Transcript Ansökan om bidrag

Ansökan om bidrag
Lions Barnfond Hjärtat kan ge bidrag till sjuka och funktionshindrade barn och ungdomar upp
till 18 år bosatta i Piteå Kommun.
Ansökan avser:
Namn:……………………………………………………………
Födelseår:……………….
Moderns namn ………………………………
Sammanboende: ja
nej
Faderns namn……………………………….
Barnets bostadsadress………………………………. Postnr………. Ort………………………
Tel hem…………………….. mobil………………………………
Hemmavarande syskons ålder……………………………………………….
Beskriv barnets situation:
Använd gärna baksidan eller bilaga
Vad skall ev bidrag användas till:
Använd gärna baksidan eller bilaga
Familjens samlade månadsinkomst (efter skatt)
Lön: ……………
Barnbidrag …………….. Sjukpenning …………
Underhåll……….. Pension………….. Försörjningsstöd…………………
Bostadsbidrag ………… Vårdbidrag………… Övrigt ………………………
Vi ansöker om:
kr . Vi har även sökt pengar från: ……………………………
Om bidrag beviljas önskar vi få det utbetalt via bankkonto:
Bankens namn:……………………
Clearingnr………… Kontonr …………………..
Annat:……………….
…………………….
Ort och datum
…………………..………………………
Vårdnadshavare
OBS! För att ansökan skall behandlas krävs också intyg från läkare, skolsköterska, kurator eller annan för att styrka barnets
behov av bidrag.
Ansökan skickas till:
Lars Jonsson, Sandåsgatan 12, 945 32 Norrfjärden, Tel 070-268 20 06