Transcript inför hysterektomi/operation inre genitalia

19660101-0101
Hysterektomi Blödningsbesvär44år
Gynekologisk och allmän
hälsodeklaration inför ev. operation
Dr Östen Överst
Telefonnummer saknas
Personnummer: ...... ....... ....... - ...............

Saknas uppgifter ovan eller är de
 felaktiga, i så fall fyll i
här
Namn......................................................................
Adress.....................................................................
Postnummer.............Ort..........................................
Det finns luckor i frågeformuleringen eftersom
vissa frågor inte är aktuella för dig.
Tel. bost ....................... Tel. arb.............................
Du kan med fördel besvara denne enkät via
Internet www.gynop.se gå till LOGGA IN. Ditt
lösenord är rtud889
Mobil/övrig telefon ................................................
E-post......................................................................
1.
Datum när frågeformuläret fylls i: .................-.........-........
2
En operation kan innehålla flera moment och beröra fler än ett organ.
Vad planeras ingå i din operation?
 Borttagande av livmodern (hysterektomi)
 Operation inuti livmodern (t.ex. värmedestruktion, ”livmoderhyvling”)
 Borttagande av ena äggstocken
 Borttagande av båda äggstockarna
 Operation av cysta
 Operation av äggledare
 Framfallsoperation
 Operation för urinläckage
 Operation av muskelknutor (myom)
 Annan operation på äggstock/äggledare
 Annan operation
Ev förtydligande .........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
 Vet ej vilken operation som planeras
1
3.
Rangordna nedanstående orsaker. Skriv 1 på den viktigaste orsaken till att du sökt sjukvård, skriv 2
på den som kommer på andra plats osv., bör om möjligt ha olika siffror. Hoppa över de som inte
gäller för dig. Skriv siffrorna i rutorna. T.ex. 1 3 2
 Smärtor
 Blödningar
 Tryck- och tyngdbesvär (t ex tyngdkänsla, tryck mot blåsa, tryck mot tarm)
 Framfall (något putar ut ur slidan)
 Urinläckage/urininkontinens
 Andra besvär/orsaker, vilka? .....................................................................................
...........................................................................................................................................
b. Hur lång tid har du haft den orsak du rangordnade som nummer 1 dvs. den viktigaste orsaken till
att du sökte sjukvård? Antal år ..........., mån .......... eller dagar .............
4.
Har du smärtor i underlivet?
 Nej  Ja. Markera graden av smärta genom att sätta kryss på linjen
 Menssmärta, regelbunden månatlig smärta
ingen ________________________ olidlig
Smärtan pågår mellan ........ och ....... dagar.
 Smärta i buken
ingen ________________________ olidlig

Annan underlivssmärta, beskriv ....................
ingen ________________________ olidlig
..............................................................................
5a. Har du haft menstruationer/underlivsblödningar under det senaste året?
 Ja  Nej
i. Kommer dina menstruationsblödningar med jämna intervall?
 Ja  Nej
ii. Har du blödningar som kommer när de inte borde komma?
 Ja  Nej
iii. Äter du hormonpreparat som ger förväntade blödningar?
 Ja  Nej
5b. Om du har menstruationer/underlivsblödningar hur rikliga är dessa?
 Har inga/upphört
 Små
 Måttliga
 Rikliga
 Mycket rikliga
 Varierar mycket från gång till gång
2
5c. Vilken/vilka mediciner har du fått, på grund av dina blödningar, de senaste 3 åren?
 Ingen medicin
 Järnmedicin
 P-piller
 Gestagener (”Gulekroppshormon”, t ex Depo-Provera, Gestapuran, Provera,
Primolut-Nor eller Orgametril)
 Cyklokapron, Cyklo-F, Tranon
 Annat, vad ...........................................................................................................
5e. Har du använt/eller använder du hormonspiral (Levonova/Mirena)?
 Nej
 Vet ej
 Ja. När ungefär sattes den in? Ange ......... år ......... mån
Om den har tagits ut, när ungefär gjordes det? Ange ......... år ......... mån
6a. Har du en känsla av att något buktar ut ur slidan?
 Aldrig
 Nästan aldrig
 1–3 ggr per månad
 1–3 ggr per vecka
 Dagligen
 1–3 ggr per vecka
 Dagligen
6b. Händer det att du har skavningsbesvär i underlivet?
 Aldrig
 Nästan aldrig
 1–3 ggr per månad
6c. Om du anstränger dig med t ex tunga lyft, blir dina besvär
 Bättre
 Oförändrade
 Sämre
 Har inga besvär
7a Har du svårt att tömma urinblåsan?
 Aldrig
7b
 1–3 ggr per månad
 1–3 ggr per vecka
 Dagligen
Har du besvär av urinträngningar (en hastigt påkommande, stark känsla av att behöva kissa)?
 Aldrig
7c
 Nästan aldrig
 Nästan aldrig
 1–3 ggr per månad
 1–3 ggr per vecka
 Dagligen
Behöver du gå upp på natten och kissa?
 Aldrig  Nästan aldrig
 0–1 gång
 Oftast en gång
 Oftast två ggr
 Mer än två ggr
7d Har du urinläckage eller ofrivillig urinavgång?
 Aldrig
 Nästan aldrig
 1–3 ggr per månad
 1–3 ggr per vecka
Om du har svarat Aldrig – Nästan aldrig på ovanstående fråga 7d, hoppa till fråga 9
3
 Dagligen
Kryssa i ett av alternativen i var och en av fråga 8b – 8k
8b Hur ofta läcker du urin i samband med fysisk aktivitet, när du skrattar, hostar eller nyser?
 aldrig
 1–4 gånger per månad
 1–6 gånger per vecka
 1 gång per dag
 mer än 1 gång per dag
8d. Hur ofta upplever du hastigt påkommande, stark känsla av att behöva kissa och läcker urin innan du
hinner fram till toaletten?
 aldrig
 1–4 gånger per månad
 1–6 gånger per vecka
 1 gång per dag
 mer än 1 gång per dag
8f. Om du läcker urin både vid fysisk aktivitet (ex hosta, tunga lyft, gymnastik) och vid urinträngningar
(en hastigt påkommande, stark känsla av att behöva kissa), vad har du mest besvär av?
 läckage vid fysisk aktivitet mer obehagligt än läckage vid trängning
 läckage vid trängning mer obehagligt än läckage vid fysisk aktivitet
 lika mycket obehag av läckage vid trängning som läckage vid fysisk aktivitet
 har inget läckage vid fysisk ansträngning eller trängning
9a Händer det att du har svårt att tömma tarmen?
 Aldrig
 Nästan aldrig
 1–3 ggr per månad
 1–3 ggr per vecka
 Dagligen
9b Händer det att du behöver hålla emot bakre slidväggen för att tömma tarmen?
 Aldrig
 Nästan aldrig
 1–3 ggr per månad
 1–3 ggr per vecka
 Dagligen
 1–3 ggr per månad
 1–3 ggr per vecka
 Dagligen
9c Har du läckage av fast avföring ?
 Aldrig
 Nästan aldrig
 Ja  Nej
10a. Har du haft samlag de senaste 3 månaderna?
Om ja,
ingen ________________________ olidlig

Hur kraftig är smärtan vid samlag?

Har ni använt något preventivmedel de senaste 3 månaderna?

Vilket p-medel?...............................................................................................................................
4
 Ja  Nej
FÖR ATT KUNNA BEDÖMA DIN SITUATION OCH PLANERA DEN GYNEKOLOGISKA
BEHANDLINGEN PÅ BÄSTA SÄTT BEHÖVER VI EN DEL BAKGRUNDSINFORMATION.
11. Vilken är för närvarande din huvudsakliga sysselsättning?
Yrkesarbetar du?
 Ja  Nej
 Yrkesarbetande, sysselsättning .........................................
 Heltid
 Deltid
 Fysiskt krävande
 Ej fysiskt krävande
 Annan ......................................................
12. Är du sjukskriven?
 Ja, pga. orsaken till att jag skall opereras
 Ja, jag är sjukskriven av annan orsak
 Nej, jag är inte sjukskriven för närvarande
13a Antal gånger du blivit gravid ….....……b. Antal förlossningar .....……
c. Därav antal kejsarsnitt ................d. Antal missfall .............e. Antal utomkvedshavandeskap………
14. Är du gravid nu?  Nej  Vet ej  Ja
15. Vilket datum började din senaste menstruation? (år, månad, dag) .......... ........... ...........
a. Hur många dagar pågår menstruationen? Antalet dagar varierar mellan ......... och ......... dagar.
b. Hur många dagar har det varit från menstruationens 1:a dag till nästa menstruations 1:a dag
under de senaste 6 månaderna? Antalet dagar varierar mellan ......... och ......... dagar.
c. Har du svårt att besvara ovanstående frågor pga. oregelbunden ?
 Ja  Nej
16. Har eller har du haft övergångsbesvär/klimakteriebesvär (blodvallning, svettning, hjärtklappning)?
 Nej
 Ja. Ange ungefär när besvären började? .......-....... (år-mån)
 Vet ej
5
17a. Använder du hormonpreparat med östrogen mot övergångsbesvär/klimakteriebesvär?
 Nej
 Ja mot övergångsbesvär/klimakteriebesvär.
 Ja mot underlivsproblem
 Ja mot problem med urin/urinvägar
 Ja mot benskörhet
 Ja , av annan anledning .............................................................................
Behandlingen påbörjades .......-.......(år-mån) Så nära du kan eller ungefär
Skriv namn och dosering på det hormonpreparat du använder:
.........................................................................................................................................................
18. Har läkare informerat dig om att du har eller har du haft någon/några av dessa sjukdomar/besvär?
Fyll i de besvär läkare informerat dig om att du har
eller har haft.
Markera Nej om du inte har haft besvär.
Äggledareinflammation?
 Nej  Ja
Endometrios (”chokladcystor”)?
 Nej  Ja
Cystor i äggstockarna?
 Nej  Ja
Urinvägsinfektion?
 Nej  Ja
Cellförändringar på livmodertappen?  Nej  Ja
Polyper på livmodern eller
 Nej  Ja
livmodertappen?
Myom/muskelknutor?
 Nej  Ja
Annat? ..............................................  Nej  Ja
Har du fortfarande Vilket/vilka år har
besvär?
du haft besvär
(ungefärligt)






År ...........
År ...........
År ...........
År ...........
År ...........
År ...........
 Nej  Ja 
 Nej  Ja 
År ...........
År ...........
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej, jag har inga av ovanstående sjukdomar/besvär.
6
 Ja
 Ja
 Ja
 Ja
 Ja
 Ja
19. Har du genomgått någon/några av nedanstående buk- eller underlivsoperationer?
Vilken eller vilka?
Markera Nej på de operationer som du inte genomgått.
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
Skrapning för blödningar, missfall eller abort?
Förändring på livmodertappen?
Kejsarsnitt?
Sterilisering?
Utomkvedshavandeskap?
Cystor, förändringar i äggstock/äggledare?
Myom, muskelknutor?
Urininkontinens?
Framfall?
Annan underlivs-/gynekologisk operation?
.......................................................
Blindtarmsoperation?
Annan bukoperation?
.......................................................
 Ja
 Ja
 Ja
 Ja
 Ja
 Ja
 Ja
 Ja
 Ja
 Ja










Vilket år
I form av
(ungefärligt)? titthålsoperation
(laparoskopi)?
År ...........
År ...........
År ...........
År ...........
 Nej  Ja
År ...........
 Nej  Ja
År ...........
 Nej  Ja
År ...........
 Nej  Ja
År ...........
 Nej  Ja
År ...........
 Nej  Ja
År ...........
 Nej  Ja
 Nej  Ja  År ...........
 Nej  Ja  År ...........
 Nej  Ja
 Nej  Ja
 Nej, jag har inte genomgått någon underlivs-/bukoperation
Har du genomgått någon/några andra operationer (ej underliv/buk)?
 Nej
 Ja. Beskriv vilken operation och vilket år du opererades.........................................................
.......................................................................................................................... år __ __ __ __
FÖR ATT BEDÖMA DITT ALLMÄNNA HÄLSOTILLSTÅND BEHÖVER VI SVAR PÅ
FÖLJANDE FRÅGOR
20a. Hur lång är du? ......... cm
21. Röker du?
b. Hur mycket väger du? ........ kg
 Ja, antal per dag ..............
 Nej, slutade år ................
 Nej, har aldrig rökt
22. Brukar du drabbas av åksjuka och/eller sjösjuka?  Nej  Ja
7
23a. Har du någon allergi (överkänslighet)?  Nej  Vet ej  Ja
Om ja, beskriv vad du reagerar på samt hur du reagerat:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Är du allergisk (överkänslig) mot något läkemedel (medicin)?  Nej  Ja
Om ja, vilket/vilka:
.....................................................................................................................................
23b.Har du tidigare haft någon allvarlig/farlig allergisk reaktion (överkänslighetsreaktion) som medfört
akut läkarbesök?
 Nej  Ja
Om ja, beskriv vad du reagerade på och hur du reagerade: ......................................
......................................................................................................................................
24. Har du eller någon annan i din släkt någon ärftlig sjukdom (t. ex. porfyri, ärftliga muskelsjukdomar
eller malign hypertermi (Finns det känt i släkten, har du hört orden))?  Nej  Vet ej  Ja
25. Har du några av följande problem?
Lätt för att blöda näsblod
Blöder längre än 10 minuter från små sår
Brukar dina blåmärken vara stora
 Nej  Ja
 Nej  Ja
 Nej  Ja
26. Har någon läkare konstaterat att du haft någon blodpropp?  Nej  Ja
Om ja, var satt proppen?
.....................................................................................................................................
27. a. Måste du stanna och vila när du går uppför två trappor?
b. Måste du stanna och vila när du går uppför en halv trappa?
 Nej  Ja
 Nej  Ja
28. Har någon läkare konstaterat att du har eller har haft någon hjärtsjukdom?
Om ja, har läkare konstaterat att du har eller har haft
något av följande
Markera Nej om du inte har haft besvär.
Hjärtsvikt
 Nej  Ja
Hjärtinfarkt
 Nej  Ja
Kärlkramp från hjärtat
 Nej  Ja
Hjärtmuskelinflammation
 Nej  Ja
Fel på någon hjärtklaff
 Nej  Ja
Någon annan hjärtsjukdom
 Nej  Ja
 Nej, jag har inga av ovanstående besvär.
8
Pågår behandling/
medicinering?
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Ja
 Ja
 Ja
 Ja
 Ja
 Ja






 Nej  Ja
Om ja, vilket år började
behandling/medicinering?
ungefärligt)
År ...........
År ...........
År ...........
År ...........
År ...........
År ...........
29. Har du besvär från luftvägarna eller lungorna?
Om Ja, vad av följande:
Ihållande hosta senaste halvåret?
 Nej  Ja
Det piper/väser ibland när jag andas?
 Nej  Ja
Astma?
 Nej  Ja
Andra besvär?
 Nej  Ja
 Nej  Ja
30. Har du besvär från mage eller tarm?  Nej  Ja
Om ja, vilket/vilka besvär:
Diarréer?
 Nej  Ja
Kräkningar/halsbränna?
 Nej  Ja
Svåra smärtor?
 Nej  Ja
Förstoppning?
 Nej  Ja
Andra besvär?
 Nej  Ja
31.
Har läkare konstaterat någon av nedanstående
sjukdomar?
Markera även om du inte har haft besvär.
Hjärnblödning?
 Nej  Ja
Högt blodtryck?
 Nej  Ja
Stroke/slaganfall?
 Nej  Ja
Njurproblem?
 Nej  Ja
Struma?
 Nej  Ja
Diabetes?
 Nej  Ja
Lever-/gallsjukdom?
 Nej  Ja
Gulsot?
 Nej  Ja
Pågår behandling/
medicinering?
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Ja
 Ja
 Ja
 Ja
 Ja
 Ja
 Ja
 Ja








Om ja, vilket år började
behandling/medicinering
ungefärligt)?
År ...........
År ...........
År ...........
År ...........
År ...........
År ...........
År ...........
År ...........
 Nej, jag har inga av ovanstående besvär.
Har läkare konstaterat någon av nedanstående
sjukdomar?
Markera även om du inte har haft besvär.
Blodsjukdom?
 Nej  Ja
Ledsjukdom?
 Nej  Ja
Reumatism?
 Nej  Ja
Muskelsjukdom?
 Nej  Ja
Neurologiska sjukdomar
 Nej  Ja
(t.ex. epilepsi, MS)?
Psykiska problem?
 Nej  Ja
Annat? ............................................  Nej  Ja
.......................................................
 Nej, jag har inga av ovanstående besvär.
9
Pågår behandling/
medicinering?
Om ja, vilket år började
behandling/medicinering
ungefärligt)





År ...........
År ...........
År ...........
År ...........
År ...........
 Nej  Ja 
 Nej  Ja 
År ...........
År ...........
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Ja
 Ja
 Ja
 Ja
 Ja
32. Har du, vid något tillfälle under det senaste halvåret, varit inlagd på sjukhus?  Nej  Ja
Om ja, ange antal gånger du har varit inlagd:.................................
Om ja, vilket/vilka sjukhus och för vad?
.....................................................................................................................................
33. Använder du någon medicin regelbundet (även värktabletter, spray, ögondroppar, insulinsprutor,
p-piller, hälsokostpreparat)?
 Nej  Ja
Om du svarat Ja, skriv medicinens namn, styrka och hur ofta du tar den.
Medicinens namn
Medicinens
Hur ofta tar du den?
styrka
34. Har du under de senaste tre månaderna använt kortisontabletter?  Nej  Ja
 Nej  Ja  Vet ej
 Nej  Ja  Vet ej
35. Har du sövts eller fått bedövning tidigare?
Om ja, uppstod det några problem?
Om det uppstod problem, beskriv .......................................................................................................
................................................................................................................................................................
36. Har någon släkting haft problem när de sövts eller fått bedövning? Nej  Ja  Vet ej
37. Du som angivit sjukdomar eller operationer på någon av frågorna, godkänner du att dessa
journalhandlingar får rekvireras inför denna operation?
 Ja  Nej
38. Det är också viktigt att veta om du har andra behov som kan påverka vården. Har du några av
nedanstående problem/behov?
 Nej  Ja
Om ja, vilka?
Jag har värk och/eller smärta
Jag har nedsatt hörsel
Jag har nedsatt syn
Jag är rörelsehindrad
Jag har behov av tolk
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
10
 Ja
 Ja
 Ja
 Ja
 Ja
39 Har du haft problem med att förstå någon eller några frågor i enkäten?
Om Ja, skriv numret på frågan och beskriv problemet:
 Ja  Nej
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
40 Finns det något ytterligare som du anser är viktigt att berätta om?
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
41. Till sist vill vi att du i en mening sammanfattar den viktigaste anledningen till att operationen skall
utföras.
...........................................................................................................................................................
42. Hur vill du besvara nästa enkät?
 I form av enkät på Internet. (Fyll i din e-postadress på förstasidan)
 I form av enkät på papper.
 Formen spelar ingen roll. . (Fyll i din e-postadress på förstasidan)
................................................................................................
Namn (den som fyllt i frågeformuläret)
11