Transcript Anhörigs ansökan om god man förvaltare - E

god man
förvaltare
Anhörigs ansökan om
Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 § respektive 7 § får göras
av make eller maka, sambo och närmaste släktingar till den ansökan avser. Med hjälp av blanketten utreds om
förutsättningarna för godmanskap eller förvaltarskap är uppfyllda och att behov, i föräldrabalkens mening, av
sådan ställföreträdare föreligger.
1. Sökande (den som vill att god man eller förvaltare ska förordnas för make/maka, sambo eller släkting)
Personnummer
Namn
Gatuadress
Postnummer
Telefon dagtid
Telefon kvällstid
Postadress
Mobiltelefon
E-post
2. Person som ansökan gäller
Personnummer
Namn
Gatuadress
Postnummer
Postadress
Vistelseadress (om annan än ovanstående)
Postnummer
Postadress
Telefon dagtid
Telefon kvällstid
Mobiltelefon
E-post
3. Vad behöver personen hjälp med?
Bevaka rätt: personens rätt gentemot samhället och enskilda ska bevakas. Exempelvis ska
gode mannen/förvaltaren bevaka att personen får det arv hon har rätt till vid ett dödsfall.
Förvalta sin egendom Förvalta egendom: Gode mannen/förvaltaren ska förvalta personens tillgångar och se till
att räkningar betalas.
Sörja för sin person
Sörja för person: Gode mannen/förvaltaren ska se till att personen får den hjälp och
det bistånd personen behöver och har rätt till, exempelvis kontaktperson.
Bevaka sin rätt
Bevaka hans/hennes rätt avseende viss rättshandling nämligen:
4. Varför har personen behov av god man eller förvaltare? Vad har gjort att personen behöver
god man eller förvaltare nu? Hur har behovet tillgodosetts tidigare?
(Besvara gärna frågorna på särskild bilaga om rutan inte räcker.)
5. Har personen tidigare utfärdat fullmakt till någon? Om ja, varför fungerar det inte längre? Varför
räcker det inte med hjälp från anhöriga eller från socialtjänsten eller andra samhällsinsatser?
Vänd!
Överförmyndaren i Österåkers kommun | 183 80 Täby | Besök: Täby kommunhus, Stationsvägen 13 | 08-540 810 78 | Växel 08-55 55 90 00
[email protected] | www.osteraker.se
6. Hur bor personen idag? Är det några förändringar på gång vad gäller boendet?
Sida 2
7. Har personen kontakt med till exempel socialsekreterare, biståndsbedömare eller
LSS-handläggare? Ange i så fall namn och telefonnummer.
8. Har personen en kontaktperson? Ange i så fall namn.
9. Namn, adress och telefonnummer och släktrelation till övriga anhöriga. Även uppgift om annan
som står personen som ansökan avser nära.
Till god man föreslår jag:
Namn
Telefon
Personnummer
Jag har inte några egna förslag till god man utan överlåter till överförmyndaren att föreslå lämplig person.
Underskrift av den ansökande
Ort och datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Bilagor som kan lämnas med ansökan
- Läkarintyg (socialstyrelsens blankett läkarintyg enligt SOSFS 2005:29, kan hämtas på socialstyrelsens webb www.socialstyrelsen.se)
- Social utredning (utfärdas av befattningshavare inom socialtjänsten eller sjukvården)
Yttrande från socialtjänsten eller sjukvården (inte obligatoriskt)
Jag tillstyrker att
god man
förvaltare förordnas i ovan nämnd person i angiven omfattning.
Ort och datum
Namnteckning företrädare för socialtjänsten eller sjukvården
Namnförtydligande
Titel eller befattning
Arbetsplats och telefon
Skicka ansökan antingen till tingsrätten direkt eller till överförmyndaren. Överförmyndaren i Österåker är behörig
överförmyndare för den som är folkbokförd i Österåkers kommun. Attunda tingsrätt handlägger ärenden där
överförmyndaren i Österåker är behörig överförmyndare.
De personuppgifter som finns i de inkomna handlingarna kommer att hanteras i enlighet med bestämmelserna i personuppgiftslagen (PUL),
vilket bland annat innebär att:
Personuppgifter som lämnas i handlingar kommer att behandlas av överförmyndaren för administration och andra åtgärder nödvändiga för
handläggning av ärendet. Behandlingen kan också avse framställning av statistik och uppdatering av adressuppgifter.
Den enskilde har rätt att en gång per kalenderår efter skriftlig och undertecknad begäran få information om vilka personuppgifter om densamme som behandlas av överförmyndaren. Överförmyndaren är skyldig att på begäran omgående rätta felaktiga och missvisande personuppgifter.
Överförmyndaren i Österåkers kommun | 183 80 Täby | Besök: Täby kommunhus, Stationsvägen 13 | 08-540 810 78 | Växel 08-55 55 90 00
[email protected] | www.osteraker.se