Transcript Hemmakontroll vid graviditet

HEMMAKONTROLL VID GRAVIDITET
Clearblue blodtrycksmätare vid graviditet
och detektionstest för fostervattenläckage:
Bakgrundsinformation
Värdet av kontroll under graviditet
Kontroller utgör en viktig del av mödravården. Under kliniska besök kontrolleras rutinmässigt blodtrycket
för att hålla utkik efter graviditetsrelaterat högt blodtryck samt urinen för att testa för protein, glukos
eller spår av urinvägsinfektioner. Dessa screeningprocedurer gör det möjligt att upptäcka och behandla
eventuella komplikationer tidigt, för att minska risken för såväl mamma som foster. Möjligheten att
övervaka andra komplikationer, till exempel fostervatten, är också värdefullt för gravida kvinnor.
Bakgrundsinformation i relation till blodtryckskontroll och upptäckt av fostervatten beskrivs detaljerat i
följande avsnitt.
Blodtrycksmätning under graviditet
Blodtrycksmätning är viktigt för att identifiera och diagnostisera graviditetsrelaterat
högt blodtryck
Blodtrycksmätning görs för att diagnostisera och övervaka graviditetsrelaterat högt blodtryck, definierat
som kliniska blodtrycksmätningar av ≥90 mm Hg för diastoliskt blodtryck (dBP) och/eller ≥140 mm Hg för
systoliskt blodtryck (sBP) under graviditet.
Ungefär 20 % av alla kvinnor utvecklar högt blodtryck under graviditeten och det är en stor anledning till
för tidig förlossning, dålig fostertillväxt och både morbiditet och mortalitet hos foster och moder.1,2 I 15–
25 % av fallen utvecklas graviditetsrelaterad hypertoni till havandeskapsförgiftning,3 den vanligaste och
mest välkända typen av graviditetsrelaterad hypertoni, karaktäriserad av de novo-närvaro av samtidigt
återkommande hypertoni och proteinuri, vilket visar sig efter 20 veckors graviditet och försvinner vid
förlossning.1 I utvecklingsländer kan 16 % av dödsfallen hos mödrar härledas till hypertoniproblem (~9
% i Europa)2,4,5 och havandeskapsförgiftning som även är den mest kända orsaken till dödfödda barn.6
Kvinnor som utvecklar hypertoni under sin graviditet löper ökad risk för att utveckla hjärtsjukdomar,
njursjukdomar och diabetes senare i livet.7 En studie i Finland följde under 40 år över 12 000 kvinnor
som födde barn under 1966. En tredjedel av de kvinnor som deltagit i studien hade högt blodtryck
minst en gång under graviditeten. Dessa kvinnor löpte mellan 14 % och 100 % större risk att utveckla
en hjärtsjukdom, jämfört med kvinnor som hade normalt blodtryck under graviditeten, även dessa utan
kända riskfaktorer. Det här motsvarade 2–5 gånger ökad risk för att dö i en hjärtattack.7
Inte alla blodtrycksmätare är validerade för att användas under graviditet
Den auskulterande metoden med en kvicksilversphygmomanometer är standardmetod för att mäta
blodtrycket. Automatiska enheter som använder oscillometrisk teknik används ofta, särskilt vid
hemmakontroll.8
• När luften gradvis släpps ut ur en sphygmomanometermanschett spelar oscillationernas tryck in;
punkten för maximal oscillering motsvarar genomsnittligt intra-arteriallt tryck8
• Oscillationer börjar över det systoliska trycket och fortsätter under det diastoliska trycket, därmed kan
dessa mätningar uppskattas med en algoritm i oscillometriska enheter8
• Nackdelar med den oscillometriska tekniken är bl.a. det faktum att oscillationer är beroende av andra
faktorer än blodtryck, t.ex. artärernas stelhet och att de algoritmer som används för att bestämma det
systoliska och diastoliska trycket skiljer sig mellan olika enheter, vilket kräver att enheter valideras för
att användas i olika patientgrupper.8
Inte alla automatiska blodtrycksmätare som för närvarande används på kliniker är validerade att användas
vid graviditet och ett antal faktorer bidrar till felaktigheter vid blodtrycksmätning av gravida kvinnor och
kvinnor med havandeskapsförgiftning.
•Vissa automatiska enheter har visat sig underskatta blodtrycket hos patienter med
havandeskapsförgiftning,10
• Många enheter som anses vara korrekta för vuxna människor har visat sig vara felaktiga för gravida
patienter med högt blodtryck; genomsnittligt rapporterade skillnader på 15 mm Hg jämfört med
kvicksilversphygmomanometrik och 25 mm Hg jämfört med intra-arteriella mätningar, i vissa fall 11,12
•Mätfel kan bero på förändrad hemodynamik hos gravida kvinnor och patienter med
havandeskapsförgiftning i synnerhet; t.ex. vid en normal graviditet ökar hjärtats uteffekt och arteriell
överensstämmelse; vid havandeskapsförgiftning är hjärtats uteffekt och intravaskulära volumer lägre
och det systemiska vaskulära motståndet och hjärtats after-load högre;13 dessutom kan omloppets
tillväxtfaktorer som är associerade med havandeskapsförgiftning förändra den vaskulära fysiologin14
• Användningen av lämplig manschettstorlek är viktig; ett 37 % falskt positivt värde observerades när en
manschett i standardstorlek (12 x 23 cm) användes för att mäta blodtrycket hos 1 240 feta personer.15
Dessutom är blodtrycksmätningar på klinik dåligt korrelerade med målorganskada och långsiktiga
prognoser, delvis på grund av patientens blodtryck ökar på grund av oro över att vara på kliniken.
Ambulant blodtrycksmätning har visat sig vara mer specifik och ha en högre sensitivitet för riskbedömning
av gravida kvinnor.16
Användning av blodtrycksmätare för hemmabruk under graviditeten rekommenderas i
riktlinjerna
Användningen av enheter för blodtrycksmätning hemma delar många av fördelarna med ambulant
blodtryckskontroll, med den extra fördelen av lägre kostnad; följaktligen rekommenderas detta i stor
utsträckning inom sjukvården.17 Riktlinjer för högt blodtryck rekommenderar blodtryckskontroll i hemmet
som ett användbart komplement till undersökningar på klinik.17 European Society of Hypertension
framhäver ett antal fördelar, begränsningar och förbättringar för hanteringen av havandeskapsförgiftning
som är associerade med blodtryckskontroll hemma, enligt Tabell 1.17
HEMMAKONTROLL VID GRAVIDITET
Tabell 1. Vissa fördelar, begränsningar och förbättringar av hanteringen av havandeskapsförgiftning
kan associeras med blodtrycksmätning hemma.17
Fördelar
• Tillhandahåller flera blodtrycksmätningar på olika dagar och vid olika
tidpunkter
• Undviker felaktigheter på grund av hypertoni som beror på oro i
samband med mätning
• Billigare och mer praktiskt för patienter jämfört med besök på sjukhus
• God reproducerbarhet och gott prognostiskt värde
• Patientvänligt (halvautomatiska enheter)
Begränsningar
• Behov av patientutbildning (kort för automatiska enheter)
• Möjlig användning av felaktiga enheter
•Mätfel
• Möjlig otillförlitlighet av de blodtrycksvärden som patienter rapporterar
• Kan orsaka oro, vilket resulterar i överdriven kontroll
Förbättrad kontroll
• Minskar antalet kontrollbesök utan ökad oro
• Möjliggör tidig identifiering av potentiella problem
• Lugnar kvinnor med en historik av havandeskapsförgiftning under en
tidigare graviditet. Dessa kan vara oroliga för att det ska uppstå igen
För blodtrycksmätning hemma rekommenderar de här riktlinjerna användningen av halvautomatiska eller
automatiska enheter som mäter blodtrycket på överarmen, eftersom dessa kräver mindre träning än
andra enheter och medför mindre tolkningsfel. Finger- eller handledsmonitorer rekommenderas inte på
grund av deras inkorrekthet. Användningen av en lämplig manschettstorlek anses också vara viktig för
att säkerställa korrekt avläsning.
Kontroll av fostervattensläckage
Anledningar till fostervattensläckage
Fostervattensläckage inträffar när membranen som omger fostersäcken antingen brister eller ett hål
skapas, vilket orsakar fostervattensläckage. PROM – Premature rupture of membranes – är den term som
används för att beskriva vattenavgång innan förlossningen sätter igång och prematur PROM är PROM
<37 veckors graviditet.18
Fostervattensläckage/PROM kan potentiellt utgöra risker för komplikationer och mortalitet för det
växande fostret.
PROM kan uppstå spontant eller som ett resultat av ett trauma orsakat av en invasiv prenatal intervention,
t.ex. fostervattensprov, vid iatrogen prematur PROM.19 Orsaken till spontan prematur PROM är ofta
okänd, men har kunnat kopplas till infektioner, rökning, vaginala blödningar och stress.18,20 Ibland kan
hålet eller revan vara väldigt litet endast läcka en liten mängd fostervatten. Olika kännetecken för spontan
och iatrogen prematur PROM visas i Tabell 2.
Tabell 2. Kännetecken för spontan respektive iatrogen prematur PROM.19
Kännetecken
Spontan prematur PROM
Iatrogen prematur PROM
Orsak
Frekvent infektion, men ofta
okänd, beror troligtvis på flera
faktorer
Invasiv intrauterin procedur
(fostervattensprov, fetoskopi)
Defekt storlek
Stor
Beror på storleken på det instrument
som använts
Defekt typ
Ofta dåligt beskriven
Tydligt beskriven
Läge för defekt
Över cervical ostium
Vid införandeläge (ofta främre eller bakre)
Spontan försegling
Ovanligt
Frekvent
Förekomst vid
graviditet
Mer vanligt förekommande
under senare stadier av
graviditeten (vanligtvis tredje
trimestern)
Kort efter invasiv procedur
(ofta andra trimestern)
Incidens
1–4%
1–2 % efter fostervattensprov
5–30 % efter fetoskopi
PROM associeras med en hög risk för fostermorbiditet och -mortalitet
PROM är en komplikation som uppstår i ungefär 5–8 % av alla graviditeter och förekomsten av prematur
PROM är 1–3 %.18,20,21 Både PROM och prematur PROM ökar risken för infektion hos moder och foster,
för tidig förlossning och andra komplikationer (enligt Bild 1). Därmed innebär de potentiellt allvarliga
konsekvenser för både moderns och barnets hälsa.18,20 Risken med dessa komplikationer ökar med
bristningens varaktighet.18 Dessutom följs PROM oftast av spontan förlossning där 95 % av kvinnorna
föder inom 28 timmar.22 Därför skiljer sig de kort- och långsiktiga konsekvenserna av PROM beroende på
när under graviditeten den inträffar.
13–60% risk
Intrafostervattensinfektion
För tidig förlossning
Risk för sepsis för
moder och hjärnskada
hos fostret
PROM är ansvarig
för 33 % av för tidiga
förlossningar
33% risk
Prematur PROM
Respiratory distress
syndrome (RDS)
Navelsträngsprolaps
Placentaavlossning
Långsiktig risk för
brochopulmanary
dysplasia (BRD) och
utvecklingsstörningar
32–76% risk
4–12% risk
Bild 1. Risker associerade med prematur PROM.18–20
HEMMAKONTROLL VID GRAVIDITET
Diagnos av PROM kan vara problematiskt
Att tillhandahålla en korrekt diagnos av PROM kan vara problematiskt för sjukvårdspersonal, särskilt
tidigt under graviditeten när mängden fostervatten är liten. Vid tio graviditetsveckor varierar mängden
fostervatten från 10–20 ml, och ökar till 900 ml vid full längd.23 Steril spekulumundersökning för att se om
fostervatten läcker från cervix är för närvarande standardmetod för att hitta brustna membran. Många
kvinnor tycker dock att detta är en invasiv procedur och det är inte alltid möjligt att få visuella bevis för
läckage.18 Att bestämma vaginalt pH-värde är en annan vanlig metod för att ställa en diagnos, då det
normala vaginala pH-värdet är 3,8–4,2, men fostervatten har ett pH-värde på 7,0– 7,7.18 Dessa och andra
metoder, med deras fördelar och begränsningar, visas i Tabell 2.
Tabell 2. Kliniska metoder för att diagnostisera hinnbristning. 18,20,24,25
Metod/Beskrivning
Fördelar
Begränsningar
Spekulumundersökning
Fysisk undersökning
Välkänd standardprocedur
Läckaget kan vara ojämnt Bristning
kan vara “osynlig”
Vaginal flytning, blod eller sperma
kan komplicera diagnosen
Det kanske inte finns vätska i vaginan
vid tidpunkten för undersökningen
Vaginalt pH-värde
(t.ex. nitrazine paper,
lackmuspapper)
Detektion av ett ökat pH-värde
av vaginalt sekret med pHpapper eller tops
Snabbt och enkelt att
genomföra
Associerat med en hög frekvens
av felaktigt positiva resultat, p.g.a.
närvaron av blod, urin, sperma,
bakteriell vaginos
Behöver utföras snarast efter
bristning
Kan inte upptäcka små mängder
fostervatten
Detektionstest trosskydd
Trosskydd som upptäcker en
ökning av pH-värdet i vaginala
sekret
Enkelt att använda
Vaginala infektioner kan ge felaktigt
Hemmatest
positiva resultat
Kan upptäcka små läckage
Övervakar läckage under en
utsträckt tid
Kan skilja på urin och
fostervatten
Fern Test
Detektion av ett
ormbunksliknande mönster i
mikroskop av vaginala sekret
Inga fördelar framför andra
tekniker
Biomarkör-metoder
Kommersiellt tillgängliga
metoder för att hitta
biomarkörer specifika för
fostervatten (t.ex. insulinlika
tillväxtfaktorer som binder
protein-1 [GFBP-1])
Snabbt och enkelt att utföra Specifik och sensitiv för att hittta
fostervatten
Kräver inköp av kommersiell metod
Ej tillförlitligt p.g.a. felaktigt positiva
resultat som orsakas av vaginalt blod
och cervix-slem vilket försvårar fern
test
Kräver stora volymer fostervatten
vilket gör att det kan vara svårt att
använda
Tidig diagnos av PROM är viktig för att minska riskerna för både moder och barn
Korrekt diagnos av PROM i tid är viktigt för att kunna ingripa tidigt för att minska de associerade riskerna
för såväl moder som barn. Att till exempel föreskriva antibiotika för att förhindra infektion har visat sig
minska morbiditeten hos såväl moder som barn.26 I vissa fall är det även möjligt att reparera bristningen
med hjälp av hinnförslutningar 19
Hemmakontroll för att hitta fostervattensläckage kan vara värdefullt om man tidigt kan varna för läckage
och möjliggöra övervakning under en längre tid.
Sammanfattning
Blodtrycksmätning är viktigt i mödravården för att identifiera och diagnostisera graviditetsrelaterat högt
blodtryck. Användningen av enheter för blodtryckskontroll hemma är ett fördelaktigt komplement till
kontroll på klinik och rekommenderas i behandlingsriktlinjer.17
Blodtryckskontroll hemma under graviditet kan potentiellt förbättra patienthanteringen; alla enheter
kan dock inte mäta blodtrycket korrekt hos gravida patienter med högt blodtryck, och det är viktigt att
patienter använder en enhet som har validerats för att användas i det här tillståndet.9,12
Fostervattensläckage till följd av PROM är en allvarlig komplikation under en graviditet, och förknippas
med en tydlig risk för mortalitet hos moder och barn.18–21 Diagnosen av PROM kan vara problematisk
eftersom diagnostiska standardmetoder associeras med en stor mängd falskt positiva resultat, och i vissa
fall falskt negativt resultat.18,20,21,24 Tidig diagnos av PROM är viktigt för att minska risken för ännu mer
allvarliga komplikationer för såväl moder som barn.
Det här materialet är endast avsett för användning av sjukvårdspersonal. Det här materialet är avsett som allmän information
utan några garantier eller åtaganden, uttalade eller underförstådda, och är inte detsamma som medicinsk rådgivning. Det kan
hänvisa till produkter som ännu inte registrerats eller godkänts i ett specifikt land. Prata med din lokala apotekare eller SPDkontakt för information om vilka produkter som finns tillgängliga där du bor.
Läs alltid produktens hela instruktionshäfte innan användning. Clearblue är ett varumärke som tillhör SPD Swiss Precision
Diagnostics GmbH (“SPD”). c 2013 SPD (förutom tredjeparts innehåll som angetts som sådant). Med ensamrätt.
References
1. Milne J, et al. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community. BMJ. (2005) 330: 579–580.
2. Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–2008. The Eighth Report on
Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG. (2011) 118(Suppl 1): 1–203.
3. NICE Clinical Guideline. Hypertension in pregnancy. (2010) GC107. Available at: http://www.nice.org.uk/cg107.
4. Khan KS, et al. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet. (2006) 367: 1066–1074.
5. EURO-PERISTAT Project, with SCPE, EUROCAT, EURONEOSTAT. European Perinatal Health Report. (2008) Available at: www.europeristat.com.
6. Maternal and Child Health Research Consortium. Confidential enquiry into stillbirths and deaths in infancy: 6th annual report, 1 January-31 December 1997. London:
Maternal and Child Health Consortium, 1999.
7. Männistö, T, et al. Elevated blood pressure in pregnancy and subsequent chronic disease risk. Circulation. (2013) 127: 681–690.
8. Pickering TG, et al. AHA Scientific Statement: Recommendations for Blood Pressure Measurement in Humans and Experimental Animals (Part 1). Circulation. (2005)
111: 697–716.
9. Villar J, et al. Methodological and technical issues related to the diagnosis, screening, prevention, and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. Int J Gynaecol
Obstet. (2004) 85(Suppl. 1): S28–41.
10. Chung Y, et al. Validation and compliance of a home monitoring device in pregnancy: microlife WatchBP home. Hypertens Pregnancy. (2009) 28: 348–359.
11. Natarajan P, et al. Comparison of auscultatory and oscillometric automated blood pressure monitors in the setting of pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol. (1999) 181:
1203–1210.
12. Quinn M. Automated blood pressure measurement devices: a potential source of morbidity and pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol. (1994) 170: 1303–1307.
13. Mustafa R, et al. A comprehensive review of hypertension in pregnancy. Journal of Pregnancy. (2012) 105918.
14. Maynard S, et al. Preeclampsia and angiogenic imbalance. Annu Rev Med (2008) 59: 61–78.
15. Maxwell MH, et al. Error in blood-pressure measurement due to incorrect cuff size in obese patients. Lancet. (1982) 2: 33–36.
16. Ayala DE, Hermida RC. Ambulatory Blood Pressure Monitoring for the Early Identification of Hypertension in Pregnancy. Chronobiol Int. (2012) Sep 24. [Epub ahead of
print]
17. Paratia G, et al. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus
Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens. (2008) 26: 1505–1526.
18. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. ACOG Practice Bulletin No. 80. Obstet Gynecol. (2007) 109: 1007–1019.
19. Devlieger R, et al. Fetal membrane healing after spontaneous and iatrogenic membrane rupture: A review of current evidence. Am J Obstet Gynecol. (2006) 195:
1512–1520.
20. Medina TM, Hill DA. Preterm premature rupture of membranes: Diagnosis and management. Am Fam Phys. (2006) 73: 659–664.
21. Akierman A, Iwanicki S. Premature rupture of the membranes: combined obstetric and neonatal management. Can Fam Physician. (1988) 34: 2031–2034.
22. Grant J, Keirse MJNC. Prelabour rupture of the membranes at term. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, eds. Effective care in pregnancy and childbirth. Vol. 2.
Childbirth. Oxford, England: Oxford University Press. (1989)1112–1117.
23. Brace RA. Physiology of amniotic fluid volume regulation. Clin Obstet Gynecol. (1997) 40: 280–289.
24. Erdemoglu E, Mungan T. Significance of detecting insulin-like growth factor binding protein-1 in cervicovaginal secretions: Comparison with nitrazine test and amniotic
fluid volume assessment. Acta Obstet Gynecol Scand. (2004) 83: 622–626.
25. Bornstein J, et al. Nonintrusive diagnosis of premature ruptured amniotic membranes using a novel polymer. Am J Perinatol. (2006) 23: 351–354.
26. Kenyon S, et al. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. (2010) 4:CD001058.