Transcript Blankettguiden2

Blankettguiden 2010
Varför är det så krångligt att fylla i blanketter? .......................................................... 4
SJUKDOM
De första sjukveckorna............................................................................................. 5
Förebyggande sjukpenning – innan det gått för långt................................................. 5
AGS-blanketten – så fyller du i den............................................................................ 7
Vid föräldraledighet................................................................................................ 10
Ersättning från fackets medlemsförsäkringar........................................................... 10
Mer om ersättningsreglerna.................................................................................... 10
Om du haft sjukpenning i 2,5 år...............................................................................12
Regler för bedömning av arbetsförmåga...................................................................14
Att tänka på om du blir sjuk.....................................................................................14
Åter till arbetet – arbetsanpassning och rehabilitering..............................................15
Sjukersättning....................................................................................................... 18
ARBETSSKADA
Ersättningar i korthet.............................................................................................. 20
Utred och anmäl allt!.............................................................................................. 20
Anmälan om arbetsskada – så fyller du i LAF-blanketten...........................................21
Ansökan om ersättning enligt LAF för arbetsskada/personskada – inklusive
arbetsskadeprövning ............................................................................................. 26
Läkarutlåtande för bedömning av anmäld arbetsskada............................................ 29
TFA-anmälan – så fyller du i den.............................................................................. 32
Utredningsunderlag Vållande – olycksfall................................................................ 34
Utredningsunderlag Vållande – arbetssjukdomar..................................................... 36
LOs utredningsblanketter........................................................................................ 37
Arbetslöshet
Anmälan till arbetslöshetsförsäkringen................................................................... 38
AGB – Försäkring om avgångsbidrag....................................................................... 38
2 BLANKETTGUIDEN
PENSION
Den nya förbättrade Avtalspension SAF-LO...............................................................41
Allt arbete ger avtalspension....................................................................................41
Tre val på samma blankett........................................................................................41
Två sparformer att välja på...................................................................................... 42
Godkända förvaltare för Avtalspension SAF-LO......................................................... 42
Omval.................................................................................................................... 42
Flytt av pensionskapital.......................................................................................... 43
Efterlevandeskydd i avtalspensionen...................................................................... 45
Att tänka på beträffande efterlevandeskydd............................................................ 45
Dödsfall
Från Försäkringskassan.......................................................................................... 46
Tjänstegrupplivförsäkringen, TGL............................................................................ 46
Fackets medlemsförsäkringar................................................................................. 49
Har du rätt förmånstagare?..................................................................................... 49
‹‹‹
Blanketter är en färskvara
– skaffa nya varje år!
du som a n vä nder LOs Blankettguide har säkert blivit inspirerad till
att samla på dig ett litet lager av de olika blanketterna. Det är bra.
Men tänk på att alla blanketter som du ser i blankettguiden normalt ges ut i nya upplagor varje år. Se till att du alltid har de nya!
Det enklaste sättet är att ladda hem dem från internet. De flesta
går att hitta där. Leta på respektive hemsida efter ordet ”blanketter”
eller ”ladda hem blanketter” eller ”blanketter och broschyrer”. Ring
och beställ annars!
➤➤
AFA Försäkringsblanketter: hemsidan på adress
www.afaforsakring.se. Telefon: 0771-88 00 99. E-postformulär
finns på www.afaforsakring.se/WMTemplates/MailForm.
aspx?id=2173.
➤➤
Foras blanketter: www.fora.se: Telefon: 08-787 40 10. E-postformulär finns på www.fora.se/SAF-LO/Kontakta-oss.
➤➤
Pensionsmyndighetens blanketter: www.pensionsmyndigheten.
se. Telefon: 0771-776 776. E-post-formulär finns på hemsidan på
adress https://secure.pensionsmyndigheten.se/SkickaEpost.html.
Till sist: Glöm inte att underteckna innan du skickar in en blankett! Tänk på att på vissa blanketter krävs underskrift av både
arbetsgivaren och facket.
BLANKETTGUIDEN
3
Varför är det så krångligt
att fylla i blanketter?
Svaret från blankettingenjörerna är att väldigt mycket information ska in på en liten yta. Därför är texterna i blanketter
kortfattade och det gör att det ibland blir svårt att veta vad,
hur och var man ska fylla i alla de uppgifter som efterfrågas.
LOs Blankettguide är förstahjälpen-lösningen för dig som
tycker att blankettskrivarjobbet är tungt – och som möter
medlemmar som behöver hjälp med att fylla i blanketter.
I Blankettguiden har vi samlat fyllnadsanvisningar och goda råd till de vanligaste blanketterna som används vid händelserna Sjukdom, Arbetsskada, Arbetslöshet, Pension och
Dödsfall. I första hand koncentrerar vi oss på blanketter för att anmäla fall till fackets
avtalsförsäkringar och blanketter som hör ihop med Avtalspension SAF-LO.
När du fyller i blanketter är det självklart viktigt vad du skriver. Det kan få stor betydelse
för hur ärendet behandlas. Men tänk också på att det alltid går att komplettera i efterhand,
under ärendets handläggning – det viktigaste är att blanketten skrivs och skickas in. Loppet är inte kört om inte alla uppgifter finns med. Dessutom går det i värsta fall alltid att få
beslut omprövade och komplettera då.
Tänk också på att du kan be om hjälp om du kör fast. Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten och AFA Försäkring hjälper gärna till. Myndigheterna är skyldiga att hjälpa
medborgarna tillrätta. Och AFA Försäkring är ”vårt” försäkringsbolag (LO äger hälften av
AFA Försäkring.)
Låt dig inte skrämmas av svåra blanketter. Ingen kräver att försäkringsrådgivaren ska
vara blankettexpert, men så småningom lär du dig mer och blir bäst på just din arbetsplats
eftersom du har erfarenheter som ingen annan har.
© Landsorganisationen i Sverige 2010
Original: Bilda Idé
Tryck: Sjuhäradsbygdens tryckeri, Borås
isbn 978-91-566-2585-5
lo 10.08 8 000 ex
4 BLANKETTGUIDEN
Sjukdom
Riksdagen beslöt 2008 om stora ändringar i lagen om allmän försäkring och de ledde
till ändringar och nyheter i blanketterna också. Försäkringskassans blanketter kan du
beställa från kassan eller ladda ned från www.forsakringskassan.se.
I den kollektivavtalade Avtalsgruppsjukförsäkringen, AGS, har vissa ersättningsförbättringar gjorts med anledning av de nya sjukskrivningsreglerna. I övrigt gäller AGS
som tidigare både vid sjukskrivning och vid sjukersättning/aktivitetsersättning. På
sid 7 hittar du en ifyllnadsanvisning för den nya AGS-blankett som gäller från sommaren
2010.
De första sjukveckorna
De två första veckorna
De flesta anställda har rätt till sjuklön från arbetsgivaren enligt
sjuklönelagen under de första 14 sjukdagarna (minus karensdag).
Sjuklönen är 80 procent av den lön du har när du arbetar. I motsats
till vad som gäller för sjukpenning så finns det inget inkomsttak i
sjuklönen, så även höginkomsttagare får 80 procent av sin lön.
Sjukanmälan gör du enklast genom att ringa arbetsgivaren. Om
du inte har rätt till sjuklön (till exempel är tillfälligt anställd), gör
du sjukanmälan till Försäkringskassan i stället.
För att ha rätt till sjuklön måste du lämna en skriftlig försäkran
till arbetsgivaren. De flesta arbetsgivare har utvecklat någon form
av blankett för detta. Arbetsgivaren är inte skyldig att betala sjuklön förrän du har lämnat in din försäkran. Du behöver normalt inte
uppge sjukdomsorsak (diagnos) till arbetsgivaren.
Läkarintyg behöver du först efter en vecka. Undantag: Om din
arbetsgivare kräver så kallat förstadagsintyg. Det kan arbetsgivaren
enligt lag och även enligt vissa kollektivavtal.
Om du anser att din sjukdom är en följd av ditt arbete, bör du
för din egen och andras skull informera om detta. Arbetsgivaren
måste då göra en arbetsskadeanmälan.
Från och med sjukdag 15
Om du har sjuklön, kan Försäkringskassan betala sjukpenning från
‹‹‹
och med sjukdag 15. Arbetsgivaren meddelar Försäkringskassan på
en särskild blankett (titta på www.forsakringskassan.se/irj/go/km/
docs/fk_publishing/Dokument/Blanketter/7710.pdf så ser du blanketten). Sedan skickar Försäkringskassan en blankett till dig där du
ska fylla i sjukdomsorsak, arbetstid, inkomst med mera.
Tidigare fastställdes din sjukpenninggrundande inkomst, SGI,
i förväg. Numera görs det först när du är sjukskriven och behöver
sjukpenning.
Sjukdag 15 ska du också fylla i AGS-blanketten och skicka till
AFA Försäkring. Se bilder och ifyllnadsanvisningar på sid 7–9.
AGS, Avtalsgruppsjukförsäkringen, är den kompletterande sjukförsäkringen som ligger i ditt kollektivavtal. Du får en så kallad
dagsersättning, som tillsammans med sjukpenningen ger dig en
sammanlagd ersättningsnivå på cirka 90 procent av din sjukpenninggrundande inkomst. AGS-dagsersättningen betalas längst till
och med sjukdag 360.
Observera att du måste ansöka själv – meddelande om ditt sjukfall lämnas inte från Försäkringskassan till AFA Försäkring.
AGS-blanketten är viktig! Förutom dagsersättningen, gäller
blanketten också som ansökan om/anmälan till den premiebefrielseförsäkring som är kopplad till Avtalspension SAF-LO. Premiebefrielseförsäkringen betalar den premie till avtalspensionen som
annars – när du är i arbete – betalas in av arbetsgivaren.
‹‹‹
Förebyggande sjukpenning – innan det gått för långt
att bli sjuk och arbetsoförmögen kan du få
sjukpenning om du behöver vara borta från ditt arbete för att delta
i medicinsk behandling. Syftet ska vara att undvika sjukdom och arbetsoförmåga. (Reglerna om förebyggande sjukpenning står i lagen
om allmän försäkring, 3:e kapitlet paragraf 7b.)
Du ska själv skaffa ett läkarintyg på att att du har en förhöjd
sjukdomsrisk som kan leda till en nedsättning av arbetsförmågan.
Risken måste vara ”förhöjd” och det kan räcka med att din fysiska
eller psykosociala miljö utgör en risk. Det är viktigt att läkaren
på blanketten beskriver ”hotbilden” (viktigt), det vill säga vad du
riskerar att drabbas av om du inte får aktiv rehabilitering eller
behandling.
Om förebyggande sjukpenning beviljas, gör Försäkringskassan
om du löper risk en
upp en behandlingsplan. Du behöver inte genomgå behandlingen i
ett svep, utan det går bra att göra det etappvis med mellanliggande
uppehåll då du i många fall kan vara i fullt arbete.
Arbetsgivaren eller hälso- och sjukvården betalar själva behandlingen. Fördelarna för arbetsgivaren med förebyggande sjukpenning
är att den betalas från första dagen. Ingen karensdag tas ut och
arbetsgivaren slipper betala sjuklön.
Blanketten heter ”Läkarutlåtande – förebyggande behandling –
medicinsk behandling – medicinsk rehabilitering” och har nummer
RFV 7265. Den finns på www.forsakringskassan.se/vardgivare och är
bara tillgänglig för behörig vårdpersonal, till exempel läkare och läkarsekreterare, om de registrerar sig som användare på webbplatsen.
BLANKETTGUIDEN
5
Den här blanketten ska du inte fylla i själv och det är bara läkare och annan
sjukvårdspersonal som har tillgång till den. Men det kan ändå vara bra att
du känner till hur den ser ut och vilka uppgifter som din behandlande läkare
förväntas fylla i.
6 BLANKETTGUIDEN
‹‹‹
AGS-blanketten – så fyller du i den
a nsök a llt id om ersättning från Avtalsgruppsjukförsäkringen AGS om du fortfarande är sjuk efter 14 dagar. AGS-blanketten
finns hos facket och arbetsgivaren. Du kan
också hämta den direkt till din dator genom
att gå in på AFA Försäkrings webbplats,
www.afaforsakring.se.
AGS är en bra försäkring, som bland annat har fördelen av att sakna preskriptionstid. Har du glömt att göra en AGS-anmälan
för en tidigare sjukperiod? Eller missat att
söka AGS-ersättning vid sjukersättning/aktivitetsersättning (tidigare: sjukbidrag eller
förtidspension)? Gör det nu! Pengar kan
betalas ut retroaktivt för ersättningsberättigade fall från och med september 1972, när
försäkringen trädde i kraft!
Några ifyllnadstips:
Tänk på att AGS kan gälla enligt efterskyddsregler även efter det att anställningen har upphört
Sjukanmälningsdag
Sjukanmälningsdagen är den dag då du
gjorde sjukanmälan till arbetsgivaren. Om
du saknar rätt till sjuklön anger du dagen
för sjukanmälan till Försäkringskassan.
Sjukpenninggrundande inkomst (SGI) vid
insjuknandet
Ska alltså vara SGI vid insjuknandet, även
om du fått högre/lägre lön därefter. Din
arbetsgivare har uppgift om din SGI när du
blev sjuk.
Flera arbetsgivare
Ska alltid anges. Det kan ha stor betydelse
för ersättningens storlek. Du kan bara få
Sjukskrivning och återgång i arbete
– en gemensam arbetsuppgift i det
lokala facket
Regelverket i lagen om allmän försäkring är omfattade. Det är sedan 2008
också utformat så att det inte i alla
delar går i takt med arbetsrätten.
Arbetsrätten och arbetsgivarens
ansvar för förebyggande arbetsmiljöarbete, arbetsanpassning och rehabilitering gäller visserligen oförändrade
– men i praktiken krävs ett aktivt
och offensivt lokalt fackligt arbete
för att säkerställa att medlemmar
ersättning för inkomst från anställning som
omfattas av AGS.
Skicka in nya läkarintyg och
beslut om sjukersättning/­
aktivitetsersättning
Arbetsskada?
Om sjukskrivningstiden förlängs, ska du
skicka en ny kopia av läkarintyget till AFA
Försäkring.
Om Försäkringskassan beviljar dig
sjukersättning eller aktivitetsersättning (läs
mer om sjukersättning på sid 18–19 i denna
blankettguide) har du rätt till kompletterande månadsersättning från AGS.
Skicka in en kopia av Försäkringskassans
skriftliga beslut till AFA Försäkring. Tänk
på att det kan ha gått en tid mellan det att
AGS-dagsersättningen upphörde (sjukdag
360) och kassans beslut. Du måste själv
ansöka om månadsersättning hos AFA Försäkring. Det går ingen automatisk ”signal”
från Försäkringskassan till AFA Försäkring
om att du beviljats sjukersättning eller
aktivitetsersättning.
Bifoga uppgift från Försäkringskassan
om sjukpenninggrundande inkomst vid
insjuknandet och utbetald sjukpenning.
Kryssa ja eller nej på fråga 4 om din sjukfrånvaro beror på en arbetsskada. Tänk på
att arbetsskada alltid ska anmälas (av dig,
facket och arbetsgivaren på samma blanketter) till både AFA Försäkring och Försäkringskassan – se kapitlet Arbetsskada längre
fram i Blankettguiden.
Glöm inte fullmakten!
Avsnitt 6 på blanketten är viktigt. Fullmakten behövs för att AFA Försäkring ska
kunna handlägga din ansökan om ersättning.
Efterskydd om du inte längre är
anställd
AGS har ett efterskydd på 720 ”friska”
dagar. Blir du sjuk under efterskyddstiden
(och uppfyller kraven för AGS i övrigt), har
du rätt till ersättning från AGS som om
du vore anställd. Efterskyddstiden förlängs
med det antal dagar som du varit sjuk.
Som arbetslös under efterskyddstiden,
gör följande:
➤➤
B
ifoga ett arbetsgivarintyg på den senaste
anställningen. Om du av någon anledning
inte har eller kan få fram ett arbetsgivarintyg, lämna uppgift på ett separat papper
om anställningstid samt namn, adress
och telefon till den senaste arbetsgivaren.
➤➤
Om du haft aktivitetsstöd från Försäkringskassan, ska du bifoga en kopia av
Försäkringskassans intyg för ersättningsperioden.
inte kommer i kläm. Det förstärkta
anställningsskyddet vid sjukdom gäller
men det är upp till det lokala facket
att bevaka att det inte urholkas och
att arbetsgivaren lever upp till sina
skyldigheter enligt lag och avtal.
De fackliga arbetsuppgifterna är
gemensamma, ett lagarbete. Det är
inte du ensam som försäkringsrådgivare som ska göra det, och inte heller
skyddsombudet ensam. Hela det lokala
facket måste engagera sig.
Använd kapitlet Sjukdom i LOs
Grundbok för försäkringsrådgivare
Blankettanvisningar
➤➤Blankettens framsida: Den fyller du i själv
och undertecknar.
➤➤Blankettens baksida: Din arbetsgivare
fyller i och undertecknar.
➤➤Glöm inte att bifoga en kopia av läkar­
intyget och eventuella andra handlingar
som AFA Försäkring behöver – de räknas
upp i ruta 5 på blankettens första sida.
➤➤Kontrollera att korrekt personnummer
finns på alla handlingar.
2010. Använd också LOs och förbundens gemensamma skrift Åter till
arbetet 2.0, som förutom rena faktabeskrivningar också innehåller anvisningar för det fackliga arbetet. Du kan
beställa dessa från LO-distribution, tel
026-24 90 26, fax 026-24 90 10, e-post
[email protected]. Boken
är kostnadsfri och skriften kostar 20
kronor. Frakt- och expeditionskostnader tillkommer i båda fallen.
BLANKETTGUIDEN
7
Anmälan till Avtalsgruppsjukförsäkring
AGS och Premiebefrielseförsäkring
Blanketten tolkas maskinellt
Skriv tydligt
Försäkringsgivare är AFA Sjukförsäkringsaktiebolag
Vid arbetsskada används "Skadeanmälan TFA/TFA-KL Trygghetsförsäkring vid arbetsskada"
Denna sida fylls i av den anställde (Adressuppgifter hämtar vi in automatiskt)
Förnamn och efternamn
Personnummer
-
(t.ex. 601201-1234)
Mobiltelefonnummer
Telefonnummer (även riktnr)
E-post
1
Sjukanmälningsdag
-
(år-mån-dag)
Om friskanmäld, ange datum
-
-
(år-mån-dag)
Sjukpenninggrundande inkomst (årsinkomst) vid insjuknandet
-
kr
Yrke/sysselsättning (t.ex. BETONGARBETARE)
(Skriv med STORA bokstäver)
2
Om "Ja", ange företagets namn
Har du fler arbetsgivare?
Nej
Ja
Adress, postnummer och ortnamn
Telefonnummer
(även riktnr)
Yrke/sysselsättning (t.ex. LOKALVÅRDARE)
(Skriv med STORA bokstäver)
kr
Sjukpenninggrundande inkomst hos denna arbetsgivare vid insjuknandet
3
Var du ägare/delägare i företaget när du blev sjuk?
Nej
Ja
Var du make/maka/registrerad partner till
ägare/delägare i företaget när du blev sjuk?
Nej
Ja
Nej
Ja
4
Är sjukfallet anmält som arbetsskada till Försäkringskassan?
5 Skicka alltid med kopia av följande handlingar
Om du är arbetslös, skicka också med
• Läkarintyg
• Om du har sjukersättning, skicka med Försäkringskassans
• Arbetsgivarintyg från din senaste anställning
• Om du haft aktivitetsstöd, skicka med Försäkringskassans
beslut
intyg för perioden
Information om AFA Försäkrings behandling av personuppgifter finns på www.afaforsakring.se/pul
F0018 10.03
F0018 T 001
1
6 Fullmakt/underskrift Jag lämnar AFA Försäkring följande fullmakt och intygar att lämnade uppgifter är riktiga
Jag medger att AFA Försäkring (AFA Sjukförsäkringsaktiebolag, AFA Trygghetsförsäkringsaktiebolag och AFA Livförsäkringsaktiebolag), har rätt att av läkare
och annan vårdpersonal, sjukhus och annan vårdinrättning, Försäkringskassan,
Skatteverket och annan myndighet, försäkringsbolag och annan försäkringsinrättning, arbetsgivare, arbetsförmedling, arbetslöshetskassa och fackförbund,
få de upplysningar och handlingar som kan vara nödvändiga för att bedöma min
rätt till ersättning. Det innebär bl.a. att AFA Försäkring har rätt att ta del av
sjukjournaler, läkarintyg och andra handlingar och upplysningar som avser mina
hälso- och sjukskrivningsförhållanden.
Förmyndares personnummer
Om du är under 18 år är det din förmyndare som ska underteckna fullmakten
Datum (år-mån-dag)
-
Namnteckning
Namnförtydligande
-
Postadress
Besöksadress
Kundcenter
AFA Försäkring
106 27 Stockholm
Klara Södra Kyrkogata 18
0771-88 00 99
AGS-blanketten
FÖRSTA SIDAN
8 BLANKETTGUIDEN
Telefon vx
08-696 40 00
Telefax
08-696 45 45
Internet
Org-nr
www.afaforsakring.se
502033-0642
Denna förstasida ska du själv som anställd fylla i. Förklaringar
för ifyllnad av blanketten hittar du på sid 7. Tänk på att du måste
ansöka om AGS själv. Ersättningen betalas inte ut med automatik.
AGS-blanketten gäller också som anmälan till premie­befrielse­
försäkringen i Avtalspension SAF-LO. Det är därför extra viktigt att
du fyller i och skickar in blanketten! Då missar du inte avsättningar
till avtalspensionen under tiden du är sjuk.
Denna sida fylls i av arbetsgivaren
7
Sjukanmälningsdag
-
(år-mån-dag)
Den anställdes personnr
-
-
(t.ex. 601201-1234)
8 Anställningsuppgifter
Anställningsform
Tillsvidareanställning
Tidsbegränsad anställning
Ange när anställningen började.
Från och med (år-mån-dag)
-
Om anställningen upphört,
ange t.o.m.-datum
-
Har den anställde under det senaste året före sjukanmälningsdagen varit frånvarande
mer än 6 månader i följd på grund av annan orsak än sjukdom eller föräldraledighet?
Fr.o.m.
Om "Ja", ange frånvarotiden
Frånvaroorsak
Nej
-
-
Ja
-
-
T.o.m.
-
-
-
-
T.o.m.
-
-
Betalas sjuklön under sjukperioden?
Nej
Ja, 14 dagar
Ja, annan tid
Fr.o.m.
Om "Ja", annan tid, ange vilken period
9 Yrkeskategori och fackförbund
Ange den anställdes yrkeskategori
Arbetare
Tjänsteman
Om anställningen regleras av
kollektivavtal ange fackförbund
Byggnadsarbetareförbundet
Pappersindustriarbetareförbundet
Blankettens andrasida ska din arbetsgivare
fylla i.
Fastighetsanställdas
förbund
Handelsanställdas förbund
IF Metall
GS (Facket för skogs-,
trä- och grafisk bransch)
Svenska Elektrikerförbundet
Transportarbetareförbundet
AGS-blanketten
Annat fackförbund
AGS-blanketten
heter F0018 och finns för nedladdning som pdf-fil på www.
(Skriv med STORA bokstäver)
afaforsakring.se/WmTemplates/Documentlist.aspx?id=519.
ANDRA SIDAN
10 Pensionsavtal som den anställde omfattas av
KAP
SAF-LO
Annat, ange pensionsavtal:
11 Företags- och arbetsgivaruppgifter
Organisationsnummer
Försäkringsavtalsnummer
(t.ex. 999999-9999)
Företagets fullständiga namn
Adress
-
Ortnamn
Postnummer
Arbetsgivarens/handläggarens namn (textas)
Telefonnummer
2
(även riktnr)
Datum (år-mån-dag)
-
Namnteckning
-
OBS! Du kan inte använda den vanliga AGS-blanketten för premiebefrielse
vid föräldraledighet. Du använder denna blankett i stället.
Premiebefrielseförsäkringen betalar din premie i Avtalspension SAF-LO under
tiden som du är föräldraledig i samband med barns födelse eller adoption (VABdagar ger dock inte rätt till premiebefrielse).
Blanketten heter F0117 och finns för nedladdning som pdf-fil på
www.afaforsakring.se/WmTemplates/Documentlist.aspx?id=519.
F0018 T001
12 Arbetsgivarens underskrift Riktigheten av lämnade anställnings- och företagsuppgifter intygas
Premiebefrielse
vid föräldraledighet
BLANKETTGUIDEN
9
‹‹‹
Vid föräldraledighet
förutom premiebefrielseförsäkringen vid
sjukdom, finns det ytterligare en: Premiebefrielse vid föräldraledighet. Denna lilla
försäkring är också kopplad till Avtalspension SAF-LO. Premiebefrielsen innebär att
du fortsätter att tjäna in avtalspensionsrätt
under den tid som du uppbär föräldrapen-
ning i samband med barns födelse/adoption
(inte VAB-dagar). Den längsta tiden är 13
månader per födsel eller adoption.
Att bli förälder är ingen sjukdom, så du
kan inte använda AGS-blanketten. Använd
specialblanketten för föräldraledighet som
du ser på sid 9.
Ersättning från fackets medlemsförsäkringar
➤➤
Alltför
många medlemmar glömmer bort
den olycksfallsförsäkring som i de flesta
förbund ingår i medlemsavgiften. Försäkringen heter numera Medlemsolycksfall
– Fritid (tidigare Trygghetsförsäkring
– Fritid TFF) och gäller för olycksfall på
fritiden. I försäkringen finns olika ersättningar, från enkla kostnadsersättningar
till ersättning för både medicinsk och
ekonomisk invaliditet. Ta reda på vad som
gäller i ditt förbund!
Folksam tillämpar telefonskadereglering, så
du behöver inte fylla i någon blankett. Ring
bara närmaste Folksamkontor och anmäl
olycksfallsskadan!
➤➤
M
ånga LO-förbund har Sjuk- och efterle-
Mer om ersättningsreglerna
a rbe tsförm åga n ä r de t cent r a l a . Du har
rätt till sjukpenning i förhållande till hur
mycket du inte klarar av att arbeta. Sedan
den 1 juli 2008 görs den bedömningen mot
olika arbeten, beroende på hur länge du
varit sjuk..
Att tänka på om läkarintyg och arbetsförmågebedömning
Detta gäller oavsett tidpunkt i sjukperioden: Att du har fått ett läkarintyg betyder
inte automatiskt att du har rätt till sjukpenning eller annan ersättning, till exempel
sjuk-/aktivitetsersättning. Försäkringskassan – inte den sjukskrivande läkaren – beslutar om ersättning ska betalas ut från den
allmänna sjukförsäkringen eller inte.
På sid 6 ser du hur läkarintygsblanketten
ser ut. Läkarintyget är alltså inte en ”sjukskrivning”, utan ett medicinskt underlag
för Försäkringskassans bedömning av din
arbetsförmåga och därmed din rätt till
sjukpenning.
Blanketten innehåller frågor om din
arbetsförmåga – inte minst vilken arbetsförmåga som du eventuellt har kvar, trots
de medicinska besvären eller skadan som du
har råkat ut för.
”Ordinarie” sjukpenninghögst 364 dagar
Sedan den 1 juli 2008 är sjukpenningen
tidsbegränsad till högst 364 dagar. Men det
är inte bara den aktuella sjukperioden som
räknas. Försäkringskassan tittar 450 dagar
bakåt i tiden – det är cirka 15 månader – och
10 BLANKETTGUIDEN
lägger ihop sjukdagar. Sammanräkningen
bryts först när du har haft en period på
minst 87 dagar utan ersättning. Den här
sammanläggningen medför att tidigare
sjukperioder kan förkorta antalet dagar med
sjukpenning i ett senare sjukfall.
Ersättningsnivån för ”ordinarie” sjukpenning är 80 procent av den sjukpenninggrundande inkomsten, SGI, multiplicerad med
0,97. Multi­plikationen med den så kallade
korrigeringsfaktorn 0,97 sänker i praktiken
ersättningsnivån till 77,6 procent.
‹‹‹
vandeförsäkringen som medlemsförsäkring. Den är ett frivilligt tillval som inte
automatiskt ingår i medlemskapet. Om
du har tecknat försäkringen, kan du ha
rätt till ersättning vid långvarig sjukdom.
‹‹‹
Fortsatt sjukpenning är inte tidsbegränsad
och har samma ersättningsnivå som ”ordinarie” sjukpenning, det vill säga 80 procent
av SGI multiplicerad med 0,97.
När 364 ersättningsdagar är förbrukade
När du har fått sjukpenning i 364 dagar
kan du ansöka om förlängd sjukpenning
eller fortsatt sjukpenning.
sjukpenning. Om Försäkringskassan beviljar förlängd sjukpenning är
den enligt huvudregeln tidsbegränsad till
550 dagar. Se blankettbilden på sid 11.
Ersättningsnivån i förlängd sjukpenning är
75 procent av den sjukpenninggrundande
inkomsten, SGI, multiplicerad med 0,97.
Multiplikationen med den så kallade korrigeringsfaktorn 0,97 sänker i praktiken
ersättningsnivån till 72,75 procent.
➤➤
F
ortsatt sjukpenning. Beviljas bara vid
mycket allvarlig sjukdom som är livshotande. Exempel: vissa typer av tumörsjukdomar, en neurologisk sjukdom som
ALS eller väntan på transplantation av
ett vitalt organ. Ett annat skäl är om man
befinner sig i livets slutskede, oavsett
diagnos. Se blankettbilden på sid 11.
➤➤
F
örlängd
Sammanläggningsregel för
sjukpenning med mera
Alla ersättningsdagar räknas som hela
dagar, även om du bara har haft ersättning
på deltid. Ersättningar som läggs ihop
är sjukpenning, rehabiliteringspenning,
förebyggande sjuk­penning och ersättning
för merkostnader för resor till/från arbetet
istället för sjukpenning.
Observera att dagar med sjuklön från
arbets­givaren läggs bara ihop om
du fått sjuk­penning direkt efter, inte
annars. Karens­dagen räknas inte med i
sammanläggningen.
Det finns en annan sammanläggningsregel
också, och den gäller arbets­förmåge­bedöm­
ningen enligt den modell som regeringen
kallar för ”rehabiliteringskedjan”. Detta
läser du mer om på sid 14.
Försäkringskassan meddelar dig ungefär en månad innan
du haft ”ordinarie” sjukpenning i 364 dagar. På grund av
sammanläggningsreglerna kan denna tidpunkt inträffa tidigt i den
aktuella sjukperioden (se sid 10). Ansök om förlängd sjukpenning på
denna blankett, som finns på
www.forsakringskassan.se/irj/go/km/docs/fk_publishing/
Dokument/Blanketter/7452.pdf.
Vill du ha fortsatt sjukpenning använder du istället blanketten som
finns på bilden nedan.
Försäkringskassan meddelar dig ungefär en månad innan du
haft ”ordinarie” sjukpenning i 364 dagar. Observera att denna
tidpunkt kan inträffa tidigt i den aktuella sjukperioden, på grund
av sammanläggningsreglerna (se sid 10). Vill du ha fortsatt
sjukpenning så använder du denna blankett, som finns på
www.forsakringskassan.se/irj/go/km/docs/fk_publishing/
Dokument/Blanketter/7455.pdf.
Den här blanketten fungerar samtidigt som ansökan om förlängd
sjukpenning, om Försäkringskassan avslår ansökan om fortsatt
sjukpenning.
BLANKETTGUIDEN
11
‹‹‹
Om du haft sjukpenning i 2,5 år
När du har haft förlängd sjukpenning i 550
dagar, upphör enligt huvudregeln rätten till
sjukpenning. Då har du haft sjukpenning
i sammanlagt 914 dagar – först 364 dagar
och därefter i form förlängd sjukpenning
i 550 dagar. 914 dagar är detsamma som 30
månader eller 2,5 år.
Försäkringskassan kontaktar dig en tid
innan du når gränsen för maximalt antal
sjukpenningdagar. Huvudregeln är att du
utförsäkras då.
Kvar i sjukförsäkringen med sjukpenning
kan du bara stanna i två fall – läs mer om
dessa undantagsfall längre fram på denna
sida:
Huvudregel vid utförsäkring
Om du inte kan återgå i arbete hos din
arbetsgivare eller om du är arbetslös kommer Försäkringskassan att erbjuda dig ett
överlämningsmöte med Arbetsförmedlingen. Du erbjuds delta i ett arbetsmarknadspolitiskt introduktionsprogram som heter
Arbetslivsintroduktion som administreras
av Arbetsförmedlingen.
Ersättningen under de tre månader som
programmet Arbetslivsintroduktion pågår
betalas av Försäkringskassan i form av aktivitetsstöd på lägst 223 kronor om dagen.
Om du har rätt till ersättning enligt
reglerna för arbetslöshetsförsäkringen, blir
ersättningen högre – lägst 320 och högst
680 kronor om dagen. Eftersom reglerna
för återinträde och överhoppningsbar tid i
arbetslöshetsförsäkringen har mjukats upp
kommer fler att kunna få rätt till aktivitetsstöd som motsvarar a-kassenivån.
Om du blir sjuk
Om du insjuknar medan du deltar i introduktionsprogrammet, ska nedsättningen av
din arbetsförmåga bedömas i förhållande
till möjligheterna att delta i programmet.
Vid kortare sjukfrånvaro kan du få behålla
aktivitetsstödet som ersättning.
12 BLANKETTGUIDEN
Du kan dock inte få sjukpenning förrän
det har gått tre månader (minst 87 dagar
efter utförsäkring från sjukpenning) utan
att du haft ersättning från sjukförsäkringen.
Först då kan du få sjukpenning igen, om du
uppfyller kraven för detta.
Om du insjuknar till exempel efter de
tre månadernas introduktionsprogram, har
du återkvalificerat dig till en ny ersättningsperiod med sjukpenning. Bedömningen av
arbetsförmågan sker då enligt de vanliga
reglerna för sjukpenning.
Eftersom du inte varit i förvärvsarbete i
minst tre månader (utan bara varit utan ersättning från sjukförsäkringen) gör Försäkringskassan arbetsförmågebedömning enligt
det sista steget i ”rehabiliteringskedjan”. Det
innebär att du bara kan få sjukpenning om
du bedöms vara oförmögen att klara något
som helst arbete på den reguljära arbetsmarknaden eller delta i ett arbetsmarknadspolitiskt program på Arbetsförmedlingen.
har tagit fram en ny blankett för detta (se
bilden på sid 13). Därefter gör Försäkringskassan en utredning och en bedömning om
arbetsoförmågan helt eller delvis beror på
en arbetsskada. Den bedömningen ligger
sedan till grund för beslutet om fler dagar
med sjukpenning. Avslag på ansökan om
fler dagar med sjukpenning i dessa sammanhang beror på att arbetsskada inte bedöms
föreligga.
Om Försäkringskassan godkänt din
arbetsskada och därför beviljat förlängd
sjukpenning – glöm inte att skicka in en
kopia av Försäkringskassans beslut AFA Försäkring för prövning enligt TFA-villkoren!
Förlängd sjukpenning i vissa fall
En ansökan om ytterligare dagar enligt
reglerna om ”förlängd sjukpenning i vissa
fall” beviljas med restriktivitet. De fall som
kan komma ifråga är:
➤➤
att
du vårdas på sjukhus;
du har en sjukdom och får omfattande vård som gör att du inte kan arbeta
eller delta i ett arbetsmarknadspolitiskt
program;
➤➤
att du riskerar att allvarligt försämras i
din sjukdom om du arbetar eller deltar i
ett arbetsmarknadspolitiskt program.
Försäkringskassan kan också på eget
initiativ bevilja ”förlängd sjukpenning i
vissa fall” om du saknar verklighetsuppfattning och förmåga att orientera dig till följd
av psykossjukdom eller vissa hjärnskador
(dock inte vid missbruk av narkotika eller
liknande).
I alla andra fall måste du ansöka själv.
Det går bra att ansöka antingen skriftligt
eller muntligt – men det bästa är naturligtvis om du använder den särskilda blanketten
för detta. På sid 13 ser du hur blanketten ser
ut
➤➤
att
två undantag från utförsäkring
➤➤
Vid
godkänd arbetsskada gäller inte tidsbegränsningen till högst 550 dagar med
förlängd sjukpenning. Försäkringskassan kan efter ansökan bevilja ytterligare
dagar.
➤➤
Även i ett begränsat antal andra fall kan
Försäkringskassan bevilja ytterligare dagar med förlängd sjukpenning.
Förlängd sjukpenning vid godkänd
arbetsskada
Godkänd arbetsskada är det enda generella
undantaget från huvudregeln om tidsbegränsning av antalet dagar med förlängd
sjukpenning. Om Försäkringskassan godkänner arbetsskadan, kan förlängd sjukpenning beviljas för så lång tid som arbetsoförmågan består.
För att få ytterligare dagar med förlängd sjukpenning vid arbetsskada krävs
en skriftlig ansökan. Försäkringskassan
Om du ännu inte gjort arbetsskadeanmälan (på blanketten
FK 9210 – se sid 22–25) är det hög tid nu. Det är dock ingen
förutsättning för att Försäkringskassan ska pröva rätten
till fler dagar med sjukpenning. Under prövningen kommer
Försäkringskassan dock att begära att du gör arbetsskadeanmälan
på FK 9210-blanketten också.
Blanketten finns på www.forsakringskassan.se/irj/go/km/docs/
fk_publishing/Dokument/Blanketter/9211.pdf.
Ansökan om fler dagar med
förlängd sjukpenning på grund
av arbetsskada
Den här blanketten använder du om du anser att du fortfarande
är så sjuk att du borde få sjukpenning och det inte beror på en
arbetsskada. Blanketten finns på: www.forsakringskassan.se/irj/
go/km/docs/fk_publishing/Dokument/Blanketter/9212.pdf
Ansökan om förlängd sjukpenning i vissa
fall på grund av arbetsskada
BLANKETTGUIDEN
13
Regler för bedömning av arbetsförmåga bedömning av arbetsförmågan (”rehabiliteringskedjan”) är själva grunden för rätten till sjukpenning – och därför av
central betydelse i det fackliga arbetet.
Vilken typ av arbete som Försäkringskassan prövar mot, beror
på hur länge du varit sjuk. Både din aktuella sjukperiod och ”gamla”
sjukperioder räknas.
➤➤
S
jukdag 1–90: Kan du gå tillbaka till ditt vanliga arbete, eventuellt med tillfällig anpassning?
➤➤
S
jukdag 91–180: Kan arbetsgivaren omplacera dig till något annat
arbete hos sig? Om du inte kan hitta arbete på arbetsplatsen eller
om frågan inte är utredd, så kan Försäkringskassan ta initiativet
till ett kontaktmöte med Arbetsförmedlingen. Du kan ha kontakt
med Arbetsförmedlingen och ha kvar din sjukpenning (och din
anställning förstås).
➤➤
F
rån och med sjukdag 181: Kan du försörja dig själv genom
förvärvsarbete på den reguljära arbetsmarknaden i övrigt, eller
reglern a för
Att tänka på om du blir sjuk
du tidigt börjar tänka på vad som behövs för att du
ska kunna komma tillbaka till arbetet: Arbetsgivaren är skyldig
enligt arbetsmiljölagen att utreda och pröva alla möjligheter för
att du ska kunna komma tillbaka. Visserligen betyder det inte att
arbetsgivaren ska skapa nya jobb eller ta jobb från andra – men det
finns ju andra möjligheter.
➤➤
V
ar aktiv och kom med idéer och förslag själv. Diskutera med
facket, så har du ett ”bollplank” och källa till fler idéer och förslag.
➤➤
E
tt tips: Du vet säkert vad det är som du inte klarar av att jobba
med. Koncentrera dig på att hitta vad du kan och var tydlig med
detta till arbetsgivaren. Behövs hjälpmedel eller annat för att du
ska kunna arbeta, säg det.
➤➤
O
m det är en arbetsskada/arbetssjukdom, glöm inte att göra
arbetsskadeanmälan tillsammans med facket och arbetsgivaren.
➤➤
B
ehöver ditt läkarintyg (bilden på sid 6) kompletteras? Följande
kan behöva förtydligas. Hur stor är omfattningen av arbetsoförmågan och hur yttrar den sig konkret? Har du arbetsoförmåga i
förhållande till sina tidigare arbetsuppgifter, arbetsplatsen eller
arbetsgivarens hela verksamhet?
de t ä r br a om
Om det blir fråga om omplacering
Omplaceringsfrågan kan bli aktuell snabbt, beroende på var i
”rehabiliteringskedjan” som Försäkringskassan har räknat ut att du
befinner dig.
Omplacering är en arbetsrättslig fråga, och därför ska facket alltid vara med! Men tänk på att det är skillnad på en vanlig omplacering och omplacering vid sjukdom. Vid sjukdom måste arbetsgivaren erbjuda dig en annan arbetsuppgift och du ska svara ja eller nej.
OBS! Tala alltid med facket innan du eventuellt svarar nej. Detta är
mycket viktigt.
Förstärkt anställningsskydd
vid sjukdom
Arbetsgivaren får inte säga upp dig på grund av sjukdom. Du har ett
förstärkt anställningsskydd enligt lag.
Det innebär att arbetsgivaren är skyldig att utreda och pröva alla
14 BLANKETTGUIDEN
‹‹‹
genom annat lämpligt arbete som är tillgängligt för dig? Sjukpenning beviljas om du vid sjukdag 180 helt klart kommer att kunna
återgå till arbetsgivaren i samma omfattning som tidigare och har
en tydlig tidplan för detta. Enligt en uppmjukning av reglerna
som beslöts i december 2009 kan prövningen av arbetsförmågan
mot hela arbetsmarknaden också skjutas upp ”om det i annat fall
kan anses oskäligt”.
Tänk på att sjukdagar från olika sjukperioder läggs samman. Försäkringskassans prövning av arbetsförmågan enligt ett visst steg
kan därför komma tidigare i en sjukperiod. Därför är det viktigt att
begära besked från Försäkringskassan om vilket steg i ”rehabiliteringskedjan” som är aktuellt i det nya sjukfallet. Denna information
behövs även för arbetsgivarens arbetsanpassnings- och rehabiliteringsarbete – och den fackliga bevakningen av att det verkligen
sker!
‹‹‹
möjligheter till arbetsanpassning och omplacering först. Idéer och
förslag måste prövas i verkligheten och inte bara ”på papperet”.
Det är bara om det är fullständigt klarlagt att du inte kan utföra
något arbete av betydelse för arbetsgivaren som en uppsägning är
giltig.
Om Försäkringskassan drar in din ersättning
Försäkringskassan kan göra två saker, beroende på vilken typ av
ersättning som du har. Om du har sjukpenning och Försäkringskassan bedömer att du har arbetsförmåga, kan du få besked om att din
sjukpenning dras in.
Det finns också nya regler om sjukersättning (”förtidspension”)
som går ut på att tidsbegränsade sjukersättningar bara ska förlängas
i undantagsfall.
➤➤
K
ontakta facket om du får ett förhandsbesked (ungefär en månad
i förväg) om att Försäkringskassan tänker dra in din sjukpenning
eller inte bevilja förlängning av din tidsbegränsade sjukersättning.
➤➤
Om arbetsgivaren inte har prövat allt – gå tillbaka till arbetsplatsen, ställ dig till förfogande för arbete och begär lön.
➤➤
O
m arbetsgivaren vägrar att ta emot dig, gå till Arbetsförmedlingen – och kontakta självklart också facket.
Sammanläggningsregel vid arbetsförmågebedömning
Försäkringskassan ska alltså pröva din arbetsförmåga enligt
ett visst tidsschema. Också för detta gör Försäkringskassan en
sammanläggning bakåt. Sammanläggningen bryts först när du har
förvärvsarbetat minst 90 dagar.
Alla diagnoser räknas och alla ersättningsdagar räknas som hela
dagar, även om du bara har haft ersättning på deltid. Ersättningar
som läggs ihop är sjukpenning, rehabiliteringspenning och
förebyggande sjukpenning. Dagar med sjuklön från arbetsgivaren
läggs ihop om du fått sjukpenning direkt efter, inte annars.
Karensdagen räknas inte med i sammanläggningen.
Den sammanläggningsregel som gäller för ersättningen har vi redan
gått igenom. Du hittar den på sid 10.
‹‹‹
Åter till arbetet – arbetsanpassning
och rehabilitering
Om arbetsgivaren och facket
Arbetsgivaren har enligt lag ansvaret för
det förebyggande arbetsmiljöarbetet enligt
arbetsmiljölagen och dess föreskrifter. När
det gäller arbetsanpassning och rehabilitering ska arbetsgivaren bland annat ha
en organisation och rutiner för hur den
verksamheten ska bedrivas. Se Arbetsmiljöverkets föreskrift om arbetsanpassning och
rehabilitering AFS 1994:1.
Till arbetsgivarens skyldigheter hör att
göra regelbundna genomgångar av sjukfrånvaron på arbetsplatsen och att upprätta och
årligen revidera handlingsplaner och den
arbetsmiljö- och rehabiliteringspolicy som
ska finnas på arbetsplatsen.
Observera att skyddsombud/skyddskommittén har lagstadgad rätt att vara med.
Enligt arbetsmiljölagen är arbetsgivaren
skyldig att samverka med den lokala fackliga
organisationen. Det gäller även i frågor som
rör enskilda anställda, det vill säga individärenden.Viktigt att komma ihåg är att
det bara är den enskilda medlemmen som
har rätt att motsätta sig facklig medverkan.
Ingen annan får hindra facklig representant
från att vara med!
Utlåtande från arbetsgivaren
Försäkringskassan kan begära att du som
är sjukskriven själv hämtar in ett utlåtande
från arbetsgivaren om möjligheter till
arbetsanpassning eller omplacering på den
egna arbetsplatsen. Om arbetsgivaren nekar
att utfärda detta utlåtande ska Försäkringskassan själv begära uppgifterna. Utlåtandet ska skrivas på en särskild blankett (se
bilderna på sid 16).
Tänk på att det finns en uppenbar risk
att arbetsgivaren skriver ett utlåtande med
innebörden att du inte har någon arbetsförmåga som kan tillvaratas i verksamheten.
Förutom att ett sådant utlåtande kan få till
följd att sjukpenningen dras in så kan det
komma att användas mot dig i en uppsägningstvist i ett senare skede.
Det är därför viktigt att facket är med
och bevakar att utlåtandet stämmer med
verkliga förhållanden och att innebörden av
utlåtandet inte är oklart. Har arbetsgivaren
till exempel kontrollerat möjligheter till
arbete inom hela sin verksamhet (gäller både
arbetar- och tjänstemannasidan)?
Fackliga arbetsuppgifter när det
gäller arbetsgivarens utlåtande
Facklig checklista för återgång i
arbete
➤➤
B
evaka
LO och förbunden har tagit fram en
checklista som ska användas när en medlem
behöver stöd för att återgå i arbete hos
arbetsgivaren. Antingen till sina tidigare arbetsuppgifter eller till nya. Det är viktigt att
checklistans alla steg gås igenom, både före
och i samband med arbetsgivarens utlåtande
till Försäkringskassan.
Checklistan ser likadan ut i alla förbund.
Det som skiljer är respektive förbunds
logotyp, högst upp i vänstra hörnet. Det
exemplar utan logotyp som vi visar här i
Blankettguiden är den som finns sist i LOs
och förbundens skrift Åter till arbetet 2.0.
Glöm inte att även medlemmen ska ha
en kopia.
så att utlåtandet stämmer med
verkliga förhållanden. Om skyddsombudet/facket inte delar arbetsgivarens
uppfattning så bör det lämna ett eget
skriftligt yttrande till Försäkringskassan
i god tid. Spara alltid kopia av ett sådant
yttrande. Använd checklistan som du ser
på sid 17.
➤➤
O
m arbetsgivaren i utlåtandet anger att
åtgärder kan vidtas och/eller om skyddsombudet/facket anser att åtgärder kan
vidtas – bevaka att detta sker. Skyddsombudet kan göra framställan enligt 6
kapitlet 6a § arbetsmiljölagen. Facket
kan också begära förhandling enligt 10 §
medbestämmandelagen för att begära att
åtgärder ska ske.
➤➤
V
ar noga med att den fackliga representanten har behörighet att företräda
medlemmen i frågor som gäller arbetsskyldighet och omplacering. En fallgrop
kan vara att skyddsombudet tar del av
arbetsgivarens omplaceringsförslag i
utlåtandet till Försäkringskassan, men att
frågan inte förhandlas med den fackliga
företrädaren som är behörig att företräda
medlemmen i frågor som gäller arbetsskyldighet och omplacering. Det kan vara
bra att skyddsombudet biträder förhandlaren.
Facket ska vara meD!
Du som är försäkringsråd­givare är en del i ett fackligt lag på arbetsplatsen. Skyddsombudet
har en central roll när det gäller att hjälpa och stödja medlemmarna och kanske är det du
som har båda uppdragen.
Men arbetsanpassning och rehabilitering – inklusive den omplaceringsutredning som kan
komma att behöva göras – är inte bara en enskild förtroendevalds uppgift. Medlemmen
väljer själv vem hon/han vill ha som facklig stöd- och kontaktperson. Men i bakgrunden
måste hela det lokala facket vara med! Det kan behöva förhandlas med arbetsgivaren
och då måste någon med förhandlingsmandat vara med. Det kan exempelvis vara klubb-/
sektionsordförande eller ombudsman på avdelningen som behöver kopplas in.
Läs mer i LOs och förbundens skrift Åter till arbetet 2.0 (se faktarutan på sid 7)!
BLANKETTGUIDEN
15
Arbetsgivaren ska samråda med dig som är sjukskriven om
utlåtandet. Det är viktigt att även facklig företrädare är med.
Använd checklistan (se sid 17) som underlag. Om du och facket inte
är överens med arbetsgivaren – skicka in eget skriftligt utlåtande
(checklistan på sid 17– skicka in den ifylld).
Blanketten för arbetsgivarens utlåtande finns
på www.forsakringskassan.se/irj/go/km/docs/fk_publishing/
Dokument/Blanketter/7451.pdf
16 BLANKETTGUIDEN
Skaffa den här blanketten med ditt förbunds logotyp från förbundet!
Använd separat papper om ifyllnadsraderna inte räcker till.
En ifylld checklista är ett underlag också för den fackliga representant som
ska företräda medlemmen vid en eventuell tvist.
BLANKETTGUIDEN
17
‹‹‹
Sjukersättning
F ör sä k ringsk a ssa n bedömer att din arbetsoförmåga är stadigvarande/varaktig kan
kassan – på eget initiativ eller efter ansökan
från dig – besluta att byta ut din sjukpenning mot sjukersättning eller aktivitetsersättning. För personer i åldrarna 19 till och
med 29 år heter ersättningen aktivitetsersättning. Personer i åldrarna 30 till och med
64 år kan beviljas sjukersättning.
om
Regeländringar som gäller sjukersättning
Tidigare fanns en möjlighet att få tidsbegränsad sjukersättning. Denna ersättningsform ska dock fasas ut och nya tidsbegränsade sjukersättningar beviljas inte efter den 1
juli 2008. Den som redan har tidsbegränsad
sjukersättning kan få den förlängd en gång,
men längst till och med december 2012.
OBS! Om du har en pågående tidsbegränsad sjukersättning just nu – ansök om
sjukersättning (icke tidsbegränsad) i god tid
innan du blir utförsäkrad! Om ansökan görs
efter det att tiden med ersättning gått ut eller kort dessförinnan riskerar du att stå utan
ersättning under en period.
Sjukersättning kan du enligt de regler
som gäller sedan den 1 juli 2008 bara få om
din arbetsförmåga är stadigvarande nedsatt
i förhållande till alla arbeten på arbetsmarknaden. För aktivitetsersättning gäller
än så länge det tidigare kravet på ”varaktig
nedsättning”.
Sjukersättning eller aktivitetsersättning
kan beviljas i form av hel, tre fjärdedels,
halv eller en fjärdedels ersättning.
Så fyller du i blanketten
Sjukersättning beviljas numera endast om
arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt – i
princip ”för all framtid” – i alla arbeten på
arbetsmarknaden.
Den nya blanketten är kortare än den
som gällde tidigare för några år sedan.
Ifyllnadsavsnitten är 11 i stället för 24. Det
är visserligen en förenkling men nackdelen
är att avsnitt som kan vara viktiga för den
försäkrade saknas. Blanketten bör därför
fyllas i med eftertanke – och i de flesta fall
kompletteras med en bilaga. Det går bra att
skriva för hand på ett vanligt papper. Det
viktiga är att du får med all information!
Var särskilt uppmärksam på följande
avsnitt på blanketten:
18 BLANKETTGUIDEN
3. Behandlande läkare
Här ska du skriva namnet på den eller de
läkare som känner ditt sjukfall bäst och
som därför kan förväntas ge ett utförligt
läkarutlåtande. Ett tips är att du redan vid
ansökningstillfället bifogar läkarutlåtande.
Du bör redan vid ansökningstillfället bifoga
ett nyligen utfärdat läkarutlåtande. Om du
har en tidsbegränsad sjukersättning bör du
kontakta läkaren i god tid före slutdatum så
att du säkert hinner få läkarutlåtandet till
den ansökan om icke tidsbegränsad sjukersättning som också behöver komma in i
god tid (så att du inte riskerar att stå utan
ersättning under en period).
Läs igenom utlåtandet noga själv. Beskriver det din situation på ett rättvisande sätt?
Om inte, se till att ändringar sker och/eller
bifoga en förklaring till vad du anser är felaktigt. Om inte, se till att den behandlande
läkaren ändrar och/eller (om det handlar
om en mindre rättelse) bifoga en förklaring
till vad du anser är felaktigt.
5. Anledningen till att din arbetsförmåga
är nedsatt
Frågan gäller varför din arbetsförmåga är
nedsatt i förhållande till din ”vanliga” arbetsförmåga. Under avsnitt 2 på blanketten
har du kanske ansökt om exempelvis halv
sjukersättning. Redovisa då till exempel
att du i ditt vanliga arbete kan fortsätta
att arbeta halvtid förutsatt att du får halv
sjukersättning.
Redovisa vilka arbetsuppgifter du nu utför och vilka du skulle kunna utföra framöver och i vilken grad. Det ska helst vara
realistiska bedömningar och inte grundas
för mycket på dina förhoppningar. Tänk på
att inte ange en högre återstående arbetsförmåga än vad du innerst inne tror dig om att
klara av. Du bör ju kunna klara av att arbeta
på den nivån fram till ordinarie pensionsålder (förutsatt att ingen försämring sker eller
annat tillstöter).
Ange också om behov finns av hjälpmedel – ska ansökas om! – för att kunna utföra
arbetet.
Beskriv vilka besvär/skador som du har
som hindrar dig från att arbeta helt eller
delvis och från vilken tidpunkt. Om du har
skador till följd av olycksfall ska skadedagen
anges.
Redovisa samtliga besvär/krämpor. Det
är viktigt att du anger vilka besvär som är
arbetshindrande och omfattningen av dessa.
Besvär och krämpor som inte påverkar din
arbetsförmåga ska omnämnas, men redovisa
och ange tydligt de besvär som inte hindrar
dig från att arbeta. (Se våra kommentarer
om vad som anges under ansökan om ersättning från arbetsskadeförsäkringen vad avser
skada/sjukdom.)
I många fall är arbetsoförmåga en följd
av att du har skadats av ditt arbete i form av
olycksfall eller arbetssjukdom.
Vid arbetsskada anses skadan ha visat sig
vid den tidpunkt då du första gången sökte
vård. För arbetssjukdom kallas detta visandedagen. Vid olycksfall är det den dag då
skadan hände. Om du har fortsatt att arbeta
trots besvär kan detta ha förvärrat besvären.
Därför kan det också bli aktuellt att ange
en annan tidpunkt – då arbetsförmågan
blivit nedsatt i betydande grad. Detta kan
ha visats exempelvis vid ett nytt läkarbesök
med sjukskrivning som följd.
Glöm inte att vid arbetsskada beskriva
vad det är som har skadat dig, exempelvis
monotont eller tungt arbete.
Att tänka på vid ansökan om
sjuk­e rsättning
➤➤
O
m
du ska kunna beskriva det som krävs
under avsnitt 5 på blanketten räcker de
tre skrivraderna inte till. Kryssa därför i
att upplysningar lämnas i en bilaga. När
du skriver bilagan – beakta ovanstående
tips.
➤➤
O
m du beviljas sjukersättning och detta
enligt din uppfattning beror på skada/
sjukdom i arbetet ska du ansöka om arbetsskadelivränta. Sjukersättning innebär
ju att du gör en inkomstförlust i förhållande till om du kunnat fortsätta arbeta.
Läs mer om arbetsskadelivränta i kapitlet
Arbetsskada i denna blankettguide!
➤➤
B
ehöver du bostadsbidrag (BTP), ansöker
du om det separat, på en särskild blankett
som du får på Försäkringskassan.
➤➤
G
löm inte att skicka en kopia av Försäkringskassans beslut om sjukersättning
(eller aktivitetsersättning) till AFA Försäkring. Du har rätt till månadsersättning
från AGS som komplement till sjuk-/aktivitetsersättningen – vars ersättningsnivå
är så låg som 64 procent av SGI.
Så ser den nya tvåsidiga ansökningsblanketten för sjukersättning ut. Skrivutrymmet är
begränsat, så i de flesta fall behöver du skriva på ett separat papper som du skickar in
som bilaga. Kryssa i rutorna i avsnitt 5 och 10 att du lämnar bilaga!
Sjukersättningsblanketten hittar du på www.forsakringskassan.se/irj/go/km/docs/
fk_publishing/Dokument/Blanketter/3030.pdf
För unga (19-29 år) gäller aktivitetsersättningsblanketten som finns på www.
forsakringskassan.se/irj/go/km/docs/fk_publishing/Dokument/Blanketter/5007.pdf
BLANKETTGUIDEN
19
Arbetsskada
Om du blir skadad på eller av jobbet ska du alltid göra arbetsskadeanmälan till
Försäkringskassan och till AFA Försäkring. Instruktionerna under detta avsnitt
gäller dessa blanketter. Uppgifterna i en noggrant ifylld arbetsskadeanmälan kan
också användas som ett redskap i det systematiska arbetsmiljöarbetet på företaget för att förhindra framtida skador.
‹‹‹
Ersättningar i korthet
Från försäkringskassan
Försäkringskassan administrerar den lagstadgade LAF-försäkringen
(LAF = lagen om arbetsskadeförsäkring). För­säkringskassan prövar
frågan om arbetsskada – alltså frågan om du varit utsatt för skadlig inverkan och samband mellan denna och arbetsoförmågan – först om du:
➤➤
har en bestående arbetsoförmåga,
➤➤
eller en arbetsoförmåga som bedöms vara i minst ett år framåt,
➤➤
och om arbetsoförmågan medför att du gör en inkomstförlust på
minst en femtondel (7 procent) i förhållande till din tidigare lön.
Arbetsoförmågan och inkomstförlusten behöver inte vara lika
stor hela tiden, dock minst en femtondel (1/15).
Påpeka gärna detta för din läkare. Om läkaren kan ge en prognos
som sträcker sig ett år framåt i tiden kan arbetsskadeersättning
prövas. Till exempel helt sjukskriven i ett halvt år, halvt sjukskriven
i ett halvt år och en fjärdedels sjukskriven i ett halvt år.
Exempel: om du får sjukersättning/aktivitetsersättning (tidigare:
sjukbidrag/förtidspension) helt eller delvis, eller om du måste byta
till ett lägre betalt arbete, eller om behandlande läkare intygar att
du kommer att vara sjuk i minst ett år framåt. Det är alltså inte
från LAF som du får ersättning under den akuta sjuktiden efter en
arbetsskada utan du får sjukpenning från den allmänna sjukförsäkringen enligt lagen om allmän försäkring, AFL. Från LAF kan du få
livränta enligt exemplet ovan.
Från AFA Försäkring
TFA, Trygghetsförsäkring vid arbetsskada, är den kompletterande arbetsskadeförsäkring som ligger i kollektivavtalet. Reglerna för vilka
ersättningar som betalas och vid vilken tidpunkt beror på typen av
arbetsskada. Några exempel:
Vid olycksfall i arbetet får du full ersättning från TFA för inkomstförlust om skadan medför sjukskrivning i minst 15 dagar. Du
kan också få andra ersättningar, till exempel för sveda och värk, kostnader samt kvarstående besvär.
Vid färdolycksfall lämnas inte ersättning för inkomstförlust. Du
får då söka ersättning för inkomstförlust
➤➤
från ägaren och/eller ägarens försäkring, om tåg, spårvagn eller
flyg varit inblandat,
➤➤
från den som vållat personskadan, till exempel fastighets­ägare
eller väghållare som inte halkbekämpat i tid.
TFA lämnar ersättning för övriga skadeföljder, till exempel för
sveda och värk. OBS! Det är dock mer förmånligt att vända sig
direkt till ovanstående.
Vid färdolycksfall då trafikförsäkringspliktigt fordon varit inblandat får du söka ersättning från fordonets trafikförsäkring. TFA
lämnar inte någon ersättning alls för denna typ av skador.
Vid arbetssjukdom lämnar TFA ersättning för kostnader och
kvarstående besvär. För inkomstförlust samt sveda och värk krävs
dock visat vållande enligt den så kallade vållandeparagrafen i TFAvillkoren. Förutsättningen är att skadan är godkänd av Försäkringskassan eller av AFA Försäkring enligt ILO-listan. Vållandeparagrafen innebär att du måste kunna visa att arbetsgivaren vållat skadan
för att få resterande ersättning för inkomstförlust, alltså ersättning
utöver den vanliga sjukpenningen och AGS-ersättningen. Från den
1 maj 2003 gäller dessutom att du bara kan få ersättning för sveda
och värk vid arbetssjukdom om TFAs Vållandenämnd har slagit fast
att arbetsgivaren vållat skadan. Läs mer om detta på sid 32–37.
‹‹‹
Utred och anmäl allt! Skyddsronder viktiga i det förebyggande arbetet
Skyddsronderna är viktiga för att fånga upp tillbud och olycksfall
men också för att i tid upptäckta belastningsskador. Noteringar om
besvär är viktiga om besvären inte kan förhindras trots förebyggande
åtgärder. I så fall kan anteckningarna ligga till grund för rätt till ersättning. Ta för vana att vid skyddsronder fråga arbetskamraterna om
de har fysiska eller psykiska besvär som följd av arbetet och berätta
att avsikten är att förebygga skada.
Tillbud – en varningssignal
Massor av händelser på våra arbetsplatser är ”nästan” arbetsskador. En
sekund till, en millimeter till – och någon skulle ha blivit skadad. Tillbuden är viktiga fingervisningar om att arbetsmiljön inte är fullt så
säker som den borde vara. Som tillbud vill vi också räkna in att man
går omkring och har ont och värken kan antas bero på arbetet. Det
20 BLANKETTGUIDEN
utgör på sikt en risk för att belastnings-/förslitningsskada ska uppstå.
Hanteringen av tillbud hör till det praktiska skyddsarbetet på
arbetsplatsen. Varje arbetsplats bör därför ha någon form av rutiner för
tillbudsanmälan, dokumentation och uppföljning av tillbud. Anmäl
alltid tillbud till arbetsledningen och skyddsombudet!
När skadan har hänt
Oavsett om skadan leder till sjukskrivning eller inte: Alla personskador på arbetet eller färdolycksfall ska anmälas! Både facket och
samhället som helhet behöver korrekt statistik om antal och typ av
arbetsskador. Särskilt arbetssjukdomarna, till exempel belastnings-/
förslitningsskadorna, är underrapporterade. Det är mycket viktigt
att alla arbetssjukdomar anmäls! Anmälan är ett viktigt led i det systematiska arbetsmiljöarbetet, SAM, för att förebygga arbetsskador
enligt Arbetsmiljöverkets föreskrift.
‹‹‹
Anmälan om arbetsskada
– så fyller du i LAF-blanketten Blanketten – vars fyra sidor du ser på sid 22–25 – finns hos facket
och arbetsgivaren samt på Försäkringskassan. Du kan också hämta
hem den till din egen dator från Försäkringskassans webbplats,
www.forsakringskassan.se/irj/go/km/docs/fk_publishing/Dokument/Blanketter/9210.pdf. Ersättning ansöker du om separat, på en
annan blankett – läs mer på sid 26–28
Vem är den skadade (1)
Under punkt 1.11 frågas efter huvudsakliga arbetsuppgifter, alltså
vad du normalt arbetar med. Detta är viktigt, om skadan hände när
du utförde andra arbetsuppgifter än de vanliga.
Typ av arbetsskada (3)
Denna del av blanketten kan skapa problem! Gränsdragningen
mellan exempelvis färdolycksfall vid resa till och från arbetet
och olycksfall i arbetet kan vara oklar. Var du framme på arbetsplatsen (ordinarie eller där du skulle utföra arbete, exempelvis
gårdsplanen) när olyckan hände – till exempel om du halkar på en
parkeringsplats som tillhandahålls av arbetsgivaren – torde skadan
klassas som olycksfall i arbetet. Rådgör med huvudskyddsombudet
eller arbetsgivaren om du är osäker!
Detta har inte betydelse för Försäkringskassans prövning men
är av vikt när AFA Försäkring prövar skadan enligt TFA-villkoren.
Vid färdolycksfall lämnas ingen ersättning för inkomstförlust från
TFA. Det gäller att rikta krav mot någon som rår för olyckan. Det
kan vara ett trafikförsäkringspliktigt fordon, tåg eller spårvagn. Då
handlar det om så kallat strikt ansvar som innebär att ersättningsskyldigheten uppkommer bara genom att en skada har hänt. Det
kan också gälla ansvarig för halkbekämpning, till exempel kommunen eller den egna arbetsgivaren som inte halkbekämpat exempelvis på en tillhandahållen parkeringsplats ”utanför grindarna”. Skada
under resa i tjänsten är alltid olycksfall i arbete.
Oklarhet kan råda i gränsdragningen mellan arbetssjukdom
och olycksfall i arbetet (exempelvis vid förlyftningsskador). Vid
förlyftningsskada är det viktigt att redovisa bördans tyngd och om
något oväntat hände vid lyftet. Exempel: Om en vårdtagare vid lyft
ur rullstol plötsligt håller sig kvar i rullstolen och något oväntat
hände, då bör det anmälas som olycksfall. Det räcker inte med att
skriva att ”vid lyft av vårdtagare fick jag ont i ryggen”. Undvik alltid
att lyfta utan hjälpmedel! Om bördan var oväntat tung bör det
anmälas som olycksfall.
Hur gick olyckan till? (4)
Här anges var skadan inträffade – inomhus eller utomhus – samt
sysselsättningen när skadan inträffade. Vid punkt 4.3 ska händelseförloppet beskrivas. Här är det mycket viktigt att så klart och
tydligt som möjligt beskriva vad som har hänt. Hur gick det till?
Vad gick på tok? Komplettera gärna med skiss, foto eller dylikt. Vid
färdolycksfall beskrivs också plats och färdsätt samt varför olyckan
hände, till exempel på grund av bristande sandning på övergångsställe. Det räcker inte med ”att det hände”.
I avsnitt 4.5 och framåt frågas efter maskiner, redskap, kemikalier eller dylikt som eventuellt var inblandade i olyckan. Fyll i
noga allt vad du vet om maskinen, kemikalien och så vidare samt
bifoga produktblad, ritningar, foton, skisser eller annat som kan
förtydliga. Uppgiften är viktig för tillverkare och importörer så att
framtida skador kan förebyggas.
Punkt 4.6 är det viktigt att du fyller i så detaljerat som möjligt.
Exempel: Anser du att skadan berodde på personalbrist – ange
detta! Ange också varför det rådde personalbrist. Här är det också
lämpligt att ange om arbetsgivaren brustit i sitt arbetsmiljöansvar,
till exempel vad gäller det systematiska arbetsmiljöarbetet eller
följa andra föreskrifter från Arbetsmiljöverket. Detta är av betydelse för den TFA-anmälan som du också ska skriva och skicka in
till AFA Försäkring. Se längre fram i detta kapitel.
Vad har orsakat sjukdomen? (5)
Fyll i så utförligt som möjligt. Använd LOs Skadehandbok (del 3,
Utredningstips och andra praktiska råd) som hjälp beträffande vad
som är viktigt att tänka på vid arbetssjukdom.
Under punkt 5.3 finns ett antal kryssrutor. Tänk på att rutorna
1-5 oftast kan kombineras med ruta 6, det vill säga ”Annan orsak”.
En orsak att fylla i där kan vara att arbetsgivaren inte har beaktat
tidigare inträffade skador och inte heller arbetat med att förebygga
skador enligt föreskriften Systematiskt arbetsmiljöarbete SAM
eller föreskriften Belastningsergonomi. Uppgifterna är viktiga för
att kunna förebygga men också vad gäller rätten till ersättning för
inkomstförlust och sveda och värk från TFA vid arbetssjukdom. (Se
LOs Skadehandbok om vållande som förutsättning för vissa viktiga
ersättningar vid arbetssjukdom.)
Skadans omfattning (6)
Under denna rubrik anges vilken kroppsdel som blev skadad, vilken
typ av skada det är, till exempel skelettskada, stukning/vrickning/
sträckning, tandskada, olycksfall. Observera att alla personskador
ska räknas upp – stora som små. En till synes obetydlig skada blir
ofta förbisedd, såväl vad gäller behandling som ersättning. Om den
omnämns först senare, kan det bli svårt att få den accepterad som
arbetsskada.
Åtgärder för att förhindra att skadan upp­r epas (7)
Se till att denna ruta fylls i ordentligt, bland annat med:
➤➤
Vilka åtgärder ska genomföras omgående för att förebygga nya
skador?
➤➤
Vilka åtgärder ska genomföras på sikt?
➤➤
Gör tillägg på blanketten och ange tidpunkt för när åtgärden ska
vara vidtagen.
Att fylla i denna ruta fungerar som ett avtal med arbetsgivaren.
Om avtalet inte följs, kan det – numera beträffande arbetssjukdomar (fram till den 1 maj 2001 även för olycksfall) – innebära att
arbetsgivaren blir skadeståndsskyldig – anses vållande – för kommande skador.
LOs utredningsmall
LO har tagit fram en utredningsmall i fickformat, ”Tillbud och
olycksfall på jobbet”. Hämta den från www.lo.se eller beställ från
LO-distribution, tel 026-24 90 26, fax 026-24 90 10, e-post lo@
strombergdistribution.se. Utredningsmallen är gratis men frakt och
expeditionskostnader tillkommer.
Använd utredningsmallen för att förebygga olycksfallsskador men
även som underlag vid arbetsskadeanmälan! Det räcker med att
det finns en risk för skada – den ska utredas direkt, oavsett om
det inträffat ett tillbud eller inte. På åtskilliga arbetsplatser finns
blanketter för detta!
BLANKETTGUIDEN
21
SKAFFA LOs SKADEHANDBOK!
Reglerna för ersättning vid arbetsskada är mycket
omfattande. Det är omöjligt att beskriva dem på
det begränsade utrymmet här i Blankettguiden. En
sammanfattning av regelverket för bedömning och
ersättning av arbetsskador finns i LOs Grundbok för
försäkringsrådgivare.
Anvisningar för hur du fyller i blanketten finns på sid
21. Det är mycket viktigt att alltid fylla i och skicka in
LAF-blanketten till Försäkringskassan vid arbetsskada.
22 BLANKETTGUIDEN
Det bästa är dock att du också skaffar LOs Skadehandbok.
Du kan du beställa den från LO-distribution,
tel 026-24 90 26, fax 026-24 90 10, e-post lo@
strombergdistribution.se. Den femte upplagan av
Skadehandboken utkom 2008.
Skadehandboken kostar 40 kronor och frakt- och
expeditionskostnader tillkommer.
LAF-blanketten
första sidan
LAF-blanketten
andra sidan
Överst på denna sida ska du kryssa vilken typ av
arbetsskada som anmälan gäller. Om det är ett
olycksfall, fortsätter du att fylla i uppgifterna på
denna sida. Vid arbetssjukdom, går du vidare till
blankettens tredje sida.
BLANKETTGUIDEN
23
LAF-blanketten
TREDJE SIDAN
24 BLANKETTGUIDEN
Denna sida av blanketten ägnas helt åt
arbets­­­sjukdomar. En sådan, till exempel en
belastningsskada, är i regel svårare att utreda än
olycksfall. Fyll i blanketten noga och detaljerat!
UNDERSKRIFTER
Observera att både arbetsgivaren och skyddsombudet ska
skriva på blanketten – förutom du som skadats. Minns att
det är arbetsgivaren som ansvarar för att blanketten blir
ifylld och skickad.
Glöm inte Skadehandboken! Där finns råd och
tips för dokumentation, utredning och anmälan
av arbetsskador. Liksom mycket annan viktig
information.
Det borde finnas en rad ovanför underskrifterna:
”Om ovan angivna är vi överens. Om inte, bifogas reservationer” Skriv dit detta! Det är viktigt både för dig som
är skadad och för Försäkringskassan att få veta vad man är
enig respektive oenig om.
LAF-blanketten
FJÄRDE SIDAN
BLANKETTGUIDEN
25
Ansökan om ersättning enligt LAF för arbetsskada/
personskada – inklusive arbetsskadeprövning om arbetsskadeersättning
enligt LAF från Försäkringskassan måste du
göra det skriftligen. Detta gäller alla arbetsskador, oavsett datum när skadan inträffade.
Anledningen till ansökan är att du
som skadad önskar få full ersättning för
uppkommen inkomstförlust till följd av en
skadehändelse/sjukdom som du anser vara
en följd av arbetet. Skicka in ansökan så
snart som det står klart:
➤➤
att sjukskrivningen kan förväntas vara i
minst ett år – och/eller
➤➤
att det framstår som troligt att det blir
aktuellt med arbetslivsinriktad rehabilitering/omskolning – även rehabilitering
som är kortare än ett år kan till följd av
en dom i Regeringsrätten ge arbetsskadelivränta – eller
➤➤
att din sjukskrivning har upphört och du
genom Arbetsförmedlingen fått klarlagt
vilket framtida yrke du klarar av, även om
du ännu inte fått arbete (så kallad fiktiv
lön, alltså antagen lön) – samt
➤➤
att skadan medför en bestående inkomstförlust på lägst 1/15 (en femtondel).
Inkomstförlusten behöver inte vara
stadigvarande på en viss nivå, men minst
en femtondel (1/15).
Försäkringskassan tar inte själv initiativet
till prövning av arbetsskadan, utan det sker
först när den skadade ansökt om ersättning.
När du hämtar blanketten från www.
forsakringskassan.se/irj/go/km/docs/fk_publishing/Dokument/Blanketter/5002.pdf
eller beställer den på papper från kassan,
finns det ifyllnadsanvisningar i slutet av
blanketten. Därför kommenterar vi här bara
några av punkterna.
n ä r du a nsök er
Du har väl anmält skadan?
Om arbetsskadeanmälan har skett så har
också Försäkringskassan lagrat denna anmälan. Begär gärna en kopia för granskning
och eventuell justering tillsammans med
arbetsgivaren och skyddsombudet.
Om du däremot inte har lämnat in
arbetsskadeanmälan, bör du göra det. Se
instruktionerna för LAF-blanketten ovan på
sid 21. Tänk på att det är viktigt att du fyller i rätt och lämnar detaljerade uppgifter.
LAF-anmälan är ett viktigt dokument vid
prövning av din rätt till ersättning.
Skada/sjukdom som ansökan avser (4)
Har du flera sjukdomar och skador men
alla kanske inte är en följd av ditt arbete? I
så fall är det bra om du anger vilka av dina
26 BLANKETTGUIDEN
sjukdomar/skador som beror på ditt arbete
och som du alltså ansöker om ersättning
för. Om dessa arbetsrelaterade skador nedsätter din arbetsförmåga helt eller delvis bör
du precisera detta.
Exempel: Du har diabetes, reumatiska
besvär och en belastningsskada i höger axel.
Det kan ju vara så att både din diabetes
och dina reumatiska besvär är lindriga och
att det är belastningsskadan som gör dig
helt arbetsoförmögen. Om du inget anger,
kan det hända att Försäkringskassan anser
att alla dina tre besvär i lika stor utsträckning orsakar arbetsoförmåga och då enbart
föreslår arbetsskadelivränta motsvarande 33
procent.
Lagen om arbetsskadeförsäkring gäller
även för tandvård. Tandskadan kan ha uppkommit till följd av olycksfall – men i vissa
yrken förekommer karies i större utsträckning än vanligt och bör därför anmälas för
prövning. Bagare är en sådan yrkesgrupp.
För tandskadekostnader gäller numera
inte förhandsprövning. Din tandläkare
behöver alltså inte skicka in ett kostnadsförslag till Försäkringskassan. Nu gäller att
du ska ha haft kostnaden och först när du
skickar in kvitto kan ersättningen prövas.
Det gäller alltså att ha råd att lägga ut
kostnaden.
Ansökan om livränta (5)
Om skadan medfört arbetsbyte eller omplacering på den gamla arbetsplatsen med
inkomstförlust brukar detta medföra rätt
till arbetsskadelivränta motsvarande mellanskillnaden. Allt under förutsättning att
arbetsskada enligt LAF anses föreligga.
Rätt till arbetsskadelivränta enligt LAF
föreligger sex år tillbaka räknat från ansökningstillfället.
Det är inte alltid som inkomstförlusten
uppstår vid omplaceringstillfället, utan förlusten kan uppkomma först senare. På vissa
arbetsplatser kan du få behålla din gamla
lön tills dina nya arbetskamrater kommer
upp i samma inkomst som du. Först därefter
höjs din lön. Under tiden har dina tidigare
arbetskamrater haft fortsatta löneökningar
och så småningom uppstår en inkomstförlust som är tillräckligt stor för att du ska ha
rätt till arbetsskadelivränta.
Förutsättningen för livränta är en
inkomstförlust på 1/15 (en femtondel eller
cirka sju procent). När en sådan inkomstförlust uppstår är Försäkringskassan beredd
att pröva din rätt till ersättning. Tänk på att
‹‹‹
AFA Försäkring har andra regler och som
kan vara förmånliga för dig. Detta gäller
såväl vid olycksfallsskador som vid arbetssjukdomar där vållande visats.
Om skadan medfört nedsatt förmåga
att skaffa inkomst kan du få livränta. Med
nedsatt förmåga förstås enligt Försäkringskassans egen instruktion till denna blankett
att:
➤➤
n
edsättningen ska vara varaktig, eller att
➤➤
n
edsättningen antas komma att bestå
under minst ett år.
Här finns det försäkringsjuridiska oklarheter och dessutom saknas rättsfall som kan
ge vägledning (så kallad rättspraxis). Kommentarer:
(1)
När är nedsättningen varaktig? Så anses vara
fallet när sjukpenningen av Försäkringskassan bytts ut mot sjukersättning. Oklart är
rätten till livränta bakåt i tiden om du har
varvat sjukskrivningar med arbetsförsök. Då
kan man ju också säga att arbetsförmågan
varit varaktigt nedsatt eftersom du inte
arbetat heltid på länge. Ansök ”för säkerhets
skull” om ersättning för inkomstförluster
bakåt i tiden. Ange från vilket datum de
frekventa sjukfallen började. Rättspraxis får
visa hur detta ska bedömas.
OBS! I kommentartexten talas om sjukskrivnings­
perioder. Men givetvis gäller det som sägs även dem
som haft sjuk­ersättning eller aktivitets­ersättning
(eller de tidigare formerna förtidspension/
sjukbidrag) utan att tidigare ha begärt livränta för
arbetsskada.
(2)
Om nedsättningen av arbetsförmågan
antas bestå under minst ett år. Detta bygger således i motsats till (1) på en prognos.
Nedsättningen ska inte först ha varat i ett
år. Exempelvis kan det vara rimligt att anta
att nedsättningen kan bestå under minst ett
år om du råkat ut för en svår skada, till exempel olycksfall med flera brutna ben, lång
sjukhusvistelse och så vidare. Ansökan bör
göras när det står klart att lång sjukskrivning kan antas. Noteras bör också att Försäkringskassan sedan länge har som praxis,
alltså vana, att vid mycket svår personskada
bevilja livränta från skadedag/visandedag.
Vid svår arbetsrelaterad sjukdom, till
exempel cancer, kan också nedsättningen
av arbetsförmågan antas bestå under minst
ett år.
Blankettens första sida ser du på sid 28.
Ansökan om ersättning för arbetsskada
Här på blankettens andrasida, finns platsen för
ansökan om livränta. Fortsätt på separat papper om allt
inte får plats. Läs anvisningarna på sid 26–28.
andra sidan
BLANKETTGUIDEN
27
Det finns inget krav att nedsättningen
hela tiden ska vara lika stor, exempelvis
helt nedsatt, utan det handlar om en
nedsättning av arbetsförmågan under
minst ett år och lägst 1/15 av inkomsten.
Ansökan bör göras när detta kan antas.
Livränterutan innehåller också rader
för läkarvård med mera. Ange här även arbetslivsinriktad rehabilitering! Ange från
vilket datum du påbörjat rehabiliteringen.
Beträffande vad som gäller för den tid då
du väntar på denna rehabilitering, se vad
som angivits under (1) strax ovan.
Försäkringskassan har utarbetat en
praxis som bygger på en dom i Rege­
ringsrätten. Enligt denna nya praxis har
man rätt till livränta om rehabiliteringen
sker till ett yrke som kommer att ge en
inkomst som är en femtondel (1/15-del,
cirka sju procent) lägre än lönen i det yrke
i vilket arbetsskadan uppstod. Det gäller
även om du fått ett möjligt framtida yrke
klarlagt utan att ännu ha fått arbete inom
det yrket.
ansöka om arbetsskadelivränta för den
inkomstförlust som då uppstår.
Vårt tips: Vid omskolning med rehabiliteringsersättning till ett annat yrke bör
du undersöka om utbildningen sannolikt
leder till att du får ett arbete.
Om du omskolas till ett yrke med lägre
inkomst – minst en femtondel lägre – än
den du hade innan du blev arbetsskadad,
kan du få livränta för skillnaden mellan tänkt ny lön i det yrke du omskolats
till och lönen i det yrke som du hade vid
skadetillfället. Om du har omskolats till
ett yrke med högre lön än den du hade
vid skadetillfället men inte fått arbete
i detta yrke, är det troligt att Försäkringskassan inte alls vill lämna livränta.
Livränta lämnas alltså inte med skillnaden
mellan a-kassa och lönen i det yrke som
du har utbildats till.
Förutsättningen är att inkomstskillnaden är en femtondel. Om förlusten av arbetsinkomst är mindre, kan du under vissa
omständigheter få ersättning från AFA
Försäkring enligt TFA-villkoren. (Mer
information finns i LOs Skadehandbok.)
Om du har bytt arbetsplats kan det bli
svårt att veta vad inkomsten skulle ha varit på den gamla arbetsplatsen. Ett tips är
att kontakta fackklubben på din tidigare
arbetsplats eller be din fackliga avdelning
om hjälp.
Om du har blivit omplacerad på din
gamla arbetsplats blir det kanske inte så
svårt att styrka den inkomstskillnad som
uppstått. Svårighet att få fram exakta
uppgifter får inte vara hinder för prövning
om rätt till ersättning!
Avtalsförsäkring hos
AFA Försäkring (10)
Gör ett eget tillägg till raden: ”... under
förutsättning att ersättning medges”. Det
är ju onödigt att AFA Försäkring får kopia
på ett avslagsbeslut från Försäkringskassan. Det finns flera skäl för detta. Ett är att
Försäkringskassans avslagsbeslut kanske
kommer att överklagas och ärendet bifalls
i Förvaltningsrätten. Ett annat skäl är att
AFA Försäkring ska pröva vissa arbetssjukdomar självständigt enligt ILO-förteckningen.
Övriga upplysningar (11)
Under denna punkt kan du ange uppgifter
som du inte har fått plats med tidigare.
Exempel: Om du är kvar i samma arbete
men inte orkar arbeta till exempel jour,
regelbundet övertid, skift och till följd
av detta gör en inkomstförlust på minst
en femtondel, så kan du ansöka under
denna punkt. Skriv under punkt 5 att du
ansöker om livränta för att du till exempel
inte kan arbeta jour – och hänvisa där till
punkt 11.
Det är viktigt att du inte arbetar över
din förmåga. Målsättningen ska ju vara
att du, trots din skada, kan arbeta fram till
ordinarie pensionsålder. Efter till exempel
en belastningsskada är det kanske rimligt
att med läkarstöd sänka arbetstiden och
Ansökan om ersättning för arbetsskada
första sidan
28 BLANKETTGUIDEN
Läkarutlåtande för bedömning av anmäld
arbetskada
som borde vara obligatorisk
i arbetsskadefall! En väl ifylld blankett av detta slag kan
ha stor betydelse för rätten till ersättning. Se till att din
behandlande läkare fyller i denna blankett. (Det kan
till och med vara så att läkaren inte ens känner till att
blanketten finns.)
Vid sin bedömning använder Försäkringskassan i
stor utsträckning de av läkarna förda journalanteckningarna. Ofta är dessa journalanteckningar inte tillräckliga som underlag för Försäkringskassans bedömning av arbetsskadan. Läkarna skriver ju i journalen
sådant som i första hand behövs för att ge patienten erforderlig behandling. Försäkringsaspekten kan komma
bort, till exempel uppgifter om händelseförlopp och
vilka skäl som talar för respektive mot att arbetet har
orsakat besvären/skadan. Det är därför viktigt att du
tidigt – och just tidigt är viktigt i sammanhanget – berättar för läkaren om den troliga orsaken till besvären,
till exempel belastningar i arbetet eller olycksfall.
Intyget, väl ifyllt, kan vara avgörande för att få
ersättning. Väl så ofta använder Försäkringskassan som
underlag de handlingar som använts för prövning av
rätten till och beslut om sjukersättning.
Det är inte troligt att handläggaren på Försäkringskassan själv skickar denna blankett till din behandlande läkare, eftersom kassan normalt hävdar att
journalhandlingar och andra medicinska handlingar
räcker. Detta utlåtande kan också vara användbart vid
AFA Försäkrings prövning enligt TFA-villkoren, såväl
självständigt enligt ILO-listan som vid bedömning av
om samband finns mellan olycksfall och besvär. Tipsa
därför din läkare om blanketten.
de t ta ä r en v ik t ig bl a nk e t t
‹‹‹
Särskild kommentar till blankettens punkt 12
I denna punkt frågas efter vilket stöd som kan finnas
i medicinsk eller annan vetenskap för att de aktuella
faktorerna i arbetsmiljön kan ge upphov till en sådan
skada eller sjukdom som patienten har.
För prövning av rätt till ersättning finns mer generösa bevisregler från 2002. Än idag finns det många
sjukdomar och en hel del olika slag av belastningsskador som det inte har forskats på i någon större
utsträckning. Bristande forskning är dock inte längre
samma stora hinder för ersättning som tidigare. Om till
exempel läkaren på företagshälsovården med kunskap
om arbetsplatsen kan ange att detta slag av skador är
vanliga eller lättförklarade vid det slag av sysselsättning
som den skadade har så ska detta väga tungt.
Mer om blanketten
Den här blanketten är visserligen Försäkringskassans
”egen”, i bemärkelsen att den är utgiven av Försäkringskassan. Det är dock möjligt att Försäkringskassan
inte vill ersätta dig för det arvode som läkaren tar för
att skriva detta intyg, eftersom Försäkringskassan inte
beställt det.
Kostnadsfrågan
Förklara för läkaren att du lämnar fram blanketten
och ber om ett intyg på den på eget initiativ och att
du är beredd, om så är nödvändigt, att svara för skälig
kostnad. Om du är tveksam över kostnaden, så fråga
läkaren först. Men tänk på att ett väl ifyllt utlåtande är
värdefullt.
Detta ska läkaren svara på
De flesta avslag vid arbetssjukdom beror på bristande
kunskap om arbetsförhållandena och här kan den
behandlande läkaren, till exempel från företagshälsovården, lämna värdefulla uppgifter. På blanketten finns
utrymme för att läkaren kan lämna svar på frågor om
➤➤
behov av rehabilitering (punkt 8)
➤➤
om förmågan att skaffa inkomst av arbete är nedsatt
minst ett år eller är varaktigt nedsatt (9)
➤➤
vilka faktorer som kan ha orsakat skadan/sjukdomen
(punkt 11)
➤➤
vilket stöd finns inom medicin eller annan vetenskap för att ovannämnda faktorer kan ge upphov till
aktuell skada/sjukdom (punkt 12)
➤➤
ange vad som talar för och vad som talar mot att
skadan/sjukdomen har orsakats av olycksfall eller
skadlig inverkan i arbetet (punkt 13)
➤➤
vilka andra faktorer än arbetet kan ha orsakat eller
bidragit till att skadan/sjukdomen har uppstått
(punkt 14).
Denna information får man sällan genom att läsa
patientens journaler – och än mindre från handlingar
avseende sjukersättning.
>>>
BLANKETTGUIDEN
29
Den här blanketten finns på Försäkringskassans
webbplats för socialförsäkringsmedicin, www.
forsakringskassan.se/vardgivare. Den är bara
tillgänglig för ”behörig” vårdpersonal, till exempel
läkare och läkarsekreterare.
Läkarutlåtande för bedömning av anmäld arbetsskada
första sidan
30 BLANKETTGUIDEN
Du kan behöva stå för kostnaden för det här
läkarutlåtandet själv.
Fråga läkaren om intyget kostar extra.
Läkarutlåtande för bedömning av anmäld arbetsskada
ANDRa sidan
BLANKETTGUIDEN
31
TFA-anmälan – så fyller du i den
Viktiga uppgifter på blanketten
som ska lämnas på
skadeanmälan till TFA överensstämmer
med de uppgifter som lämnas i arbetsskadeanmälan till Försäkringskassan. Skillnaden
är att det är den skadade som fyller i alla
uppgifter förutom punkt 6-11 som fylls i av
arbetsgivaren.
OBS! Förutsättningen för att du vid arbetssjukdom ska få ersättning för resterande
inkomstförlust och för sveda och värk är
att arbetsgivaren är ansvarig för skadans
uppkomst. Dessutom gäller att Försäkringskassan ska ha godkänt skadan eller AFA
Försäkring enligt ILO-listan.
Arbetsgivaren blir ansvarig om hon/han
vållat din arbetssjukdom genom felaktig
åtgärd eller försummelse. Med hänsyn till
de stränga kraven på arbetsgivaren i arbetsmiljölagen krävs inte så stor försummelse
för att vållande och skyldighet att lämna
ersättning föreligger. Läs mer om detta i
LOs Skadehandbok.
Om så är fallet lämnas ersättning från
AFA Försäkring enligt TFA-villkoren. Det
finns en Vållandenämnd som för TFAs räkning prövar vållandefrågan. Du kan redan i
samband med anmälan notera att du vill att
Vållandenämnden prövar ditt ärende. Det är
mycket viktigt att du skriver in i ett seperat
dokument ”Övriga upplysningar” (handskrivet papper går också bra) och skickar in som
bilaga eller senare.
Textförslag: ”Jag anser mig vara berättigad till full ersättning och vill att min rätt
till ersättning för inkomstförlust och sveda
och värk prövas av Vållandenämnden. Av
handlingarna i ärendet anser jag att det
framgår att min arbetsgivare är vållande till
skadan eftersom arbetsgivaren inte följt arbetsmiljölagen och tillämpliga föreskrifter.”
m å nga av upp gif t ern a
Försäkringsavtalsnummer
Den anställdes personnummer (Ex:601201-1234)
Organisationsnummer
-
Företagets fullständiga namn
-
Adress
Postnummer
Ortnamn
Arbetsgivarens/handläggarens namn (textas)
Telefon (även riktnr)
Namn, besöksadress och telefon till arbetsstället där skadan inträffade (fylls endast i om skadeplatsen var annan än ovan)
7 Anställningsuppgifter
Anställningstid
(oavsett anställningsform)
Anställningsform
Fr.o.m. (år-mån-dag)
Tillsvidareanställd
Har den anställde rätt
till sjuklön/redarskyddad tid?
Timanställd
Visstidsanställd
Ingen
(enligt lag/avtal)
(enligt lag)
Antal dagar
Ange vad
Annan
Ja, 90 dagar
Ja, 14 dagar
-
Fr.o.m.
Annan tid
T.o.m.
-
Vid annan tid ange antal dagar eller period
-
-
Var den skadade ägare/delägare i företaget när skadan inträffade?
Nej
Ja
Var den skadade maka/make/registrerad partner
till ägare/delägare i företaget när skadan inträffade?
Nej
Ja
-
Om du har kommit fram till arbetsplatsen
(innanför grindarna eller på arbetsgivarens
mark eller mark som arbetsgivaren
tillhandahåller) ska AFA Försäkring i första
hand pröva ärendet som olycksfall i arbetet.
Så ange detta med ett kryss på blanketten. Om
AFA Försäkring inte delar den uppfattningen
kommer man att meddela detta. Tänk på att
motsvarande uppfattning också bör framgå av
arbetsskadeanmälan till Försäkringskassan.
8 För anställd inom privat eller kooperativ sektor
Ange den anställdes yrkeskategori
Om anställningen regleras av
kollektivavtal, ange fackförbund
Arbetare
Byggnadsarbetareförbundet
Pappersindustriarbetareförbundet
IF Metall
Unionen
Tjänsteman
Fastighetsanställdas förbund
Handelsanställdas förbund
Facket för skogs-, trä- och
grafisk bransch
Transportarbetareförbundet
Annat fackförbund
(skriv med STORA bokstäver)
9 Fylls i om avtal med AFA Sjukförsäkringsaktiebolag har tecknats
Har den anställde under det senaste året före sjukanmälningsdagen varit
frånvarande mer än 6 månader i följd pga annan orsak än sjukdom/föräldraledighet?
Nej
Ja
T.o.m.
-
-
-
10 Pensionsavtal som den anställde omfattas av
Avtalspension
SAF-LO
Kooperationens
avtalspension, KAP
KollektivAvtalad
Pension, KAP-KL
Annat pensionsavtal
PFA
ITP
Namnteckning
Postadress
AFA Försäkring
106 27 Stockholm
Besöksadress
Kundcenter
Telefon vx
08-696 40 00
Internet
Organisationsnr
www.afaforsakring.se
516401-8615
Telefax
Klara Södra Kyrkogata 18
TFA-blanketten
andra SIDAN
32 BLANKETTGUIDEN
F7007 T 001
11 Arbetsgivarens underskrift Riktigheten av lämnade anställnings- och företagsuppgifter intygas
Datum (år-mån-dag)
0771-88 00 99
Frågan om flera arbetsgivare är viktig
bland annat när underlag ska inhämtas
för att bedöma rätten till ersättning för
inkomstförlust.
Orsak
-
2
Fr.o.m.
Om "Ja", ange frånvarotid
08-696 45 45
För att sambandsfrågan ska kunna bedömas
snabbt och korrekt är det mycket viktigt att
lämna information om var skadan inträffade,
sysselsättning vid skadetillfället, hur skadan
uppstod (vad gjorde du dig illa på?) samt varför
skadan inträffade. Detta för att underlätta
förståelsen för skadans följder och varför den
till exempel krävt lång sjukskrivning. Påpeka
gärna om du haft besvär länge innan du först
sökte läkarvård för dem. Det kan underlätta
förståelsen för att sjukskrivningen vid
arbetssjukdom kan bli långvarig. Det är viktigt
att fylla i uppgifterna så utförligt som möjligt
eftersom AFA Försäkring även använder dessa
uppgifter i sitt skadeförebyggande arbete.
På framsidan skriver den skadade under
att de uppgifter hon/han lämnat är riktiga.
Underskriften innebär även en fullmakt för
TFA att inhämta upplysningar och handlingar
– journaler, läkarintyg, röntgenutlåtanden
med mera – från läkare, sjukvårdsinrättningar,
Försäkringskassan. De handlingar som
inhämtas är nödvändiga för att kunna bedöma
rätten till ersättning.
T.o.m.
-
Skadeorsak ska anges, om det är ett olycksfall,
olycksfall i samband med färd i tjänsten eller
om det är ett olycksfall i samband med färd till
eller från arbetet (färd­olycksfall). Det är även
mycket bra om du fyller i var/vilket sjukhus du
har behandlats på liksom om du varit inlagd
och under vilken tid.
Om skadan inträffat där ett motor­drivet fordon
varit inblandat ska trafik­försäkringsbolag
med mera fyllas i här. Vid färdolycksfall
med trafikskadeförsäkringspliktigt fordon
inblandat gäller TFA inte alls. Om du råkar ut
för en trafikolycka vid resa i tjänsten eller på
arbetsplatsen kan ärendet dock också prövas
av AFA Försäkring enligt TFA-villkoren.
Denna sida fylls i av arbetsgivaren som du hade vid skadedagen (fylls i även om du är företagets ägare eller delägare)
6 Företags- och arbetsgivaruppgifter
Från sommaren 2010 gäller den nya blanketten
som visas här i Blankettguiden.
”Övriga upplysningar” finns inte längre som
ruta på blanketten. Använd separat papper för
att t ex skriva att du önskar få ärendet prövat
av TFAs Vållandenämnd. Se textförslaget ovan.
Punkt 6–11 på baksidan fylls i av den
arbetsgivare som du hade vid skadedagen.
Observera att arbetsgivaren enbart intygar
riktigheten avseende lämnade företags- och
anställningsuppgifter.
Blanketten tolkas maskinellt
Skriv tydligt
Skadeanmälan TFA/TFA-KL
Trygghetsförsäkring vid arbetsskada
Försäkringsgivare är AFA Trygghetsförsäkringsaktiebolag
Omfattas du av Avtalspension SAF-LO, Kooperationens
avtalspension eller KAP-KL/PFA, gäller anmälan samtidigt
för Premiebefrielse- resp Avgiftsbefrielseförsäkring
Denna sida fylls i av den anställde (Adressuppgifter hämtar vi in automatiskt)
Förnamn och efternamn
Telefon dagtid (även riktnr)
Mobiltelefon
Personnummer (exempel: 601201-1234)
-
E-post
Yrke/sysselsättning
(Skriv med STORA bokstäver)
1 Fylls alltid i
Sjukanmälningsdag (år-mån-dag)
Har skadan orsakat sjukfrånvaro?
Nej
Olycksfall
Ja
Arbetssjukdom
-
Om friskanmäld, ange datum
-
Skadeorsak
(även rån, hot, misshandel)
(t ex hörselnedsättning, eksem)
Diagnos (vid olycksfall, ange skadans art och skadad kroppsdel. Vid annat än olycksfall, ange typ av besvär)
Var har du behandlats? (ange namn och adress till samtliga sjukvårdsinrättningar)
-
-
-
-
När sökte du läkare första gången?
Har du varit inlagd på sjukhus på grund av skadan?
Nej
Ja
Om "Ja", ange fr.o.m. - t.o.m.
2 Fylls i om skadan beror på olycksfall i arbetet eller färd i samband med arbetet
Var inträffade olyckan?
Om olyckan inträffade på annan plats - ange var
På ordinarie arbetsplats
På annan plats
Vid färd i tjänsten
Vid färd till eller från arbetet
Hur färdades du och var inträffade olyckan?
När inträffade olyckan?
-
Börjar
Klockslag
-
Slutar
Ordinarie arbetstid
Vad sysslade du med när olyckan inträffade? (ange arbetsuppgift, maskin, material, verktyg som använts etc)
Vad orsakade olyckan? (vad gick på tok)
Vad gjorde du dig illa på? (hur uppstod skadan)
Finns annan
försäkring för skadan?
Nej
Ja
Årsinkomst vid sjukperiodens början
kr
3 Fylls i om du vid skadetillfället hade fler arbetsgivare eller egen verksamhet
Företagets namn och adress
Postnummer och ortnamn
Information om AFA Försäkrings behandling av personuppgifter finns på www.afaforsakring.se/pul
4 Fullmakt/underskrift Jag lämnar AFA Försäkring följande fullmakt och intygar att lämnade uppgifter är riktiga
få de upplysningar och handlingar som kan vara nödvändiga för att bedöma min
rätt till ersättning. Det innebär bl.a. att AFA Försäkring har rätt att ta del av
sjukjournaler, läkarintyg och andra handlingar och upplysningar som avser mina
hälso- och sjukskrivningsförhållanden.
Förmyndares personnummer
F7007 10.03
F7007 T 001
1
Jag medger att AFA Försäkring (AFA Sjukförsäkringsaktiebolag, AFA Trygghetsförsäkringsaktiebolag och AFA Livförsäkringsaktiebolag), har rätt att av läkare
och annan vårdpersonal, sjukhus och annan vårdinrättning, Försäkringskassan,
Skatteverket och annan myndighet, försäkringsbolag och annan försäkringsinrättning, arbetsgivare, arbetsförmedling, arbetslöshetskassa och fackförbund,
Om du är under 18 år är det din förmyndare som ska underteckna fullmakten
Datum (år-mån-dag)
-
Namnteckning
Namnförtydligande
-
5 Skicka med kopia av följande handlingar (häfta ej ihop bilagor)
•
•
Läkarintyg för samtliga sjukperioder
Kvitton om du har haft kostnader för t ex läkarvård och sjukgymnastik
• Arbetsskadeanmälan som skickas till Försäkringskassan
• Polisanmälan vid anmälan av rån, hot eller misshandel
Övriga upplysningar kan lämnas på separat bilaga
Anvisningar för hur du fyller i blanketten finns på sid 32. Vid alla
arbetsskador ska både LAF-blanketten och TFA-blanketten fyllas i
och skickas in!
Blanketten heter F7007 och finns för nedladdning som pdf-fil på
www.afaforsakring.se/WmTemplates/Documentlist.aspx?id=519
TFA-blanketten
första SIDAN
BLANKETTGUIDEN
33
Utredningsunderlag Vållande – olycksfall
två vållandeutredningsblanketter. Den äldsta avser olycksfall med skadedatum före den 1 maj 2001.
Efter denna tidpunkt lämnas ersättning för
hela inkomstförlusten utan att du behöver
visa vållande. Den andra blanketten avser
vållande vid arbetssjukdom som godkänts
antingen av Försäkringskassan eller av AFA
Försäkring enligt den så kallade ILO-listan,
som är en särskild förteckning över arbetssjukdomar. Vi visar blanketternas framsidor.
På baksidorna finns rader för skyddsombud
och arbetsgivare samt för övriga upplysningar.
a fa för sä k ring h a r numer a
3–4. Annan arbetsgivare och väghållare/fastighetsägare
Med ”annan arbetsgivare” menas arbetsgivare som har avtal om TFA, TFA-KL eller
PSA. Vållandenämnden kan inte behandla
ärenden där avtal om försäkringen inte finns.
Uppgiften om väghållare/fastighetsägare
är bara av intresse om det gäller ett olycksfall i arbetet. Vållandenämnden befattar
sig inte med färdolycksfall. Ersättning för
inkomstförlust som följd av färdolycksfall
måste riktas mot fastighetsägare, kommun,
trafikförsäkring och så vidare. Men blanketten kan ändå användas när skadeståndskrav
till följd av färdolycksfall riktas mot någon
av dessa andra. (Detta gäller skador oavsett
skadedatum, det vill säga både före och efter
den 1 maj 2001.)
5–8. Olycksfallet
Bifoga gärna redogörelser från vittnen/andra
som tidigare observerat risk för olycksfall
av detta slag eller som själva skadats. Glöm
inte heller att också spara olika slags bevis på
det som orsakat skadan, till exempel trasigt
verktyg eller stege, innehållsdeklarationer,
produktblad och annat som varnar för att
skadebringande händelse kan ske. Det är
inte nödvändigt att skriva ut namnet på den
som orsakat skadan, till exempel arbetsledaren eller en arbetskamrat. Ange under punkt
6 istället bristande rutiner och instruktioner
av arbetsledningen eller dylikt.
De flesta arbetsolycksfall kan undvikas
genom att noga dokumentera risker, tillbud
och inträffade olycksfall och genom att
arbeta enligt föreskriften om systematiskt
arbetsmiljöarbete. Ange under punkt 7 om
så inte skett och motivera varför skaderisken kunnat upptäckas om det blivit gjort.
Under punkt 8 frågas efter tidigare
inträffade olycksfall eller tillbud. Det är
viktigt att ni har ordning på tillbuds- och
arbetsskadeanmälningarna på arbetsplatsen.
De blir aldrig ”för gamla” – arbetsgivarna
34 BLANKETTGUIDEN
brukar kasta handlingarna efter tio år. Se
till att facket har kopior! Se också till att ni
har en bra tillbudsrapportering. Görs det
grundligt, ökar det väsentligt möjligheterna
att förebygga arbetsskador.
om Arbetsmiljöverkets föreskrifter och
företagets interna föreskrifter samt andra
handlingar upprättade på företaget. (Texten
nedan gäller således skador inträffade före
den 1 maj 2001.)
9. Halkolyckor utomhus
13. Annan arbetsgivares synpunkter
Avser halkolyckor på väg till/från kund
eller motsvarande eller i övrigt i tjänsten.
Frågorna är bra, men bör kompletteras med
frågorna: ”När upphörde snön att falla?”
samt ”Varför halkade du?”. Under pågående snöfall och vid halkolycka utanför
arbetsplatsen är det svårt att få skadestånd.
Undantag är om den egentliga skadeorsaken var en isfläck som borde ha tagits bort
tidigare. Detta kan noteras på blankettens
baksida under ”Övriga upplysningar”.
Om olycksfallet hände på arbetsplatsen
under pågående snöfall, kan arbetsgivaren
bli ansvarig. Det beror på kravet i arbetsmiljölagen att arbetsgivaren ska vidta alla
åtgärder, till exempel ständig och pågående
snöbekämpning. Detta i synnerhet om den
skadade befann sig utomhus för att utföra
ett visst arbete.
Redovisa varför du halkade, till exempel
att halkbekämpning inte skett, att isfläckar
fanns med mera.
Denna punkt ska fyllas i endast när annan
arbetsgivare som har TFA-försäkring – eller
TFA-KL eller PSA – är inblandad.
10. Utbildning, information,
instruktioner, erfarenhet
Redovisa skriftligt vilken utbildning,
information och instruktioner som givits.
Bifoga skriftliga instruktioner med mera.
Under denna punkt är det också viktigt
att inte ”skryta”, alltså att inte framställa
dig som mer kunnig och erfaren än du är.
Lägg märke till att frågan som ställs under
punkt 10c gäller hur länge du utfört de vid
skadetillfället aktuella arbetsuppgifterna.
Den som varit anställd länge men utfört arbetsuppgifterna bara sporadiskt, har ju inte
en särskilt stor erfarenhet – på just dessa
arbetsuppgifter.
Bifoga kopior på den utredning som
gjorts på arbetsplatsen, till exempel med
LOs utredningsmall ”Tillbud och olycksfall
på jobbet”. Detta kan vara mycket viktigt.
Kontrollera att de uppgifter som anges
är riktiga. Komplettera/rätta annars men
signera ändringarna!
11-12. Skyddsombudets och
arbetsgivarens synpunkter
Det bästa är om skyddsombudet och arbetsgivaren kommenterar varandras synpunkter.
Observera att det är skyddsombudet – inte
arbetsgivaren – som enligt blanketten
förväntas svara på de ”svåra” frågorna
14. Väghållares/fastighetsägares
synpunkter
Förutsättningen för att Vållandenämnden
ska pröva ett sådant fall är att det handlar
om olycksfall i arbetet, det vill säga på den
egna arbetsplatsen eller på annat ställe
där arbete utförs eller på resa dit/därifrån
(tjänsteresa). Om det är ett färdolycksfall,
till exempel en halkolycka utanför hyresbostaden, ska kravet riktas mot fastighetsägaren som får anlita egen försäkring eller
betala själv.
15. Om skadeförebyggande åtgärder m m
Lägg gärna till en punkt 15c, och ange vilka
åtgärder som vidtagits efter skadan. Ange
också om de borde ha vidtagits innan skadan
inträffade.
OBS!
DET ÄR BARA FÖR VISSA
arbetsskador som du kan få full ersättning från den
1 maj 2001 utan att behöva visa vållande. Det är:
 olycksfall i arbetet med skadedatum 1 maj 2001
eller senare, där den drabbade är sjukskriven i
15 dagar eller mer.
För alla andra fall, det vill säga alla
arbetssjukdomar samt olycksfall i arbetet med
tidigare skadedatum, är vållandeutredning
fortfarande aktuellt. För arbetssjukdomar
inträffade från och med den 1 maj 2003 krävs visat
vållande också för rätt till ersättning för sveda och
värk.
Det kan gälla mycket pengar. Ett års
sjukskrivning – inkomstförlust och sveda och värk
– kan uppgå till 40 000 kronor.
Beträffande arbetssjukdom: Vållande kan
hävdas redan vid första insjuknandet och även
om ingen annan tidigare skadats av samma eller
likartad orsak på arbetsplatsen. Det behöver inte
alls vara förutsättning för vållande att sjukdomen,
till exempel en belastningsskada, ska ha
uppkommit tidigare på arbetsplatsen.
Skaffa LOs Skadehandbok! Utförliga råd,
anvisningar och tips om hur man utreder
och dokumenterar arbetsskador av alla slag
finns i LOs Skadehandbok. Se till att det finns
åtminstone ett exemplar på din arbetsplats. Både
försäkringsrådgivare och skyddsombud har nytta
av Skadehandboken.
Utredningsunderlag Vållande - olycksfall
Utredningsunderlag Vållande – olycksfall
Prövning av rätten till ersättning från AFA Trygghetsförsäkring
för inkomstförlust enligt skadeståndslagen
OBS! Olycksfall som inträffat från och med den 1 maj 2001
vållandeprövas inte p g a ändrade regler
Handläggare och telefon
Personnummer eller ärendenummer
AFA FÖRSÄKRINGS BLANKETT
Fortsätt vid behov på en bilaga. Ange numret på den fråga som avses och personnummer eller ärendenummer.
1. Den skadade
Förnamn och efternamn
2. Arbetsgivare
Namn och adress
3. Annan arbetsgivare
Namn och adress
Fylls i om olycksfallet inträffat hos
annan än den egna arbetsgivaren
4. Väghållare/Fastighetsägare/
Samordningsansvarig
Namn och adress
Utredningsunderlag Vållande - arbetssjukdomar
(t ex på byggarbetsplats)
Prövning av rätten till viss ersättning från AFA Trygghetsförsäkring
Olycksfallet
5. Beskriv så noggrant och
detaljerat som möjligt hur
olycksfallet gick till.
Bifoga gärna foto, skiss,
ritning eller dylikt
Blanketten används vid utredning och bedömning av vållande vid arbetssjukdomar som är godkända av Försäkringskassan
enligt arbetsskadelagen (LAF) eller av AFA Trygghetsförsäkring enligt ILO-konventionen (nr 121).
Besvara frågorna så utförligt som möjligt.
Handläggare och telefon
Personnummer eller ärendenummer
Fortsätt vid behov på en bilaga. Ange numret på den fråga som avses och personnummer eller ärendenummer.
6. Ange anledningen till
olycksfallet och vad/vem/vilka
som orsakat detta
Om "Ja", hur?
7. Hade olycksfallet kunnat
förutses eller undvikas?
Nej
Ja
8. a) Har liknande olycksfall
eller tillbud inträffat tidigare?
Nej
Ja
Nej
Ja
b) Har dessa rapporterats
till arbetsgivaren?
Om "Ja", hur många och när?
2. Arbetsgivare
Namn och adress
3. Annan arbetsgivare
Namn och adress
Period
Fylls i om den skadliga inverkan
förekommit hos annan än den
nuvarande arbetsgivaren. Ange
vem och under vilken tidsperiod
4. Vad har orsakat din sjukdom?
Beskriv så noggrant som möjligt de
arbetsuppgifter du haft som orsakat
din sjukdom
9. a) Hur var väderlekssituationen
före olycksfallet?
AFA F7054 09.07 1
Förnamn och efternamn
Arbetssjukdomen
Vid halkolyckor utomhus
b) Hade förebyggande
åtgärder vidtagits?
1. Den skadade
Om "Ja", vilka och när?
Nej
Ja
5. På vilket sätt har arbetsgivaren
varit försumlig?
Beskriv på vilket sätt arbetsgivarens
agerande bidragit till din sjukdom,
t ex bristande skyddsutrustning,
Utbildning, information, erfarenhet, instruktioner
10. a) Har du fått utbildning för
det aktuella arbetet?
Nej
Ja
c) Hur länge har du utfört
aktuella arbetsuppgifter?
b) Har du fått information om riskbristande ventilation, ingen eller
erna med det aktuella arbetet?
Nej
bristande information
Ja
d) Har du fått instruktioner om hantering
6. Hade din sjukdom kunnat
av maskiner och arbetsmetoder?
Nej
förutses eller undvikas?
Ja
Bifoga kopia av utredningen om t ex Arbetsmiljöverket, företagshälsovården,
arbetsmiljökommittén eller annan utrett olycksfallet.
Om du hänvisar till Försäkringskassans utredning, bifoga kopia.
Underskrift av den försäkrade
Datum (år, mån, dag)
Namnteckning
8. a) Har förändringar gjorts på
din arbetsplats, i så fall vilka?
(t ex lyfthjälpmedel, ändrade
arbetsmetoder eller nya maskiner)
AFA F7055 09.07 1
Blanketterna heter F7054 (olycksfall) och F7055
(arbetssjukdom). De finns för nedladdning som
pdf-filer på www.afaforsakring.se/WmTemplates/
Documentlist.aspx?id=519
Ja
Ej utrett
Kopia bifogas
7. När fick arbetsgivaren
första gången kännedom
om dina besvär?
Se baksidan!
Här visas förstasidan på blanketterna
Läs ifyllnadsanvisningarna på sid 34 och 36 noga!
Vållandenämnden fattar sitt beslut bara på skriftligt
underlag, det vill säga på vad som står på denna
eller annan blankett med eventuella bilagor.
Skyddsombudet bör vara med när den skadade fyller
i blanketten.
Om "Ja", hur?
Nej
b) När gjordes förändringarna?
9. Har arbetsgivaren haft kännedom
om liknande sjukdomar/besvär
hos andra arbetskamrater innan
du drabbades?
10.Har arbetsgivaren informerat
dig om riskerna med det
aktuella arbetet?
Om "Ja", för hur många och när?
Nej
Ja
Nej
Ja
Om "Ja", när och hur?
Bifoga kopia av utredningen om t ex Arbetsmiljöverket, företagshälsovården,
arbetsmiljökommittén eller annan utrett arbetssjukdomen.
Om du hänvisar till Försäkringskassans utredning, bifoga kopia.
Underskrift av den försäkrade
Datum (år, mån, dag)
UTREDNING AV FÄRD­OLYCKSFALL
Regelrätt utredningsblankett saknas!
Vid trafikolyckor är trafikskadeanmälan en lämplig blankett. I övrigt,
till exempel vid halkolyckor, kollision med cyklist med mera, räcker det
med att skriva ett brev till den som du anser har orsakat skadan och
framföra begäran om ersättning. Brevet bör innehålla en redovisning
av var, när, hur – och framför allt varför – skadan hände, till exempel
bristande halkbekämpning trots att snöfallet hade upphört. Skicka
brevet som rekommenderad försändelse! Brevet bör innehålla en
uppmaning till brevmottagaren att anmäla skadehändelsen till sitt
försäkringsbolag. Om försäkring saknas har skadevållaren själv att
ersätta om skadeståndsskyldighet uppkommer.
Ej utrett
Kopia bifogas
Se baksidan!
Namnteckning
Utredningsunderlag Vållande
– arbetssjukdomar
AFA FÖRSÄKRINGS BLANKETT
BLANKETTGUIDEN
35
‹‹‹
Utredningsunderlag Vållande
– arbetssjukdomar
AFA FÖRSÄKRINGS VÅLLANDEBLANKETT för arbetssjukdomar
är uppbyggd på samma sätt som vållandeblanketten för olycksfall.
Det är tänkt att första sidan ska fyllas i av dig som är skadad och att
skyddsombudet och arbetsgivaren ska lämna sina kommentarer på
baksidan.
Du bör givetvis be i första hand skyddsombudet om hjälp eftersom blanketten innehåller frågor som du kan ha svårt att besvara.
Kom ihåg att förutsättningen för prövning är att arbetssjukdomen ska vara godkänd som arbetsskada av Försäkringskassan enligt
lagen om arbetsskadeförsäkring, LAF, eller av AFA Försäkring efter
prövning enligt ILO-förteckningen.
Kommentar:
Tänk på att använda bilagor eftersom utrymmet på blanketten på
flera ställen är begränsat!
3. Annan arbetsgivare
Vållandenämnden ska pröva om du skadats hos din nuvarande arbetsgivare till följd av vållande från arbetsgivarens sida. Oavsett om
du var besvärsfri eller inte vid anställningen, är det enbart arbetsgivarens vållande som ska prövas. Om du hade besvär vid anställningstillfället och arbetsgivaren fick veta detta, ställs ju extra krav
på hennes/hans omtanke vid val av arbetsuppgifter för dig.
Vållandenämndens praxis är att anse att vållande föreligger,
inte bara om sjukdomen orsakats av vållande utan även om den har
förvärrats eller utlösts till följd av vållande från arbetsgivaren.
Med vållande förstås felaktig åtgärd eller försummelse att vidta
sådana åtgärder som anges i arbetsmiljölagen och dess föreskrifter –
eller att vidta åtgärder som strider mot lag och föreskrifter.
4. Vad har orsakat din sjukdom?
Ta gärna företagshälsovården eller skyddsombudet till hjälp för att
beskriva de skadliga arbetsuppgifterna och varför du blev skadad
när du utförde dem. Vid belastningsskada kan det gälla exempelvis
upprepat, ensidigt eller monotont arbete. Om företagshälsovården
redan före din skada har utrett och kanske lämnat åtgärdsförslag, så
är det extra viktigt att detta framkommer.
Om du skriver nej, kan detta innebära att arbetsgivaren går fri från
ansvar och du kan gå miste om ersättning.
7. När fick arbetsgivaren första gången kännedom om
dina besvär?
Tänk på att frågan inte får bli en ”frisedel” för arbetsgivaren! Frågan
är så ställd att det kan uppfattas som att det är du som har rapportskyldigheten. Så är det inte. Arbetsgivaren ska enligt ovan (punkt
5) systematiskt arbeta förebyggande. I detta ingår att till exempel i
samband med skyddsronder fråga de anställda om de upplever hälsorisker eller om de har besvär som kan förknippas med arbetet.
Du ska meddela din arbetsgivare om och när du får besvär – och
ju tidigare du meddelat detta och inget därefter gjorts, desto klarare
framstår det att vållande föreligger. Efter varje sjukskrivningstillfälle ska arbetsgivaren fråga dig om du varit sjukskriven på grund
av besvär som du tror beror på ditt arbete. Om så inte sker, har
arbetsgivaren inte försökt förhindra framtida sjukfall och blir redan
på den grunden vållande.
8. Har förändringar gjorts på din arbetsplats, i så fall
vilka?
Frågorna är viktiga – men det bör framgå om dessa åtgärder vidtogs
först efter att din skada visade sig. Om åtgärderna, efter utredning enligt SAM, lika gärna hade kunnat genomföras tidigare och
därmed att din sjukdom hade kunnat undvikas, så tyder det på att
arbetsgivaren är vållande.
9. Har arbetsgivaren haft kännedom om liknande sjukdomar/besvär hos andra arbetskamrater innan du skadades?
Arbetsgivaren ska enligt arbetsmiljölagen och SAM-föreskriften
systematiskt arbeta med att följa hälsoläget på företaget. I detta
ingår att kartlägga förekomsten av arbetssjukdomar och vidta åtgärder. Frågorna på blanketten borde därför vara:

Har liknande sjukdomar/besvär drabbat andra innan du drabbades?

Har arbetsgivaren haft kännedom eller borde arbetsgivaren ha
haft kännedom om detta?
Skriv
5. På vilket sätt har arbetsgivaren varit försumlig?
Arbetsgivaren är skyldig enligt arbetsmiljölagen ”att vidta alla åtgärder för att förhindra ohälsa” och enligt föreskriften om systematiskt
arbetsmiljöarbete, SAM, att utreda hälsorisker och vidta åtgärder.
Har dina arbetsuppgifter utretts med beaktande av detta? Om
utredning inte skett, ska detta anges. Vid belastningsskada gäller
dessutom föreskriften Belastningsergonomi, AFS 1998:01. Ett viktigt
avsnitt är att arbetsgivaren ska ha informerat dig om arbetets säkra
utförande och uppmanat dig att vara observant på besvär. Om så
inte skett, ska detta anges.
i så fall att det borde arbetsgivaren – om arbete skett enligt
SAM-föreskriften – ha haft och redovisa antal fall och när de
inträffat.
10. Har arbetsgivaren informerat dig om
riskerna med arbetet?
Detta är en viktig fråga. Enligt flera föreskrifter och inte minst enligt arbetsmiljölagen, har arbetsgivaren ett stort informationsansvar.
Om arbetsgivaren inte har informerat dig, så bör det betraktas som
försumlighet. Skriv i så fall att arbetsgivaren borde ha informerat
dig till exempel vid anställningstillfället och dessutom ha följt upp
informationen efter det att det gått en tid.
6. Hade din sjukdom kunnat förutses eller undvikas?
Denna fråga är en ”slamkrypare”. Frågan avser inte om du själv hade
kunnat förutse eller undvika sjukdomen – utan om arbetsgivaren
hade kunnat det. Innan du eventuellt skriver nej, så tänk på att
den troliga orsaken till dina besvär kan vara att arbetsgivaren inte
har arbetat enligt föreskrifterna ovan (5). I de flesta fall gäller med
andra ord att sjukdomen hade kunnat förebyggas om arbetsgivaren
följt SAM-föreskriften och/eller föreskriften Belastningsergonomi.
36 BLANKETTGUIDEN
11-12. Skyddsombudets och
arbetsgivarens synpunkter
Dessa borde byta plats, åtminstone när ni fyller i blanketten. Som
frågorna nu är disponerade, ska skyddsombudet lämna synpunkter på vad du har angett men givetvis borde skyddsombudet även
lämna synpunkter på vad arbetsgivaren anger. Därtill kommer att
det är arbetsgivaren som ska redovisa vilka regler och föreskrifter
som gäller, om risk för skada har noterats vid skyddsronder, om
utredningsmallar i syfte att förebygga belastningsskador använts,
om riskerna påtalats av företagshälsovården och varit uppe i skyddskommittén och så vidare. Nu ombeds skyddsombudet att göra detta
och uppgifterna är viktiga!
Gör så här: När arbetsgivaren lämnat sina synpunkter bör skyddsombudet granska dessa och kommentera om så behövs! Arbetsgivaren gör det oftast lätt för sig, och lämnade synpunkter är ofta
LOs utredningsblanketter Eftersom AFA Försäkring från början inte hade någon vållandeutredningsblankett för arbetssjukdomar, tog arbetsskadeexperten
Lennart Stéen på LO-TCO Rättsskydd AB i Göteborg i början av
2000-talet fram fyra specialblanketter som LOs försäkringsrådgivare kan använda för utredning av arbetssjukdomar.
Vi visar smakprov på dessa här. Blanketterna finns i sin helhet på
wwww.facketforsakrar.se/radgivare/ladda_hem.aspx.
Följande blanketter finns:

Skador till följd av belastning/förslitning och vibrationer.

Skador till följd av kemiska ämnen, gaser och vätskor (även vatten).

Skada till följd av mobbning – kränkande särbehandling.

Stressrelaterade sjukdomar av psykiska och somatiska slag.
Vårt generella tips är att använda AFA Försäkringsblankett i första
hand.
Utredningsunderlag
– arbetssjukdomar
intetsägande eller saknas helt. Om uppgifter och synpunkter från
arbetsgivaren saknas, blir det genast svårare för dig att få ett positivt
beslut från vållandenämnden om rätt till ersättning. Om du och
skyddsombudet inte är nöjda med arbetsgivarens svar, bör ni begära
förtydligande/komplettering!
Vållandeblanketten ska därefter skickas till AFA Försäkring och till
den handläggare som har hand om det aktuella skadefallet.
‹‹‹
Om du får avslag, läs noga avslagsmotiveringen – längst ned på
utlåtandet – och bemöt detta. Tag gärna fram specialblanketten för
där finns det fler frågor utöver AFA Försäkrings blanketter och som
kan vara till stöd i utredningsarbetet.
Utredningsblanketterna för psykskador har en dubbel funktion.
De kan först ingå som underlag vid ansökan hos Försäkringskassan
om arbetsskadelivränta. Därefter, vid godkänd arbetsskada, kan de
med arbetsgivarens underskrift användas som en del av underlaget
vid begäran om vållandeprövning hos AFA Försäkring.
OBS! Det är först vid prövningen hos AFA Försäkring som arbetsgivaren ska få tillgång till blanketten avseende psykiska skador
för kommentar och underskrift!!
Blanketterna innehåller många frågor. För att hålla
nere antalet sidor finns bara ett fåtal ifyllnadsrader.
Om utrymmet inte räcker till, fortsätt på baksidan eller
på separat papper! Glöm inte att ange frågenumret.
FYRA BLANKETTER
BLANKETTGUIDEN
37
Arbetslöshet
I detta avsnitt visar vi bara AGB-blanketterna. De hör till den särskilda Avgångsbidragsförsäkringen som ingår i kollektivavtalet mellan LO och Svenskt Näringsliv.
Övriga blanketter som du behöver fylla i om du blir arbetslös får du från facket eller på
Arbetsförmedlingen. Tänk på att regelverket för arbetslöshetsförsäkringen (a-kassan) är
omfattande och med många detaljregler som ändras ofta genom politiska beslut. Kontakta
din försäkringsrådgivare eller ditt lokala fack i god tid om du riskerar att förlora jobbet.
Anmälan till arbetslöshetsförsäkringen
A-KASSAN
Är man medlem i ett LO-fackförbund är
man i regel också med i förbundets a-kassa.
Det går också att bara vara med i ”sitt”
förbunds a-kassa. För dem som arbetar
utan att vara knutna till ett bestämt
verksamhetsområde (oftast unga med flera
tillfälliga anställningar) finns den statliga
Alfakassan.
Om du har blivit arbetslös, ska du
anmäla detta till a-kassan på en särskild
blankett som du får på arbetsförmedlingen. Du ska bland annat lämna uppgift om
dina arbetstider som anställd, det aktuella
arbetsutbudet, eventuellt extraarbete/
bisyssla eller verksamhet som egenföretagare. Om en uppgift som lämnats på
anmälan förändras, är du skyldig att lämna
en ny anmälan till din a-kassa.
Som bilaga till anmälan ska ett arbetsgivarintyg finnas med. I detta ska arbetsgivaren bland annat uppge anledningen till
att anställningen upphörde, arbetad tid i
anställningen samt lön. Arbetsförmedlingen och din a-kassa har mer information!
Alla dessa blanketter får du på arbetsförmedlingen eller genom din a-kassa. När
din ersättning har beviljats, får du ett kassakort. Det ska du fylla i varje dag under
arbetslösheten – och det är mycket viktigt
att hela kortet är korrekt och fullständigt
ifyllt innan du skickar in det. Annars har
du inte rätt till ersättning.
Om du är med i en a-kassa och uppfyl-
ler villkoren kan du få arbetslöshetsersättning som är relaterad till den inkomst
som du förlorat (dock högst upp till 18 700
kronor som är taket för högsta ersättningsbara månadsinkomst).
OM DU INTE ÄR MED
I EN A-KASSA
Om du inte är med i en a-kassa kan du
ha rätt till ersättning från den så kallade
grundförsäkringen, dock högst 320 kronor
om dagen. Arbetsförmedlingen kan lämna
upplysningar om grundförsäkringen och
om vart ansökan ska skickas.
AGB – Försäkring om avgångsbidrag
på grund av arbetsbrist, kan du få kompletterande ersättning
från AGB-försäkringen. Den är en del av
den omställningsförsäkring som ingår i
kollektivavtalet och vars and­ra del är ett
omställningsstöd. Kontakta ditt lokala
fack så får du veta mer om både AGB och
omställningsstödet!
om du blir uppsagd
NÄR HAR DU RÄTT TILL AGB?
Du kan ha rätt till ersättning från avgångsbidragsförsäkringen AGB om du:

blir uppsagd från din tillsvidareanställning på grund av arbetsbrist och den
driftsmässiga förändringen i företaget
leder till en varaktig minskning av personalstyrkan,

har fyllt 40 år när din tillsvidareanställning upphör,

har varit anställd minst 50 månader de
senaste fem åren hos ett eller flera företag som varit anslutna till AGB-försäkringen. Femårsperioden räknas utifrån
tillsvidareanställningens upphörande.
38 BLANKETTGUIDEN
Du har rätt till AGB längst till och med
månaden före den då du fyller 65 år.
NÄR HAR DU INTE RÄTT TILL AGB?
Du har inte rätt till AGB om försäkringskassan beviljar dig hel sjukersättning
– tidsbegränsad eller inte – innan din
anställning upphör.
INDIVIDUELL PRÖVNING AV RÄTT TILL
ERSÄTTNING
I början av februari 2007 kom LO och
Svenskt Näringsliv överens om ett antal
väsentliga förbättringar i AGB-avtalet så
att fler uppsagda får möjlighet att få ersättning. Skälet är att parterna funnit att det
kan finnas situationer där det är orimligt
att neka AGB-ersättning.
‹‹‹
‹‹‹
Tidigare gällde att du inte hade rätt
till AGB-belopp om du utan godtagbart
skäl tackade nej till en ny anställning i
företaget eller i ett annat företag i samma
koncern.
Detsamma gällde i övertagandefallen, om du haft rätt att låta anställningen
övergå till det förvärvande företaget, men
avböjt och därför blivit uppsagd hos den
första arbetsgivaren. LO och Svenskt
Näringsliv kom i avtalet 2007 överens om
att det trots allt kan finnas skäl att lämna
AGB-ersättning i dessa situationer. Den
försäkrade ska dock inte beviljas AGB med
automatik, men det nya avtalet öppnar för
en individuell prövning i AGB-nämnden,
varvid nämnden kan anse att AGB kan
betalas ut om särskilda skäl föreligger.
ERSÄTTNING
Läs mer om AGB i kapitlet Arbetslöshet i
LOs grundbok för försäkringsrådgivare och
broschyren ”Dina avtalsförsäkringar”.
Ersättning betalas ut i form av ett skattepliktigt engångsbelopp då anställningen
upphör. Beloppets storlek bestäms av din
ålder vid friställningen. Hel ersättning från
AGB ligger på mellan 26 900 kronor och
39 440 kronor.
AGB bestäms också av din arbetstid. Arbetstiden vid tidpunkten för
uppsägningen påverkar ersättningen så
att du får helt AGB-belopp vid heltidsanställning, halvt belopp vid halvtid och
så vidare.
Om du blir uppsagd från din tillsvidareanställning och inom tre månader
påbörjar en ny anställning i samma företag eller inom koncernen men med en
kortare arbetstid kan du ha rätt till del
av beloppet. Om du senare blir uppsagd
från denna anställning kan du ha rätt till
ytterligare ersättning.
Du kan dock som mest få ett helt
AGB från en anställnings upphörande
och under en därefter löpande femårsperiod.
Bilagorna till AGB-blanketten ser du
på sid 38. Observera att ”arbetsgivarbilagan” F0099 måste fyllas i om det är flera
som blir uppsagda samtidigt. Arbetsgivaren slipper då fylla i avsnitten D och E
på ”huvudblanketten” (F0101) för varje
uppsagd.
DETTA ÄR VIKTIGT!
AGB-försäkringen gäller med fem års
kvalifikationstid. Men du behöver inte
ha fullgjort hela tiden i det företag där
du förlorar jobbet. Alla anställningar hos
en eller flera AGB-anslutna arbetsgivare
räknas.
Om raderna på huvudblanketten inte
räcker till, finns det en bilaga med blankettnummer F0100 som du kan använda
för att räkna upp dina anställningar.
Arbetsgivare som säger upp flera
anställda på samma gång, kan, som
nämnts, använda bilagan F0099.
ANMÄLAN
Tänk på tidsgränserna när anmälan
senast ska ha kommit in till AFA
Försäkring. Annars går rätten till AGBförmånerna förlorad. Anmälan till AGB
ska göras inom två år efter tillsvidareanställningens slut.
Om du har blivit uppsagd ska du
själv skicka in ansökan. Det kan i vissa
fall också vara arbetsgivaren – om det
är många som sägs upp samtidigt. Men
det gäller för var och en – och för det
lokala facket! – att kontrollera att det
blir gjort!
AGB-BLANKETT MED TVÅ BILAGOR
Ansökningsblanketten för AGB består
av två sidor, av vilka du ser förstasidan
på denna sida. På den första sidan fyller
arbetsgivaren i hela sidan. På blankettens andra sida fortsätter arbetsgivaren
och fyller i den översta halvan, det vill
säga avsnitten H, I, J och K.
Arbetstagaren som blivit uppsagd,
fyller i den andra halvan av blankettens andra sida (avsnitt K). Observera
raderna där den uppsagda ska fylla i sina
tidigare arbetsgivare under den senaste
femårsperioden.
Detta är ”huvudblanketten” för anmälan till AGB. Blanketten
fylls i av arbetsgivaren på första och andra sidan och av den
uppsagda på andra sidan. Blanketten heter F0101 och finns
för nedladdning på www.afaforsakring.se/WmTemplates/
Documentlist.aspx?id=519
AGB, anmälan
FÖRSTA SIDAN
BLANKETTGUIDEN
39
Bilaga till
Anmälan AGB Blankett F0101
Blanketten tolkas maskinellt
Skriv tydligt
Försäkring om avgångsbidrag
Gäller friställningar fr o m 2005-04-01
Försäkringsgivare är AFA Livförsäkringsaktiebolag
Denna bilaga fylls i av den anställde i de fall utrymmet för
"tidigare anställningar" under punkt "K" i "Anmälan AGB" inte räcker till
Fylls i av AFA Livförsäkring
Anställd
Den anställdes förnamn och efternamn
Personnummer (exempel: 601201-1234)
Tidigare anställningar under senaste 5 årsperioden före sista anställningsdagen i friställande företag
(Bifoga kopia av anställningsintyg, arbetsgivarintyg eller annan handling som styrker anställningstiden)
Företagets namn
Postnummer
Adress
Ortnamn
Anställningstid (fr o m - t o m)
Företagets namn
Postnummer
Adress
Ortnamn
Anställningstid (fr o m - t o m)
Företagets namn
Postnummer
Adress
Ortnamn
Anställningstid (fr o m - t o m)
Företagets namn
Den här bilagan ska den uppsagda fylla i om utrymmet på
ansökningsblanketten
inte
räcker för att räkna upp tidigare
Postnummer
Ortnamn
arbetsgivare. Blanketten heter F0100 och finns på för nedladdning
på www.afaforsakring.se/WmTemplates/Documentlist.aspx?id=519
Företagets namn
Postnummer
Ortnamn
AGB, bilaga 1
Adress
Adress
Ortnamn
Anställningstid (fr o m - t o m)
Företagets namn
Postnummer
Anställningstid (fr o m - t o m)
Anställningstid (fr o m - t o m)
Företagets namn
Postnummer
Adress
Adress
Bilaga till
Ortnamn
Företagets namn
Blanketten tolkas maskinellt
Skriv tydligt, och gärna
med STORA bokstäver
Anmälan AGB
Anställningstid (fr o m - t o m)
Blankett F0101
Försäkring om avgångsbidrag
friställningar fr o m 2005-04-01
Gäller
Adress
Försäkringsgivare är AFA Livförsäkringsaktiebolag
Postnummer
Ortnamn
Anställningstid (fr o m - t o m)
Denna bilaga fylls i av arbetsgivaren i de fall
Företagets
anmälannamn
görs för flera anställda samtidigt
Adress
Postnummer
Anställningstid (fr o m - t o m)
Ortnamn
Arbetsgivare
AFA F0100 09.07 1
Företagets fullständiga
namn
namn
Utdelningsadress
Postnummer
Organisationsnummer
Adress
Postnummer
Anställningstid (fr o mOrtnamn
- t o m) (Texta)
Ortnamn
Postnummer
Ange postnummer och ortnamn där arbetsstället finns
Dendetanställdes
underskrift
om
inte är samma
som företagets. Riktigheten av lämnade uppgifter intygas
Datum (år, mån, dag)
Har företaget flera arbetsställen
på denna ort?
Försäkringsavtalsnummer
-
Namnteckning
Nej
Ja
Ortnamn (Texta)
Telefon (även riktnr)Arbetsställenummer
Om "Ja", ange arbetsställenummer för arbetsstället
(Numret är femsiffrigt och tilldelas av SCB)
Driftsmässig förändring
Beskriv den driftsmässigaBesöksadress
förändring som orsakat arbetsbrist
och uppsägning,
t.ex. minskad
orderingång,
konkurs.
Postadress
Kundcenter
Telefon
vx
Internet
Org-nr
AFA Försäkring
106 27 Stockholm
502000-9659
08-696 40 00
Telefax
Klara Södra Kyrkogata 18
0771-88 00 99
Om arbetsgivaren säger upp flera samtidigt, kan denna
bilaga till ansökan fyllas i. Blanketten heter F0099 och finns
på för nedladdning på www.afaforsakring.se/WmTemplates/
Documentlist.aspx?id=519
08-696 45 45
www.afaforsakring.se
AGB, bilaga 2
40 BLANKETTGUIDEN
Antalet anställda på arbetsstället
Antal arbetare
Antal tjänstemän
Antal arbetare
Antal tjänstemän
Pension
Avtalspension SAF-LO är en kompletterande ålderspension som finns i kollektivavtalet. Premien betalas in av arbetsgivaren. Under 2010 är premien 4,1 procent för
inkomster under 31 938 kronor i månaden och 18 procent däröver. 2011 höjs premien
till 4,3 respektive 24 procent. Den stegvisa höjningen avslutas 2012 då premien
kommer att ha stigit till 4,5 procent respektive 30 procent.
Sedan 2008 har Avtalspension SAF-LO blivit ännu bättre. Då kom LO och Svenskt
Näringsliv överens om flera förbättringar som kommer att ge LO-grupperna lika bra
pensionsvillkor som tjänstemännen.
Den nya förbättrade Avtalspension SAF-LO
➤➤
Mellan
2008 och 2012 höjs pensionspremien stegvis från de tidigare 3,5
procenten till 4,5 procent. Pensionspremien betalas in av arbetsgivaren som en
procentsats på lönesumman i företaget.
Varje anställd får ”sin” andel i förhållande
till lönen insatt på sitt pensionskonto
och väljer själv pensionsförvaltare och
pensionsform för hela premien.
➤➤
För
lönedelar över 7,5 inkomstbasbelopp (som är den allmänna pensionens
inkomsttak och som motsvaras av 31 938
kronor i månaden 2010) höjs pensionspremien stegvis från 3,5 procent till 30
procent.
➤➤
Detta
är viktigt, eftersom eventuella delar
av din lön som ligger ”över taket” inte ger
pensionsrätt i det allmänna systemet –
men väl i Avtalspension SAF-LO!
Allt arbete ger avtalspension
av ta l spensionen grunda s på din lön, alla löneinkomster ger dig rätt till pension. Även
vikariat, deltidsanställningar och extrajobb
ger pensionsrätt. Det enda du behöver tänka
på är om det finns kollektivavtal på din
arbetsplats. Avtalspensionen är ju en del av
kollektivavtalet mellan Svenskt Näringsliv
och LO.
Avtalspensionen ger ett komplement till
ekonomin när du blir pensionär. Därför är
det viktigt att du bryr dig om din pension
och gör ett aktivt val – även om du är mycket ung. Om du är kvar inom avtalsområdet
hela ditt yrkesliv, har du flera decennier på
dig att tjäna in pensionsrätter. Varje år, på
varje lönekrona. Det blir mycket pengar till
slut.
Här i Blankettguiden behandlar vi bara
Avtalspension SAF-LO. Din allmänna pension
får du en sammanställning av varje år i ett
orangefärgat A4-kuvert. Pensionsmyndigheten
har mer information, tel 0771-776 776,
www.pensionsmyndigheten.se. På Pensions­
myndig­hetens hemsida kan du också byta fonder
i ditt premiepensionssparande. (Den tidigare
myndigheten PPM har integrerats i den nya
Pensionsmyndigheten fr o m den 1 januari 2010.)
Tre val på samma blankett
som du ser på bilden på sid 43
ser – förutom rubriken – i huvudsak likadan ut, oavsett om du är förstagångsväljare
eller använder blanketten för ändring av
pensionsval. Samma slags blankett kommer
att skickas ut under hösten 2009 till alla
som kan göra ett omval med anledning av
de nya valbara förvaltarna.
Förstagångsväljare under 2010 är du om
du nyss har fyllt 25 år. Eller om du – oavsett ålder över 25 år – är nytillkommen
på avtalsområdet som har Avtalspension
SAF-LO.
På blanketten ska du göra tre val:
➤➤
Vilken sparform du vill ha.
➤➤
Vem som ska förvalta pensionen.
➤➤
Om du vill koppla ett frivilligt efterlevande­
skydd till din avtalspension. (Se sid 45.)
va lbl a nk e t t en
OM DU INTE VÄLJER
Om du som förstagångsväljare inte väljer
aktivt, placeras din avtalspension i en traditionell pensionsförsäkring utan återbetalningsskydd i AMF.
Under 2009 genomfördes ett allmänt
omval för alla som har Avtalspension SAFLO. Om du valde att inte delta i detta omval
placerades dina pensionspengar från och
med 2009 (och tills du gör ett aktivt val) i
en traditionell pensionsförsäkring i AMF.
Om du tidigare valt återbetalningsskydd
och/eller familjeskydd, ligger detta kvar
även i den nya ickeväljar-placeringen.
Fora sköter det praktiska kring dina
pensionsval
Du får själv välja förvaltare för hela din
Avtalspension SAF-LO.
Allt som gäller val, omval eller flytt av
pensionskapital administreras av LOs
och Svenskt Närings­livs gemen­samma
administrationsbolag Fora. Telefonnumret till
Foras kundservice är 08-787 40 10.
Du kan också göra och ändra pensionsval
direkt på Foras webbplats. För detta behöver
du ett lösenord som du beställer på www.
fora.se.
BLANKETTGUIDEN
41
Två sparformer att välja på
Vänsterkolumnen på valblanketten (se sid 43) visar de förvaltare
som finns för traditionell pensionsförsäkring. Högerkolumnen visar
förvaltarna av fondförsäkring.
SÅ FUNGERAR TRADITIONELL PENSIONSFÖRSÄKRING
➤➤
Arbetsgivaren
betalar in din pensionspremie.
bestämmer hur pengarna ska placeras. Bolaget
blandar placeringsformer – aktier, obligationer, fastigheter med
mera – efter en modell som de räknar med ska ge bästa möjliga
avkastning.
➤➤
Du är garanterad antingen insatta premier plus en viss lägsta
ränta eller bara insatta premier. En garanti på insatta premier kan
gälla ända från början eller från och med en viss ålder. Du kan
också få extra avkastning utöver eventuell garanterad sådan – allt
beroende på hur försäkringsvillkoren är utformade.
Att vi inte kan ge exakta besked om hur de traditionella försäkringar som erbjuds inom Avtalspension SAF-LO fungerar beror på
att det numera finns olika sorters ”traditionell försäkring”. Varje
försäkringsbolag bestämmer själv vad det är som garanteras i försäkringen och hur. Ta reda på exakt vilken sorts garanti som det bolag
du tänker välja har i sina försäkringsvillkor!
➤➤
Försäkringsbolaget
SÅ FUNGERAR FONDFÖRSÄKRING
➤➤
Arbetsgivaren
betalar in din pensionspremie.
bestämmer du själv vilken eller vilka fonder
som dina pengar ska placeras i. Du får själv disponera om ditt
sparande, det vill säga byta fonder, när du vill.
➤➤
Försäkringsbolaget garanterar inte en viss minimiavkastning. Du
står själv hela risken för placeringen.
➤➤
Går de fonder du valt bra, så får du en högre avkastning. Går de
dåligt, blir avkastningen lägre.
➤➤
I fondförsäkring
Godkända förvaltare för Avtalspension SAF-LO
LO och Svenskt Näringsliv har kommit överens om en lista på
godkända förvaltare för Avtalspension SAF-LO.
Syftet är att du och de andra försäkrade i Avtalspension SAF-LO
ska ha de bästa möjliga chanserna till en bra pension. Parterna ville
ha finansiellt stabila försäkringsgivare som har försäkringsprodukter inom traditionell försäkring och fondförsäkring med låga
kostnader (avgifter och andra kostnader som belastar försäkringen)
och möjlighet till en hög avkastning.
De godkända förvaltarna är, i bokstavsordning:
Traditionell pensionsförsäkring
Alecta
AMF
Folksam Liv
Länsförsäkringar Liv
Nordea Liv & Pension
Swedbank Försäkring
Fondförsäkring
AMF
Avanza Pension
Danica Pension
Folksam-LO Fondförsäkring
SPP Liv Fondförsäkring
Omval
Inget av de val av förvaltare och sparform som du gör i Avtalspension SAF-LO är ”för evigt”. Du kan göra ett omval om du ångrar
dig eller om du första gången lät bli att välja aktivt. Numera kan du
också flytta pensionskapital från en förvaltare till en annan – men
bara till dem som är valbara enligt listan på blanketten.
För att göra ett omval, beställ en ändringsblankett från Fora AB.
På bilden på sid 43 ser du den blanketten.
Med denna blankett byter du förvaltare för det aktuella årets
premier och framtida års premier. Alla tidigare års pensionspengar
stannar dock kvar hos den eller de ”gamla” förvaltarna. Vill du ändra
på det, måste du fylla i en blankett till – den som du ser på sid 44
för flytt av pensionskapital. Läs mer om flyttreglerna högst upp på
nästa sida.
42 BLANKETTGUIDEN
Om du missade att göra omval hösten 2009
Under hösten 2009 uppmanades kommer alla som arbetsgivaren
avsätter pensionspremier för eller som får pensionspremien betalad
av premiebefrielseförsäkringen att göra ett omval. Det berodde på
att LO och Svenskt Näringsliv kommit överens om en ny lista på
godkända förvaltare.
Omvalet hösten 2009 var ett så kallat obligatoriskt omval. Det
innebär att om du missade att göra det, så placerades 2009 års
premier i ickeväljar-placeringen (en traditionell pensionsförsäkring
utan efterlevandeskydd i AMF). Där kommer även framtida premier
att placeras tills du gör ett omval.
En del av de nya förvaltarna är desamma som tidigare – men för
att få din tidigare valda förvaltare måste du göra omval.
I samband med omval kan du lägga till, ändra eller ta bort efterlevandeskydd.
Flytt av pensionskapital
Flytt av pensionskapital är en annan möjlighet du har
inom Avtalspension SAF-LO. Flytt innebär att du tar ut
pensionspengarna från en tidigare vald förvaltare och flyttar dem till en annan.
Från och med 2009 får du bara flytta till någon av de
förvaltare som parterna kommit överens om. I samband
med flytten kan du göra eller ta bort tillval av efterlevandeskydd.
Observera att det inte är gratis att utnyttja sin flytträtt.
Fora tar inte ut någon avgift, men det gör förvaltarna. Det
skiljer mellan bolagen vad de debiterar för att du och dina
Detta är blanketten för att ändra ett tidigare gjort pensionsval.
Observera att du normalt måste beställa blanketten
själv. Förstagångsväljaren får en nästan likadan blankett
automatiskt hemskickad. Under hösten 2009 genomfördes
ett så kallat obligatoriskt omval, vilket innebar att cirka 1,3
miljoner ”premieaktiva” fick en omvalsblankett. Gör detta
omval i år om du missade att göra det 2009! Det gäller även
om du vill ha kvar samma förvaltare som du hade tidigare om
den finns kvar bland de nu valbara. Annars räknas du som
”icke-väljare” från och med 2009 års premier och tills du gör
ett aktivt omval.
pengar lämnar dem. Fora har uppgifter om vad som gäller
för de olika bolagen.
Om du vill utnyttja din flytträtt, ska du börja med att
beställa en flyttblankett från Fora. Blanketten finns inte
på Foras webbplats. Det beror på att Fora framställer en
individuell blankett för dig. Bilden som du ser överst på
sid 44 är ett konstruerat exempel. I verkligheten finns bara
”dina” förvaltare i vänsterkolumnen, inte alla. Det är den
delen som är individuell. Högerkolumnen ser likadan ut
för alla och upptar samtliga numera valbara förvaltare.
Avtalspension SAF-LO
OMVAL
BLANKETTGUIDEN
43
Blanketten som du ser här är ett exempel. Punkt 1 är alltid
individuell och upptar den eller de förvaltare som du kan flytta
från. Punkt 2 är listan på alla nu valbara förvaltare.
Ändring av förmånstagarförordnande
för efterlevandeskydd i Avtalspension SAF-LO
(gäller även Livsarbetstidspension/Arbetstidspension)
Sida
1/2
Fora AB, 101 56 Stockholm
Besök: Vasagatan 12
Telefon Förmånstagarförordn: 08-787 46 20
Telefon Avtalspension SAF-LO: 020-24 00 40
Organisationsnummer: 556541-8356
www.fora.se
Fyll i ditt namn och adress nedan
Uppgifterna skickas till
Fora AB, Box 270, 751 05 UPPSALA
Du vill ändra förmånstagarförordnande för ditt efterlevandeskydd
(Läs informationen på baksidan innan du fyller i blanketten)
Välj endast ett av alternativen nedan:
A
Mina förmånstagare ska vara:
I första hand; mina arvsberättigade barn. I andra hand; min make/registrerad partner eller sambo.
(Ange inte namn på förmånstagare. Namn hämtas in från folkbokföringen vid försäkringsfall.)
B
Mina förmånstagare ska vara:
• Till hälften av varje pensionsbelopp; min make/registrerad partner eller sambo.
Om make/registrerad partner/sambo saknas; mina arvsberättigade barn.
• Till den andra hälften; mina arvsberättigade barn, eller om sådana inte finns,
min make/registrerad partner eller sambo.
C
Mina förmånstagare ska vara nedanstående personer:
Personnummer
år mån dag nr
D
Efternamn och tilltalsnamn
Andel i %
Relation till mig
Jag vill återgå till generellt förmånstagarförordnande, d v s mina förmånstagare ska i första hand vara
min make/registrerad partner eller sambo. I andra hand mina arvsberättigade barn.
Övriga upplysningar
Din underskrift
Datum, namnteckning
Personnummer
Fyll i 10 siffror
år
mån dag
nr
Telefon (även riktnr)
Foras not 49
Läs mer om efterlevandeskydd och förmånstagare på sid 45. Se
alltid över dina förmånstagarförordnanden när din familjesituation
ändras!
08
03
Avtalspension SAF-LO
FLYTT och ÄNDRAD FÖRMÅNSTAGARE
44 BLANKETTGUIDEN
Efterlevandeskydd i avtalspensionen
Avtalspension SAF-LO innehåller inga efterlevandeskydd i sin grundutformning. Vill du ha efterlevandeskydd, måste du göra ett aktivt val och välja ett eller
två sådana.
De två alternativen heter återbetalningsskydd och/
eller familjeskydd. Din egen pension blir lägre om du
väljer något av efterlevandeskydden eller båda. Därför
är de inte inbyggda i Avtalspension SAF-LO utan något
som du frivilligt kan välja att ha eller avstå från.
VAD ÄR ÅTERBETALNINGSSKYDD?
Återbetalningsskydd innebär att det samlade värdet av
ditt pensionskapital betalas ut till dina efterlevande.
FAMILJESKYDD – NYA REGLER FRÅN 2009
Familjeskydd är en tidsbegränsad efterlevandepension
som betalas ut till förmånstagare i 5, 10, 15 eller 20 års
tid. Du kan välja mellan 1,2, 3 eller 4 prisbasbelopp att
betalas ut per år under den utbetalningstid som du
valt.
Försäkringsskyddet upphör att gälla den 31 december det år under vilket du fyller 65 år. Om du väljer
bort familjeskyddet tidigare upphör det att gälla den 31
december det år du säger upp skyddet. Försäkringsgivare är AFA Försäkring.
Premíen för familjeskyddet varierar beroende på
hur många prisbasbelopp du väljer och hur lång utbetalningstiden ska vara.
➤➤Om du dör före pensioneringen: Utbetalning till dina
efterlevande under fem års tid.
➤➤Om du dör efter pensioneringen och har valt livsvarig
pension till dig själv: Utbetalning till dina efterlevande under
max 20 år.
➤➤Om du dör efter pensioneringen och har valt temporär
utbetalning, exempelvis att ta ut pensionen under 10 års tid:
Utbetalning till dina efterlevande under de år som återstår.
Exempel: Du avlider när du hunnit ta ut pension i fyra år.
Dina efterlevande får utbetalningar under sex år.
När du fyller 65 år kan du välja om du vill ha kvar
återbetalningsskyddet eller inte.
Hur mycket kostar det?
Premietabell för familjeskyddet hittar du på
Foras hemsida www.fora.se eller ring Foras kundcenter på
telefon 08-787 40 10.
Tänk på att familjeskydd är ett både dyrt och riskabelt
sätt att ordna sitt efterlevandeskydd. Exempel: Om
du något år inte lyckas tjäna in tillräckligt i pensionspremie för att det ska täcka premiekostnaden för
familjeskyddet, halkar du ur försäkringen! Teckna en
grupplivförsäkring i stället eller bygg på de grupplivförsäkringar du redan har (kolla med ditt förbund!).
Att tänka på
beträffande efterlevandeskydd
BEHÖVER DU EXTRA EFTERLEVANDE-
oavsett hur frisk eller sjuk du är.
VEM ÄR FÖRMÅNSTAGARE?
SKYDD?
Om du avstår i dag och skulle vilja
Dina efterlevande förmånstagare är:
De frivilliga efterlevandeskydden i
ha efterlevandeskydd senare gäller
➤➤I första hand make/registrerad
Avtalspension SAF-LO minskar din
följande:
egen pension. Tänk igenom om du
➤➤För återbetalningsskydd: Ingen
partner/sambo.
➤➤I andra hand dina barn.
verkligen behöver dem. Många har
hälsoprövning vid ”familjehändelse”,
Om du vill välja hur pengarna ska
genom sitt fackliga medlemskap – och
det vill säga om du exempelvis
fördelas mellan dina förmånstagare
TGL, se sid 46–49 – redan tillräckligt
gifter dig eller får barn och vill ha
eller om du till exempel skulle vilja sätta
försäkringsskydd vid dödsfall. Innan du
återbetalningsskydd. Om du har
in ett styvbarn, din sambos fosterbarn,
tecknar nya efterlevandeskydd – gör en
samma familjesituation som i dag,
din tidigare make/registrerade partner
genomgång av det du redan har.
måste du fylla i en hälsodeklaration
som förmånstagare, måste du fylla i
om du vill ha återbetalningsskyddet.
en särskild blankett. Den beställer du
HUR MÅR DU?
➤➤För familjeskydd: Hälsodeklaration
från Fora AB, som också kan upplysa
NÄR KRÄVS HÄLSOPRÖVNING?
krävs alltid om du vill teckna
dig om vilka personer som kan vara
När du väljer första gången, spelar
familjeskyddet eller höja beloppen
förmånstagare.
din hälsa ingen roll. Du får det
senare än i samband med första
efterlevandeskydd du kryssar för,
pensionsvalet.
BLANKETTGUIDEN
45
Dödsfall
De flesta anställda som är medlemmar i facket har i regel ett bra
försäkringsskydd vid dödsfall i yrkesverksam ålder. Förutom de lagstadgade efterlevandepensionerna, som numera administreras av
Pensionsmyndigheten, finns Tjänstegrupplivförsäkringen TGL (som
ingår i kollektivavtalet) och gruppliv- med flera försäkringar i det
fackliga medlemskapet.
I samtliga dessa fall gäller att ingen dödsfallsersättning betalas
ut automatiskt. De efterlevande måste alltid ansöka om ersättning.
Från Försäkringskassan
ANSÖKAN OM EFTERLEVANDEPENSIONER
De efterlevande bör ansöka om efterlevandepension och de därmed sammanhängande
förmånerna – exempelvis bostadstillägg –
snarast efter dödsfallet. Pension till vuxna
beviljas bara tre månader retroaktivt från
ansökningsmånaden. Barnpension kan man
få retroaktivt för två år. Registerutdrag från
Skatteverket ska bifogas ansökan.
De efterlevandepensioner som kan vara
aktuella är omställningspension till vuxen
efterlevande, barnpension och eventuellt
efterlevandestöd till barn.
Från och med 2010 har den nya Pensionsmyndigheten tagit över ansvaret för alla
pensioner, inklusive efterlevandepensioner
och därmed sammanhängande förmåner.
>>>
Ansökan om efterlevandepensioner ska
skickas till Pensionsmyndigheten. Ansökningsblanketter och mer information,
inklusive adresser, hittar du på hemsidan,
www.pensionsmyndigheten.se. Telefonnumret till kundtjänsten är 0771-776 776.
Vid dödsfall på grund av arbetsskada ska
arbetsgivaren göra anmälan om arbetsskadan till Försäkringskassan.
Tjänstegrupplivförsäkringen, TGL
ANMÄLAN OM ANSTÄLLDS eller makes/
makas/registrerad partners/sambos dödsfall
ska göras snarast på TGL-blanketten. Det
är inte säkert att det lokala facket och arbetsgivaren har den, eftersom dödsfall i yrkesverksam ålder inte är så vanliga. Den kan
dock alltid beställas från AFA Försäkring,
tel 0771-88 00 99, eller på AFA Försäkrings
webbplats. Direktadress till blanketten är
www.afaforsakring.se/upload/Blanketter/
F0114.pdf.
Blanketten ska bland annat undertecknas av arbetsgivaren.
VID DÖDSFALL PÅ GRUND AV
ARBETSSKADA
Arbetsskada som leder till dödsfall ska
alltid anmälas både till Försäkringskassan och AFA Försäkring. Anmälan görs på
LAF-blanketten (se sid 22–25) respektive
TFA-blanketten (se sid 32–33). Blanketterna
ska undertecknas av både arbetsgivaren och
46 BLANKETTGUIDEN
skyddsombud/fackföreningsrepresentant.
Läs mer om vad som gäller vid anmälan
om arbetsskada i kapitlet Arbetsskada i
denna blankettguide.
TGLs fortsättningsförsäkring
Tjänstegrupplivförsäkringen TGL fortsätter att gälla i 180 dagar efter anställningens
slut, under förutsättning av du fullgjort
minst 180 dagars försäkringsgrundande
anställningstid.
Vid exempelvis sjukersättning eller
aktivitetsersättning (”förtidspension”)
fortsätter TGL att gälla fram till 65-årsdagen under förutsättning att du omfattades
av TGL när du blev sjuk och det sedan ledde
till sjuk/aktivitetsersättning. Då gäller TGL
till 65-årsdagen även om anställningen har
upphört.
Om du inte får en ny anställning där
TGL ingår innan efterskyddstiden är slut
(eller ditt förbund inte har en obligato-
risk fortsättningsförsäkring), kan du ändå
omfattas av TGL-skydd om ditt förbund
har Kompletterings-TGL som medlemsförsäkring. Annars kan du själv teckna TGLs
fortsättningsförsäkring. I båda fallen har
du ett fortsatt TGL-skydd så länge som du
kvarstår som medlem i ett LO-förbund där
Kompletterings-TGL finns eller betalar
premien för fortsättningsförsäkringen, dock
längst till 65 års ålder.
Ansökningsblankett till TGLs fortsättningsförsäkring finns hos AFA Försäkring.
Här, på blankettens första ifyllnadssida, fyller arbetsgivaren
i uppgifter för anmälan av dödsfall. Längst ned börjar
ifyllnadsfältet för den/de efter­levandes uppgifter och
fortsätter på nästa sida.
Blanketten heter F0114 och finns på för nedladdning på www.
afaforsakring.se/WmTemplates/Documentlist.aspx?id=519
TGL-blanketten
FÖRSTA SIDAN
BLANKETTGUIDEN
47
TGL-blanketten
Här, på TGL-blankettens andra sida fortsätter
den/de efterlevande att fylla i uppgifterna. Glöm
inte att bifoga dödsfallsintyg och släktutredning från
Skatteverket.
ANDRA SIDAN
TGLs fortsättningsförsäkring
48 BLANKETTGUIDEN
Läs mer om denna försäkring längst ned i höger­
spalten på sid 46. Här visas övre delen av den
ensidiga blanketten. På den nedre delen ska du fylla i
arbete och eventuella sjukperioder efter den senaste
anställningen.
Fackets medlemsförsäkringar
KOMPLETTERINGS-TGL
I ett flertal LO-förbund ingår en försäkring som heter
Kompletterings-TGL i medlemsavgiften. Den förlänger
TGL-skyddet utöver efterskyddstiden.
För att de efterlevande ska få ut ersättning, måste anmälan göras till Folksam. Beställ blankett från närmaste
Folksamkontor.
Livförsäkring som medlemsförsäkring
FACKETS HEMFÖRSÄKRING
– VID DÖDSFALL PÅ RESA
De flesta förbund har någon form av livförsäkring som
medlemsförsäkring. Det kan handla om en grupplivförsäkring som ingår i medlemskapet eller tecknas som
tillval, till exempel Sjuk- och efterlevandeförsäkringen
som erbjuds som tillvalsförsäkring.
Oavsett om fackets hemförsäkring är obligatorisk eller
frivillig, innehåller den ett reseskydd. Medlem och
personer som ingår i hennes/hans hushåll är bland annat försäkrade vid dödsfall på resa under resans första
45 dagar.
Har du rätt förmånstagare?
Tjänstegrupplivförsäkringen (TGL) och grupplivförsäkringen innehåller ett så kallat generellt förmånstagarförordnande. Ersättning vid dödsfall går till din
närmaste familj i form av make, registrerad partner,
sambo och barn. Om du önskar att någon annan ska
vara mottagare av försäkringarna, ska detta skriftligt
meddelas försäkringsbolaget för registrering någon
annan fördelning mellan förmånstagarna måste du
meddela det skriftligt på ett så kallat förmånstagarförordnande. OBS! Testamente räcker inte.
Att en viss bestämd person preciseras som förmånstagare kan vara särskilt viktigt då det gäller sambor.
I tjänstegrupplivförsäkringen TGL finns sambo,
Förmånstagarförordnande
TGL
oavsett kön, angiven som förmånstagare. Man bör dock
observera, att om den avlidna också efterlämnar barn,
delas beloppet i vissa fall mellan barn och sambo.
Ett förmånstagarförordnande kan när som helst ändras i takt med hur de personliga förhållandena förändras.
Blankett för ändrat förmånstagarförordnande – kan inte
laddas hem direkt från Internet:
TGL beställs från AFA Försäkring, tel 0771-88 00 99.
Gruppliv beställs från närmaste Folksamkontor.
Återbetalningsskydd och familjeskydd i Avtalspension SAF-LO
beställs från Fora AB, tel 08-787 40 10.
Har du rätt förmånstagare till din TGL-försäkring? Om inte, ändra på
denna blankett! Blanketten heter F0105 och du kan titta på den www.
afaforsakring.se/WmTemplates/Documentlist.aspx?id=519. Den går inte att
ladda ner utan du måste beställa den på papper från AFA Försäkring.
BLANKETTGUIDEN
49
Anteckningar
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 50 BLANKETTGUIDEN
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ BLANKETTGUIDEN
51
produktion Bilda Idé isbn 978-91-566-2585-5
www.lo.se