Transcript Vitamin 81z-brist - inte rninst ett neuropsykiatriskt problem!

tnedicinsk kommentar
Vitamin81z-brist
problem!
interninstett neuropsykiatriskt
Behandlingenav pgrfiiciiisanemi iir ett
utomordentligtexempelpA hur medicin e n slandv inningaur n d e rd e t s e n a s te
A rhundradethar brenklat sjukvlrden och
hjiilpt mAnganriinniskorfrln stort lidande. Men nredaljenhar en baksida,dven i
detta fall. >Vanansnrakt trver tanken dr
sl o rn ,het erdet ,oc hku n s k a p e n
o m p e rn i cios anemi lade en viss lrfimskopl den
fortsattakunskapsutvecklingen
om vitami n B 12ef t er s omm a n l d n g etro d d e a tt
B1 2- br isendas
t
kt un d ey ttra s i g s o m p e rn i ci osanem i.I dagv e t v i a tt p e rn i c i d sa n e mi endas tdr et t uttry c k l o r 8 1 2 -b ri s-t
d e n s juk doms om u A e tt ti d i g t s ta d i u m
drabbar benmlrgeiroch ger tydliga foriindringari blodbil;cn och som 5r lett att
diagnostisera
och behandla.
Aven nervsystemetkan emellertid
d ra b basm er ellerm i n d res e l e k ti vat v B1 2 brist Il J.i frAnvaroav anemi,makrocytos
och andra teckenpl perniciosa.Skadori
nervsystenret
iir svArareatt diagnostisera
och behandla.Vilka riktlinjer kan ges?
Vilka patientgrupper
skall siirskiltundersdkasoch hur skall adekvatbehandling
a d m inis t r er as
t ill pa ti e n te rm e d n e u ro ps],kiatrisksjukdomsom katt vara orsaka d a v 812- br is t ?
lleum
lF-Brz
W
M
rarmmukosa
Blod
TC ll-8,2
@Bfodhjiirnbarriar@
Hjdrncell
TC il-812
Liquor
Flgur 1. Schematisk
figur 6ver membranbarrl$reroch passagen av 812frAn lleum till hidrncellen.lF
= Intrinslclaclor D
TC ll= TranskobalaminlltrH=HomocyslelnEM=MetioninOP=Propionyl
CoA tr' = Brz-beroende enzym tl MM MetylmalonylCoA
D
S = SuccinylCoA.
sjukdomar,liksom lven pankreasinsuffi- aktionersom minskarutnyttjandetav viciens,tarmparasiter,mag-tarmresektion tamin B12kan giirasdnnu mycketldngre,
och olika liikemedel,ge upphov till mal- och vi ldkaredr i allmiinhetotillr?ickligt
absorptionav vitamin B12.812-r€s€rv€tla medvetnaom sAdanainteraktionsrisker.
i levernoch andra vdvnaderminskar dA S?irskildhdnsynmlste tas till den iildre
efter hand, och gradviskan det efter flera individen. I hiigre llder ackumuleras
lr uppstAen megaloblastisk
anemi som riskfaktorer,vilket lorklararatt den iildre
individen iir siirskiltutsatt ftir en nedreffi ciens.
teckenpA benmdrgsinsu
enzyntsysteRedanminskadeB12-r€S€fver
med sub- glering i de 812-beroende
klinisk brist gtir emellertidindividen ex- men.
" fra slrbar lbr synergistiskafaktorer som
Vad fir ett bristtillr+t{nd?
ytterligareminskar utnyttjandetav vita- Psykiatriska synpunkter
For en bettre fcrstielse av begreppet m i n 8 1 2 i nervsystemet.
Mi nskad bi l dPerniciiisanernihar allt sedanbiirjan
v or ede t e g e n tl i g e n
me r i n - ning eller funktion av transportproteinet av seklet tillskrivits olika psykiatriska
b ri stt ills t A nd
si kts f ulltat t t ala i t e rme ra v b i o ti l l g d n g - t ranskobalam
in-ll ltirsiimrartransporten symtom.S edanman pl 1950- t alet
bor jal i g h e t .V it am in 812d e l ta r l i k s o m a n d ra av vitamin Brz 6ver blodhjiirnbarrilren, de bestiimmaB12-koncentrationen
i blonut r ient e ri c e l l me ta b o l i s m e n och det kan dvenfinnasandraorsakertill det har psl'kiatriskasymtom direkt relae ssent iella
och har betydelselor att olika enzynlsys- barriiirblocksom minskartransportenav teratsiiventill lAgaserumkoncentrationer
tem fungerar optimalt. De essentiella v i ta mi nB rr i n i hj i i rnan[2]. Intracel l ul drt utan teckenpl pernicidsanemi. De psyn u trient er nas
t illgdn g l i g h ei tc e l l m e ta b o - i l y s o s omerna
kan vi tami n B 12hdmmas kiatriska symtom som sdtts i samband
lismenkan liirsvAraspA mlnga olika siitt. av klorokin och liknande liikemedel.En med B r:-bri st fal l er i nom f ler a kliniskt
Fcidansinnehlll kan vara otillriickligt d e l i n d ivi der har en geneti sktbeti ngad olika kategorieroch har nyligensamman(malnutrition)liksorn resorptionenfrAn nedreglering
av enzymersom normaltak- fattatsi en genomglngav litteraturen[5J.
ta rn r en t ill blode t (m a l a b s o rp ti o n ). ti v e ra rvi tami n B rz[3], vi l ket i bl andi nte Psykisk lorlAngsamning(slow cerebra'fra n s por t f unk t ion e n
i b l o d e t k a n o c k s A manifesterarsig kliniskt lorriin i vuxen ti on) och konfusi onnredminnesst or ning
vara otillriickliglik;om transportenijver Alder.Lustgas(NlO) loriindrarB12-mole- iir de symtom som rnestbeskrivitsi litteblodhjiirnbarridreiroch hjiirnans cell- kylensAatt den blir inaktiv som koenzym raturenoch som biist tyckssvaraFi Br:membraner.Dessi.;omkan utnyttjandet i m e ti o ni nsyntas,
vi l ket har kl i ni skbety- behandling.Dessutomser rnan depresav nutrienterinnei cellenhirnmas av ge- d e l s ev i d l ustgasnarkos
ti l l i ndi vi dermed sion med eller utan psykotiskvaltir,akut
netiskaoch toxiskaorsaker(Figur I ),
redantidigareminskade812-r€s€rver
[4]. psykotiska tillstAnd (?ivenpostparturnKu ns k apenom v ita m i n B 1 2A s k l d l i g mer sdllan
Fiir att fungerai enzynretmetioninsyn- psykos)och demenssjukdom,
gdr mycketvdl hur tillgiingligheten
av en ta s i i r v i tami n B 12ocksl beroendeav ett tvAngsmiissigt
beteendeoch fobier. Sllee ssent iellnut r ient ka n k o mp ro me tte ra s samspelmed folatoch plverkasdlrftir in- des en provkarta pl det mesta som ses
pAolika sltt, och hur olika faktorerinter- direkt av folat-antagonister,
slsom me- i nornpsyki atri n.
agerari dettaavseende.
I mag-tarnrkana- totrexat,fluorouracil,trirnetoprimetc.
RapporterpAsenareAr talar lor att mer
len kan lordndradeslemhinnorvid atroAnnu ett exempel diir 812-bristftir- sensitivamarkiirergiir det miijligt att till
fi skgas t r it c, eliak oc
i h d i s ta l atu n n ta rms - stdrksav annan ogynnsamfaktor iir det Bs2-bristdven hinlora sl vanligaklagotillstlnd som kallas tobaksamblyopi; mil frln patientersom minnesstdrning,
ge- triitthet och lordndringar i humiir och
mtijligenfinns hvenpredisponerande
netisk defekt, men vid detta tillstAnd personlighet,
dvenniir det saknassiirskilt
O Fijrfattare: r4pd dr Bjcirn Reg- lorvdrvar riikare nred 812-bristen dys- lAga seruntkoncentrationer
eller tecken
luttd, overl:ika"e;professorCarl- fu n k ti o n i synnervenoch pati entensti l l - pA megaloblastisk
anenri[6J.Ofta iir slGcrhard Gottfi':cs,ilverldkare,in- s tAn dl o r bi i ttrasrnedB rr-behandl i ng
och . dana vaga synrtont de liirsta tecknerrpl
stitutiorrcn
lor psykiatriochneuro- a v h l l l s a nthelfri n rokni ng.
vadsorrtsenarenranifestcrar
sigi psykiat,
psykenriM
. o l n d a l sj u k l r u s .
L i s ta nav kl i ni skt bctvdcl seful lianl cr- ri ska sj ukdomarsi sonr dcp r ession.
2736
LAKANTIONINGTN
VOLYM89
NN 35
I992
ko tis k ar eak lionc rm e d e l l e r u ta n k o n fu - och, cnligt virt
lornrenande,hos iildre handlingseffekt.Vi tror oss enrellertid
si o noc h der nens .
p s y k i a tri skapati enter med organi ska ftirstA att den cerebrata
tillgiingligheten
D et iir en, r im lig u p p fa ttn i n ga tt fu l l t syndrom, alfektiv
sjukdom,tvAngsneuro- av vi tami r B rzi i r si i rski ltr educer adhos
ulveckladeorganiskasyndronr ir mer tiskasyndronr
och konfusion.
fl era pati enter med ne ur opsykiat r iskt
svArbchandlade
iin om de upptdcksi tiVi kan inte forlita osspAr>normal>
812- syndrom[8]. Vi vet ocksl art mAngapati_
digt skede. Durationens betydelselor koncentration
i serumeller frAnvaronav enter subjektivtlornimmer behov ru ny
framgAngsrikterapi framgAri en alldetes makrocytiir
anemi ftir att utesluta 812- B 12-i nj ekti on
mer el l ermi n dr ekor t t id ef FJrskrapport IZ] ddr man visadeatt en- brist.Bestiimning
av metylmatonsyra
och ter loregAende
injektion,fivenom serumdast patientersornhaft ftirsdnrradekog- homocystein
i serum iir kdnsligaremar- nivAn vid detta tillftille kan vara Dnorn i ti v a f unk t ioneri n ri n d red n e tt Ar b l w
kdrerpl generellvdvnadsbrist
av vitamin mal >el l erti l l och med hi tgI l 51.
lorbiittrademed Br;-trehandling.
Svlrig_ 812,och en nrinskadrndttnadav transkoAv dessask?ilvill vi tills vidare fbrorda
h e tenat t plv is a k au s a l ts a mb a n dme l l a n balamin-ll
ansesvaraett tidigt teckenpl
l
rekvent
i nj ekti onsbeha ndling
t ill pat ienB12-brist
och mentalasymtomfAr inte tol_ n e g a ti v812-bal ans
I 2J.
ter
med
I
neuropsyki
atriskt
Bs2br ist synkassom att sambandinte kan finnas.
Niir det giillermiijlighetenatt diagnos- drom ftir att iika riltgiingligheten
i centraAven andrapotentielltbehandlingsba_ tisera mer
selektiv812-bristi nervsyste- la nervsystemet,
iivenom det innebilrett
ra demenssjukdomar
svarardAligtpA be- met tror vi i dagensliigeatt metylmalonnrerarbete(flor distriktsskiiterskan)
och
h a n dling,t r oligend? i rfo ra tt d e n i n i ti a l t s y ra
[3 ] och kanskevi tami n 8,2 [gJ i
en irkad kostnadjtimlort med tablettbebehandlingsbarametaboliska encefalo- liquor kan
bli anviindbaramarkdrer pA handl i ng.
p a ti n ef t eren t id iiv e rg Arti l l e tt s ta d i u m
c e re b ral812-bri st.
812-koncentrati onen
i
S kal l man satsapi 812 - behandling
ar .
av mer ellermindreirreversibelhjiirnska_ liquor iir
endastll20 av koncentrationen en patient med neuropati/encefalopati
da. Den mycket vanligalorekomstenav i serum,
och det finns'iinnuingenmetod, bi i r det naturl i gtvi sskepl et t sAdanrsdt t
\_?,2-bristhos patientermed demenssjuk- med tillriickligprecisioni sl llg koncent- att den har lorutsiittningatt bli menings_
dom [8] kan sAledes
ha etiologisktetyOel- ration, som kan anviindasrutinmdssigti
full. En otillriicklig behandling kanske
se lor degenerationav hjiirnvlivnad hos k l i n i s k asammanhang.
man
lika giirnakan avstAifrAn. Diirmed
dessapatienter,dven om behandlingsefLlga B12-koncentrationer
i serumindi- inte sagtatt alla patientermed neuropsyfekteniir obetydliglSt. FrAnJapanfinns cerar
en gastroenterologiskutredning ki atri skt812-bri stsyndrookr
m it iskt skill
under senareAr rapporterom begriinsade med bland
annat gastroduodenoskopi. gesintensiv812-behandling.
Det iir naturmen mdtbarapositivabehandlingseffek- Det dr viktigt
\
att kunna uteslutaceliaki, ligtvisden behandlande
liikarens
uppgift,
te rl v en v id dem enss j u k d o [9
m , l 0 ]. Gra - som dr en behandlingsbar
sjukdom. Be- i samrAdmed patient och anhdriga,att
den av klinisk ftirbittring korreleradetill stiimning gastrin
av
och pepsinogen-I
i se- bedtimahuruvidadet dr meningsfullrvid
graden av lorhdjd 812-koncentrationi
rum iir anvdndbartlor en funktionellbe- en lAngt gAngensjukdomsutveckling
att
liquor [9]. Annu saknasdet emellertid d o mn i n g
av magsl emhi nnan,
medantra- initiera behandlingiiver huvud taget(t ex
kont rolleradebehandlingsst
udier.
d i ti o n e l l t utl ort S chi l l i ng-tesr
vi sat si g vid demenssjukdomi avanceratstadiVid vitamin 812-bristfAs en minskad vara
av begriinsat
viirdeIt 4].
um), eller fortsiittamed densammaom
syntesav S-adenosylmetionin.
och det iir
Bestdmnilrgav met,vlmalensyra,ho- den inte har nigon positiv verkan.
av stort allmdnt intresseatt S-adenosyl_ mocystein,
transkobalamin-II, gastrin
metionini behandlingsstudier
av patien- och pepsinogen-liir undersiikningarsom
Dagliga injektioner till art b6rja med
ter med depressionhar rapporteratsha sllCdes
fAtt alltmer dokumenteradanDet brukar rekommenderasatr man
viil sA god och snabht insiittande effekt vdndbarhet
vid utredning av B12-brist. startarB12-behandling
med dagligainjeksom traditionellatricykliskaantidepres_ Det
ta uppfiordrarvArasjukhuslaboratori- tionerom I mg hydroxokobalamin
under
s i v a[ l l ] .
er att fiilja utvecklingenoch ge lilkareoch l -2 veckor.D e pati enter
r
som har 811_
patienterden servicesom en elfektiv ut- brist till foljd av
lordndringari magsiicHur skall vi utreda och behandla?
redningkriiver.
ken
eller
civre
delen
av tunntarmenkan
Den definitiva behandlingsprincipen
d?irefterlormodligen substituerasmed
{iir nervskadorIr naturligtvislrevention. Injektioner
effektivare f,n tabletter?
dagl i gtabl ettbehandl i ng,
om blodm ar kij_
Dettakan motiverariktad screening
gent_
Representanter
lor de neurologiskain- rer slsom metylmalonsyra
\- emot de riskgrupperav individer
och honroc-"-s_
som dr sti tutionernai Sverige Liikartidningen tei n i ndi kerar
[se
atr det i i r ti l l riickligt Et
. ier predisponerade
br 812-brist.NAgon ve- 22/92Jhar redogiortlor behandlingsstra- som
tarmens huvudsakl i g aB11- uppt ag
te n sk apligv iir der inga v s Ad a ns c i e e n i n g te g i e rv i d veri fi erad
el l er mi sstdnkt812- sker i di stal a tunntarmenkan Br : - beh a r i n nu int e bliv it u tl o rd , m e n i d a g brist.Det ftirefaller
ossemellertidosdkert handl i ngi tabl ettformvaraotillr iickligt ill
finnsdet nya markiirerpA812-bristsAsori h u ru v i d atabl etrbehandl i ng
al l ti d i i r l i ka pati entermed C rohnssj ukdom( r egionat
. _ . r'letylmalonsl'ra
och hornocystein,med e ffe k ti v som i nj ekti onsbehandl i ng
vi d i l e i t )e l l e rd i s t a lt u n n t a r m s r e s e k t i oTni l.l
god sensitivitetoch specificitet,som gtir neuropsykiatriskt
syndrom. problemet dessapatienter rf,cker det lormodligen
en sAdanviirderingm.,cketangeldgen.
vid B12-brist
i nervsystemet
fir att vi inte med i ntrarnuskul dra
i nj ektionervar anhar nAgonsiikerlaboratoriemarktir
^ I vlntan pA dokun,enteradirilttinjer
pAbe- nan ti l l var tredj emi nad.
fbr screeningbor li:ka,evara obsdruantu
Ti l l pati entermed teckenpi selekt iv
p l i n div iders om ben n n e rs i g i ri s k g ru p _
cerebral812-brist,
dvs med normalablodner.Dit hcirde som har iirftlig belasining
rMedicinskkommentanar Ldkarmarkdrer,men hi i g ni vi av m et ylm alon_
fo r p er nic iiisanenr i o c h a u to i m m u n i
tidningens
forumf6r signerade
medicinskaledare.Merpaitenav dessjukdomar,de som har atrofiskgastritel:..vra-el l er mycket l A g av vi t am in B; 2 i
liquor, rekommenderarvi att man foitsa dr bestdllda
l e r tu nnt ar m s s juk do m
av redaktionen,
och
e l,l e rti d i g a reo p e s?ittermeden injektioniveckanunder4_6
vi vdlkomnarfOrslagom aktuella
rerats med mag- eller tunntarmsresek_
mlnader. Fcir att motiveradenna intenfrAgor.som b6r tas-upp i denni
ti o n .sam t?ildr eindiv i d e r,i s y n n e rh edt e
siva
behandlingiir det viktigt att man akVi
viil
dir
dven
fAnga
in
och
torm.
so mb e handlas
m edllik e m e d e l s o m
i n te rbelysaaktuellamedicinskir6n pretivt observeraroch vdrderarresultatetar.
f8er.armed.upptagoch celluliirt utnyttsenterade
annorstides.
behandlingeqr.
Sidana undersrikn
i ngar plll a n d e av v it am in B r z. T i l l d e n n a ri s k glr
vid vlr insrirution.Slurligenbciitilliig_
Finns
nAgotidinspecialitet
g ru p phiir oc lis l at dr eb a ti e n te i s o m
att
komskall
gasatt vitarnin812Sslxv€rkarnredandra
mentera?Ta kontakt med redakgenomgi operation i lustgasnarkos
[4J.
tionen
essenti el lnutri
a
innan
enteroch att olika br ist du bOriarskrivafor att
Dc'ssutombiir 812_bristriisstantas uii
undvika
ti
l
l
stl
nd
dubbelarbete!
kan
upptrf,da
samti d igtDer
.
kan
alla oftirklaradeno ologiska symtom,
diiflor vara pl sin ptats att Jubstiruera
LAxeRrrorurruca*
. uoar,,,lort.
1992
"^3s
2779
'
medicinsk deba
dv en nr c d and rav i ta m i n c ro c l r s p Ari m ,
nenlor at t f Ao p ti ma lb e h a n d l i n g s e ffe k t.
Slutsats
De neurops.'"kiatriska
konsekvenserna
av v it am in 81 2 -b r/shta r p A s e n a reAr fA tt
en klararebelvsnrng,
och omrAdetkrdver
d?ir f oren nr e d i c i n s kre v i s i o n .D e t fi n n s
fortfarandeoklarhetervad giillerbehandlingensliinr p l i g a s te
fo rm, d o s e ri n go c h
dur at ion.nr enme d l o rb i i ttra d ed i a g n o s t is k a hjiilpnr e d eol c h e n ti d i g t i n s a rtb e handlings k al l v i i fra mti d e nk u n n a b e s par anr ingam l n n i s k o rd e i n v a l i d i s e ra n deoc h plA gs a n rmnae u ro p s y k i a tri s ktial l stArrd
s onror s a k a as v v i ta mi n 8 1 2 -b ri s t.
Lit t er at ur
-7
b-\ -
l. Beck\\'S. Neurr ls1'chiatric
conscquences
n e f ' c i c n c vA. d v l n t c i n M e d
o f c o h a l a n r id
t99l:i6:13-56
2. VanTiggclen
CJf,.l.Alzheimer'idisease/Alcoholdcmentia:Association
with zinc deficiencyandcerebralvitamin 812deficiency.
Journal of Orthomolecular psychiatry
1 9 8 4 :I - l : 9 7t-0 4 .
3. CooperBA, RosenblattDS. Inheriteddef e c t so f r i t a m i n B s 2m e t a b o l i s mA. n n u a l
Reviervof Nutririon t987: 7:291-320.
4 . N u n nJ F .C l i n i c a l a s p e cot fst h ei n t e r a c t i o n
b c t u e e nn i t r o u so x i d ea n d v i t a m i n 8 1 2 B
. r
J A n a e s t h1 9 8 75: 9 : 3 - 3
l .
5. Hectorlr{. BurronJR. What arethe psychiatric manifcstations
of vitanrin 812 defic i e n c y J? A m G e r i a r rS o c 1 9 8 8 ;j 6 : 1 1 0 5 -
r2.
\-.
5 . L i r r d c n i ) s r i rj .: r i f c a l t o n E , ' . .S o - r r . ^ ' . ,
B r u s tJ C M . G a . , e r tT J , p o t l e l l E R e t a l .
Neuropsychiatnc
disorderscausedby cobalanrindeficienc.in the absenceof anemia or nlacrocytosis.
N Engl J Med lggg;
l l 8 : 17 2 0 - 8 .
7. i\{artinDC. FrancisJ, protetchJ, HuffFJ.
Tinrc dcpendencyo[ cognitive recovery
u'itlrcobalaminreplacement:
reportofa pi-l o t s r u d l ' J. . { m G e r i a t rS o c 1 9 9 2 ;4 0 : 1 6 8 72.
8 . R e g l a n dB . V i t a m i n 8 1 2d e f i c i e n c yi n d e mcntia disordcrs.Giiteborgs universitet
l 9 9 l . A k a da v h .
9. lvfitsuyarrraY, Kogoh H. Serum and cereb r o s p i n a fl l u i d v i t a m i n 8 1 2l e v e l si n d e m e n t e dp a t i e n t sr v i t hC H 3 - 8 1 2t r e a t m e n t .
Prelinrinary
srudy.Jpn J psychiarryNeurol
| 9 8 8 :4 2 : 6 5 - 7. l
1 0 .l k e d aT , l ' a m a m o t oK , T a k a h a s hKi . K a k u
Y. UchiyarnaIU.lugiyanra K et al.'Treatadministrationof''.recobalamin.
Clin Ther
1992:14(in press).
l l . K a g a n B L . S u l t z e r D L , R o s e n l i c h tN .
G c n r e rR l { . O r a lS - a d e n o s y l m e t h i o ni n e
dcprcssion:A randomized,double-blind,
placcbo-controlled
trial. Am J psychiatry
1990:147:59t-5.
12.l{crz.lichB. }lerbertV. Dcplctionof scrurn
h o l o - t r a n s c o b a l a mI Ii .n A n ' e a r l y s i g n o f
n c g a t i v cv i t a m i n 8 1 1b a l a n c c L
. ab Invcst
I 9 8 8 :5 8 : 3 3 2 - 7 .
1 3 .S t a b l e S
r P ,A l l e nR H , B a r r e t tR E , S a v a g e
DC. LindenbaumJ. Cerebrospinalfluid
ntctll.vltnalonicacid levels in normal
-.ubjccts
and paticntsu'ith cobalamindefic i e n c yN
. e u r o l o g |y9 9t : 4 l : 1 6 2 7 . 3 2 .
1 4 .N i l s s o r r - E hl l{c. I i n d s r c dS
t .J a g c n b u rR
g.
Vcni ursiirrs
ir.slNng
oniicl'igbchjndQr 1i:
. ; 1 . B r : ? -L : i k a r i i d n i n g e r r
l i n g _r u c d
.:i]ri
1 9 9 28: 9 :l 4 _ 5 3 - 4,.'
1 5 .M i r g n u sE . C o b a l a l n i na n c Ju n s a l u r a l c d
t r a n s c o h a l a r nvianl u c si n p c r n i c i o u sa n a c n t i a : l l c l a l i o nt o t r c a t n r c n tS. c a n dJ H a c nlatol | ()8(r:J(r:45
7-(r_5.
2 74 ( l
n