Transcript Myelofibros - Blodcancerförbundet

Innehåll
Förord 3
Inledning 4
1 M
yelofibros 5
• Bakgrund
• Förekomst och orsaker
2 S
ymptom 8
• Så ställs diagnos
3 B
ehandling 10
• Behandling av blodbrist
• Profylax mot blodproppar
• Behandling mot grundsjukdomen
• Borttagande av förstorad mjälte
• Nya läkemedel, ännu ej i rutinbruk
• Kontinuitet i vården
• Forskning och utveckling
Förord
Cirka 2 500 svenskar insjuknar varje år i Sverige i någon form av blod- eller blodcancersjukdom, ordet blodcancer används ofta som ett samlingsnamn för ett flertal olika cancersjukdomar i blod, benmärg eller körtlar.
Vi representerar ett 15-tal diagnoser, sjukdomarnas symptom kan skilja
sig åt, de kan behandlas på flera olika sätt och kan dessutom ha varierande prognos. I Sverige insjuknar också ett hundratal barn och ungdomar
varje år med någon av dessa diagnoser. För den som drabbats av en svår
sjukdom är behovet av information stort och den ska i huvudsak ges av
behandlande läkare. Som ett komplement ger Blodcancerförbundet ut en
serie skrifter med grundläggande fakta om de olika blodsjukdomarna. Texterna är skrivna av några av landets främsta specialister inom respektive
sjukdom. Vi tackar alla som lagt ned tid och arbete på att ta fram uppdaterade skrifter.
Skrifterna kommer också på sikt att finnas som nedladdningsbara filer på
vår hemsida.
Bli gärna medlem i Blodcancerförbundet. Tillsammans är vi starka!
Varma hälsningar
Blodcancerförbundet
Sundbyberg i maj 2011
Inledning
En skrift av det här slaget kan inte ersätta den information du behöver av
din läkare om din sjukdom, men den kan vara ett komplement. Jag hoppas du kan ha nytta av den för att få en fylligare bild av sjukdomen. Det är
dock viktigt att komma ihåg att varje patients situation är unik och att det
förekommer många individuella avvikelser från den vedertagna bilden av
en sjukdom. Det är också så, att det görs mycket forskning på det här området. Nya upptäckter görs hela tiden, och både förklaringar till sjukdomen
och behandlingen kan ändras. Därför råder jag dig att diskutera med din
läkare om du finner något som du undrar över i den här skriften.
Gunnar Birgegård
Professor i hematologi
Akademiska sjukhuset, Uppsala
4
Information från Blodcancerförbundet
1
Myelofibros
Bakgrund
Myelofibros är en av tre närbesläktade sjukdomar, som kallas myeloproliferativa sjukdomar. Namnet syftar på att olika cellslag överproduceras
(prolifererar). De andra heter polycythemia vera (PV) och essentiell trombocythemi (ET). De tre har vissa drag gemensamt, men skiljer sig också åt.
Vid PV ökar produktionen av röda blodkroppar, vid ET är det blodplättarna
(trombocyterna) som överproduceras, medan myelofibros karaktäriseras
framför allt av för liten produktion av röda blodkroppar. Gemensamma
drag är att vissa symptom, ex klåda och cirkulationsstörningar i huden,
kan förekomma vid alla tre. Dessutom kan alla tre medföra en viss ökning
av risken för blodproppar. Vissa andra gemensamma drag kommenteras
längre fram. Både PV och ET kan efter många år i vissa fall övergå till myelofibros. Alla tre sjukdomarna klassificeras numera som tumörsjukdomar.
Kroppen har många olika vävnader med specialiserade uppgifter, och två
betydelsefulla sådana är benmärgen och den så kallade bindväven eller
stödjevävnaden. I benmärgen, som befinner sig inne i skelettet, tillverkas
blodkropparna. Alla blodkroppar utgår från så kallade stamceller, som under sin tillväxt och mognad får signaler att bli ettdera av tre cellslag: de
röda blodkropparna (erytrocyterna), de vita blodkropparna (leukocyterna)
och blodplättarna (trombocyterna). De delar sig många gånger inne i benmärgen för att vara mogna och färdiga för funktion när de levereras ut till
blodet.
Bindväven har som uppgift att vara stödjevävnad. Det behövs mycket litet
av den i benmärgen. Vid sjukdomen myelofibros finns dock en kraftig ök-
Vid myelofibros ökar mängden bindväv i benmärgen
Information från Blodcancerförbundet
5
Det finns tre typer av
blodkroppar
• Vita blodkroppar (leukocyter)
• Röda blodkroppar (erytrocyter)
• Blodplättar (trombocyter)
ning av mängden bindväv i benmärgsrummet.
Tidigare trodde man att
dessa bindvävsfibrer trängde
ut benmärgscellerna och därmed
gav minskat utrymme för blodbildningen. Numera vet man att det snarare är
så att fiberökningen är ett sidofenomen som orsakas av de celler som är
aktiva i sjukdomen och att rubbningarna i blodbildningen snarare beror
på att dessa celler avger signaler till de blodbildande öarna i benmärgen.
Fiberökningen blir då inte en orsak till blodavvikelserna utan ett uttryck för
sjukdomens grundaktivitet.
Det är framför allt bildningen av röda blodkroppar som hämmas vid myelofibros. De vita blodkropparna och blodplättarna brukar tvärtemot öka i
antal under den första delen av sjukdomsutvecklingen.
Först efter många år brukar problem uppstå med att det bildas för få trombocyter.
När produktionen av röda blodkroppar minskar i benmärgen, försöker
kroppen kompensera detta genom att starta produktion av röda blodkrop-
• I Sverige får cirka 40 personer per år diagnosen
myelofibros
• Sjukdomen är vanligast i medelåldern eller vid hög
ålder
• Orsaken är inte känd.
• Sjukdomen är inte ärftlig
• Förloppet är mycket långsamt
6
Information från Blodcancerförbundet
par i mjälten och levern, som då tillväxer och blir förstorade. Mjälten växer
också på grund av ökad bindvävsbildning.
Förekomst och orsaker
Myelofibros är en sällsynt sjukdom som drabbar omkring 40 personer/år i
Sverige. Den är i stort sett lika vanlig över hela världen. Mest förekommer
den i medelåldern eller vid högre åldrar, men i enstaka fall drabbas även
yngre personer. Man känner inte till vad orsaken till sjukdomen är, och
inga yttre faktorer har kunnat påvisas som framkallar den. Ibland utvecklas
myelofibros ur någon av de två närbesläktade sjukdomarna, polycythemia
vera eller essentiell trombocythemi. Myelofibros är inte ärftlig. Däremot
finns det en viss ökning av förekomsten av vilken som helst av de myeloproliferativa sjukdomarna i vissa släkter. Ökningen är dock så liten att det
inte anses rimligt att göra släktutredning när en individ får en av dessa
sjukdomar.
Information från Blodcancerförbundet
7
2
Symtom
Oftast upptäcks sjukdomen genom att ett blodprov tas av någon annan
anledning och att man då konstaterar en viss blodbrist (anemi). Man kan
alltså ha haft en viss blodbrist under en period utan att märka någonting
av det, och många patienter har i flera år efter upptäckten av sjukdomen
bara en lätt anemi som ju inte hindrar en normal livsföring.
Myelofibros finns också i en akut form, som dock är mycket sällsynt. Det
vanliga är att förloppet är mycket långsamt. När anemin så småningom
blir mer uttalad, uppträder symptom som trötthet, andfåddhet vid ansträngning och minskad fysisk prestationsförmåga. Personer med hjärtsvikt eller kärlkrampsbesvär kan ofta få ökade problem med symtom från
hjärtat på grund av blodbristen.
Den långsamma utvecklingen av blodbristen ger dock kroppen möjlighet
att anpassa sig genom att utnyttja syret i blodet mer effektivt än tidigare.
Symtomen blir därför ofta lindringare än vid sjukdomar där blodbristen
utvecklas på kortare tid.
Efter varierande tid, dock oftast flera år, brukar mjälten förstoras, framför
allt på grund av att kroppen försöker tillverka röda blodkroppar där. Om
mjälten är förstorad redan när sjukdomen upptäcks, betyder det att den
redan funnits ganska länge utan upptäckt. Även levern kan så småningom
Symptom
Långsam utveckling av blodbrist, anemi.
Med blodbristen kan följa
• Trötthet
• Andfåddhet
8
Information från Blodcancerförbundet
Diagnos
Blodbrist plus ökat antal vita blodkroppar och
blodplättar ger misstanke om myelofibros.
Benmärgsprov visar ökning av bindväv i benmärgen.
förstoras. Mjältförstoringen kan ge en känsla av tidig mättnad vid måltider
och en allmän fyllnadskänsla i buken. Smärtor från den förstorade mjälten
förekommer också.
Mängden blodplättar kan under de tidiga skedena i sjukdomen öka så kraftigt att det kräver särskild behandling för att förebygga blodproppar. En
kraftig ökning av blodplättarna ökar nämligen risken för blodproppar, men
paradoxalt nog även för blödningar.
I sena stadier av sjukdomen är ofta ämnesomsättningen ökad, vilket bl a
hänger ihop med mjältförstoringen. Detta kan medföra avmagring, svettningar och en viss temperaturförhöjning.
Så ställs diagnos
Det är oftast anemi som är utgångspunkten för en utredning. Anemi med
samtidigt ökat antal vita blodkroppar och blodplättar leder till misstankar
om myelofibrossjukdomen. Diagnosen ställs med hjälp av ett benmärgsprov, som tas från bäckenbenet under lokalbedövning. Man kan då i mikroskopet bland annat se en ökning av cellhalten och en ökning av bindväv
i benmärgen.
Symtom senare i sjukdomen
Förstorad mjälte som kan ge fyllnadskänsla i
buken och även smärtor, ökad ämnesomsättning
som kan leda till avmagring, svettningar och viss
temperaturförhöjning.
Information från Blodcancerförbundet
9
3
Behandling
Behandling av blodbrist
Den första behandling som blir aktuell är i allmänhet behandling av blodbrist. Som nämnts ovan är blodbrist ganska vanligt som anledning till att
sjukdomen upptäcks, och om blodbrist inte föreligger när diagnosen ställs,
är det vanliga att det tillkommer inom några år. De viktigaste symptomen
av blodbrist är trötthet och nedsatt fysisk prestationsförmåga, men det är
mycket olika hur olika personer reagerar. Vissa får symptom redan vid en
måttlig blodbrist, andra först vid en mer uttalad. Detta beror troligen på
att vår förmåga att kompensera för blodbristen varierar. Kroppen har flera
mekanismer till hands för att förbättra utnyttjandet av det syre som de
röda blodkropparna bär ut till vävnaderna, och effektiviteten i dessa mekanismer varierar mellan individer. Därför är det inte självklart vid vilken
Hb-nivå man ska sätta in behandling mot blodbristen.
Det finns några alternativ att ta till. Danazol (Danocrine®) är en s.k. steroid, ett ämne som liknar kroppens manliga könshormon och som hos
ca en tredjedel av myelofibrospatienterna kan stimulera bildningen av
röda blodkroppar och förbättra blodvärdet. Hos kvinnor förekommer ökad
ansiktsbehåring som biverkan, och leverproverna måste följas, eftersom
vissa patienter kan få en viss leverpåverkan (övergående). Ett annat alternativ är erythropoietin (Epo), det hormon som normalt finns i kroppen för
att stimulera bildningen av röda blodkroppar, som också ges som läkemedel i form av sprutor. Det finns numera också Epo-liknande läkemedel med
samma effekt. Epo-behandling har bäst effekt relativt tidigt i sjukdomsutvecklingen. Möjligheten att behandla med epo beror också på hur stor
den egna produktionen av epo i kroppen är. Om patienten själv producerar
mycket stora mängder epo är chansen mindre att åstadkomma en effekt
med tillägg utifrån.
När blodbristen blir mer uttalad och de stimulerande medlen inte längre
hjälper används blodtransfusioner för att hålla blodvärdet på en sådan
nivå att man undviker så mycket symtom som möjligt och kan leva ett
aktivt liv. Eftersom blodkropparna i en blodtransfusion försvinner inom
10
Information från Blodcancerförbundet
några veckor, behöver nya transfusioner ges regelbundet, och blodvärdet
kommer ändå att variera ganska mycket. Efter en längre tids blodtransfusionsbehandling uppträder ansamling av järn i kroppen från de blodkroppar som transfunderats och som bryts ned. Eftersom den egna blodbildningen är så inaktiv, förbrukas mycket litet av järnet, och så småningom
leder detta till ett järnöverskott. Detta kräver särskild behandling för att
inte skador ska uppstå på organen, framför allt levern.
Om mjälten är kraftigt förstorad kan det bidra till blodbristen. Mjältförstoringen är till en början ett försök från kroppen att öka produktionen av
röda blodkroppar, men mjälten har då dubbla uppgifter, både att producera nya röda blodkroppar och att bryta ned gamla, och ju större mjälten
blir, desto mer är det nedbrytningen som dominerar. Därför är det ibland
verksamt att operera bort mjälten för att minska nedbrytningen av röda
blodkroppar.
Profylax mot blodproppar
Patienter med myelofibros har en viss ökad risk för blodproppar. Det är
ännu något oklart vad orsaken är, men en faktor av betydelse kan vara
om antalet blodplättar, trombocyter, är kraftigt ökat. Äldre patienter löper
större risk, liksom patienter som tidigare haft blodpropp. Därför rekommenderas för dessa patienter dels profylax med salicylsyra, dels att trombocytnivån sänks med särskilda mediciner (mer om mediciner nedan).
Behandling av grundsjukdomen
Så småningom kan andra symptom uppkomma, ex. mjältförstoring, avmagring, svettningar, klåda och ibland lätt temperaturförhöjning. Störningar av mikrocirkulationen kan också förekomma som ger en brännande
känsla i huden, mot vilken salicylsyra brukar ha god effekt.
När sjukdomen avancerat till detta stadium, och särskilt om blodvärdet
sjunkit till låga värden, bör man ta ställning till om benmärgstransplantation kan komma i fråga. Benmärgstransplantation är än så länge den
Information från Blodcancerförbundet
11
enda behandling som kan vara botande vid myelofibros. Stamceller kan
antingen tas från syskon med liknande vävnadstyp eller från obesläktad
givare från benmärgsdonatorregister runt om i världen. Det är dock en
krävande behandling, som inte bör prövas vid högre ålder eller om det
finns andra komplicerande sjukdomar. Någon strikt åldersgräns finns inte,
utan man bör se till patientens allmäntillstånd, men aktuella studier visar
att riskerna ökar efter 60-årsåldern.
Flera olika mediciner finns tillgängliga för att behandla sjukdomen. Tyvärr
är ingen av dem botande, men de kan ge en förbättring av allmäntillståndet och blodvärdena. Den mest använda medicinen är Hydrea®, som är
ett milt cellhämmande medel i tablettform. Det har ofta en god effekt på
en förstorad mjälte. En nyare behandling är en kombination av en låg dos
cortison och thalidomid. Det senare är ett medel som används vid flera
olika tumörsjukdomar och ofta kan bromsa aktiviteten i sjukdomen och
förbättra blodvärdena.
Borttagande av förstorad mjälte
En kraftig förstoring av mjälten kan ha flera negativa effekter. Som ovan
nämnts kan nedbrytningen av röda blodkroppar öka, och detsamma gäller blodplättarna (trombocyterna). Eftersom trombocyterna är nödvändiga
för blodkoagulationen, kan mycket låga värden (<20 miljarder per liter)
medföra risk för blödningar. När mjälten är mycket stor kan den också
ge lokala besvär. Tidig mättnadskänsla pga tryck på magsäcken bidrar till
undernäring, det kan bli svårare att böja sig framåt, och det förekommer
också att blodproppar i mjälten ger smärtor. Ett försvårat blodflöde genom
mjälten kan ge åderbråck i omgivningen, fr.a. i matstrupen, och därmed
risk för blödningar från brustna åderbråck.
Det finns alltså ibland goda skäl att avlägsna mjälten. Ingreppet är i och för
sig relativt enkelt, men ju större mjälten är, desto oftare uppträder komplikationer efteråt. Man försöker därför i möjligaste mån minska mjältens
storlek före operationen, med mediciner eller i enstaka fall med strålning.
12
Information från Blodcancerförbundet
Mjältens uppgift är
att städa bort
uttjänta blodkroppar.
Mjälten kan också
producera blodkroppar
om benmärgens
produktion är
för dålig.
Nya läkemedel,
ännu ej i rutinbruk
Flera olika typer av läkemedel prövas för närvarande vid myelofibros. År
2005 upptäcktes att drygt hälften
av myelofibrospatienterna har en spontant
uppkommen mutation (alltså inte ärftlig) i den gen som styr blodbildningen (JAK2-genen). Nu finns flera läkemedel som direkt riktar sig mot denna
mutation, och flera prövas för närvarande i kliniska studier. Lovande effekter på allmänsymptom och mjältförstoring har rapporterats, och man kan
förvänta sig att dessa s.k. JAK2-hämmare blir allmänt tillgängliga inom de
närmsta åren. Detsamma kan gälla vissa andra nya läkemedel, som visat
sig ha liknande effekter. Ännu har ingen av de nya medicinerna kunnat
visas ge en förbättrad överlevnad eller vara botande.
Kontinuitet i vården
Som synes är det många olika behandlingsalternativ som kan övervägas i
olika skeden av sjukdomen, som ju är kronisk och därför sträcker sig över
många år. Det är därför väldigt viktigt att patienter med myelofibros har
en stabil läkarkontakt med god kontinuitet och vana vid de svåra överväganden som måste göras.
Ett flertal nya läkemedel är under
utveckling och utprovning.
Information från Blodcancerförbundet
13
Forskning och utveckling
Forskningen på detta område har fått ett mycket kraftigt uppsving sedan
2005, när den ovan nämnda mutationen upptäcktes. En rad upptäckter
har gjorts, som kan leda till en bättre förståelse av sjukdomens natur och
så småningom till effektivare mediciner. Det finns ett livaktigt internationellt samarbete, bl.a. inom en internationell arbetsgrupp för myelofibros
(IWG-PMF) med europeiskt och amerikanskt deltagande, inom den europeiska arbetsgruppen för myelofibros (EUMNET) och i norden inom den
nordiska arbetsgruppen för myeloproliferativa sjukdomar (NMPN). Dessa
samarbeten har lett till att prövningar av nya läkemedel kan genomföras
effektivare, och utbytet av forskningsresultat och kunskap gör att handläggningen av myelofibrossjukdomen harmoniseras. Riktlinjer för utredning och behandling har utarbetats i samarbete, vilket innebär likvärdig
behandling för patienter över hela den del av världen som har råd med
modern sjukvård.
14
Information från Blodcancerförbundet
Information från Blodcancerförbundet
15
Blodcancerförbundet
Blodcancerförbundet bildades 1982 och har som uppgift att stödja dem
som drabbats av blodcancer eller annan allvarlig blodsjukdom, deras närstående och personal inom hematologi. I skrivande stund har Blodcancerförbundet cirka 3 500 medlemmar och vi finns i femton lokala föreningar.
Vår målsättning är att alla blod- och blodcancersjuka ska erbjudas god
vård och rehabilitering.
Blodcancerförbundet har ett centralt kansli i Sundbyberg. I de lokala föreningar runt om i landet där kan medlemmar mötas och få stöd. Föreningarna fungerar även som länk till de lokala sjukhusen. Förbundet är en
ideell organisation med statsbidrag. Vi är medlemmar i Handikappföreningarnas samarbetsorgan, HSO.
Hæma
Blodcancerförbundets medlemstidning, Hæma, utkommer med fyra nummer per år. Tidningen är specialiserad på blodcancersjukdomar. Hæmaredaktionen har hög kunskap om dessa sjukdomar och tillgång till den
bästa expertisen inom olika intresseområden. Hæma belyser frågor om
behandling, läkemedel och aktuella forskningsrön. Tidningen har förbundets medlemmars intressen i fokus.