spektrum
av sökorsaker för tyska allmänläkare, psykiska
bekymmer som inte är biomedicinskt allvarliga men
som man ändå behöver bolla med någon och gärna
med ”doktorn”? Är det rentav så att tyskarna har
lättare tillgång till sitt ”psyke”, mindre hämningar
att verbalisera ett själsligt bekymmer? Är ”psyke”
mer närvarande i Tyskland överhuvudtaget? Jag
börjar faktiskt tro det, man suger upp det med
modersmjölken. Ett eko i så fall från de gångna
århundraden som fostrade de stora tyska filosoferna,
författarna, kompositörerna. Liksom även Sigmund
Freud och den Wienska skolan. Spännande tanke.
Romantikens själssmärta. Eller så har de bara lättare
tillgång till doktorn…
Längtan efter själen i allmänmedicinen var stor så
jag höll mig i branchen och gick på en workshop
om ”Den kognitiva toolboxen”. Ett
forskningsarbete, en undersökning och utvärdering
av 140 konsultationer hos 12 allmänläkare med
forskningsfrågan att försöka urskilja olika kognitiva
strategier som allmänläkare använder för att komma
fram till en arbets- och behandlingsdiagnos. Svår
och svårtolkad, men intressant att diskutera. Mer
forskning än själ men tveklöst allmänmedicinsk
akademi på hög nivå.
På kvällen efter en ganska krävande dag blev det
äntligen – rätt: fest, i Hamburgs historiska
hamnmagasindistrikt. Festen var väldigt kul, alls
inte olik festerna på våra SFAM kongresser – med
dans och högtidligt firande av de unga som tar
klivet in i allmänmedicinen, som antingen gjort
något bra forskningsarbete inom
specialistutbildningen eller som avslutat
”Nachwuchsakademin”, en ny modellutbildning för
studenter som väljer allmänmedicinen redan under
studietiden. Det är just i detta firande av den
efterföljande generationen den emotionella
hemvisten som alla allmänläkare så mycket behöver
skapas. Här håller även de tyska allmänmedicinarna
på att skapa en framtid. Roligt att kunna bevittna
detta och se hur den tar form. Som utomstående är
det ju alltid lite svårt att hitta ett bord med folk man
känner men vid min lott var lycklig och vid mitt
”ensamma-hjärtans-bord” fann jag ett sjutal
kamrater och allmänläkare, bl a en mycket trevlig,
något år yngre dam som visat sig vara professor i
allmänmedicin på universitetet i Marburg (en av
dessa charmiga gamla universitetsstäder i
Tyskland). Samtalsämnen fanns det gott om. Bland
annat om att det för allmänmedicinkandidaterna i
Nachwuchsakademie ingår ett utlandsbesök på en
allmänmedicinsk inrättning på en vecka och det kan
ju vara mycket möjligt att bjuda in någon av de till
Jokkmokk. Blicken över tallrikskanten är det alla
behöver.
Lördagen var avslutningsdagen. Även denna dag
fanns det två block med workshops och seminarier.
För egen del blev det ”Kliniska utmaningar”. En
undersökning om hur doktorns uppskattning av
patientens adherence vid diabetesbehandlingen
sammanföll med prognosen av sjukdomsförloppet,
om ett rådgivningsverktyg för PSA screening, om
förklaringen av medicinska fynd för patienten och
om participatoriska beslut vid
blodtrycksbehandlingen. En deltagare sa tillspetsad
men ganska så träffande att ”shared decisionmaking
är en blandning av trivialitet och självbedrägeri”.
Kongressens sista och mest intensiva workshop blev
den om HAMLET, ”Hausarztmedizin als
lebenseffektive Medizin” – Om
husläkarinterventioner vid livssituationsproblem vid
svår sjukdom. Jag översätter introduktionstexten: ”
Arbetsgruppen HAMLET observerar och analyserar
sedan tre år tillbaka typiska husläkarinterventioner i
sambandet mellan sjukdom och livssituationen.
Husläkare behandlar sina patienter över långa
tidsintervall och i livssituationer som måste
bemötas. Regelbundet uppkommer läkar-patientinteraktioner med interventionskaraktär [där något
måste göras]. Dessa har sällan studerats. Ett s k
mikroscenprotokoll som instrument för observation
av och reflexion över skeenden i det egna
mottagningsrummet gör det möjligt att skapa en
katalog av kriterier som förfaller att vara
”verkningsfaktorer”. Målet med workshoppen är att
främja läkarens epikritiska självreflexion, att stödja
utbildningen av den efterföljande generationens
allmänläkare och att tillhandahålla variabler för
vetenskaplig analys.”
Detta tyckte jag lät intressant och detta gav också
anledning till funderingar. Pratar jag som
distriktsläkare i Jokkmokk egentligen med mina
patienter som fått cancerbesked över deras nya
livssituation, är det jag, deras gamla husläkare, som
ger stöd och råd? Är jag deras gamla husläkare eller
är jag bara distriktsläkaren på vårdcentralen som
remitterar vid behov? Ser jag patienten med en
bortgången anhörig i sin nya verklighet? Eller
fångas dessa upp av cancermottagningens kuratorer
och distriktssköterskan? Är min svenska
allmänmedicin utarmad?
I seminariet visades en videosekvens av ett långt
inspelat samtal mellan en manlig husläkare och en
frekvent sökande kvinnlig patient efter att en
nyupprullning av fallet hade uppenbarat traumatiska
händelser i patientens ungdom (förlusten av
modern, senare fadern). Patientens sökmönster hade
efter detta blivit avsevärt bättre och
blodtrycksmedicineringen kunde minskas drastiskt.
Doktorn hade känt patienten i 25 år. Det var inom
ramen för projektet samtalet kom tillstånd. Samtalet
blev en nyckelupplevelse också för doktorn.
Doktorn var närvarande i seminariet och
introducerade sitt fall. Den balintlikande
diskussionen om fallet i tre grupper var intensiv och
engagerade. Läkaren hade tagit en hög risk genom
att blotta sig inför gruppen. Sorgarbetet som
behövde göras var inte bara patientens utan även
läkarens som i 25 år missat en möjlighet.
Innan hemvägen gjorde jag en avstickare för en natt
till föräldrana och systerns familj i Berlin. Det finns
ju snabbtåg i Tyskland och de knappa 40 milen
mellan städerna var avbetade på inga två timmar.
Nu ser jag skogar, sjöar, någon enstaka gård under
en gråtung himmel glida förbi under mig, på vägen
hem, till familjen, till polcirkeln. En smula vemod
infinner sig efter dessa intensiva dagar i Hamburg
och Berlin, i sensommarvärmen och i vimlet, i
besjälade allmänmedicinska funderingar – i
hemlandet, i hemkulturen. Ni får förlåta den lilla
tåren som vill krypa fram. Jakob förresten – han
klarade sig galant. Ångesten kom aldrig – han hade
tagit ett steg, vuxit och var stolt. Också ett bra facit
av resan till den tyska allmänläkarkongressen 2014 i
Hamburg. Patientmöten tiden efteråt flöt på i god,
givande atmosfär som inte på länge. Själen är med –
hela tiden.
Utbildningsprenumration SFAM
folder,
Om pedagogik i kunskapsstöd och webb-kurser
Jämförelse mellan socialstyrelsens webb “Äldre och
läkemedel” för AT-läkare(?) och Medscapes om
utmaningar vid Demensvård. I kunskapstest bör
man undvika att skapa felaktiga tankespår i
elevernas hjärna! Det är irriterande och tar onödig
energi, dålig pedagogik som enkelt kunde rättas till.
Socialstyrelsens webb-utbildning om “äldre och
läkemedel”
http://www.kunskapsguiden.se/aldre/Webbutbildningar/Sidor/default.aspx Jag hade för få rätt i
första omgången och fick göra om. Inte heller med
hjälp av min T8-kandidat lyckades vi förrän efter
flera försök att nå godkänt gräns.
Det är ganska påkostat och enkelt att använda. Lite
oöverskådligt i olika delar men det kanske passar
ungdomar?
Blir slutsatsen för mig att jag måste läsa på mer, bli
mer uppdaterad på detaljer, att mina kunskaper är
förlegade, eller att det viktigaste är den skeptiska
inställningen till polyfarmicin i sig?
I ett av patientfallen upptäcker överläkaren på
ronden en underbehandling (skarpt!) och gabapentin
sätts in, om jag ser rätt ingen utvärdering eller vem
som blir ansvarig för den och här kan man se en
mekanism för kontinuerlig livslång
överbehandling…
Överhuvudtaget verkar det inte som man tar ett
helhetsgrepp på polyfarmaciproblemet, man följer
riktlinjer och resultatet blir just det som är
problemet.
I framtiden tror jag man kommer att se med
förvåning på denna tidsepok där tankefiguren är att
alla krämpor ska behandlas och förebyggas med ett
piller för varje, och biverkningarna med ytterligare
ett piller. Här har kunskapsstödet i alla sina detaljer
om interaktioner och indikationer inte någon riktig
linje. Även om läkemedelsgenomgångar nog har sitt
värde, vår erfarenhet är att ett mera kontinuerligt
ifrågasättande vid varje ordinationstillfälle kan vara
nog så effektivt.
Ett alternativ till detta komplexa område att hantera
äldres läkemedel är ju att INTE påbörja behandling,
eller åtminstone planera för utvärdering och
eventuell utsättning.
Se även länk till vår kritik av sbu
http://allmanmedicinbd.se/2009/12/01/finns-nagotbra-piller-mot-sbus-farmakofili/
Vi har tidigare påtalat den usla pedagogiken i t ex
provet vid HLR-utbildning. Det är multiple choice
och när man väljer ett svar skapas i hjärnan ett
minnespår som det är ett arbete att sudda ut, helt i
onödan, för en vettig pedagogisk utveckling se
Medscape nedan.
implementerades? Vem beslutade? Ska det bli så
trassligt att förskriva att det sänker förbrukningen?
Om jag är intresserad av hur t ex NSAID eller
hjärtmedicin eller antidiabetika förskrivs – med
vilken rätt låter jag alla andra förskrivare få
ytterligare datatrassel?
Kolleger och fack tycker det är en för liten detalj att
bråka om, men det är i de tusentals små detaljerna
som administrationsbördan tynger!
Vilken slutsats kan man dra av att för få anmäler sig
till “utbildning” i hur Infektionsverktyget ska
användas?
http://www.medscape.org/viewarticle/806464?src=
wnl_cme_invitations_1 (kanske kräver inloggning)
Om utmaningar i tidig Alzheimer demens.
jämfört med socialstyrelsens ytterligare utveckling
av pedagogiken med svarsfrekvenser och att det
“rätta” svaret ges direkt och kommenterat.
Tankespåret i hjärnan korrigeras direkt och
dessutom är det resonerande. Det är ju också en
fördel att se kollegernas svarsfrekvens.
Imponerande och här ser jag verkligen potential för
framtida utbildning på nätet. Kortfattat och
aktiverande. Notabelt är dock att det INTE
förekommer någon fråga om utsättning och
avslutande av donepizil! (Om jag läst rätt, det är
långa textmassor)
Vad nu det kan bero på, tro.
ALK dagar- stort behov mötas!
Antibiotika i allmänmedicin och
Infektionsverktyget
Om allmänmedicinares förskrivning av antibiotika,
rapport via Ordbyte.
http://www.dagensmedicin.se/Global/Dagens_medi
cin/Bilder/2014/Oktober/RapportFHM.pdf
I NLL har vi nu fått “infektionsverktyget”
obligatoriskt klickande, för de flesta ganska
obegripligt och inte särskilt anpassat till
allmänmedicin. Vad är marginalnyttan jämfört med
allt det trassel som det ställer till, inte minst för
förförskrivande sjuksköterskor, och den information
som ju faktiskt redan finns i sammanställd statistik
om antibiotikaförskrivning. I primärvården ner till
varje enskild förskrivare de sista tre månaderna,
enkelt via ehalsomyndigheten.se. Sedan finns
diagnosregistrering och data från laboratoriet.
Förvarje ny administrativ börda finns någon enskild
entusiast som har nog så goda argument för att alla
ska göra ytterligare ngr registrerande klick.
Man borde göra ett samlat grepp om detta och
istället förenkla, stryka ner och ta bort allt som inte
är fullständigt nödvändigt och stoppa alla nya
försök att föra in ytterligare adminstration.
Hur gick det till att infektionsverktyget
Vi var 70 läkare första dagarna och kanske 60
anmälda till andra tillfället, det kommer en ny
generation som behöver träffas och diskutera, Anna
Beck har tagit på sig att organisera och det finns ett
stort behov, inte bara från organspecialisterna utan
även mellan allmänmedicinarnaNu blev kanske programmet lite spretigt och
omfattande men kändes ändå givande och viktiga
uppdateringar.
Några noteringar: Uvi – bra ,saknade möjligen
konsekvens av rutinen som förespråkades vad gäller
antibiotikaförbrukning totalt och även utredningar
av urinvägarna
Astma mm hos barn – aktualiserade hur en HÖK
borde ha arbetats fram och förankras, resurser och
tillgänglig sköterskekompetens. Tipsade om ACT
(Glaxos broschyr för astmakontroll, finns som PDF
på nätet). Novolizer som behöver två separat recept.
Barn uvi – där pediatrikerna backat vad gäller
utredningsnivå, tänk vad många barn som utsatts för
massor med besvärliga undersökningar i onödan
med tidigare riktlinjer..
Barn – mage-tarm..återigen propageras för fcalprotectin, ett prov som kanske passar på
specialistklinik men sällan i primärvård, man måste
väl ändå inse prevalensen av magont? Fråga en
skolsköterska.
Makrohematuri och prostatacancer – Gunnar
Pettersson gav en nyanserad bild av PSAproblematiken som blibit en plåga för urologerna,
men synligt blod i urin ska utredas.
Barnhab – Intressant att se en engagerad o kunnig
läkare för en sannolikt försummad grupp, men
budskapet kunde kanske koncentrerats.
Röntgen Litteraturstudie om kvaliteten i remisser,
internationellt.
DVT-HÖK betonade Wells score och D-Dimer.
Diskussion om hur göra med akuta remisser där det
även ska skrivas till akutmottagningen. Röntgen
betonade att man inte har möjlighet till övervakning
etc.
Dag 2. Mikael Bellander visade distriktsläkarnas
länkportal. som så mycket annat har gömts bort i
den usla sökbarheten i våra nya insidor! Hur man
sparar favoriter.
(Det är ju faktiskt rent katastrofalt att man genomför
en sådan förändring av våra samlade länkar och
dokument, utan att grundläggande problem är lösta,
och natuligtvis finns det ingen ansvarig, det fördelas
mellan en mängd olika instanser.)
Mikael visade även hur man kan använda två
skärmar, och ex på interaktionssökning i Sfinx och
hur portalen är uppbyggd.
Gyn Obs – Exempel där det samarbetats en hel del
med överenskommelser. Vi (åtminstone manliga)
läkare har ju otroligt lite även i glesbygd.
Infertitlitet behöver ej remiss. Vid vanliga remisser
får patienten själv beställa tid, det föranleder en hel
del praktiska missförstånd.
Remisser ska innehålla gynstatus (ev av
barnmorska) och vara underskriven, eller utformad
av läkare för att få ett bredare perspektiv (andra sjd,
mediciner, diffdiagnoser etc)
Psykiatri – Werneke och Ott presenterade intressant
fall och forskning om serotonergt syndrom och vad
som kan utlösa.
Anna Beck försökte leda diskussion om ALK och
utbildningsdagar och deras utformning..
min kommentar att det i början av minkarriär
iNorrbotten var närmast otänkbart att remiss
återsändes utan att pat fått träffa en läkare. Nu är det
på vissa kliniker närmast rutin och vi får tänka över
om vi överhuvudtaget ska fortsätta sända till de
klinikerna? HÖK RÖK har även ändrat karaktär och
ofta inte varit ömsesidigt utan bara ensidigt bestämt,
ofta till primärvårdens nackdel vad gäller resurser
och möjlighet att ord ex undersökningar.
Det finns dock goda exempel och ALKar har ett
viktigt och intressant uppdrag att bringa reda i
problemområden om möjligt.
Ögon presenterar ett intressant utbildningskoncept
förlagt till Stadsvikens HC.
Depression, vackert exempel på hur ett dokument
blir till, processen rimlig. Med allmänmedicinare
och psykiater.
Min fundering är om en sådan HÖK yttrligare ökar
förskrivningen av SSRI, enl en uppgift tar cirka 700
000 svenskar preparatet dagligen. Hur stämmer
HÖK med SFAMs “onödiga gruppen” som föreslår
att vi inte bör skriva SSRI vid lindrig depression.
Är det verkligen så att (svårare )deprimerade inte
får farmaka?
Tyvärr fick jag passa tåget- och missade då den
avslutande omdiskuterade HÖKen om ungdomars
och barns psykiska ohälsa. Då kände jag mig
ganksa mätt på uppdatering efter två komprimerade
men givande dagar!
Peter
LeverantörsträffNär jag ska skriva ner några noteringar om mötet
får jag en vision:
Tänk om Norrbotten kunde locka allmänmedicinska
specialister med att här kommer beställarenheten,
eller primärvårdlednignen, inte med några
snusförnuftiga pekpinnar eller klåfingriga
detaljerade krav förutom på öppethållande och
tillgänglighet. Man lämnar helt enkelt NPM bakom
sig!
Jag och min chef besökte ett jättemöte organiserat
av beställarenheten, alla chefer och medicinska
rådgivare och stab osv, jag frågar mig om inte detta
kunde varit via videolänk och betydligt kortare. Det
blir samma omtugg av mycket i många liknande
möten. Kostnaden?
Jag vill här bara ta upp någon detalj:
Nu har man bestämt sig för att lyssna till
expertgrupp diabetes som väl i all välvilja försökt
precisera ett minimikrav om årligt läkarbesök. Det
kan ju vid första påseende verka rimligt.
Diskussionen visade hur trubbigt ett sådant förslag
slår, på en del håll väldigt få fasta läkare men hög
prevalens, där man hellre har välplanerade
diabetessköterskebesök. Andra med en annan
organisation och olika fördelad kompetens. För
egen del har jag valt att ha förberedda årsbesök för
mina patienter med diagnosen, men skulle inte
drömma och att kräva att andra gör likadant.
Varför just den diagnosen, gäller det samma för den
kostbehandlade som för den med flera
komplikationer och oberoende av ålder och andra
krämpor. Varför ska just denna diagnos prioriteras.
Det blir fyrkantigt och knappast rätt prioritet på alla
håll.
Varför inte andra tunga diagnoser, KOL, Demens,
Hjärtsjuka, hypertoni och hyperlipidemi, thyroidea,
Oroliga, Kroniska värkpatienter, Tumörer, de som
tar sömnmedel el neuroleptika etc
Det som är irriterande är klåfingrigheten, att lägga
sig i hur leverantören bäst löser
problemet med “dåliga” värden eller som man
felaktigt säger “resultat” i uppföljningar.
Ett annat exempel är “kontinuitet” där man har
tveksamt mått, jag har tidigare kritiserat det, hade
varit bättre med betoning av “ansvar” Nog om det
nu.
Verkar som att man i någon form behåller det
katastrofala “oplanerade återinskrivningar”, där den
enda grupp vi kan påverka är de allra svårast sjuka .vi får då försöka skydda dessa mot administrativa
övergrepp, vi får helt enkelt bortse från oetiska
oövertänkta konstruktioner även om vi förlorar i
resurser och använda vårt omdöme, det är ändå
förfärligt!
När jag ska rapportera om mötet slår mig en tanke
och framtidsvision:
Tänk om Norrbotten kunde ta till sig evidens och
kritik från alla håll mot NPM, new public
management, dvs detaljerad kravstyrning och
specificerad ersättning för exakta åtgärder. som lett
så fel, försämrat både kvalitet för patienterna och
arbetsmiljön för läkare och övrig personal..
Rensa ut alla tveksamma mått, följ gärna upp och
diskutera verksamheten men lägg ner alla diskutabla
ambitioner att uppfostra till “kvalitet” mätt med
dåliga mått, och extra registreringar- Det har gått åt
pipan i både vård och skola.
Då skulle vi ha ett verkligt unikt kvalitets argument
i rekryteringen, vi skulle kunna locka med:
Här får du arbeta med eget professionellt ansvar och
utnyttja din specialistkompetens!
Nåja det blir ju förstås inte så, det kommer bara att
bli värre, vi får väl se vilka personliga ambitioner
nästa beställarchef ska förverkliga.
(Som sista avslutning på dagen fick jag som blyg
smålänning av Kerstin R mitt efterlängtade diplom
utformat av maken Boris E som Anders Lindmanstipendiat från år 2009, (då jag var i Kurdistan/Irak)
blev faktiskt rörd!/Peter)
Läst
Allmänläkarpraktika, Procedurhandboken,
Indridasson, Skarbeck, Marsden, Zafon Smith
Lundell, Camus, Moberg, Guillou, Granström,
Orwell, Green, Östergren, Hitchins, Danielsson,
Schlingman, Lapidus, Abrahamsson Hamberg,
Nykvist, Kahneman, Martinsson.
Allmänläkarpraktikan Njursjukdomar, urologi,
gynekologi (studentlitteratur)
Jag fick ännu en del av serien från förlaget vid
studierektorsmötet i Örebro.
har ännu inte hunnit läsa men den finns på
skrivbordet, kommer jag att använda
pappersutgåvan eller på nätet?
Procedurhandboken Carolin Gertzen Jintoft
(studentlitteratur)
Vi fick välja varsin bok i Örebro och jag valde
ytterligare ett ex av denna, mest för att ha tillgänglig
i handledning.
http://allmanmedicinbd.se/2012/05/01/procedurhan
dboken/
I sista meningen i anmälan från 2012 ovan skrev jag
,
“Kanske skulle boken förutom denna behändiga
pappersutgåva ligga på Internet och där med
klickbara instruktionsfilmer? Det vore god och
modern pedagogik!”
och med kunskapsstödet “allmänmedicin.se” börjar
det kanske närma sig?
Arnaldur Indridasson Den stora matchen
Typisk isländsk deckare med det stora schackpartiet
(mellan Spasskij och Fischer)i bakgrunden till
kriminaldrama.
Sören Skarbeck Brott och straff i Göteborg.
Göteborgshistoria i 48 kap om brott och straff,
kulturhistoriskt intressant, också med författarens
sakliga redovisning av ämnet men också små
reflexioner kring olika tiders människosyn. Väcker
funderingar om hur olika det ser ut i världen idag.
William Marsden Dödens Änglar
Hells Angels beskrivs av en grävande canadensisk
journalist, ganska torrt och sakligt om
uppbyggnaden, interna regler och koder. Intressant
är jämföreslen med andra multinationella företag
(som ex läkemedelsindustrin) och rörelser över hela
välden och en del om förgrundsgestalten Sonny
Barger.
Carlos Ruiz Zafon. Marina
Internationell bestsellerförfattare med ett magiskt
språk, denna bok skrevs före den stora framgången.
Fastnat för citatet: “Vi minns bara det som inte har
hänt”.
Wilbur Smith – Brinnande kust
Bestseller som spänner över olika världsdelar och
tider och spännande om Afrika. Om en
överklassflicka som hamnar hos San-folket i
Namibia.
Ulf Lundell – Jack
Tidsandan, generationsroman, tidigt felbedömd av
recensenter. Det handlar ju om Stockholm,
glupande livslust. En utflykt till Växjö tangerar min
uppväxt fast ngr år senare. Man kan dock känna
igen typiska individer. Jämför med Lundell idag och
hans samtidskommentarer där man kan instämma
som gammal surgubbe.
Albert Camus Pesten
Existentialistisk klassiker, lyssnar på den samtidigt
som Läkare utan gränser vädjar om stöd för hjälp i
bl a Liberia där ebolaepidemin härjar. Läkaren
Bernard Rieux tar i det isolerade pestdrabbade Oran
i norra Afrika upp kampen mot tillvarons
meningslöshet.
Vilhelm Moberg Utvandrarsviten,
Har lyssnat på denna mäktiga berättelse om vår
egen historia . Jag har själv en del släktingar som
utvandrade från Småland vid förra sekelskiftet.
Intressant är författarens val av persongalleri för att
gestalta processerna. Särskilt minns man från
filmatiseringen Monica Zetterlund som Ulrica,
sockenhoran som i Amerika gifte sig med en präst.
Beskrivningen av indianerna verkar också
insiktsfull.
Mycket att reflektera över i dagens
folkomflyttningar och reaktioner på
flyktingmottagande i olika länder.
Jan Guillou Att inte vilja se
Diskussionen efter denna del av det stora projektet
om 1900-talet blev lite märklig. Jag tycker tvärtom
att det ligger mycket i Guillous gestaltning. Den
viktiga fråga som väcks är vad vi väljer att inte vilja
se idag, Det som kommer att framstå som självklart
i framtiden. När andra krafter och nationer omtolkar
historien.
Hysteros Helena Granström.
Om en graviditet och starka drifter, vet inte om jag
uppfattar de klassiska anspelningarna riktigt.
Däremot de mycket precisa distinkta iakttagelserna i
de små nyanserna i relationen.
Georg Orwell 1984
Jämfört med Djurfarmen är detta en obönörligt svart
dystopi. Det slår mig hur mycket som har en otäck
aktualitet i dubbeltänk, nyspråk, ministerierna.
övervakningen och goldsteins bok.
John Green Förr eller senare exploderar jag,
Fick som present av min dotter. Något annat är
”feel-good” -tonen hade väl varit omöjligt med
detta tunga ämne att skildra unga cancersjukas
relationer.
Klas Östergren Twist
Liknar de tidigare i den litterära konstruktionen och
lysande i tidsskildringen. Kvinnan i centrum. Det
skenbart enkla i stilen, njutbar läsning och alltid
oväntade vändningar i intrigen.
Christophe Hitchins Att dö
Den inflytelserike intellektuelle religionskritikern
och ateisten drabbas av metastaserande strupcancer
och avlider 62 år gammal. Från sjuksängen skriver
han ett antal artiklar för Vanity Fair och det har
samlats till en bok. Upplevde oförmågan att föreläsa
och tala som en amputation. Gripande, imponerande
viljeyttring helt utan religiösa inslag.
Tage Danielsson Mytologi
Gösta Ekman läser efter en inledning Hans
Alfredsson.
You man – be human!
Astrid Lindgren Mio min Mio.
Jag förstår inte ens som vuxen den skrämmande
symboliken, vacker poetisk text men skrämmande,
hakade upp sig i storytel som ett omen.
Lapidus Jens VIP-rummet
Är omvända huvudpersonen Teddy, som just
muckat från kåken trovärdig? Samarbetet med
juristen Emeli. Lite långsammare rytm än i tidigare
noir serie. Men ändå en del våld, kidnappning,
kriminell miljö, Fascination för koder om lojalitet,
heder, vänskap både bland kriminella och överklass.
.
Schlingman /Nordström. Urban express.
Sammelsurium av , feminism, urbanisering, vild
eller tyst kunskap, pålitligt konservativ?
Råd. Kan man ta till sig ngt av detta?själv är jag helt
ute, åldrad man glesbygdsbo. Försöker läsa något då
och då där jag från början vet att jag inte är överens
med tankegång hos författaren.
Tore Abrahamsson Axel Hamberg och Sarek.
Fina bilder och kortare texter om pionjären. Fick
som födelsedagspresent. Väl komponerat av en
sentida entusiast.
Daniel Kahneman Tänka snabbt och långsamt,
Märkligt fördröjd i storytel, liknade nästan utropen
vid tågförseningar hos SJ.men i slutet av oktober
släpptes den plötsligt äntligen. Fördel att den finns
både som ljudbok o e-bok, med illustrationer.
Nobelpriset i ekonomi 2002. Psykolog, undersöker
irrationaliteten.
Spännande om vårt tänkande och hur det ibland,
ofta kan bedra oss. Jag tänker på tillämpning på
våra diagnostiska procedurer och speciellt när det
går fel, bägge typerna av tänkande kan lura oss?
Hur kan patient säkerheten öka med mera kunskap
om hur vi tänker.
De två olika systemen som kahneman beskriver, det
snabba intuitiva och det mera energikrävande
algoritmiska tvivlande.
(Jfr länk från dagens medicin – antalet öppna frågor
färre vid lex maria ärenden på 1177!)
Vad gäller expertkunskap och om den går att lita på
är kahnemans ståndpunkt provocerande, beskriver
försök tillsammans med kritiker som företräder
naturalistiskt beslutsfattande. Det kan finnas
anledning att återkomma till detta!?
Harry Martinsson Nässlorna blomma
Halvbiografisk har det sagts om denna hemska
barndomsskildring om Martin som mister alla sina
närmaste efterhand och till sist till och med fröken
Tyra på fattighuset. Vad är det som driver en
människa att ändå vilja leva vidare trots stådana
förhållanden?
Tänker på de ensamkommande flyktingbarnens
erfarenheter, några av dem både fattiga och
ensamma.
http://www.sfam.se/allmanmedicin/allmanlakareskriver-for-journalutvecklare/
Länkar
http://www.amazon.com/Rethinking-ElectronicHealthcare-Record-effectively/dp/9198170600
Markus kommenterar i LT, Rollo May, omätbar
människa, Järhult, e-journaler, diagnos på nätet,
lipus om extern värdering, vecka-3-kurs, om
överdiagnostik, läkar skola för utlandsutbildade,
öppen rapportering om jäv, jäv i kvalitetsregister,
risk-kalkylator presentation, Topol intervjuar
Verghese (skära för sten) EBM i kris, Björn Olsson,
Ekholms ordsallad, antibiotikaförskrivning och
infektionsverktyg-marginalnytta? , Läkemedel för
äldre-socialstyrelsens web utbildning vs
demensutbildning på medscape mm.
Markus kommentar i LT om allmänmedicinsk
forskning:
http://www.lakartidningen.se/Opinion/Reflexion/20
14/10/Nationella-forskarskolan-tanker-nytt/#
Den omätbara människan av Rollo May,
referens för Olle Hellström
http://www.adlibris.com/se/bok/den-omatbaramanniskan-om-manniskosynen-i-existentiellpsykologi-och-terapi-9789127110298
http://sv.m.wikipedia.org/wiki/Rollo_May
Framtidsvision, där patienten själv matar in
symtom och får diagnosförslag enligt algoritmer
utarbetade av specialister:
http://symptomchecker.isabelhealthcare.com/sugges
t_diagnoses_advanced/landing_page
Spur info om extern värdering av AT och STutbildning
http://www.lipus.se/#i
Den s k vecka tre kursen är låmplig för
studierektorer, handledare som vill fördjupa sig,
mitt i st-värderare och examinatorer
http://www.sfam.se/kompetensvarderingsradet/
Om det växande problemet med överidagnostik,
metodologi
http://www.plosmedicine.org/article/fetchObject.act
ion?uri=info:doi/10.1371/journal.pmed.1001655&re
presentation=PDF
Bengt Järhult kräver en svensk
»Neubergerkommis¬sion«, som ska redovisa det
negativa med registerdata kopplade till ekonomiska
¬incitament som styrmedel, både i äldrevård och
övrig sjukvård. Se också Socialstyrelsens
undanglidande svar, till intet förpliktande, jämför
också med vår erfarenhet med det olyckliga måttet i
NLL att förhindra återiinskrivningar inom 30 dagar.
http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2014/
09/Tillsatt-en-svensk-Neuenbergkommission/
länk till Overdiagnosis art.pdf
http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2014
/10/Riksrevisionen-Prestationsbaserad-ersattningkan-hamma-utvecklingen/
Läkemedelsföretagen måste följa med den
internationella utvecklingen om öppen rapportering
av jäv och transparens i samarbete med sjukvården
http://www.lif.se/oppenrapportering
Kan detta motverka de grövsta korrupta
mekanismerna? Frivilligheten-vad innebär det?
Mycket hoppfullt att socialstyrelsen har en sådan
insikt som speglas i rubriken, men vilka slutsatser
drar man. Hur ska dokumantationen utvecklas? Jag
tror på översikter och sammanställningar.
http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2014
/09/Socialstyrelsens-utredare70-procent-avlakaranteckningarna-ar-upprepningar/
Martin wehlous bok om journaler!
Exempel på systematiskt emottagande av
utlandsutbildade
http://www.lj.se/vardcentralernabraliv/jobba-hososs/Vi-soker-framtidens-lakare/Nassjoutbildningscentrum/
Trist att det inte finns intresse i NLLs
administration, eller är det möjligt nu när den nya
organisationen har stelnat till?
Vår gamla artikel i LT om register för jäv:
http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticle
View.aspx?articleId=17132 PN och PO
Myndigheternas svar där den jäviges integritet
vägde tyngre än allmänintresset!
http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticle
View.aspx?articleId=17236
Efter många förfrågningar har äntligen även
socialstyrelsen fått ge vika, medlemmar i
styrgrupper för kvalitetsregister ska deklarera jäv:
http://www.kvalitetsregister.se/download/18.77289
5e214641fb368dc389b/1403095248539/2014-0618+J%C3%A4vsdeklarationer.pdf
Björn Olssons krönika i “dagens medicin”, skulle
han rekommendera någon att välja allmänmedicin
idag, jämför med stödet för primärvårdens
uppbyggnad för 30-35 år sedan.
Risk-kalkylator för hjärt-kärlsjukdom
http://www.jbs3risk.com/index.htm Intressant är
olika sätt att presentera risk, och effekter av
“intervention”.se längst ned i dokumentet, tänk så
olika statistik kan presenteras. Valet av presentation
påverkas av intentionen hos vården. Jag tänker på
resonemangen i hur vårt tänkande snedvrids som
Kahneman beskriver i Tänka, snabbt och långsamt.
Vi har mest använt en liknande från Umeå men den
återfinns inte numera? För att lugna patienter med
låg risk.
Spännande text om att läkare själva utsätter sig
för betydligt färre “palliativa” åtgärder än patienter.
(Mats R tipsade från Ordbyte)
http://www.zocalopublicsquare.org/2011/11/30/how
-doctors-die/ideas/nexus/
Topol intervjuar Verghese
http://www.medscape.com/viewarticle/832853?src=
wnl_edit_specol&uac=161939FG
Medscapes redaktör Eric Topol intervjuar Abraham
Verghese, författaren till ”skära för sten” och
professor i medicinens teori och praktik.
Spännande om vikten av kroppsundersökningen i
konsultationen, försvarar ritualen, om handburen
ultraljud, begränsningarna i virtuella möten, nästa
bok
Jag fick bestsellern Skära för sten av Mats Weström
och vi har tidigarre skrivit om den.
http://allmanmedicinbd.se/2011/01/31/abrahamvergehese-skara-for-sten-isbn-9146220119/
BMj om hur intolerans för misstag o kultur av
skam driver fram onödiga undersökningar och
behandling
http://www.bmj.com/content/349/bmj.g5702
Anders Ekholm instuitutet för framtidsstudier,
förvirra(n)de visionära poetiska ordsallad. Ska vi
sluta satsa på att utbilda allmänmedicinare som
ändå inte kommer att behövas?
http://www.iffs.se/wp-content/uploads/2014/09/narvarden-blir-it_webb.pdf
http://www.bmj.com/content/349/bmj.g6027 M
McCartney om guidelines som tillmätts för stor
vikt (fr Josabeth)
På förekommen anledning: återigen videon med
Tom Hanks och diabetes, särskilt för blivande
diabetessköterskor
http://www.youtube.com/watch?v=jOxxHbdyXcg
kul och tankeväckande!
www.nordicgp2015.se
15-16-18 juni 2015 Göteborg, nordisk kongress.
http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/20
14/11/Utmaningar-och-mojligheter-for-nastageneration-inom-global-halsa/ Få läkare i
utlandsarbete i resurssvaga länder.
http://www.medscape.com/features/content/6006
320?nlid=70060_430&src=wnl_edit_medp_fmed
&uac=161939FG&spon=34
EBM i kris?
Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N. Evidence
based medicine: a movement in crisis? BMJ.
2014;348:g3725.
Om family medicine 2.0
Göran Nilsson i LT om EBM
http://cirrus.slf.se/count.asp?mailerstat=1&nlinkid=
4654&nepostid=13948&nbestid=710
http://www.lakartidningen.se/Klinik-ochvetenskap/Kommentar/2014/10/Evidensbaseradmedicin–triumfer-och-problem/
Två JOBB-Annonser
Peter Goetzsches bok om de kriminella
läkemedelsbolagen prisad:
http://bma.org.uk/about-the-bma/bmalibrary/medical-book-awards/medical-book-awardswinners-by-category
Föreläsarnas dokument ALK dagarna, endast
internt i NLL(?)
Motto: Mot enfalden kämpar även gudarna
förgäves, Schiller:
Stafettläkare – din specialitet?
Kom till oss som AT-läkare, vi garanterar att Du
inte behöver träffa patienter flera gånger eller följa
upp dina sjukskrivningar eller slutföra oändliga
utredningar på patienter som inte blir bra.
Genom att stycka upp Din AT behöver Du aldrig
riskera att mer än vid ngr få tillfällen få träffa
samma handledare. En god förberedelse för
stafettläkeri som för övrigt är en stor artikel i NLL!
Personlig läkare som är närvarande och tillgänglig
kontinuerligt är allmänmedicinskt trams.
Vi har lång mångårig erfarenhet av att kringgå
intentionerna med AT och socialstyrelsens
författningar bortser vi ifrån.
Hör Av dig till AT-studierektor, AT-handläggare
eller närsjukvårdschef i inlandet.
Kanske kan vi ordna ST under liknande premisser
framöver, Du blir en fullfjädrad stafett!.
(Undvik att höra med handledare, erfarna kollegor
och avgående studierektor, rigida bromsklossar som
ser AT som utbildning och vill försvara kvalitet.
Fråga inte heller landets studierektorer i
allmänmedicin eller socialstyrelsen.)
http://allmanmedicinbd.se/2014-september/ se
“därför slutar jag som studierektor”
Vikarierande allmänmedicinsk specialist 1-2
månader, senvår 2015
Är Du nyligen pensionerad eller av annan anledning
tillgänglig för en kortare tid sammanhängande
tjänstgöring för att täcka upp för kollega som vill
arbeta för “Läkare utan gränser” i Liberia under en
period av 6 v (+tre veckors karantän vid hemkomst)
Ebola
Vår bemanning klarar inte denna frånvaro men med
Din insats skulle det bli möjligt. Du skulle täcka ett
välorganiserat område på drygt 1200 personer
tillsammans med en superbra sjuksköterska, viss
beredskapsjour kan ingå och handledning av
kandidater och AT-läkare. Jokkmokks hälsocentral.
Intresserad?
hör av Dig till: [email protected]