Transcript här - Linnéa och Josef Carlssons Stiftelse

LINNÉA OCH JOSEF CARLSSONS STIFTELSE
Kronborgsgatan 2 C
252 22 Helsingborg
Ansökan av
enskild person
Inkom:
Ansökan nr:
Tel: 042-21 70 19
Hemsida: www.carlssonsstiftelse.se
E-post: [email protected]
Stiftelsen lämnar bidrag till:handikappade barn- och ungdomar, dock företrädesvis CP-barn, som pga sitt handikapp är i behov
av ekonomiskt stöd till vård, uppehälle, fostran eller utbildning (även till föräldrars rekreation). Handikappet skall vara av
neurologisk karaktär dvs orsakad av funktionsnedsättning i hjärnan, ryggmärg, perifera nerver eller i musklerna . Bidrag ges
endast till personer under 25 år. Bidrag ges inte till allergier, syn och hörselskador, reumatism eller diabetes. Bidrag kan ges till
rekreation, resor, läger, stughyra, datorer, TV/Video, musikinstrument, cykel,mobiltelefon, tvättmaskin/torktumlare,
körtkortsutbildning m.m. Vid prövning tillämpas vissa inkomstgränser. Bidrag ges vanlitvis inte två år i följd. Har åtgärden
vidtagits eller utrustningen anskaffats före styrelsens beslut utgår ej bidrag.
Senaste ansökningssdagar: 31 mars och 15 oktober
Den handikappades efternamn
Förnamn
Personnummer
Bostadsadress
Telefon med riktnummer
Postnr och postadress
Har bidrag från stiftelsen erhållits tidigare? Om JA fyll i belopp och när senast erhållits.
År
Belopp
Ändamål
För omyndig sökande: Förälders eller annan vårnadshavares namn
1. Familje- och bostadsförhållanden (familjens storlek, om den handikappade bor ensam, i föräldrahemmet eller annan plats). Ange också om
barnet är fosterbarn
2. Art och omfattning av handikappet (intyg av läkare, kurator eller distriktssköterska helst ej äldre än fyra år skall bifogas)
3. Ändamål för vilket bidrag sökes (vid resa ange resmål och hur många och vilka som skall resa)
OBS! För dator krävs utlåtande från datatek, lärare eller liknande
4. När skall resan göras / när beräknas inköpet ske ?
Totalkostnad
Sökt belopp
5. OBS! skall fyllas i! Har bidrag sökts från annat håll, t.ex. fond, stiftelse, stat, kommun, landsting ?
Ja
Nej
Om svaret är "ja", av vem?
6. Med vilket belopp utgår bilstöd från försäkringskassan? Anges vid ansökan om bidrag till bil.
För stiftelsens anteckningar
OBS! OFULLSTÄNDIGT IFYLLDA ANSÖKNINGAR BEHANDLAS EJ !
7. INKOMSTER
Samtliga belopp skall avse PER MÅNAD och FÖRE SKATT
Sökanden
(Myndig
handikappad)
Omyndigs
fader
Omyndigs
moder
Sambo
OBS! Vid sambo-förhållande skall inkomstuppgifter även avse den
sammanboende.
Inkomst, brutto, av anställning ………………………………………
Inkomst, brutto, av rörelse ……………………………………………
Pension, livränta ……………………………………………………….
Sjukbidrag …………………………………………………………….
Handikappersättning ………………………………………………..
Vårdbidrag …………………………………………………………….
Hemvårdsbidrag ……………………………………………………..
Barnbidrag / förlängt barnbidrag
OBS! Hur många barn i familjen får barnbidrag? ……………st
Bidragsförkott, underhållsbidrag …………………………………..
Kommunalt bostadstillägg, bostadstillägg för handikappade
och annat bostadsbidrag …………………………………………
Socialbidrag ………………………………………………………….
Övriga inkomster …………………………………………………….
SUMMA INKOMSTER FÖRE SKATT
Kr.
8. TILLGÅNGAR
SKULDER
Kr.
Banktillgodohavanden …………………
.................................................................................
Aktier, obligationer m.m. ………………
..........................................................................
Övriga tillgångar ………………………..
..........................................................................
9. Övriga upplysningar, ev ref med tel nr
Information enligt personuppgiftslagen, PUL
Personuppgifter som du lämnar i denna ansökan eller som registreras i övrigt inom ramen för ansökningsförfarandet, behandlas av den
personuppgiftsansvarige, Linnéa och Josef Carlssons stiftelse, för att administrera ansökningsförfarandet.
Samtycke till behandling av känsliga uppgifter
De uppgifter som du lämnar i din ansökan innefattar uppgifter som rör hälsa. Av personuppgiftslagen följer att sådana, s k känsliga uppgifter, inte får
databehandlas om du inte uttryckligen samtyckt till behandlingen.
Genom din underskrift på ansökningsblanketten godkänner du att sådana uppgifter behandlas för de ändamål som angivits ovan.
Personuppgifterna kan komma kompletteras genom inhämtning från privata och offentliga register, t ex uppdatering av adressuppgifter.
Undertecknad sökande har tagit del av lämnad information om personuppgiftslagen och intygar att ovanstående uppgifter
är korrekta samt att stiftelsen medges använda och förvara lämnade uppgifter i samband med behandling av bidragsansökan.
Datum
Underskrift av sökanden/förälder eller förmyndare
Namnförtydligande
Adress
Postnr och postadress
Telefon
OBS ! OFULLSTÄNDIGT IFYLLDA ANSÖKNINGAR BEHANDLAS EJ !