Transcript Inomhusklimat och hälsa – vad har hänt sedan första

Inomhusklimat och hälsa – vad har hänt sedan
första Örebrokonferensen 1985?
Kjell Andersson
1.1
1.2
1.3
Hur var situationen på 1980-talet? Varför genomfördes
den första konferensen?
Kan du ange några för dig betydelsefulla ”händelser”
sedan starten?
Vet vi mer nu om sambandet mellan ohälsa och innemiljö
än för 27 år sedan?
Historik
I Sverige och våra grannländer har vi en mycket hög bostadsstandard. Men
så har inte alltid varit fallet. När Lubbe Nordström på 1930-talet reste runt
och i radio beskrev den trångboddhet och låga hygieniska standarden i dåtidens ”Lortsverige” medförde detta en ökad medvetenhet om betydelsen
av förbättrade boendemiljöer. Genom stora politiska satsningar förbättrades boendemiljön och detta är sannolikt den största orsaken till att bland
annat tuberkulossjukdomen kunde bekämpas framgångsrikt redan innan de
medicinska framstegen tog vid.
Norden och speciellt Danmark har varit föregångare inom inneklimatforskningen [1]. Redan på tidigt 60-tal skapades en grupp för inneklimatforskning vid Århus Universitet och en av de första uppgifterna var att
studera betydelsen av elektriska fält och joniserad luft i en av de första
epidemiologiska studierna inom området. Man konkluderade att det inte
förelåg några korrelationer mellan dessa faktorer och observerad ohälsa.
Däremot fann man att temperaturförhållandena och luftkvaliteten tycktes
ha betydelse. Man fokuserade därför alltmer mot betydelsen av temperaturförhållandena och sedan i allt högre grad mot luftföroreningar. En
nybyggd klimatkammare 1967 gav helt nya studieförutsättningar eftersom
man nu kunde exponera försökspersoner för ”naturligt förekommande”
halter av såväl kemiska ämnen som partiklar under strikt kontrollerade
förhållanden.
1978 genomfördes den första internationella inomhusklimatkonferensen i
Köpenhamn och det var följdriktigt dit man också förlade den 30 år senare.
Bland annat energikrisen på 1970-talet hade medfört ett ökat intresse för
energisparande och i dess spår följde också ökade klagomål på försämrat
inneklimat och innemiljörelaterade hälsoproblem. Den 17 september 1985
hölls så den första Örebrokonferensen i samarbete mellan Yrkesmedicinska kliniken i Örebro och Läkarsällskapets arbetsmedicinska sektion.
Programmet för endagskonferensen visas i Figur 1. Vid denna konferens
presenterades också den strategi som gått under namnet ”Örebromodellen”
(Figur 2). Den baserades på tankar från en WHO-rapport som presenterats
några år tidigare [2].
Vid de första konferenserna ställdes basala frågor om samband mellan
olika miljöfaktorer och ohälsa, där Thomas Lindvall och Birgitta Berglund
var förgrundsgestalter. Vid konferensen 1988, som är den första riktigt
dokumenterade konferensen, menade Thomas Lindvall att ”sjuka hus”
enbart kunde diagnostiseras genom brukarnas klagomål på miljön och att
inga specifika orsaker till rapporterade symtom kunde identifieras. Det
sades också att kemiska mätningar inte leder till mer information än inspektion på plats. Han menade också att de flesta symtom som brukar
hänföras till dålig innemiljö tycks kunna hänföras till sensoriska reaktioner
i V:e kranialnerven (ansiktsnerven) och I:a kranialnerven (luktnerven) men
också i vissa fall till irritation i de nedre luftvägarna. Han menade också att
psykosocial stress kan inducera en obalans i det autonoma nervsystemet,
vilket kan ge upphov till ospecifika symtom.
2
Figur 1. Programmet den första Örebrokonferensen 1985
3
Figur 2. Förslag till handlingsprogram presenterat vid den första Örebrokonferensen 1985 (skannad från urspungsoverheaden).
4
Betydelsefulla händelser
Genom att såväl de internationella Indoor Air-konferenserna som Örebrokonferenserna hållits vart tredje år kan man via konferensböckerna följa
ganska väl vad som hänt inom området. Vad som kallas betydelsefulla
händelser blir med nödvändighet subjektivt präglat och jag skall därför
plocka ut vissa aktiviteter som betytt mycket för mig personligen.
Epidemiologi och frågeformulär
Under 1980 - talet genomfördes flera banbrytande epidemiologiska studier
där framför allt Rådhusundersökningen i Köpenhamn betydde mycket för
förståelsen av samband mellan innemiljö och rapporterade besvär [3]. De
olika studierna pekade samfällt på att problematiken var multifaktoriell
och att inga enkla samband förelåg. Nordiska rådets ”Ventilationsgrupp”
arbetade också hårt för att förbättra utredningstekniken vid inomhusklimatproblem i byggnder [4]. Med avstamp från den första Örebrokonferensen
påbörjade vi vid kliniken arbetet på att ta fram och testa en basal inneklimatenkät, som efter tre års arbete resulterade i enkäten MM040 NA [5].
Vi utnyttjade därvid all tillgänglig information från olika fältstudier och
epidemiologisk forskning men också de omfattande erfarenheter vi fått
från vårt tidigare utvecklingsarbete med FHV-enkäterna, som spritts i mer
än 5 miljoner exemplar [6]. Därefter har vi vidarutvecklat olika enkäter
riktade mot exempelvis kontor, skolor och förskolor, sjukvårdsenheter
samt boendemiljöer. Dessa enkäter finns närmare beskrivna på hemsidorna
www.orebroll.se/amm och framför allt på www.inomhusklimatproblem.se.
MM-enkäterna har sedan utgjort basen för vårt agerande och uppbyggnaden av kontaktnät inom och utanför landet. Sammantaget med den s.k.
Swesiaqmetoden, där man beskriver hur man lämpligen går tekniskt
tillväga vid utredning av klimatproblem, finns nu bra instrument för hantering av inneklimatproblem i olika byggnader [7].
Rhinostereometri
En orsak till många klagomål på inomhusklimatet på 80-talet hängde
samman med att man under några år kring årtiondets början hann lägga
cirka 20 miljoner m2 golv försedda med kaseinhaltigt flytspackel. Kaseinet
bröts ner i sina beståndsdelar och amoniak bildades under mattorna i den
tuffa kemiska miljön med såväl hög fuktighet som högt pH. Mjukgörarna i
främst plastmattor bröts ner och olika luktande kemiska ämnen bildades.
Ammoniakförekomsten medförde också mörkfärgningar i parkett och
korkmattor. Problemet medförde stora saneringskostnader och bara i
5
Stockholmsområdet Dalen satsades cirka 600 miljoner kronor för sanering
av drygt 1 400 lägenheter. Saneringen utvärderades med enkätteknik.
Samtidigt hade en ny teknik utvecklats, med vars hjälp man objektivt
kunde bestämma slemhinnekänsligheten genom användning av
provokationsförsök med histamin och uppmätning av slemhinnerörelsen
med hjälp av rhinostereometri, en teknik där man optiskt registrerar
förändringar i näsans slemhinna [8]. Utfallet för Dalen visade att de som
bodde i Dalen hade en ökad slemhinnepåverkan jämfört med boende i ett
närbeläget kontrollområde utan samma flytspackel [9]. En kompletterande
studie av boende som avflyttat cirka två år före studiens början visade en
kvarstående förhöjd slemhinnekänslighet i näsan trots subjektiv besvärsfrihet och upplevd positiv miljö i det nya boendet [10].
Denna studie följdes upp med histaminprovokation av lärare som arbetat i
en skola med mångåriga fukt/mögelproblem men som nu sanerats till stora
kostnader. Man fann att lärarna ett år efter saneringen fortfarande hade en
förhöjd slemhinnekänslighet men att denna efterhand reducerades för att 5
år efter den första undersökningen normaliseras [11]. Den tekniska utredningen talade för att saneringen lyckats. Ytterligare stöd för detta erhölls
genom att gymnasieelever från såväl målskolan som kontrollskolan följdes
med samma teknik under den treåriga gymnasievistelsen utan att man
kunde se någon skillnad mellan skolorna eller vid de olika provokationstillfällena [12]. Den slutsats vi drog av detta var att vistelse under
längre tid i fukt/mögelskade miljöer kan medföra slemhinnepåverkan som
kan sitta i lång tid även efter saneringen. Resultatet talade också för att
känsligheten normaliseras om man lyckas med saneringen eller exponeringen avbryts. Vi känner dock inte i något av ovanämnda fall till vilka
föroreningar som påverkade nässlemhinnan och vi kunde inte heller i
något fall uppmäta anmärkningsvärda halter av vare sig gaser eller
partiklar.
Klimatkammarstudier
I de studier vi genomfört hade vi begränsad kontroll över andra påverkande miljö- eller individfaktorer. Ett samarbete etablerades därför
under mitten av 1990-talet med Lars Mølhaves grupp vid Århus
Universitet, som förfogade över den bästa klimatkammaren. Vi hade
inventerat olika klimatkammare i Sverige men ingen hade förhållanden
som medgav att man kunde exponera försökspersoner för halter av
kemiska gaser eller partiklar i nivå med de som brukar uppmätas i
6
innemiljöer. Ett långvarigt forskningssamarbete etablerades mellan
Örebrokliniken, Århus Universitet och Huddinge Universitetssjukhus (JanErik Juto). Vi har där haft svårt att påvisa objektiva effekter av låga halter
av olika kemiska ämnen (alkoholer och aldehyder) i gasform som inte
medfört lukter. Däremot har vi med objektiv teknik kunnat påvisa en ökad
reaktion för damm kontaminerat med såväl aldehyder som glukaner [13].
Samverkan mellan kropp och hjärna
Genom att vi från kliniken varit involverade i hundratals olika problemobjekt har vi av och till träffat på oväntade utfall. Således fann vi vid en
kommunomfattande skolstudie en skola där man klagade på obehaglig lukt
och dålig luftkvalitet och samtidigt rapporterade anmärkningsvärt låg
frekvens av slemhinnesymtom bland såväl personal som högstadieelever.
Förvåningen blev än större när det visade sig att man hade skadat
kaseinhaltigt flytspackel med höga ammonikhalter under mattorna [14]. En
möjlig förklaring till att brukarna inte reagerade med slemhinnesymtom i
denna miljö kan ha varit att nervsignaler via ansiktsnerven (kemiska
sinnet) och luktnerven (luktsinnet) som passerar via gemensamma hjärnstrukturer interagerat med varandra. Stöd för denna förklaring finns i Bill
Caines studier från tidigt 80-tal [15]. Andra erfarenheter från uppföljning
efter saneringar talar för att kvarstående lukter kan trigga igång reaktioner.
Vi har också sett exempel på rena klassiska betingningsmekanismer genom att vissa individer reagerat med symtom redan före inträdet i den
sanerade miljön. Dessa erfarenheter fick i alla fall mig intresserad av
sambandet mellan kropp och hjärna.
Den som hjälpte oss komma vidare var Lars Belin, docent i allergologi
från Göteborg, som vid konferenserna 2003 och 2006 utvecklade ämnet
om samband mellan kropp och hjärna vidare utgående från ett överkänslighetsperspektiv. Vid dessa tillfällen diskuterades möjliga bakomliggande
biologiska mekanismer till miljökänslighet, inte bara till innemiljöer utan
också till andra miljöer och miljöfaktorer. Ett sådant exempel utgör diagnosen multipel kemisk överkänslighet (MCS). Förutom klassiska betingningsmekanismer nämndes också sensitisering (man reagerar för många
olika stimuli efter det att man exponerats för ett starkt stimuli eller
upprepade mindre stimuli) eller habitueringar (man ”vänjer sig” och reagerar successivt mindre trots fortsatt exponering, vilket exempelvis gäller när
man exponeras för lukter). Det finns också studier som talar för att en
sensorisk uppreglering sker som kan bidra till sensitisering inom hela
7
nervsystemet. Genom att betrakta individen som utsatt inte bara för olika
fysiska miljöfaktorer utan också ett stort antal andra belastningar, stress
och hot, har det blivit lättare att diskutera med oroliga personer och
undvika den ensidiga fokusering mot ”mögel” som varit det normala.
Detta öppnar för att man kan få till totallösningar. Genom att vi börjar
förstå varför olika personer reagerar olika i olika miljöer öppnas
möjligheter till att hjälpa också dem som inte blir besvärsfria trots
omfattande tekniska insatser. Fortsatta studier inom neurovetenskap och
neuropsykologi med dess olika metoder och instrument har stora
möjligheter att berika hanteringen av inneklimatproblemen. Detta kommer
att diskuteras närmare under denna konferens.
Innemiljö och ohälsa
Under den aktuella tidsperioden har tusentals studier publicerats i vetenskapliga tidskrifter, konferenssammanfattningar och rapporter kring sambandet mellan olika innemiljöfaktorer och ohälsa eller komfortproblem.
Naturligtvis har detta ökat våra kunskaper och i många stycken i hög grad.
Vi vet att uppvärmning med kol i dåligt ventilerade utrymmen medför
stora hälsoproblem i stora delar av världen och att i utvecklingsländerna
miljontals människor dör i förtid av cancer, lungsjukdomar och hjärtsjukdomar på grund av innemiljörelaterade föroreningar. I vår del av världen är
förhållandena helt annorlunda men ändå visar många studier att en stor del
av befolkningen besväras av olika innemiljörelaterade faktorer och rapporterar symtom som påverkar livskvaliteten. De flesta studier som berör
sambandet mellan innemiljö och ohälsa utgörs av epidemiologiska studier
där man mestadels genomför s k tvärsnittsstudier, men numera i allt högre
grad studier där man över tid följer olika grupper med olika exponering.
Man försöker finna mått som på ett ”objektivt sätt” beskriver såväl exponering som effekter. Genom klimatkammarförsök försöker man kontrollera
för störande faktorer och genom djurförsök försöker man förklara olika
biologiska mekanismer. På senare tid har också ”försök” på människa
kunnat genomföras med hjälp av exempelvis hjärnscanning och datortomografiska undersökningar.
8
Några stora ”genombrott” som förklarar sambanden mellan innemiljöfaktorer och upplevd ohälsa är svåra att finna. Detta beror framför allt på
den komplexa innemiljön med förekomst av många miljöfaktorer i låga
halter eller koncentrationer och diffusa utfallsvariabler och symtom hos
individer med olika känslighet och olika individuella egenskaper i övrigt
vad gäller exempelvis attityder och ångestbenägenhet. I ett sådant läge
ökar kraven på att förstå vilka mekanismer som verkar och här torde epidemiologin som instrument ha sina uppenbara brister [16].
Referenser
[1] Andersen Ib. Before the big bang of indoor climate research. Indoor
Air 2008, Copenhagen, Denmark – Paper ID:Su 17K1 (11 pages).
[2] WHO. Indoor Air Pollutants: exposure and health effects. EURO
reports and studies 78. 1983 World Health Organization.
[3] Skov P, Valbjørn O, Pedersen B, the Danish Indoor Climate Study
Group. Influence of personal characteristics, job-related factors and
psychosocial factors on the sick building syndrome. Scand J Work Environ
Health 1989;15:286-295.
[4] Nordiska ventilationsgruppen. Klimatproblem i byggnader. Sjuka
byggnader, undersöknings- och åtgärdsmetodik, dec. 1985.
[5] Andersson K. Epidemiological Approach to Indoor Air Problems.
Indoor Air 1998;Suppl.4:32-39.
[6] Andersson K. Utveckling och prövning av ett frågeformulärsystem
rörande arbetsmiljö och hälsotillstånd. Stiftelsen för yrkesmedicinsk och
miljömedicinsk forskning och utveckling i Örebro. Rapport 1:1986.*
[7] SWESIAQ:s modell för innemiljöutredningar. www.swesiaq.se
[8] Juto JE, Lundberg C. An optical method for determining changes in
mucosal congestion in the nose in man, ActaOtolaryngol , 1982;94:149156.
[9] Ohm M, Juto J-E, Andersson K, Bodin L. Nasal histamine provocation
of tenants in a sick-building residential area. Am J Rhinol 1997;11:167175.
[10] Ohm M, Juto J-E, Andersson K. Does the nasal reactivity changes
after removal from SBS domestic area to areas without SBS problems?
Indoor Air – An Integrated Approach. Brisbane: Australia, Elsevier,
1995:227-230.
[11] Rudblad S, Andersson K, Stridh G, Bodin L, Juto JE. Nasal mucosal
histamine reactivity among teachers six years after working in a moisture
damaged school. Scand J Occup Environ Health, 2005;31(1):52-58.
9
[12] Rudblad S, Andersson K, Stridh G, Bodin L, Juto J-E. Nasal
histamine reactivity among adolescents in a remediated moisture-damaged
school - a longitudinal study. Indoor Air 2004;14:342-350.
[13] Bønløkke J, Stridh G, Sigsgaard T, Kjaergaard S, Löfstedt H,
Andersson K, Bønefeld-Jörgensen E, Jayatissa M, Bodin L, Juto JE,
Mølhave L. Upper-airway inflammation in relation to dust spiked with
aldhehydes or glucan. Scand J Work Environ Health 2006;32(5):374-382.
[14] Andersson K, Fagerlund I and Dahm B. Can an easily recognised
odour “mask” the perception of irritation substances in indoor air? – A
case report. Proceedings of Healthy Buildings 2000, Helsinki, 2000;Vol
1:107-108.*
[15] Cain W, Murphy C. Interaction between chemoreceptive modalities
of odour and irritation. Nature, 1980;284 (No.5753):255-257.
[16] Thörn Å. Epidemiologi och sjuka hus-syndrom – en olämplig
kombination. Läkartidningen 2006;103:121-122
* åtkomlig via www.inomhusklimatproblem.se, Publikationer.
10