Transcript Nationell strategi för allergisjukdomarna (pdf) - Astma

Utarbetande
av en
nationell strategi
- förslag för
astma- och
allergivården
Förord
_______________________________________
En stor del av befolkningen är berörd av de allergiska sjukdomarna (astma, eksem, rinit,
matallergier och annan överkänslighet). Särskilt barnen är drabbade. Utbredningen av
sjukdomarna motiverar att de får en hög uppmärksamhet inom hela vårdorganisationen. Alla
nivåer inom vården har ett ansvar för att möta människor med allergiska sjukdomar på ett
kompetent och strukturerat sätt. Det gäller hela vägen från utåtriktade rådgivande uppgifter
som allergikonsulter ofta arbetar med, över omhändertagandet av den stora gruppen av
patienter där de särskilda astma/KOL-mottagningarna i primärvården har en nyckelfunktion
till specialistkliniker och allergicentra vid de stora sjukhusen som förser hela kedjan med nya
kunskaper.
Forskningen om de allergiska sjukdomarna har gett nya kunskaper och insikter när det gäller
sjukdomarnas bakomliggande mekanismer och möjliga kliniska metoder. Brister i
sjukvårdens organisation gör dock att potentialen till utveckling av den kliniska verksamheten
inte kommer de stora patientgrupperna till del. Dessa brister blir särskilt tydliga inom
utbildning och vidareutbildning av medicinsk personal och när det gäller att omsätta
nyvunnen kunskap i klinisk praxis.
I detta dokument vill vi beskriva hur vården av människor med allergiska sjukdomar kan
förbättras och utvecklas genom att kvalitetsfrågorna ges en ökad uppmärksamhet genom
kvalitetsregister och uppföljning av vårdens resultat, insatser för kompetensutveckling och
bättre struktur på vårdorganisationen.
Detta dokument är inte ett slutgiltigt svar på hur allergivården kan förbättras utan ska
betraktas som ett första steg i ett arbete som bör leda till en nationell strategi för att möta de
allergiska sjukdomarna. Vi anser att Socialstyrelsen bör leda arbetet för att forma en sådan
strategi.
Ingalill Bjöörn
Ordförande
Astma- och Allergiförbundet
Astma- och Allergiförbundet
Box 170 69, 104 62 Stockholm a Rosenlundsgatan 52
Telefon 08-506 28 200. Telefax 08-506 28 249
Org-nr 802005-7512 , pg 1875-4
www.astmaoallergiforbundet.se
2
Följande personer har deltagit i arbetet med detta PM
_______________________________________________________
Leif Bjermer
Professor, överläkare
VO Lung och Allergisjukdomar, HLD
Universitetssjukhuset i Lund
Pär Gyllfors
Specialist i allergisjukdomar, MD PhD
Ordförande i Svenska föreningen för Allergologi
Gunilla Hedlin
Professor, överläkare
Föreståndare vid Centrum för allergiforskning,
Karolinska Institutet
Christer Jansson
Professor, överläkare
Lung- och Allergikliniken,
Akademiska sjukhuset, Uppsala
Inger Kull
leg sjuksköterska, med dr
Institutet för miljömedicin
Enheten för miljöhälsa,
Karolinska Institutet
Ordförande i ASTA, Astma- och allergisjuksköterskeföreningen
Kerstin Romberg
Allmänläkare, Höllviken
Ordförande i Nätverket för Astma- Allergi- och KOL-intresserade allmänläkare, Naaka
Björn Ställberg
Distriktsläkare, med dr
Trosa
Alf Tunsäter
Docent, överläkare
Universitetssjukhuset i Lund
Göran Wennergren
Professor, överläkare
Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg
Vice ordförande i Svenska barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi
Från Astma- och Allergiförbundet:
Ulf Brändström
Kanslichef
Eva-Maria Dufva
Ombudsman
3
Innehåll
_______________________________________
1. Sammanfattning och förslag
2. Nulägesbeskrivning med prognos
2.1 Risk och friskfaktorer
- Ojämlikhet i hälsa
- Sjukfrånvaro bland barn med allergisjukdomar
2.2 Vårdkontakter
2.3 Prognos
3. En vårdorganisation som stödjer med patienten i centrum
3.1 För att kunna ge kunskap behövs kunskap
- Allmänläkare
- Vuxenallergologer
- Barnallergologer
- Sjuksköterskor med specialistutbildning inom astma/allergi/KOL
- Allergikonsulenter
- Dietister och sjukgymnaster
3.2 Vårdens organisation för människor med allergiska sjukdomar – lägesbeskrivning och
förslag.
- Allergiutredning
- Effektiva astmamediciner har förbättrat behandlingsresultatet
- Patientutbildning
- Varför följs inte riktlinjerna
- Nyttan av astma/KOL – mottagning
- Regionala kliniska allergicentra
- Spirometri säkerställer diagnos och är ett pedagogiskt hjälpmedel
- Rökstopp
- Fysisk aktivitet
3.3 Uppföljning av vården – nationella astmaregistret (NAR)
4. Referenser
4
1. Sammanfattning och förslag
________________________________________
På ett övergripande plan ser vi det som nödvändigt med en bredare mobilisering och ett
bredare samarbete kring ett enhetligt utarbetande av en nationell strategi för att möta
allergisjukdomarna i samhället. Flera myndigheter, organisationer och experter måste
förenas för ett strukturerat arbete med inriktning på hela befolkningen. En sådan
struktur beskrivs i nedanstående skiss.
I den följande framställningen framförs dock endast förslag till hur det medicinska
omhändertagandet kan utvecklas och Socialstyrelsens roll i en sådan process:
Följande fakta är hämtade ur den Nationella folkhälsorapporten 2009 som Socialstyrelsen
publicerat:
•
•
•
•
•
•
Efter en ökning under andra halvan av 1900-talet har de allergiska sjukdomarna astma,
hösnuva och eksem blivit ett folkhälsoproblem.
Antalet barn ökar (50 procent ökning av födelsetalen senaste 10 åren i Stockholm till
exempel) därmed blir barn med allergisk sjukdom fler även om det tycks som den
relativa ökningen av nyinsjuknandet i astma har stannat av, åtminstone bland barn.
Behovet av medicinska insatser kommer därför att öka i framtiden.
Astma är vanligast och symtomen svårast i lägre socialgrupper. Denna skillnad kan
delvis förklaras med att rökning är vanligare i lägre socialgrupper.
Astma- och astmaliknande luftrörsbesvär är den vanligaste orsaken till sjukhusvård
under de två första levnadsåren.
Ca 30 procent av skolbarnen har en pågående allergisjukdom (astma, allergisnuva,
eksem, födoämnesallergi eller andra reaktioner vid allergenexponering).
I skolåldrarna har 7 – 10 procent av barnen astma.
5
•
•
Ca 20 procent av skolbarnen har eksem.
De samhällsekonomiska kostnaderna för allergiska sjukdomar uppgår till över 10
miljarder kronor varav astma står för över 7 miljarder.
Slutsatser
•
•
•
Det har utvecklats ny kunskap om de allergiska sjukdomarna som ännu inte utnyttjas
inom vården eller vid vägledning på befolkningsnivå.
Det finns goda förutsättningar för samhällsekonomiska vinster om vården av
människor med allergiska sjukdomar utvecklas.
Det finns goda förutsättningar för att minska sjukligheten i allergiska sjukdomar.
Förslag i sammanfattning
•
•
•
•
En nationell strategi liknande den som utvecklats för cancersjukdomarna måste
formuleras för de allergiska sjukdomarna.
Strategins bör inriktas på implementeringen av ny kunskap om de allergiska
sjukdomarna i hela vårdkedjan.
Socialstyrelsens del i den nationella strategin bör vara att stödja vården i att upptäcka
och behandla svår allergisjukdom tidigt och beskriva hur vårdkedjan kan utvecklas
och vårdens resultat mätas.
Arbetet med en nationell strategi leds bäst från ett centrum och Socialstyrelsen kan
vara en drivande kraft. Patientperspektivet måste bli utgångspunkten. Inriktningen
måste vara att stärka patientens medverkan i vården, prioritera vårdens resultat och
tillgängligheten till likvärdig vård i hela landet.
Vi föreslår därför att Socialstyrelsen:
• Bidrar till att det utvecklas rutiner och kriterier för kvalitetssäkring i astma- och
allergivården,
Ger fortsatt stöd till utvecklandet av kvalitetsregister,
• Bidra till utformandet av kriterier för hur vården skall organiseras på tre nivåer
• Utformar nationella certifieringskrav för astma/KOL-mottagningar,
• Stödjer inrättandet av kompetenscenter (allergicentrumbildningar) i
landstingen/regionerna,
• Utformar specifikationer för vilket kompetensutvecklingsutbud som skall finnas i
varje region (astma/allergisjuksköterskor, vidareutbildning av läkare, teamutbildning).
6
2. Nulägesbeskrivning med prognos
___________________________________________
Under de senaste decennierna har allergi och överkänslighets sjukdomar blivit så vanliga att
de är ett folkhälsoproblem. Allra störst har ökningen varit bland barn och ungdomar. Enligt
Nationella miljöhälsorapporten 2005 har vart fjärde barn en symtomgivande allergisjukdom,
astma, eksem, allergisnuva och/eller födoämnesbesvär. Det stora flertalet med allergisjukdom
har en lindrig till medelsvår sjukdom och dessa personer får oftast sin vård i primärvården. En
mindre grupp, ca 10 procent har en svårare sjukdom som kräver specialistvård. De flesta barn
med allergisjukdom insjuknar under de första 4-5 levnadsåren. Hos vuxna så är risken för
insjuknande i allergisjukdom störst i yngre åldrar, men kan ske när som helt under hela livet.
2.1 Risk och friskfaktorer
Allergisjukdomar uppstår sannolikt genom att många olika faktorer samverkar, såsom
ärftlighet, miljö och livsstil. Det har också blivit allt tydligare att sambandet mellan de olika
exponeringsfaktorer som kan öka eller minska risken för allergisjukdom är mycket komplexa.
Vissa könsskillnader förekommer, till exempel. är astma vanligare hos pojkar än hos flickor
upp till 10 års ålder för att därefter vara vanligare hos flickor. I vuxen ålder så är risken att
insjukna i astma något högre hos kvinnor än män.
Ojämlikhet i hälsa
Allergisjukdomar hänger delvis samman med vårt sätt att leva i dagens samhälle. Vår livsstil
förändras också över tid och på olika sätt i olika socioekonomiska grupper. För några
decennier sedan var allergisjukdomar vanligare i välbeställda grupper i samhället. Detta
verkar nu ha ändrat sig då allergisjukdomar idag vanligare hos barn med föräldrar med kort
utbildning [1]. På samma sätt har förhållandet ändrat sig för den vuxna befolkningen där
allergisjukdom idag är vanligare hos personer med kort utbildning, och lägre socioekonomisk
status [2, 3].
Barn som har astma får förvärrade besvär om de utsätts för tobaksrök. Exponering för tobak
kan också vara en riskfaktor för utveckling av astma och allergi. En studie från Stockholm
omfattande drygt 4000 barn som följts från födelsen visar att barn som exponeras för
tobaksrök tidigt i livet har en ökad risk för astma och luftvägsbesvär [4, 5].
I studier från Göteborg ses ökad risk för astma ända upp i sena tonåren/tidig vuxen ålder [6].
Särskilt skadlig tycks vara moderns rökning under graviditeten vara [7]. Barn som exponeras
för tobaksrök före födelsen riskerar att födas med nedsatt lungkapacitet – det följer barnen
upp till 10 års ålder och påverkad lungfunktion kan ses ända upp i tidig vuxen ålder [8, 9].
I Stockholms län röker föräldrar lika ofta oavsett om barnet har astma eller inte. I övriga
Sverige däremot röker föräldrar till barn med astma mer sällan [10]. . Bland barn som har svår
astma det vill säga besvär dagligen eller i form av svåra akuta astmaattacker är det vanligt att
de utsätts för tobaksrök (Konradsen J muntlig kommunikation) ). Hos vuxna så tycks
7
exponering för rökning [11] arbetsmiljöförhållanden ([12] och trafikavgaser ([13], öka risken
att insjukna i astma.
Sjukfrånvaro bland barn och vuxna med allergisjukdomar
Tack vara förbättrad medicinsk behandling och ökande kunskaper om barn med
allergisjukdomars förutsättningar och behov kan de allra flesta barn fullfölja arbetet i skolan
trots sin allergisjukdom.
Trots det visar Barnens miljöhälsoundersökning att barn i 4 årsåldern med astma är borta
dubbelt så ofta från barnsomsorgen jämfört med barn utan astma. Även allergiska barn till
föräldrar födda utanför Norden är borta från förskola och skola nästan dubbelt så ofta som
andra barn [10]. Vi vet också att barn med pollenallergi presterar sämre under våren då många
centrala prov genomförs [14]. I PRAXIS studien Astma-KOL från Uppsala-Örebro regionen
så hade 13 procent av de undersökta vuxna med astma i primärvården varit sjukskrivna på
grund av astma under det senaste halvåret
(Lisspers K, Ställberg B, Janson C. Omhändertagande av patienter med astma i UppsalaÖrebro regionen) http://www.akademiska.se/templates/page____25674.aspx)
2.2 Vårdkontakter
Barn med lindrig till måttlig allergisjukdom tas om hand inom primärvården eller vid
barnläkarmottagningar, medan barn med svårare sjukdom remitteras vidare till
barnmottagningar på sjukhusen. Allergisjukdom kan ta sig olika uttryck och variera i
svårighetsgrad över tid.
För att vården av barn med allergisjukdom ska bli så bra som möjligt krävs ofta att olika
vårdnivåer och olika medicinska specialiteter samverkar kring vården. På grund av den
varierande svårighetsgraden underskattas ofta problemen hos dem som har svår sjukdom.
Barn med komplicerad och svårbehandlad astma i kombination med allergi är i lika stort
behov av högspecialiserad vård som barn med ovanliga eller lika komplicerade sjukdomar.
I en nationell kartläggning av astma har vi funnit att barn fortfarande dör på grund av astma
[15] och att det finns en grupp barn som är så svårbehandlade att de lider av dagliga symtom
som begränsar och påverkar livskvaliteten ( Konradsen J och Nordlund B, personlig
kommunikation) Majoriteten av vuxna med astma utreds, behandlas och följs upp i
primärvård. Bland vuxna med astma i primärvården så har endast knappt 40 procent i
Uppsala-Örebro regionen en välkontrollerad astma [16].
8
Astma och allergisjukdoms påverkan på livskvalitet
Att ha en allergisjukdom har också ofta en påverkan på den hälsorelaterade livskvaliteten. De
medicinska kriterier som används för att betrakta en astma/allergipatient som välbehandlad
kanske inte överensstämmer med patientens egen uppfattning av hans/hennes sjukdom samt
hur denna begränsar honom/henne i det dagliga livet [17]. Studier på vuxna med astma har
även visat att det förekommer skillnader mellan könen vad gäller hälsorelaterad livskvalitet,
kvinnor har trots samma svårighetsgrad av astma symtom sämre livskvalitet jämfört med män
och söker också oftare sjukvård på grund av astma [18, 19]. Vidare visar en svensk
populationsstudie att astma/rinit påverkar livskvaliteten negativt dels i olika åldersgrupper och
dels olika för män och kvinnor jämfört med personer som inte är drabbade av astma/allergi
[20]. Detta kan vara viktiga faktorer att ta i beaktande vid den totala behandlingen av patienter
med astma/allergi.
2.3 Prognos
Den ökning av nyinsjuknande som skett de senaste åren verkar ha planat ut. Data från den
Nationella miljöhälsoundersökningen 2009 för vuxna visar på att andelen med astma tenderar
att minska i förekomst. Vilket framför allt verkar förklaras av en nedgång bland gruppen
högutbildade kvinnor.
Men då födelsetalen ökat kontinuerligt sedan mer än 10 år, i Stockholm med 50 procent sedan
början av 90-talet ökar antalet barn med astma och allergisk sjukdom trots att nyinsjuknandet
inte längre ökar. Belastningen på sjukvården både öppenvården och sjukhusbunden vård ökar
därför särskilt bland barn mellan 1-4 år. I den åldergruppen förekommer astma eller
astmaliknande akuta besvär vid luftvägsinfektion hos 20 procent av barnen. Fortfarande har vi
inte någon framgångsrik förebyggande behandling att erbjuda till många av dessa småbarn.
9
Fig 1. Antalet födda ökar
Födda och döda 1960–2008 och prognos 2009–2060 (SCB)
Antal
Kommentarer
I Sverige varierar antalet födda barn kraftigt från en tidsperiod till en annan. År 1990 föddes
jämförelsevis många barn, 124 000, medan 1999 är exempel på ett år med mindre antal nyfödda, 88
000. Faktum är att det i Sverige inte fötts så få barn som 1999 sedan 1820-talet. På 2000-talet har
barnafödandet ökat och 2008 fick Sverige ett tillskott på drygt 109 000 barn. Utvecklingen innebär att
antalet barn med allergisk sjukdom kommer att öka under de närmaste 10 – 20 åren.
Källa: SCB,
10
3. En vårdorganisation med patienten i centrum
__________________________________________
3.1 För att kunna ge kunskap behövs kunskap
Det råder ingen brist på ny kunskap inom vården. Problemet är ofta att aktuella forskningsrön
inte omsätts och införs i praktisk verksamhet Detta kan innebära att nya, värdefulla rön inte
anammas. Ny kunskap ger effekt först efter att den tagits i bruk i den kliniska vården. Detta
förutsätter inte sällan förändringar av professionellt beteende, rutiner och organisation av
vården. För att detta skall fungera handlar det mer ofta mer om arbetssätt än resurser.
Ett teamarbete gör att patienten får ta del av olika yrkesgruppers specifika kunskaper och
leder ofta till ett helhetstänkande. Detta kan resultera i ökad patientsäkerhet och
tillfredställelse, billigare och effektivare vård och större engagemang från personalen. För att
teamen ska få förutsättningar för att fungera optimalt bör olika insatser kombineras, som
utbildning, praktisk träning och återkoppling. Att fortlöpande erbjuda stöd och vägledning av
god kvalitet samt att avsätta adekvat tid och resurser är andra viktiga förutsättningar. Effektivt
resursutnyttjande står inte i konflikt med verksamhetens syfte, utan är tvärtom en viktig
förutsättning för att uppnå detta.
Målet är en så optimal vård som möjligt, såväl ur ett patient- och landstingsperspektiv som ur
ett ekonomiskt perspektiv. Även om förutsättningarna skiljer sig åt på olika håll i landet bör
detta kunna tillämpas överallt. Ett exempel är tillgången på allergenspecifik immunterapi som
är den enda idag kända behandling som ger en bestående effekt på den allergiska sjukdomen.
Behandlingen erbjuds inte till flertalet av de som behöver behandlingen. Detta trots att det
idag finns evidens för att behandlingen given tidigt till de som har allergisk hösnuva
förhindrar senare utveckling av astma [21].
Hos vuxna med astma så bör man med dagens kunskaper och läkemedel kunna uppnå en god
astmakontroll hos flertalet patienter. Trots detta visar data från PRAXIS studien att enbart
knappt 40 procent av patienter med astma i primärvården har en god astmakontroll, var tredje
vaknar på nätterna på grund av astma och var femte har behövt söka akut på grund av
astmaattacker under det senaste halvåret [16]. Det finns således ett betydande avstånd mellan
hur det kunde vara och hur det faktiskt ser ut vad gäller astmavården för vuxna.
Kompetens/utbildning behövs hos hälso- och sjukvårdspersonal för att tillgodose att patienter
får en god och säker vård samt för att stödja och utveckla det förebyggande arbetet inom
hälso- och sjukvården. Kompetens och utbildning behövs också för att kunna ge patienter
korrekt och adekvat information. Det är speciellt viktigt då många patienter aktivt söker
information om sin sjukdom på olika webbsidor mm.
Det stora flertalet personer med allergi och annan överkänslighet får sin vård i primärvården
medan en mindre grupp får sin vård inom specialistvården [22].
Hur hälso- och sjukvårdspersonal får grund- och fortbildning inom ämnesområdet allergi och
annan överkänslighet skiljer sig åt.
11
Allmänläkare
Första problemet när det gäller omhändertagandet av denna stora patientgrupp i primärvården
är bristen på specialister i allmänmedicin. I grundutbildningen till läkare ingår utbildning i
astma/allergi. Under tjänstgöring på AT och ST nivå är utbildningen helt beroende av var
placeringen är förlagd.
Alla allmänläkare kommer i kontakt med dessa stora patientgrupper eftersom de till största
delen behandlas i primärvården. Det bör därför säkerställas att alla allmänläkare har goda
grundkunskaper om evidensbaserat omhändertagande av patienter med astma och allergi. Det
finns ett stort behov av SK-kurser inom astma/allergi/KOL som även riktar sig till
allmänläkare.
Efter specialistexamen är deltagandet i vidareutbildning låg bland allmänläkarna och har
ytterligare minskat under de senaste åren (Distriktsläkaren nr 5 2009). Det finns här ett behov
för utbildning av allmänläkare på två nivåer. En för den ordinarie allmänläkaren och en
utvidgad utbildning för de allmänläkare som är ansvariga för astma/KOL-teamen på sina
mottagningar. I nuläget finns ingen sådan strukturerad utbildning. Detta borde vara en
självklar del i vidareutbildning för alla allmänläkare.
Vuxenallergologer
I Sverige finns i dag ca 150 läkare under 65 års ålder med specialistkompetens i allergologi,
men enbart ca 80-100 jobbar på hel eller deltid kliniskt inom specialiteten. De närmaste 5 åren
förväntas stora pensionsavgångar, dessvärre långt fler specialister än vad som nyutbildats de
senaste åren.
För att möta framtidens behov av vuxenallergologer krävs att fler nya yngre kollegor
specialistutbildas. Men redan idag är det brist på vuxenallergologer, i till exempel Stockholm
uppfylls vårdgarantin i princip aldrig och situationen är inte bättre i övriga landet.
Orsaken till att det inte fyllts på tillräckligt med nya yngre allergologer beror dels på
ointresset för specialiteten bland de yngre läkarna, men landstingen har heller inte sett till att
skjuta till pengar i tillräcklig omfattning för utbildningsinsatser.
För att öka intresset för specialiteten bland de nylegitimerade läkarna måste de komma mer i
kontakt med allergipatienter under grundutbildningen. Dessvärre är det inte ovanligt att
läkarstudenter under medicinkursen aldrig blir placerade på en allergimottagning.
Den 1 september 2008 infördes nya regler för läkarnas specialisttjänstgöring. För dem som
fick sin läkarlegitimation efter den 1 juli 2006 innebär de nya reglerna att det krävs
specialistkompetens inom basspecialiteten internmedicin innan man kan vidareutbilda sig till
allergolog. De nya reglerna stärker och säkrar kvaliteten i läkarnas specialiseringstjänstgöring,
men risken finns att de nya reglerna försvårar nyrekryteringen av vuxenallergologer.
För läkare under specialistutbildning till vuxenallergolog är det brist på teoretiska
utbildningstillfällen. Under 2009 har det till exempel inte anordnats en enda SK-kurs i
allergologi. Här behövs bättre incitament för att få en förändring till stånd.
12
Även vidareutbildningen av redan färdiga specialister saknar helt kvalitetssäkring. Detta är ett
problem för hela den medicinska professionen. Man borde införa ett system med krav på
kontinuerlig medicinsk vidareutbildning.
De senaste årens dåliga ekonomi hos landstingen har inneburit ökade krav på effektiviseringar
och ökade produktivitetskrav i vården. Dessvärre har detta säkert varit en bidragande orsak till
att det inte erbjudits utbildningar till de yngre blivande specialisterna. Även färdiga
specialister har fått allt svåra att åka på kurser och kongresser de sista åren då klinikerna inte
ansett sig haft råd. Denna utveckling är oroande.
Barnallergologer
Barn- och ungdomsallergologi är en subspecialitet till barn- och ungdomsmedicin med
väldefinierade krav på vilka utbildningsmål som skall uppfyllas för att specialistkompetens
skall erhållas. Utbildningen omfattar två år och skall genomföras efter erhållen
specialistkompetens i grundspecialiteten.
Idag har 15 procent av alla barn pågående allergisk sjukdom. I åldersgruppen 1-4 år har 20
procent haft eller har astma eller astmaliknande besvär i samband med luftvägsinfektion. 30
procent av dessa har redan kronisk astma av varierande svårighetsgrad. Patientgruppen med
astma och allergi är stor och har ett både säsongs och – som framgår ovan – åldersvarierat
behov av vård på alla nivåer; primärvård, barnmedicinsk öppenvård och sjukhusbunden
sluten- och öppenvård. Speciell kunskap och kompetens utifrån erfarenhet behövs på alla
nivåer – det är rimligt att möjligheter att erhålla och bibehålla kompetens finns tillgänglig för
specialister i allmänmedicin och barnmedicin.
För utbildning krävs handledning av en specialist i barnallergologi. Idag finns 60 specialister
fördelade över landet (alla dock inte verksamma inom sjukvården). Under närmaste 6 åren
kommer 39 av dessa att gå i pension, för närvarande har 25 barnläkare pågående utbildning.
På tre av de stora barnklinikerna finns ingen nu verksam barnläkare som vidareutbildar sig.
Den vanligaste anledningen är att det inte finns någon särskild utbildningstjänst – det vill säga
en ST tjänst i barn- och ungdomsallergologi. I en enkät till alla barnkliniker anges från 17 av
dessa att det finns intresserade barnläkare men ingen organiserad utbildning att erbjuda (ref
www.barnallergisektionen.se ). I utbildningen ingår också tjänstgöring på universitetsklinik
och projektarbete under handledning, vilket innebär att varje universitetsklinik bör ha 3
utbildningsplatser för detta ändamål.
Antalet barn med kronisk allergisk sjukdom ökar därför att barnantalet ökar och det är därför
oroande att tillgången på barnallergologisk kompetens inte alls möter behovet. Inom
Stockholms läns landsting har till exempel. 40 procent av barnen som söker hos en barnläkare
i öppen vård diagnosen astma och/eller allergi som huvuddiagnos. De flesta av dessa behöver
inte den högspecialiserade universitetssjukvården men då gruppen är stor blir antalet barn som
behöver högspecialiserad vård stor jämfört med barn med andra och mindre vanliga kroniska
sjukdomar. Det är alltid risk att behovet av högspecialiserad vård underskattas hos patienter
med s.k. vanliga diagnoser. I denna grupp finns till antalet (om än inte i procent) många barn
med komplicerad svår astma och multiproblematisk sjukdom.
13
Barnallergologer och vuxenallergologer har ett viktigt utbildningsansvar gentemot
primärvården. Av tradition har både barnallergologer och vuxenallergologer haft stort
engagemang i denna uppgift.
Sjuksköterskor med specialutbildning inom astma/allergi/KOL
Att få en samlad bild av hur många timmar som ingår i kursplanerna för grundutbildningen
för sjuksköterskeutbildningen i landet är svårt. Detta då kursplanerna ofta skiljer sig åt mellan
högskolorna och på grund av att de olika momenten kan förekomma under olika delkurser.
För att kunna ge den stora gruppen av vuxna och barn med astma och allergisjukdom en
evidensbaserad vård är det av stor vikt att kursplanen till leg sjuksköterska ger baskunskaper
inom ämnesområdet.
På några håll i landet bedrivs fördjupningskurser inom ämnesområdet. Dessa högskolekurser
omfattar mellan 7,5-30 högskolepoäng och bedrivs på avancerad nivå. Kurserna ges oftast på
halv eller kvarts fart då studenterna kombinerar sin vanliga tjänstgöring med studier. Orter där
högskoleutbildningar för närvarande bedrivs är: Kristianstad, Göteborg, Stockholm, och
Falun. Behovet och intresset för dessa högskoleutbildningar är stort. Problemet är dock att
kurserna endast ges på ett fåtal orter och med dålig täckning över landet. En sjuksköterska
med specialisering inom astma/allergi/KOL arbetar både på astma/KOL mottagningar i
primärvården och på olika specialist mottagningar.
För att kunna tillgodo se det ökade behovet av sjuksköterskor inom astma/allergi/KOL är det
önskvärt med både utökat antal kursplatser och flera kurssorter. Det finns också ett behov av
kurser som ligger på magisternivå för att möjliggöra behörighet till forskarutbildning.
Allergikonsulenter
Allergikonsulenter är viktiga för den enskilde patienten som den förmedlande länken mellan
sjukvården och samhället. De är även samordnare och initiativtagare i det allergiförebyggande
folkhälsoarbetet. Allergikonsulenter är specialistsjuksköterskor, med inriktning mot barnsjukvård
eller distriktssjukvård och med kompetens i allergisjukvård och allergiförebyggande arbete de har
minst 15 poäng högskoleutbildning i allergi och annan överkänslighet.
Målsättningen med deras arbete är att aktivt arbeta för att sprida det allergiförebyggande
folkhälsoarbetet i samhället, på vetenskaplig grund öka kunskapen om allergi och annan
överkänslighet hos patienter, anhöriga, personal inom barnomsorg, skola, vårdinrättningar,
arbetsplatser och samhället i stort samt förbättra livskvaliteten för dem som har allergi och annan
överkänslighet. På många håll i landet är dessa tjänster hotade av indragningar på grund av
besparingar.
Dietister och sjukgymnaster
Dietister har en viktig roll i att stödja patienter med födoämnesöverkänslighet till en bra och
säker kost. I grundutbildningen till dietist ingår vissa moment kring födoämnesallergi. På
Umeå universitets ges också ”Födoämnesöverkänslighet, 7.5 hp” vid Institutionen för
kostvetenskap.
14
Sjukgymnasten har en mycket viktig uppgift i att exempelvis bedöma och undersöka barn och
vuxna med ansträngningsastma, lära ut andnings- och slemmobiliseringsteknik och för
differentialdiagnostiska bedömningar vid svårtolkade andningsbesvär som kan vara astma
eller annan problematik. Att kunna vara fysiskt aktiv är viktigt för alla och fysisk träning kan
vara en viktig del av behandlingen vid astma, där sjukgymnast kan instruera och stödja.
Fysisk träning ingår i sjukgymnasternas grundutbildning och specifik högskolekurs i
rehabilitering vid astma/KOL ges.
3.2 Vårdens organisation för människor med allergiska sjukdomar –
lägesbeskrivning och förslag.
Allergiutredning
Allergiutredning med pricktester eller blodprov bör vara en självklarhet vid omhändertagande
av patienter med nydebuterad astma, eftersom flertalet barn och en stor andel av vuxna har en
allergisk astma. Trots detta så allergitestas bara knappt 40 procent av vuxna patienter som får
diagnosen astma i Uppsala-Örebro regionen (Lisspers K, Ställberg B, Janson C.
Omhändertagande av patienter med astma i Uppsala-Örebro regionen)
http://www.akademiska.se/templates/page____25674.aspx).
Effektiva astmamediciner har förbättrat behandlingsresultatet
De effektiva astmamediciner vi har tillgång till idag har drastiskt förbättrat
behandlingsresultaten, och därmed kraftigt ökat patienternas sjukdomsrelaterade livskvalitet.
De mest dramatiska effekterna har vi sett med inhalationssteroiderna, men också
långverkande beta2-stimulerare och leukotrien-antagonister har inneburit framsteg.
Avståndet mellan det som faktiskt är möjligt att uppnå behandlingsmässigt och patientens
vardag är dock ofta stort. Detta kan ändras med en nationell satsning på astmavården.
De senaste åren har vi fått nya biologiska läkemedel, anti-IgE, för patienter med svår allergisk
astma. Detta är monoklonala antikroppar som binder patientens allergi-antikroppar (IgEantikroppar). Dessa läkemedel är dock mycket dyra och bör ordineras av läkare med
allergologisk kompetens. Vi kan räkna med att ytterligare sådana effektiva, men dyra,
biologiska läkemedel blir tillgängliga under de kommande åren.
Patientutbildning
Det är väl dokumenterat i att patientutbildning medför positiva förändringar för patienten och
har därför prioriterats högt [22]. I Hälso- och sjukvårdslagen preciseras patientens rätt till
individuellt anpassad information om hälsoläget, vård och behandling[23].
Hur patientundervisning bäst ska bedrivas är omdiskuterat. En Cochrane genomgång visar att
endast ge information har mycket begränsad effekt för att minska uppkomst av
sjukdomssymtom och inverkan på den hälsorelaterade livskvalitet hos vuxna med astma [24].
Patientutbildning i kombination med någon form av egenkontroll (ex PEF eller
15
symtomregistrering) och regelbunden uppföljning har dock visat sig kunna förbättra både
symtom, akut besök och livskvalitet [25, 26].
Det finns många exempel på att mottagningar ledda av sjuksköterskor inom olika
specialområden har främjat hälsan, ökat patienternas egenvård och att mottagningarna varit
kostnadseffektiva [27, 28]. Datorbaserad patientutbildning av patienter med astma är en annan
möjlig intervention som i en del studier har lett till minskad sjukvårdskonsumtion, ökade
kunskaper och ökad egenvårdsförmåga jämfört med ingen utbildning alls [29-32].
Varför följs inte riktlinjerna?
Målsättningen vid behandling av patienter med astma är att uppnå symtomkontroll och
förebygga irreversibel luftvägsobstruktion. För att uppnå detta krävs en informerad patient
som fått en klar och tydlig rådgivning vad gäller sekundärprevention och åtgärder för att
minska risken för luftvägsobstruktion. Uppföljning och monitorering av astmapatienter är av
stor betydelse för ett optimalt omhändertagande för att uppnå symtomkontroll, symtomfrihet
och anpassad läkemedelsterapi. Varje patient med astma bör ha en egen, individuellt anpassad
behandlingsplan [22].
Många olika faktorer samverkar till varför inte riktlinjerna följs:
• Kunskapen hos läkare, sjuksköterskor och annan vårdpersonal är otillräcklig .
• Verksamheterna måste få kunskap i vikten av att följa Socialstyrelsens
rekommendationer [33, 34].
Nyttan av astma/KOL-mottagning
Enligt Socialstyrelsens riktlinjer skall vård kunna erbjudas med god kvalitet och på lika
villkor i hela landet. I Socialstyrelsens riktlinjer anges kvalitetsindikatorer utifrån struktur-,
process- och resultatparametrar. En välfungerande astma/KOL-mottagning kan förbättra
vårdkvaliteten avseende dessa indikatorer. Vårdcentraler som har en strukturerad astma/KOLmottagning kan fånga upp patienter med astma och KOL redan på ett tidigt stadium i
sjukdomsutvecklingen och därmed förbättra livskvalitet hos dessa patienter. Utvärderingar av
astma/KOL-mottagningar på vårdcentraler har visat på ett bättre omhändertagande, minskat
antal akutbesök samt bättre kunskap om sjukdomen hos astmapatienter [35].
För att få en kvalitetssäkrad astma/KOL mottagning behövs en tydlig definition av
astma/KOL sjuksköterskans arbetsuppgifter. Trots att det finns en del evidens för att
astma/KOL sjuksköterskans arbetsuppgifter har effekt på behandlingen av patienter med
astma, allergi eller KOL så är sjuksköterskans arbete otydligt definierat i riktlinjer och
vårdprogram.
Regionala kliniska allergicentra
För att säkerställa nödvändig kompetens och sätta människan med allergi och annan
överkänslighet i blickpunkten, bör ett allergicentrum inrättas i varje region, landsting eller
sjukvårdsområde. Ett centrum bör vara lokaliserat till ett sjukhus med möjlighet till nära
samarbete med olika specialiteter. Allergicentrat bör bestå av följande yrkeskategorier; läkare
16
med kompetens inom vuxenallergologi, barn- och ungdomsallergologi, lungmedicin samt
dermatologi, allergikonsulent, allergisjuksköterska, dietist, sjukgymnast, arbetsterapeut,
kurator och psykolog. Ett nära samarbete med öron-näsa-halsspecialister, gastroenterologer,
yrkesmedicin och yrkesdermatologi liksom samhällsmedicinska och miljömedicinska enheter
bör finnas. En viktig uppgift för allergicentrum är ett nära samarbete med primärvården och
andra sjukvårdsenheter, där allergicentrum kan svara för konsultverksamhet och bidra med
utbildningsinsatser till bland annat de astma/KOL - team som finns i primärvården.
Konsultverksamheten kan även rikta sig mot allergipreventivt arbete i kommunerna.
Spirometri säkerställer diagnos och är ett pedagogiskt hjälpmedel
Tillgång till en spirometer är en förutsättning för att kunna handlägga patienter med
obstruktiva lungsjukdomar. Dessa besvär kan uppstå i samband med, eller efter en övre
luftvägsinfektion, lunginflammation, många års rökning, astma och KOL (Kroniskt
Obstruktiv Lungsjukdom). Därför är det viktigt att undersökning med spirometri utförs så att
läkare kan ställa rätt diagnos och patienten får adekvat behandling. Att följa lungfunktionen
med spirometri kan hjälpa till att skräddarsy den medicinska behandlingen för varje individ
med astma och KOL.
Spirometri är också bästa sättet att fastställa om det är en obstruktiv eller restriktiv
lungsjukdom. Spirometri är helt nödvändig för att ställa diagnosen KOL, samt att bestämma
svårighetsgraden av sjukdomen. Spirometri skall alltid genomföras vid misstänkt astma.
Undersökningen kan genomföras både inom primärvården och på sjukhusmottagningar. För
att kvalitetssäkra spirometriundersökningen är det av stor vikt att det är en utbildad personal
som ansvarar för denna. Här är astma/KOL sjuksköterskan med specialutbildning inom sitt
ämnesområde en viktig resurs. Kunskap krävs också hos allmänläkarna för att rätt kunna tolka
spirometrin och ställa diagnos. För närvarande underutnyttjas spirometri och bara varannan
vuxen patient i primärvården undersöks med spirometri i samband med att astma diagnosen
ställs (Lisspers K, Ställberg B, Janson C. Omhändertagande av patienter med astma i
Uppsala-Örebro regionen) http://www.akademiska.se/templates/page____25674.aspx).
Rökstopp
En prioriterad åtgärd för all sjukvård är stöd till rökstopp vilket också utrycks i
Socialstyrelsens riktlinjer och underlag för prioriteringar 2004. För patienter med astma
och/eller KOL är detta i synnerhet av betydelse. Rökstopp är också den enda behandling som
hittills visat sig kunna påverka långtidsförloppet vid KOL. Det är därför avgörande att
upptäcka KOL på ett så tidigt stadium som möjligt och erbjuda dessa patienter stöd till
rökstopp. I det nationella vårdprogrammet för KOL rekommenderas att rökare över 45 år
med slemhosta eller andfåddhet erbjuds spirometri. Det har också visats att spirometri kan
vara ett verktyg för vården att motivera rökare att sluta röka, särskilt vid nedsatt lungfunktion
[36].
17
Fysisk aktivitet
Nedsatt fysisk prestationsförmåga är vanlig hos såväl vuxna som barn med astma. En kronisk
obstruktion av luftvägarna somt en ökad känslighet för olika stimuli (exempelvis fysisk
ansträngning) bidrar till den nedsatta prestationsförmågan. Fysisk aktivitet förbättrar den
fysiska förmågan, minskar andfåddheten och minskar de ansträngningsutlösta
andningsbesvären.
Fysisk träning och fysisk aktivitet har visat positiva effekter både fysiologiskt och
psykologiskt såväl på kort som på lång sikt. Patienter som deltagit i träning blir mindre rädda
för att anstränga sig och vågar vara mer fysiskt aktiva i sitt dagliga liv. ( FYSS 2008, Fysisk
aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, Margareta Emtner, med dr,
sjukgymnast, Akademiska sjukhuset)
18
4. Nationella astmaregistret (NAR)
_____________________________________________
I september 2008 gjordes en gemensam ansökan till SKL om stöd för ett nationellt
astmaregister av överläkare Alf Tunsäter, USiL och överläkare Christophe Pedroletti,
Karolinska sjukhuset i Stockholm. I december 2008 meddelades att SKL godkänt ansökan och
att man ger ekonomiskt stöd för fortsatt utvecklingsarbete. Man utgår från att samarbete sker
med KOL-registret, ett samarbete som redan inletts.
Trots att effektiv behandling finns, kvarstår problem med dålig följsamhet till behandling. 1
av 5 astmatiker upplever årligen exacerbationer. Flera undersökningar visar att så många som
30 – 40 procent av astmatikerna är underbehandlade, jämfört med hur de borde kunna må,
enligt guidelines [37, 38] Det finns tydliga riktlinjer inom astmaområdet såväl internationellt
som nationellt, och evidensen för hur omhändertagandet bör se ut är god. Dock visar
upprepade undersökningar under 2000-talet att det finns ett avsevärt glapp mellan dessa
guidelines och hur patienterna faktiskt tas omhand.
Funktionalitet
För att få ett register med högt antal deltagande vårdenheter skall registret var funktionellt och
kräva ett minimum av extra arbete på vårdenheten (det finns redan ett 60-tal olika
kvalitetsregister inom vården). Detta mål nås genom
a) Samordning med andra kvalitetsregister, framförallt KOL-registret
b) Alternativa webblösningar såsom att patienten fyller i formulär via e-mail som sedan
automatiskt registreras
c) Patienten fyller i frågeformulär via pekskärm i väntrummet
d) Patienten fyller i frågeformulär på mobiltelefon (medi-pal)
e) Fyller i frågeformulär i väntrummet som sedan förs över av till registret av
astmasköterska
f) Användande av mjukvara som ”mjölkar” befintliga journaler på relevanta uppgifter
för registret (RAVE IV)
Databasen
Alla institutioner äger sin egen data, och kan se aggregerad data på landstings- och nationell
nivå. En enskild institution kan inte nå aggregerad data för någon annan institution. Endast de
som är anslutna användare till databasen har tillgång till data. I utvecklingsarbetet planeras att
sammanställa rapporter på årsbasis.
19
Registrets syfte
Syftet med registret är ur huvudmannens perspektiv att det ska bidra till en förbättrad och
likvärdig vård, medverka till en rimlig/kostnadseffektiv läkemedelshantering, möjliggöra
tydlig återkoppling mellan insatta vårdåtgärder, resurser och medicinska resultat.
Ur sjukvårdens kliniska perspektiv ska registret fungera som ett hjälpmedel/arbetsinstrument,
en checklista och bidra till förbättrad översyn av behandling och ökad patientsäkerhet. Varje
enskild läkare och vårdenhet skall kunna hämta data från sina egna/vårdenhetens patienter.
Man ska kunna jämföra resultat mellan enheter och landsting, för att kunna bedöma viktiga
framgångsfaktorer i omhändertagandet av astmatiker.
Patienten ska kunna erhåller egen astmaprofil ur registret, använda den som ett hjälpmedel för
minnet samt stimuleras till ”egen-monitorering” av sin sjukdom.
Forskaren kommer att kunna använda registret som en källa för klinisk forskning för att öka
kunskaperna om sjukdomen, monitoreringsmetoder och optimera behandlingen.
Registret i drift
Registret beräknas komma i drift under 2010. Redan under senhösten 2009 deltar Nationella
astmaregistret i ett pilotprojekt som drivs av SKL inom primärvården.
20
Referenser
[1]
Almqvist C, Pershagen G, Wickman M. Low socioeconomic status as a risk
factor for asthma, rhinitis and sensitization at 4 years in a birth cohort. Clin Exp Allergy. 2005
May;35(5):612-8.
[2]
Hedlund U, Eriksson K, Ronmark E. Socio-economic status is related to
incidence of asthma and respiratory symptoms in adults. Eur Respir J. 2006 Aug;28(2):30310.
[3]
Miljöhälsorapport 2009. In: Socialstyrelsen, ed. 2009.
[4]
Lannero E, Wickman M, van Hage M, Bergstrom A, Pershagen G, Nordvall L.
Exposure to environmental tobacco smoke and sensitisation in children. Thorax. 2008
Feb;63(2):172-6.
[5]
Lannero E, Wickman M, Pershagen G, Nordvall L. Maternal smoking during
pregnancy increases the risk of recurrent wheezing during the first years of life (BAMSE).
Respir Res. 2006;7:3.
[6]
Goksor E, Amark M, Alm B, Gustafsson PM, Wennergren G. Asthma
symptoms in early childhood--what happens then? Acta Paediatr. 2006 Apr;95(4):471-8.
[7]
Goksor E, Amark M, Alm B, Gustafsson PM, Wennergren G. The impact of
pre- and post-natal smoke exposure on future asthma and bronchial hyper-responsiveness.
Acta Paediatr. 2007 Jul;96(7):1030-5.
[8]
Haland G, Carlsen KC, Sandvik L, Devulapalli CS, Munthe-Kaas MC, Pettersen
M, et al. Reduced lung function at birth and the risk of asthma at 10 years of age. N Engl J
Med. 2006 Oct 19;355(16):1682-9.
[9]
Goksor E, Gustafsson PM, Alm B, Amark M, Wennergren G. Reduced airway
function in early adulthood among subjects with wheezing disorder before two years of age.
Pediatr Pulmonol. 2008 Apr;43(4):396-403.
[10]
Centrum för Folkhälsa Sll. Barns Hälsa och Miljö i Stockholms län 2006.
Stockholm; 2006.
[11]
Janson C, Chinn S, Jarvis D, Zock JP, Toren K, Burney P. Effect of passive
smoking on respiratory symptoms, bronchial responsiveness, lung function, and total serum
IgE in the European Community Respiratory Health Survey: a cross-sectional study. Lancet.
2001 Dec 22-29;358(9299):2103-9.
[12]
Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D, Kromhout H, Lillienberg L, Plana E, et al.
Exposure to substances in the workplace and new-onset asthma: an international prospective
population-based study (ECRHS-II). Lancet. 2007 Jul 28;370(9584):336-41.
[13]
Modig L, Toren K, Janson C, Jarvholm B, Forsberg B. Vehicle exhaust outside
the home and onset of asthma among adults. Eur Respir J. 2009 Jun;33(6):1261-7.
[14]
Mannerfeldt RP, A. Fatta att man kan bli trött- Skolerfarenheter och
skolprestationer bland elever med björkpollenallergi i skolår 8; 2001.
[15]
Bergstrom SE, Boman G, Eriksson L, Formgren H, Foucard T, Horte LG, et al.
Asthma mortality among Swedish children and young adults, a 10-year study. Respir Med.
2008 Sep;102(9):1335-41.
[16]
Stallberg B, Lisspers K, Hasselgren M, Janson C, Johansson G, Svardsudd K.
Asthma control in primary care in Sweden: a comparison between 2001 and 2005. Prim Care
Respir J. 2009 Dec;18(4):279-86.
[17]
Noeker M, Petermann F. Children's and adolescents' perception of their asthma
bronchiale. Child Care Health Dev. 1998 1998 Jan;24(1):21-30.
[18]
Sinclair AH, Tolsma DD. Gender differences in asthma experience and disease
care in a managed care organization. J Asthma. 2006 2006 Jun-Jul;43(5):363-7.
21
[19]
Sundberg R PM, Tunsater A, Toren K. . . . Health-related quality of life in
young adults with asthma. Respir Med. 2009;2009 Oct;103(10):1580-5.
[20]
Larsson U, Taft C, Karlsson J, Sullivan M. Gender and age differences in the
relative burden of rhinitis and asthma on health-related quality of life--a Swedish population
study. Respir Med. 2007 Jun;101(6):1291-8.
[21]
Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S, Host A, et al.
Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma:
10-year follow-up on the PAT study. Allergy. 2007 Aug;62(8):943-8.
[22]
Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv
lungsjukdom (KOL). 2004.
[23]
Hälso - och sjukvårdslagen 1982:763.
[24]
Gibson PG PH, Coughlan J, Hensley MJ, Abrahamson M, Bauman A, Walters
EH. Limited (information only) patient education programs for adults with asthma (Review).
The Chochrane Collaboration. 2005.
[25]
Gibson PG PH, Coughlan J, Hensley MJ, Abrahamson M, Bauman A, Walters
EH. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma
(Review). The Cochrane Collaboration. 2005.
[26]
Walders N, Kercsmar C, Schluchter M, Redline S, Kirchner HL, Drotar D. An
interdisciplinary intervention for undertreated pediatric asthma. Chest. 2006 Feb;129(2):2929.
[27]
Lindberg M, Ahlner J, Ekstrom T, Jonsson D, Moller M. Asthma nurse practice
improves outcomes and reduces costs in primary health care. Scand J Caring Sci. 2002
Mar;16(1):73-8.
[28]
Campbell NC, Ritchie LD, Thain J, Deans HG, Rawles JM, Squair JL.
Secondary prevention in coronary heart disease: a randomised trial of nurse led clinics in
primary care. Heart. 1998 Nov;80(5):447-52.
[29]
Lewis D. Computer-based approaches to patient education: a review of the
literature. J Am Med Inform Assoc. 1999 Jul-Aug;6(4):272-82.
[30]
McPherson AC, Glazebrook C, Smyth AR. Educational interventions-computers for delivering education to children with respiratory illness and to their parents.
Paediatr Respir Rev. 2005 Sep;6(3):215-26.
[31]
McPherson AC, Glazebrook C, Forster D, James C, Smyth A. A randomized,
controlled trial of an interactive educational computer package for children with asthma.
Pediatrics. 2006 Apr;117(4):1046-54.
[32]
Butz A, Pham L, Lewis L, Lewis C, Hill K, Walker J, et al. Rural children with
asthma: impact of a parent and child asthma education program. J Asthma. 2005
Dec;42(10):813-21.
[33]
Carlfjord S, Lindberg M. Asthma and COPD in primary health care, quality
according to national guidelines: a cross-sectional and a retrospective study. BMC family
practice. 2008;9:36.
[34]
Lindberg M, Lind M, Petersson S, Wilhelmsson S. The use of clinical guidelines
for asthma, diabetes, and hypertension in primary health care. Int J Qual Health Care. 2005
Jun;17(3):217-20.
[35]
Kull IJ, G. Lisspers, K. Jagorstrand, B. Romberg, K, Tilling, B. Ställberg, B. .
Astma/KOL-mottagningar i primärvård ger effektivt omhändertagande. Läkartidningen nr 42.
2008;105.
[36]
Stratelis G, Molstad S, Jakobsson P, Zetterstrom O. The impact of repeated
spirometry and smoking cessation advice on smokers with mild COPD. Scand J Prim Health
Care. 2006 Sep;24(3):133-9.
22
[37]
KF Rabe PV, JB Soriano, WC Maier 2000; 1, . Clinical management of asthma
in 1999; the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE-study). Eur respir J. 2006;16; 802807.
[38]
Tunsäter A NH, Hallerbäck P. Poster, . Bra kan bli mycket bättre inom
behandlingen av astma. . Riksstämman 2004; 2004.
23
Astma- och Allergiförbundet
Box 170 69, 104 62 Stockholm a Rosenlundsgatan 52
Telefon 08-506 28 200. Telefax 08-506 28 249
Org-nr 802005-7512 , pg 1875-4
www.astmaoallergiforbundet.se
24