Transcript Bifogad fil
debatt & brev Redaktör: Jan Lind: 08-790 34 84 [email protected] Hormonersättningsbehandling med progesteron bör kunna förskrivas Gynekologer träffar allt oftare kvinnor som vill få bioidentiska hormoner (»naturligt« progesteron) förskrivna. De är ofta pålästa och har tagit fram fakta på internet om för- och nackdelar med hormonersättningsbehandling (HRT). Ofta begär de helt enkelt behandling med bioidentiskt progesteron och vill inte pröva standardpreparaten. De vill undvika blodpropp och minimera risken för bröstcancer. Som läkare kan man mycket väl förstå deras önskan, och det känns fel att inte gå dem till mötes. Deras uppfattning stämmer väl överens med vad som blivit alltmer tydligt vad gäller fördelarna med kombinationen transdermalt östrogen (sedan flera år etablerat i Sverige och bioidentiskt med den kroppsegna formen av östradiol) och naturligt progesteron, kontra syntetiska progestagener som erbjuds i Sverige. Kombinationen betraktas som vetenskap och beprövad erfarenhet av många erkända forskare i Europa, även om kunskaperna och erfarenheterna i Sverige är begränsade. I januari 2013 skrev jag därför till Läkemedelsverket för att förklara varför dessa preparat bör beviljas licens. Progesteron hittades i corpus luteum i ovarier hos däggdjur. Hormonet visade sig vara identiskt med kvinnans progesteron och kallas därför naturligt progesteron eller (främst i USA) bioidentiskt HILDE LÖFQVIST specialist, gynekologi/ obstetrik, Katrineholm hilde.lofqvist@ hildespraktik.se 284 Bilder: Colourbox Hormonersättningsbehandling med progesteron är en modern och vältolererad behandlingsmetod som bör kunna förskrivas av gynekologer, anser Hilde Löfqvist. Det blir allt vanligare att kvinnor som vill minimera risken för blodpropp och bröstcancer tackar nej till standardpreparaten och begär att få prova behandling med bioidentiskt progesteron. progesteron. Så småningom kunde forskare framställa progesteron ur roten till en växt (vildjams, Dioscorea) som innehåller diosgenin, en prekursor till progesteron. Hos människan saknas enzymer som omvandlar diosgenin till progesteron. På 1980-talet lyckades man framställa en kapsel med mikroniserat naturligt progesteron i olja som kunde tas peroralt [1]. Genom bestrålning av progesteron med ultraviolett ljus fick man på 1950-talet fram dydrogesteron , en racemat med stabil resorption och liknande god biologisk effekt. Dydrogesteron ingår som klimakteriemedicin kombinerat med östrogen i många länder. I Sverige drogs preparatet in 2010 på grund av svag försäljning och obefintlig marknadsföring. Modifieringar av progesteronmolekylen ledde till så kallade syntetiska gestagener, som ska skiljas från det naturliga progesteronet, dit även dydrogesteron ofta räknas. De nya hormonerna hade mycket goda och stabila egenskaper vad gäller pris, effekt och resorption, och blev dominerande på marknaden. Hormonersättningsbehandling av klimakteriebesvär började på 1960-talet och användes som mest på 1990talet. Många rapporter visar övervägande positiva effekter beträffande livslängd, livskvalitet, osteoporos, hjärt– kärlsjukdomar, blodfetter, demens, ledbesvär och andra degenerativa sjukdomar [2]. Med många positiva studier som stöd startades år 1993 den så kallade WHI-studien. Studien avbröts i förtid, men resultaten publicerades 2002 [3]. I studien användes konjugerade östrogener och medroxiprogesteron. De tydligaste negativa effekterna var ökad risk för venös tromboembolism, bristande effekt på kranskärlssjukdom samt tidsberoende riskökning för bröstcancer. Resultaten ledde till att östrogenanvändningen minskade dramatiskt trots studiens ganska allvarliga brister. Allt mer kritik har framkommit mot WHI-studien, främst vad gäller att genomsnittsåldern för de deltagande kvinnorna var 63 år, att medel-BMI låg på 28 (och i 34 procent av fallen på >30), att en tredjedel av kvinnorna behandlades för hypertoni, och framför allt att hormonersättning gavs till kvinnor som för länge sedan (>10 år) passerat menopaus. På senare år har man sett att naturligt progesteron och syntetiska progestagener skiljer sig vad gäller biverkningsprofil, särskilt beträffande bröstcancer. I Frankrike publicerades 2005 en epidemiologisk studie med över 80!000 kvinnor. Studien följdes upp tre år senare [4, 5]. Bröstcancerrisken visades vara ökad i gruppen med hor- monersättning med syntetiska progestagener redan vid behandlingsstarten, men ingen riskökning sågs med naturligt progesteron och dydrogesteron de första fem åren. Därefter steg risken något, men hela tiden mindre än för kvinnor som fick syntetiska gestagener. Senare har flera studier visat det naturliga progesteronets fördelar jämfört med syntetiska gestagener, särskilt i kombination med transdermalt bioidentiskt östrogen. Metoden rekommenderas utomlands [6]. Särskilt väl belyses fördelarna i en studie från Tyskland [7]. Utöver den lägsta risken för bröstcancer gav kombinationen ingen ökning av trombos och stroke, och ett visst skydd för hjärt– kärlhändelser. Endometriesäkerheten med progesteron kommer ofta upp till diskussion. Studier finns som ger betryggande säkerhet både för peroralt progesteron och dydrogesteron [8]. Progesteron i mikroniserad form är godkänt inom EMA (EU) och FDA (USA). Progesteron säljs dock via nätet som hudkräm, utan läkarrecept. Dess endometrieskydd är inte bevisat och det rekommenderas inte [9]. Jag har sedan 2005 god erfarenhet av mikroniserat progesteron som komplement i klimakteriebehandling. Det är av stor vikt att professionen sprider kunskap om nya, moderna och vältolererade behandlingsmetoder, men att vi också skyddar patienter från oseriösa rådgivare på webben och på annat håll. Jag hoppas att progesteron kommer att förskrivas av fler gynekologer i landet, och utan problem! !Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. RE F E RE NSER 1. Morville R, Dray F, Reynier J, et al. The bioavailability of natural progesterone given by mouth. Measurement of steroid concentrations läkartidningen nr 7 2013 volym 110 debatt & brev 5. 7. 8. läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se mer debatt på läkartidningen.se Läkemedelsverket anser att Gunnar Eckerdal dragit en felaktig och olycklig slutsats om beslutet att godkänna mistelpreparat i sin artikel »Mistelterapi är inte förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet« (LT 5/2014, sidorna 128-9). Här publiceras ett utdrag ur Läkemdelsverkets replik, som finns att läsa i sin helhet på Läkartidningen.se/debatt Läkemedelsverket: Felaktig och olycklig slutsats om beslutet att godkänna mistelpreparat »Läkemedelsverket måste följa gällande lagstiftning och fattar utifrån denna oberoende myndighetsbeslut.« »Ett godkännande av ett läkemedel innebär inte per automatik att myndigheten rekommenderar användningen av det specifika läkemedlet. Behandlingsrekommendationer och kunskapsunderlag för val av behandling tas fram tillsammans med nationella experter inom respektive terapiområde.« Christina Åkerman, generaldirektör, Läkemedelsverket läkartidningen nr 7 2013 volym 110 replik om läkemedelskommittéerna: Nationella riktlinjer måste implementeras lokalt »Behöver man 20 olika landstingskommittéer som värderar samma kunskapsmassa och där det redan finns utvärderingar gjorda av svensk, europeisk och internationell expertis?« Nej, menade Stefan Agewall i ett inlägg i LT. Här svarar Ellen Vinge, ordförande i Nätverket för Sveriges läkemedelskommittéer. Tack, Stefan Agewall, för förslaget till fler nationella riktlinjer för behandling av olika sjukdomstillstånd [1]. Men varför begränsa sig till den egna specialiteten? Tänk horisontellt och låt de nationella riktlinjerna omfatta även samverkan över specialitetsgränser. Dagens sjukvård kräver en gränslös samverkan och nationella riktlinjer som även tar hänsyn till detta perspektiv är ännu bättre. Specialitetsföreningarnas riktlinjer är oftast skrivna just för den egna specialiteten. Men för att sjukvården ska fungera kan riktlinjer t ex inom kardiologin behöva spridas till allmänläkare och kirurger, riktlinjer för behandling av osteoporos bör vara kända av kardiologer och akutmedicinare, riktlinjer för behandling av sömnproblem bör vara kända av kirurger och hematologer, Stramas riktlinjer bör vara kända av såväl läkare som sjuksköterskor och patienter, och så vidare. Inom många områden saknas tydliga riktlinjer från specialitetsföreningarna. Ofta dröjer nationella riktlinjer länge, och de åldras förbluffande snabbt. Många nationella riktlinjer och behandlingsrekommendationer är vaga vad gäller val av preparat, behandlingstider, biverkningar som måste hanteras av andra än den specialist som satt in behandlingen, interaktionsproblem och annat som hör till den praktiska sjukvården. Val av preparat kan ha stor betydelse för behandlingskostnaderna. Riktlinjer för ett sjukdomstillstånd kan delvis motverkas av riktlinjer för ett annat. Samordning av preparatval mellan olika specialiteter, och mellan sluten vård och öppen vård inom ett landsting eller en region, underlättar för både sjukvården och patienterna. Det är här läkemedelskommittéerna kommer in. Läkemedelskommittéerna gör inte egna värderingar om det finns uppdaterade nationella riktlinjer. Vad vi gör är att i våra respektive landsting/regioner sprida kännedom om nationella riktlinjer, Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer, SBU-rapporter, TLV:s hälsoekonomiska bedömningar och liknande till förskrivare och andra som kan behöva känna till dem. Det är väl känt att det inte räcker med att ta fram och publicera nationella riktlinjer och kunskapsstöd. De måste implementeras, anpassas till de lokala förutsättningarna och följas upp ända ner på »verkstadsgolvet«. Detta är möjligt genom läkemedelskommittéernas lokala nätverk med kompetenta och engagerade specialister i tvärprofessionellt sammansatta expertgrupper, och den uppsökande verksamheten med stöd av informationsläkare och informationsapotekare. Den personliga kontakten med förskrivarna har effekt. Det vet läkemedelsindustrin sedan länge! LOK (Nationellt nätverk för Sveriges läkemedelskommittéer) blir allt viktigare för kunskaps- och erfarenhetsutbyte, och för ett gemensamt agerande i landstingen. Illustration: Colourbox 3. in plasma, endometrium and breast tissue [artikel på franska]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1982;11(3):355–63. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288(3):321-33. Fournier A, Berrino F, ClavelChapelon F. Unequal risks for breast cancer associated with different hormone replacement therapies: results from the E3N-cohort study. Breast Cancer Res Treat. 2008;107(1):103-11. Mueck AO. Postmenopausal hormone replacement therapy and cardiovascular disease: the value of transdermal estradiol and micronized progesterone. Climacteric. 2012;15(Suppl 1):11-7. Effects of hormone replacement therapy on endometrial histology in postmenopausal women. The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA. 1996;275(5):370-5. LOK är en respekterad aktör nationellt, som dialogpart till industrin och som företrädare för läkemedelskommittéerna i samverkan med myndigheter och andra organisationer. Nationell och internationell konsensus är grunden för medicinsk behandling och behöver inte omtolkas på lägre nivå. Låt oss i stället ta vara på och utveckla det svenska systemet med läkemedelskommittéer i • !#lokalt förankringsarbete av etablerad evidens • !#uppföljning av läkemedelsförskrivningen med återkoppling till kliniker och vårdcentraler • !#producentobunden och högkvalitativ medicinsk fortbildning. För LOK: Ellen Vinge docent och specialistläkare i klinisk farmakologi; ordförande i Läkemedelskommittén i Landstinget i Kalmar län; ordförande i Nätverket för Sveriges läkemedelskommittéer (LOK) [email protected] RE F E RE NS 1. Agewall S. Varför alla dessa riktlinjer? Läkartidningen. 2014;111:CPE7 285 debatt & brev »Kära kollega, Jag trodde att folk vid det här laget visste att nikotin är ohälsosamt. Ska vi lägga arbete och tanke på rökare? Men cigaretter går att räkna. Kul att kunna se effekter av i alla fall någonting av det vi gör. I går träffade jag Maria, 55, med vårdcentralens mest omfattande journal. Hon är yr, trött och har ont i alla organ. Har fått 150 diagnosförslag de senaste sex åren. Vissa går ofta igen. Vi har många gånger talat med henne om hennes rökning. Vårdcentralen har gagnats ekonomiskt. Vi leker affär. Vi talade nu om annat. Fick veta att hennes barndom och fortsatta liv hade varit fruktansvärt svåra, psykosocialt. Ingen av oss läkare har varit särskilt öppen för att lyssna till hennes tysta livshistoria. Hon var jobbig. Kanske har vi skymt vår blick med andra rökridåer än hennes. Det skulle kännas jobbigt för oss om någon kollar hur jag och mina kollegor under åren har behandlat henne, vi som vid nästan alla besök brukat försöka manipulera ut henne med ny remiss, ny medicin, ny diagnos och oskuldsfullt vänlig min. Nu ska jag försöka hjälpa henne med hennes omedvetet utvecklade, ofrånkomliga, outtalade lidande med hjälp av innehållet i Jennifer Bullingtons bok ’Psykosomatik. Om kropp, själ och meningsskapande’. Det mesta i våra patienters livshistoria är att räkna med, men inte bara i statistiskt kalkylerbara termer. Med mitt brev avser jag bara påminna om att nikotinmissbruk är en av många medicinska pseudofrågor som tillsammans riskerar avleda vår uppmärksamhet från humanmedicinska åtaganden. Vänliga hälsningar« horan« av Lotta C Persson (den har inget med sex att göra). Boken har självbiografiska inslag om författarens egen invalidiserande ohälsa, dess uppkomst och hur den har påverkat hennes liv. Efter många år av otroligt svåra lidanden och mängder av missförstånd i vården träffar hon en neurolog som med sin distanslösa (odistanserade) hållning får henne att omdefiniera sitt psykosomatiskt meningsskapande kaos. (När ord saknas talar kroppen.) Hon överger sin totalinkontinens, sin oförmåga att gå, hon lämnar rullstolen och återtar kontrollen över sitt liv. Jag skrev brevet till en kollega, men skickade aldrig iväg det. Brevet var en kommentar till en propå om vikten av att arbeta lunghälsopromoverande. Maria hade gett mig eksem när hon under åren tjatat om alla sina krämpor. Jag fick en dag för mig att jag kanske ändå skulle kunna hjälpa henne. Vi började föra dialog. Det var hon inte van vid. Efter flera kontakter, där hon för varje gång blev mer person än patient, lånade jag henne en bok, »Trädgårds- Maria, min patient, inspirerades av bland annat boken. Hon berättar nu, ett år senare, att hon beslöt att göra något åt sin övervikt. Maria har nu minskat 15 kilo i vikt och är en helt ny person. Nu har jag ingen lust att manipulera ut henne i förtid i våra samtal. Hon berättar att hon för en månad sedan slängde ett halvt glas rött vin i ansiktet på sin gamle far, som hon plågats av alltsedan sin barndom och som hon också i vuxen ålder känt sig förtryckt av. »Han sa något som påminde Olle Hellström funderar över om det finns någon vits med att lägga arbete och tanke på rökare. mig om hur han brukat hunsa mig och min mamma. Så skulle jag aldrig tidigare ha vågat göra. Det bara kom. Gud, vad skönt det kändes!« När vi nu tar i hand och skiljs slår det mig att Marias handgrepp inte längre påminner om det knippe döda småfiskar som hon hade brukat sträcka fram förr om åren, när jag till slut hade fått henne att gå. Rökdoften är nu snarast angenäm. Jag hälsar henne varmt välkommen åter om hon känner för det. Kanske har hon nu så stark självkänsla att hon också beslutar sig för att sluta röka. Vi får se. Olle Hellström distriktsläkare, MD, Vårdcentral Jakobsgårdarna/Borlänge [email protected] http://www.tv3.se/sjukhuset läsarkommentarer Kommentarer till artikeln »Läkaresällskapet uppmanar till bojkott av sjukhusserier«, (Läkartidningen. 2014;111:CRWR). fanns och arbeta för att förtroendet för oss återuppbyggs och för alltid lämna underhållningsbranschen därhän. Bernice Wiberg, Uppsala Skönt att man kan lita på sin magkänsla. Catrin Furuhjelm, Linköping Vissa saker borde man ha gjort redan i går, men bättre sent än aldrig. Gunnar Tiger, Umeå Sent ska syndaren vakna! Var och en torde väl mot bakgrund av läkarreglerna inse att vi aldrig ska medverka eller låta våra patienter medverka i dessa sammanhang! Bengt H Sjölund, Syddansk Universitet Som vi har väntat! Men äntligen har nu våra företrädare för etik i sjukvården uttalat sig mot denna dikeskörning i integritet. Förhoppningsvis kan vi som arbetar i sjukvården nu återvända till den etiska kompass som en gång Oerhört bra att både Läkaresällskapet och Sjuksköterskeföreningen gör gemensam sak mot dessa, i många fall mot både patienter och filmad sjukvårdspersonal, kränkande och störande TV-inspelningar. Läkarförbundet 286 Foto: Colourbox Eldfängt om rök Sjukhusserier bör bojkottas anser Läkaresällskapet, som gjort gemensam sak med Sjuksköterskeföreningen. bör med det snaraste ansluta sig. Thomas Ranch, NU-sjukvården Så skönt att våra föreningar enades om ett försvar för högre värden än pengarnas. Lars Englund, Borlänge Som sägs, bättre sent än aldrig. Det är inte rätt mot vare sig patient eller personal att filma i en stressad situation utan att de har »vetorätt«. Ulrika Lidén, Mälarsjukhuset Äntligen en adekvat reaktion från inflytelserikt håll på detta ofog i modern »saluföring av sjukvården«. Jan Fagius, Uppsala; »deltagarvägrare« redan från starten läkartidningen nr 7 2013 volym 110