Transcript VÅRDGIVARINTYG VID SJUKRESA Fylls i av

VÅRDGIVARINTYG VID SJUKRESA
Fylls i av vårdpersonal
INTYGAS AV VÅRDGIVAREN
Verksamhet, mottagning, avdelning
Personnr
Namn
Adress
Telefonnr
Målsmans personnr
Besök i öppenvård datum
Inskriven i slutenvård datum
Utskriven från slutenvård datum
Intyg för en längre period
Fr.o.m. datum
T.o.m. datum
RESA TILL VÅRDGIVAREN
RESA FRÅN VÅRDGIVAREN
Taxi, eller är i behov av taxi men blivit skjutsad
Taxi, eller är i behov av taxi men blivit hämtad
Specialfordon
Specialfordon
Kan inte åka Ronden
Kan inte åka Ronden
Måste sitta fram
Måste sitta fram
Kan inte samåka
Kan inte samåka
Behov av följeslagare, antal .......
Behov av följeslagare, antal .......
Besökt sjukt barn den ......................................
Besökandes personnr:......................................
Övriga upplysningar
Datum
Vårdgivarens befattning, namnteckning & namnförtydligande
Detta intyg ska skickas in omgående till respektive sjukresekontor.
Vårdgivarintyg vid sjukresa ska grunda sig på patientens hälsotillstånd vid fram- och återresa.
901065 2014-02
SJUKRESEKONTOR INOM VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN
Göteborg
Regionens Hus
Sjukresekontoret
405 44 Göteborg
Tel 010 - 473 21 00 knappval 1
Fax 010 - 473 21 10
Vänersborg
Regionens Hus
Sjukresekontoret
462 80 Vänersborg
Tel 010 - 473 21 00 knappval 2
Fax 010 - 435 74 09
Mariestad
Regionens Hus
Sjukresekontoret
542 87 Mariestad
Tel 010 - 473 21 00 knappval 3
Fax 010 - 441 36 29
Borås
Regionens Hus
Sjukresekontoret
501 17 Borås
Tel 010 - 473 21 00 knappval 4
Fax 010 - 441 39 75
Ansökan om sjukreseersättning görs på nästa sida
ANSÖKAN OM SJUKRESEERSÄTTNING
Fylls i av patient vid resa med buss, tåg, spårvagn eller privat bil
Resan till vårdgivaren
Resan från vårdgivaren
Resedatum.............................................................................
Resedatum.............................................................................
Från........................................................................................
Till...........................................................................................
Ange hur du har åkt:
Ange hur du har åkt:
Kollektivtrafik..........................................kr (Bifoga biljetter)
Kollektivtrafik..........................................kr (Bifoga biljetter)
Privat bil
Privat bil
* Återresa för följeslagare ska intygas av vårdgivaren
* Framresa för följeslagare ska intygas av vårdgivaren
Övriga upplysningar
Underskrift
Telefonnr
* Om patienten är i behov av taxi men blir skjutsad kan följeslagarens fram-/återresa ersättas.
REGLER FÖR SJUKRESOR
Du kan få ersättning för en del av din resa när du på grund
av sjukdom reser till en vårdgivare som tillhör eller har
kontrakt med Västra Götalandsregionen eller Region Halland. Dock krävs för planerad vård hos privata vårdgivare i
Region Halland att man har remiss/ betalningsförbindelse.
Sjukresa ersätts normalt mellan folkbokföringsorten och
vårdgivaren.
Följeslagare
Behöver du hjälp på sjukresan kan resekostnaden för
följeslagaren ersättas om din vårdgivare intygar behovet.
Barn under 18 år har alltid rätt till en följeslagare.
Färdsätt/Ersättning
Normalt får du ersättning för det billigaste färdsättet, t.ex.
buss, tåg, spårvagn eller privat bil. Du får ersättning för den
del av kostnaden som överstiger egenavgiften.
Privat bil
Ersättningen för privat bil är 1,50 kr per kilometer. Du får
ersättning för den delen av kostnaden som överstiger egenavgiften. Detta innebär att de första fyra milen inte ersätts.
Även resekostnader som är mindre än egenavgiften ingår i
högkostnadsskyddet. Glöm inte att spara besökskvitton.
Exempel på ersättning för sjukresa med privat bil hemmet vårdgivaren tur/retur.
Avståndet enkel resa är 75 km
Ersättning 2 x 75 km x 1,50 kr = 225 kr
Avgår egenavgift 2 x 60 kr = 120 kr
Din ersättning blir då 105 kr
Taxi/specialfordon
Om ditt hälsotillstånd är sådant att du måste resa med
taxi/specialfordon, och inte kan åka Ronden, krävs ett intyg
från din vårdgivare som styrker detta. Intyget ska skickas till
sjukresekontoret snarast möjligt. Detta intyg krävs även om du
har frikort för sjukresa.
När du åker taxi/specialfordon måste du vara beredd på att
samåka med andra resenärer. Därför går inte alltid resan den
kortaste vägen till den plats du ska åka. Du får även vara beredd på att anpassa tiden för din avresa med upp till en timme.
FÄRDSÄTT OCH EGENAVGIFTER
Färdsätt
Egenavgift/avgift per enkelresa
Ronden, buss, tåg och spårvagn
60 kr
Privat bil
60 kr
(oavsett antal passagerare)
Taxi/specialfordon, liggande transport
150 kr
Resenär med färdtjänsttillstånd
60 kr
Ambulans till sjukvård
150 kr
Om du vid ett resetillfälle åker flera färdsätt gäller den
lägsta egenavgiften.
Utbetalning av ersättning
För att ersättning ska utgå krävs besökskvitto eller intyg från
vårdinrättningen. Ersättning utbetalas för innevarande år och
två år tillbaka i tiden.
Belopp under 30 kronor betalas inte ut.
Kom ihåg att spara alla besökskvitton och biljetter för en eventuell frikortsansökan.
För mer information se broschyren ”Sjukresor
patientinformation” eller besök vår webbsida
www.1177.se/Vastra-Gotaland/Regler-och-rattigheter/Sjukresor