Transcript Ledbehandling - hur tänker vi nu ?

06-02-2013
Ledbehandling - hur tänker vi nu ?
Flemming Winberg
Chefveterinär, Hästkliniken
Universitetsdjursjukhuset, UDS
Uppsala, Sverige
Hästkliniken, UDS
Vad har drivit utvecklingen ?






Utvecklad diagnostik
Medvetenhet mjukdelar
Karenstidsändringar
Komplementära produkter
Vetenskapliga publikationer
Kundtryck







Intraartikulär anaestesi
Scintigrafi
Diagnostisk arthroskopi
Ultraljud
Digital Röntgen
Magnetröntgen ( MRI)
Datortomografi (CT)
Hästkliniken, UDS
Leddiagnostik – Praktikalitet ?







Intraartikulär anaestesi
Digital Röntgen
Ultraljud
Scintigrafi
Magnetröntgen ( MRI)
Datortomografi (CT)
Diagnostisk arthroskopi
Hästkliniken, UDS
1
06-02-2013
Leddiagnostik – Evolution ?
Digitalröntgen
Ultraljud
Scintigrafi
Magnetic Resonance Imaging
Hästkliniken, UDS
Karenstidsändringarna
 Oförklarligt ökande antal
positiva dopingprov
 2009 - 2010
 Laboratorietekniken
förbättrad över kort tid
 Snabbutredning av STC
 Vetenskapligt underlag ?
Hästkliniken, UDS
Karenstidsändringarna - Glukokortikoider
 Längre karenstider ?
 Inte alltid 14 dagar vid i.m.
 Inte alltid 28 dagar vid i.a.
 6 månader ?
 Behov av doseringstänk
 Kenacort T < 15mg (40 mg)
 Celeston Bifas < 24 mg (∞)
 Skifte BM (CB) / TA (KT)
 Behov av tekniktänk !
 Detektionstider
 Uppskattade
 Kortare tider
 Kenacort T < 12mg, 1 led
 168 h ( 7 dagar)
 Depomedrol < 100mg, 2 leder
 14 dagar
 Depomedrol < 200 mg, 3 leder
 28 dagar
Hästkliniken, UDS
2
06-02-2013
Injektionsteknik - vad ska man tänka på ?
Hästkliniken, UDS
Injektionsteknik - vad ska man tänka på ?
Hästkliniken, UDS
Injektionsteknik - vad ska man tänka på ?
 Dra upp medicinen med
särskild kanyl
 Tunna kanyler
 Skapa om möjligt undertryck
i leden för att undgå läckage
genom injektionskanalen
 Spruta efter i injektionskanylen med Nacl/vatten så
medicin inte deponeras s.c.
 Boxvila 24 – 48 timmar ? !
 Bandage
 Facettleder svåra att träffa
 Periartikulär behandling ?
 Preparatval med kort karens
för i.m. behandling ?
Hästkliniken, UDS
3
06-02-2013
Glukokortikoider - Intraartikulärt
 Används ofta
 Väl utredda
 Skadliga effekter
 Generaliserande
 Skröna ?
Hästkliniken, UDS
Glukokortikoider - Intraartikulärt
 Betamethason estrar
 Celeston Bifas®
 Inga negativa bieffekter
på ledbrosk
 Foland et al Vet Surg 1994
 Motion positivt
Hästkliniken, UDS
Glukokortikoider - Intraartikulärt
 Triamcinolon Acetonid
 Kenacort T®
 Kondroprotektivt ?
 Frisbee, McIlwrait et al
 Positiva effekter
 Hältgrad
 Ledvätska
 Synovialmembran
 Triamcinolon Acetonid
 Fångrisk ?
 Ingen evidens för
 Rättsfall i England
 Max 18 mg ?
 1200 fall
 Hbg 5/10.000 @<40 mg
 Distanseffekt ?
Hästkliniken, UDS
4
06-02-2013
Glukokortikoider - Intraartikulärt
 Methylprednisolon acetat
 Depomedrol®
 Negativa bieffekter
 Degenerativt
 Många studier
 Svarte Petter
 Glidleder ?
Hästkliniken, UDS
Glukokortikoider - Konvalescens
 Motion positivt
 Kontrollerad motion
 10 dagar ?
 28 dagar för träning inför
att delta i tävling
 Postoperativ behandling
 10 mg TA /12 mg BM
 2 – 3 veckor p.o.
 Upprepa om ”flare” e. 3v
 Kunskap om hästen !
 Max 2 behandlingar ?
Hästkliniken, UDS
Hyaluronsyra - Intraartikulärt
 Bäst i kombination med
 PSGAG Gaustad 1995
 Triamcinolon acetonid ?
 Kan inte förebygga
negativa effekten av
Methylprednisolon !
 Flera produkter har
utvecklats av veterinärer
 Motsägande rapporter ?
 Serum HA är human
markör för arthros
 Doyle et al AJVR 2005
Hästkliniken, UDS
5
06-02-2013
PSGAG -Intraartikulärt
 Bäst i kombination med
 HA Gaustad 1995
 Infektionspotensierande ?
 ”Infektion oftast när använts
med Gluko-kortikoider”
Hästkliniken, UDS
Pentosan Polysulfat PPS - Intraartikulärt
 Sulfaterad hemicellulosa
 Cartrophen vet®
 Svag evidens för effekt
 Dosberoende i.m.
 Leddosering ca 200 mg
 Boxvila indikerat efter i.a.
eftersom heparinlik och
risk för reaktioner
 Signifikant koncentration
i leder efter i.m. injektion
 3 - 6 mg / kg ?
 1 flaska => 1,8 mg/kg
 2 flaskor => 3,63 mg/kg
 550 kg häst (medel)
Hästkliniken, UDS
PSGAG (LPPC) - Oralt
 Vetenskapen ger hopp
 Frystorkad grönläppad
mussleprodukt
 (Gonex®)
 God evidens för
behandling av arthros
 Effekt på hälta, smärta
och böjprovsreaktion
 26 hästar, dubbelblind,
placebokontroll
 J. Cayzer et al EVJ (2011)
 Mycket bra kritik
 Om bra för arthros –
bättre för synovit ?
 Risk för karens ?
 ”DMOAD” ?
Hästkliniken, UDS
6
06-02-2013
NSAID – Karenstider FEI
 Fenylbutazon
 7 dagar
 Flunixin
 6 dagar
 Ketoprofen
 4 dagar
 Meloxicam
 3 dagar
Hästkliniken, UDS
NSAID – Upprepad behandling
Hästkliniken, UDS
Post performance treatments
 NSAID vs ledinjektioner
 Erfarenheten från
fälttävlan verifierar det
vetenskapen säger:
 Tidig, kortvarig
behandling räcker
 LPPC som additiv under
perioder av hård träning?
Hästkliniken, UDS
7
06-02-2013
Komplementära produkter
 Tillgänglighet (pris) på ACL
(IRAP & IRAP II) och PRP
 Publikationer
 Kurser (subjektiva
synpunkter)
 Kundtryck
Hästkliniken, UDS
Tiludronat – Intrartikulärt vs Regional Perfusion
• Ingen evidens för
penetrans genom intakt
ledvävnad
• Påverkan på exponerat
debriderat ben ?
• Klinisk erfarenhet ?
• Prejudicerande fall?
• Rekommenderas inte !
 Rekommenderas ofta
 Logiskt administrationssätt och verkningsmekanism.
 Överensstämmer med
rekommendation
 Klinisk erfarenhet
Hästkliniken, UDS
ACS (IRAP)
 Autologt Conditionerat
Serum (IRAP / IRAP II)
 Riktat mot Interleukin1
liksom MMP är broskkataboliserande
inflammationsmediatorer
 Inflammation !
 5 veckor längre effekt än
placebo - långtid ?
 Mindre hyperplasi
 Kondroprotektivt ?
 Alternativ till Glukokortikoid & /HA
 Mjukdelar ? (DIP) ?
 IGF-1 & TGF-β
Hästkliniken, UDS
8
06-02-2013
PRP – Platelet Rich Plasma
 Blodplättstransfusioner i
human oro-maxilla
kirurgi (2007)
 Tillväxtfaktorer i PRP
 Blodplätt vs Leukocyt
ratio varierar med
tillverkare av system
 ACP (Arthrex) bäst ?
 Broskskador
 Mjukdelsskador
 3 injektioner, var 14:e dag?
 3 injektioner, varje vecka ?
 Snart efter debridement
 Som HA men längre effekt
i humana studier
Hästkliniken, UDS
MSC - Stamceller
 Affinitet för skadad
vävnad
 Lokaliserar och deltar i
lagning av trasig vävnad
 Studie av menisker hos
getter var inkonklusiv
 Carpusmodell
 Benmärgsceller BM vs
Fettceller AD
 Mindre PGE2 i SV med
BM men ringa effekt på
Inflammation
 Negativ effekt pga TNF i
SV med AD
Hästkliniken, UDS
MSC - Stamceller
 Ledskador in vivo
 Broskskador ?
 Ferris et al AAEP 2009
 Microfracture (Steadman)
 29 / 39 bakknän
 Benmärgsceller
 11 friska efter genomsnitt på 78 dagar
 12 förbättrade
 Meniskskador 60 vs 6 %
 12 Mf + HA
 12 Mf + HA + MSC
 Motionsprogram
 Arthroskopi för
utvärdering e. 12 md
 Hårdare vävnad med
bättre aggrecanfärgning
Hästkliniken, UDS
9
06-02-2013
Tack för er uppmärksamhet !
Hästkliniken, UDS
10